Okužba z virusom HIV: identifikacija, začetno zdravljenje in napotitev bolnikov z okužbo z virusom HIV v ustanove za zdravljenje

Okužba z virusom HIV je bolezen, ki napreduje od asimptomatske okužbe do aidsa kot pozne manifestacije. Hitrost napredovanja bolezni se razlikuje. Čas med okužbo z virusom HIV in razvojem aidsa se lahko giblje od nekaj mesecev do 17 let (povprečno 10 let). Večina odraslih in mladostnikov, okuženih z virusom HIV, ostane asimptomatskih dalj časa, vendar je pri asimptomatskih posameznikih mogoče zaznati replikacijo virusa, ki se postopoma povečuje z oslabitvijo imunskega sistema. Praktično vsi posamezniki, okuženi z virusom HIV, bodo sčasoma razvili aids; ena študija je pokazala, da se je pri 87 % odraslih, okuženih z virusom HIV, aids razvil v 17 letih po okužbi. Pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, ki ostanejo asimptomatski dlje časa, pričakujejo dodatni primeri aidsa.

Povečana zaskrbljenost zaradi tveganega vedenja tako s strani bolnikov kot zdravstvenih delavcev je privedla do povečanih stopenj testiranja na HIV in zgodnejšega diagnosticiranja okužbe z virusom HIV, pogosto še preden se pojavijo simptomi. Takšno zgodnje odkrivanje okužbe z virusom HIV je pomembno iz več razlogov. Zdaj so na voljo zdravljenja, ki lahko upočasnijo uničenje imunskega sistema. Poleg tega so posamezniki, okuženi z virusom HIV, zaradi oslabljenega imunskega sistema izpostavljeni večjemu tveganju za bolezni, kot so pljučnica, ki jo povzroča Pneumocystis carinii, toksoplazmatski encefalitis, diseminirani kompleks Mycobacterium avium (MAC), tuberkuloza (TB) in bakterijska pljučnica, stanja, za katera obstajajo preventivni tretmaji. Zaradi svojih učinkov na imunski sistem HIV vpliva na diagnozo, testiranje, zdravljenje in spremljanje številnih drugih bolezni ter lahko vpliva na učinkovitost protimikrobnega zdravljenja nekaterih spolno prenosljivih bolezni. Nenazadnje zgodnje diagnosticiranje virusa HIV omogoča pravočasno svetovanje in pomaga preprečiti prenos virusa HIV na druge.

Ustrezno zdravljenje bolnikov z okužbo z virusom HIV mora upoštevati kompleksne vedenjske, psihosocialne in medicinske vidike bolezni. Ker klinike za spolno prenosljive bolezni ne zdravijo bolnikov z okužbo z virusom HIV, je priporočljivo, da se bolnike napotijo v specializirane zdravstvene ustanove za okužene z virusom HIV. Klinike za spolno prenosljive bolezni se morajo zavedati razpoložljivih možnosti za napotitev bolnikov iz različnih populacijskih skupin. Ob obisku klinike za spolno prenosljive bolezni je treba bolnika, okuženega z virusom HIV, poučiti o okužbi z virusom HIV in različnih možnostih zdravljenja, ki so na voljo.

Glede na kompleksnost oskrbe in vodenja bolnikov z okužbo z virusom HIV v tem priročniku niso navedene podrobne informacije, zlasti o zdravstveni oskrbi; te informacije je mogoče pridobiti iz drugih virov. Ta razdelek je namenjen predvsem zagotavljanju informacij o diagnostičnih testih za HIV-1 in HIV-2, svetovanju in pripravi bolnikov, okuženih z virusom HIV, na posebnosti prihodnjega zdravljenja okužbe z virusom HIV. Zagotovljene so tudi informacije o vodenju spolnih partnerjev, saj se to lahko in mora izvajati v klinikah za spolno prenosljive bolezni pred napotitvijo na klinike za HIV. Razdelek se zaključi z razpravo o okužbi z virusom HIV pri nosečnicah, dojenčkih in otrocih.

Diagnostično testiranje za HIV-1 in HIV-2

Testiranje na HIV je treba ponuditi vsem pacientom, ki so zaradi svojih vedenjskih značilnosti v nevarnosti za okužbo, vključno s tistimi, ki iščejo diagnozo in zdravljenje spolno prenosljivih okužb. Svetovanje pred in po testiranju je sestavni del postopka testiranja in je opisano v poglavju o svetovanju pacientom z okužbo z virusom HIV.

Okužba z virusom HIV se najpogosteje diagnosticira s testi za protitelesa proti HIV-1. Testiranje protiteles se začne z občutljivim presejalnim testom, imenovanim encimsko vezan imunski test (ELISA). Pozitiven presejalni test je treba potrditi z dodatnim testom, kot je Western imunoblot (WB) ali imunofluorescenčni test (IF). Če pozitiven test protiteles potrdi dodaten test, je bolnik okužen z virusom HIV in je sposoben okužiti druge. Protitelesa proti HIV so zaznavna pri vsaj 95 % bolnikov v 3 mesecih po okužbi. Čeprav negativni rezultati običajno pomenijo, da oseba ni okužena, testi protiteles ne morejo izključiti okužbe, če je od okužbe minilo manj kot 6 mesecev.

Razširjenost virusa HIV-2 v Združenih državah Amerike je izjemno nizka in CDC ne priporoča rutinskega testiranja na HIV-2 v nobenem zdravstvenem okolju, razen v centrih za odvzem krvi ali kadar so na voljo demografski ali vedenjski podatki o okužbi z virusom HIV-2. Med osebe, ki jim grozi okužba z virusom HIV-2, spadajo tisti, ki so potovali iz držav, kjer je okužba z virusom HIV-2 endemična, ali ki imajo spolne partnerje s tistimi, ki so potovali iz držav, kjer je okužba z virusom HIV-2 endemična. O endemični okužbi z virusom HIV-2 so poročali v delih zahodne Afrike, o naraščajoči razširjenosti pa v Angoli, Franciji, Mozambiku in na Portugalskem. Poleg tega je treba o testiranju na HIV-2 razmisliti, kadar obstaja klinični sum ali sum na okužbo z virusom HIV in je testiranje na protitelesa proti HIV-1 negativno [12].

Glede na to, da protitelesa proti HIV prodrejo skozi placentno pregrado, njihova prisotnost pri otrocih, mlajših od 18 mesecev, ni diagnostični kriterij za okužbo z virusom HIV (glejte »Posebne opombe: Okužba z virusom HIV pri dojenčkih in otrocih«).

Posebna priporočila za diagnostično testiranje so naslednja:

• Pred testiranjem je treba pridobiti informirano soglasje. Nekatere države zahtevajo pisno soglasje. (Za razpravo o svetovanju pred in po testiranju glejte »Svetovanje bolnikom z okužbo z virusom HIV«.)
• Preden se lahko ugotovi okužba z virusom HIV, je treba pozitivne presejalne teste na protitelesa proti virusu HIV potrditi s specifičnim potrditvenim testom (bodisi WB bodisi IF)
• Posamezniki, pri katerih so protitelesa proti HIV pozitivni, bi morali opraviti zdravniško in psihosocialno oceno ter se registrirati pri ustreznih službah.

Sindrom akutne retrovirusne okužbe

Zdravstveni delavci morajo biti pozorni na simptome in znake akutnega retrovirusnega sindroma (ARS), za katerega so značilni vročina, slabo počutje, limfadenopatija in izpuščaj. Ta sindrom se pogosto pojavi v prvih nekaj tednih po okužbi z virusom HIV, preden postane testiranje na protitelesa pozitivno. Sum na ARS bi moral sprožiti testiranje DNK za HIV. Nedavni podatki kažejo, da lahko začetek protiretrovirusnega zdravljenja v tem času zmanjša resnost zapletov HIV in vpliva na prognozo. Če testiranje odkrije ARS, morajo zdravniki bolniku svetovati, naj začne protiretrovirusno zdravljenje, ali pa ga nemudoma napotiti k specialistu. Optimalni protiretrovirusni režim ni znan. Dokazano je, da zidovudin zmanjšuje resnost zapletov HIV; vendar večina strokovnjakov priporoča dva zaviralca reverzne transkriptaze in zaviralec proteaze.

Svetovanje bolnikom z okužbo z virusom HIV

Storitve psihološke in psihosocialne podpore so sestavni del zdravstvenih ustanov, ki služijo bolnikom z okužbo z virusom HIV, in bi morale biti na voljo na kraju stalnega prebivališča bolnika ali kamor je bolnik napoten ob diagnozi okužbe z virusom HIV. Bolniki običajno občutijo čustveno stisko, ko prvič izvedo za pozitiven rezultat testa na HIV, in se soočajo z naslednjimi večjimi težavami pri prilagajanju:

• spoznati možnost skrajšanja življenjske dobe,
• prilagoditi se spremembam v načinu, kako jih drugi ljudje obravnavajo zaradi bolezni, ki jo imajo,
• razviti strategijo za ohranjanje telesnega in duševnega zdravja ter
• poskušajte spremeniti svoje vedenje, da preprečite prenos virusa HIV.

Mnogi pacienti potrebujejo tudi pomoč pri reproduktivnih težavah, izbiri ponudnikov zdravstvenih storitev in zavarovanja ter izogibanju diskriminaciji na delovnem mestu in v družini.

Prekinitev prenosa virusa HIV je v celoti odvisna od sprememb v vedenju posameznikov, ki so v nevarnosti prenosa ali okužbe. Čeprav nekatere študije virusnih kultur kažejo, da protivirusno zdravljenje zmanjšuje virusno virulenco, ni dovolj kliničnih dokazov, da bi ugotovili, ali lahko zdravljenje zmanjša prenos. Okuženi posamezniki kot potencialni viri okužbe bi morali prejeti največjo pozornost in podporo pri ukrepih za prekinitev verige prenosa in preprečevanje okužbe drugih. Ciljno usmerjen program spremembe vedenja med posamezniki, okuženimi z virusom HIV, njihovimi spolnimi partnerji ali tistimi, s katerimi si delijo igle za injiciranje drog, je pomemben del trenutnih prizadevanj za preprečevanje aidsa.

Spodaj so predstavljena posebna priporočila za svetovanje posameznikom, okuženim z virusom HIV:

• Svetovanje posameznikom, pri katerih je test na protitelesa proti HIV pozitiven, naj nudi zdravstveni delavec ali delavci, ki se lahko pogovorijo o medicinskih, psiholoških in socialnih posledicah okužbe z virusom HIV v skupnosti ali okolju, v katerega je bolnik napoten.
• V kraju stalnega prebivališča bolnika ali v drugih ustanovah, kamor je bolnik napoten, je treba zagotoviti ustrezno socialno in psihološko podporo, da se mu pomaga pri soočanju s čustvenim stresom.
• Ljudje, ki so še vedno v nevarnosti prenosa virusa HIV, bi morali prejeti pomoč pri spreminjanju ali ustavljanju vedenja, ki lahko okuži druge.

Načrtovanje oskrbe in nadaljevanje psihosocialnih storitev

Zagotavljanje primarne oskrbe za okužbo z virusom HIV se razlikuje glede na lokalne vire in potrebe. Izvajalci primarne zdravstvene oskrbe in izvajalci v skupnosti morajo zagotoviti, da imajo dovolj virov za oskrbo vsakega pacienta, in se čim bolj izogibati razdrobljenosti oskrbe. Čeprav je zaželeno, da posamezniki, okuženi z virusom HIV, prejemajo oskrbo v eni sami ustanovi, omejeno število takšnih ustanov pogosto zahteva usklajevanje skupnostnih, kliničnih in drugih zdravstvenih storitev, ki se nahajajo na različnih lokacijah. Izvajalec mora storiti vse, kar je v njegovi moči, da se izogne razdrobljenosti oskrbe in dolgim čakanjem med diagnozo okužbe z virusom HIV ter medicinskimi in psihosocialnimi storitvami.

Če je okužba z virusom HIV diagnosticirana na novo, to ne pomeni, da je bila nedavno pridobljena. Bolnik, pri katerem je bila okužba z virusom HIV na novo diagnosticirana, je lahko v kateri koli fazi bolezni. Zato mora biti zdravstveni delavec pozoren na simptome ali znake, ki kažejo na napredovanje okužbe z virusom HIV, kot so vročina, izguba teže, driska, kašelj, zasoplost in kandidijaza v ustih. Prisotnost katerega koli od teh simptomov mora nujno sprožiti napotitev v zdravstveno ustanovo, kjer lahko bolnik prejme oskrbo. Zdravstveni delavec mora biti pozoren tudi na morebitne znake hude psihične stiske in ga po potrebi napotiti k ustreznim službam.

Osebje klinik za spolno prenosljive bolezni bi moralo svetovati strankam, okuženim z virusom HIV, o zdravljenju, ki ga je mogoče uvesti, če je potrebno [11]. V nenujnih primerih začetno zdravljenje bolnikov, okuženih z virusom HIV, običajno vključuje naslednje komponente:

• Podrobna zdravstvena anamneza, vključno s spolno anamnezo, vključno z morebitnim posilstvom, anamnezo spolno prenosljivih okužb in specifičnimi simptomi ali diagnozami, ki kažejo na HIV.
• Fizični pregled; pri ženskah mora ta pregled vključevati pregled medenice.
• Za ženske - testiranje na N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Papanicolaoujev test (PAP test) in pregled vlažnega vaginalnega izločka.
• Popolna krvna slika, vključno s številom trombocitov.
• Testiranje na protitelesa proti toksoplazmi, določanje markerjev za virus hepatitisa B, serološko testiranje na sifilis.
• Analiza CD4+ T-limfocitov in določitev HIV RNA v plazmi (tj. količine HIV).
• Tuberkulinski kožni test (z uporabo PPD) po Mantouxovi metodi. Ta test je treba oceniti po 48–72 urah; pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, se test šteje za pozitiven, če je velikost papule 5 mm. Vrednost anergičnega testa je sporna.
• Rentgenska slika prsnega koša.
• Temeljita psihosocialna ocena, vključno z identifikacijo vedenjskih dejavnikov, ki kažejo na tveganje prenosa virusa HIV, in razlago potrebe po pridobitvi informacij o vseh partnerjih, ki jih je treba obvestiti o morebitni okužbi z virusom HIV.

Ob naslednjih obiskih, ko so na voljo rezultati laboratorijskih in kožnih testov, se lahko ponudi protiretrovirusno zdravljenje, pa tudi specifična zdravljenja za zmanjšanje pojavnosti oportunističnih okužb, kot so pnevmocistna pljučnica, toksoplazmozni encefalitis, diseminirana okužba z MAC in tuberkuloza. Cepljenje proti hepatitisu B je treba ponuditi bolnikom, ki niso testirani na hepatitis B, cepljenje proti gripi je treba ponuditi letno, cepljenje proti pnevmokoknim okužbam pa je treba opraviti. Za več informacij o imunizaciji bolnikov, okuženih z virusom HIV, glejte smernice ACIP, Uporaba cepiv in imunskih globulinov pri imunokompromitiranih osebah [20].

Spodaj so navedena posebna priporočila za načrtovanje zdravstvene oskrbe in zagotavljanje psihosocialne podpore:

• Osebe, okužene z virusom HIV, je treba napotiti na ustrezno spremljanje v specializirane ustanove, ki nudijo oskrbo za okužbo z virusom HIV.
• Zdravstveni delavci morajo biti pozorni na psihosocialna stanja, ki zahtevajo nujno pozornost.
• Bolnike je treba seznaniti s posebnostmi nadaljnje oskrbe.

Obravnavanje spolnih in intravenskih uporabnikov drog

Pri identifikaciji partnerjev posameznikov, okuženih z virusom HIV, izraz "partner" ne vključuje le spolnih partnerjev, temveč tudi uporabnike drog, ki si delijo brizge in drugo opremo za injiciranje. Razlog za obveščanje partnerjev je, da lahko zgodnja diagnoza in zdravljenje okužbe z virusom HIV zmanjšata pojavnost okužbe z virusom HIV in spodbudita spremembe tveganega vedenja. Obveščanje partnerjev o okužbi z virusom HIV mora potekati zaupno in bo odvisno od prostovoljnega sodelovanja bolnika, okuženega z virusom HIV.

Za obveščanje spolnih partnerjev se lahko uporabita dve dopolnjujoči se taktiki: obveščanje pacienta in obveščanje zdravstvenega delavca. Pri obveščanju pacienta pacient neposredno obvesti svoje partnerje, da so v nevarnosti okužbe z virusom HIV. Pri obveščanju zdravstvenega delavca usposobljeno osebje identificira partnerje na podlagi imen, opisov in naslovov, ki jih posreduje pacient. Pri obveščanju partnerja pacient ostane popolnoma anonimen; identiteta pacienta se ne razkrije spolnim partnerjem ali nikomur, s katerim si pacient deli igle za injiciranje drog. V mnogih državah zdravstveni oddelki nudijo pomoč z zagotavljanjem osebja za obveščanje partnerjev.

Rezultati ene randomizirane študije so potrdili, da je bilo obveščanje partnerja zdravstvenega delavca učinkovitejše od obveščanja partnerja pacienta. V tej študiji je bilo obveščanje partnerja zdravstvenega delavca 50-odstotno učinkovito v primerjavi s 7-odstotno učinkovitostjo za paciente. Vendar pa je malo dokazov, da bi obveščanje partnerja povzročilo spremembo vedenja, in mnogi pacienti neradi razkrijejo imena svojih partnerjev zaradi strahu pred diskriminacijo, prekinjanjem razmerja, izgubo partnerjevega zaupanja in morebitnim nasiljem.

Posebna priporočila za obveščanje partnerjev so naslednja:

• Osebe, okužene z virusom HIV, je treba spodbujati, da o tem obvestijo svoje partnerje in jih napotijo na svetovanje in testiranje. Zdravstveni delavci jim morajo pri tem pomagati bodisi neposredno bodisi tako, da obvestijo zdravstvene oddelke, ki izvajajo programe obveščanja partnerjev.
• Če pacient noče obvestiti svojih partnerjev ali ni prepričan, da se bodo njihovi partnerji posvetovali z zdravnikom ali osebjem zdravstvenega oddelka, je treba uporabiti zaupne postopke, da se zagotovi obveščanje partnerjev.

Posebne opombe

Nosečnost

Vsem nosečnicam je treba svetovati, naj se čim prej testirajo na HIV, da se omogoči zgodnji začetek zdravljenja za zmanjšanje perinatalnega prenosa virusa HIV in da se zagotovi zdravstvena oskrba mater. Ženske, okužene z virusom HIV, je treba posebej svetovati o tveganju za perinatalno okužbo. Trenutni podatki kažejo, da je 15–25 % dojenčkov, rojenih materam, okuženim z virusom HIV, okuženih z virusom HIV, virus pa se lahko prenese tudi z okužene matere z dojenjem. Zdaj je znano, da zidovudin (ZDV), ki ga ženska dobi v pozni nosečnosti, med porodom in dojenčku v prvih 6 mesecih življenja, zmanjša tveganje za prenos virusa HIV na dojenčka za približno 25 % do 8 %. Zato je treba zdravljenje z ZDV ponuditi vsem nosečnicam, okuženim z virusom HIV. Nosečnost pri posameznikih, okuženih z virusom HIV, ne poveča obolevnosti ali umrljivosti mater. V Združenih državah Amerike je treba ženske, okužene z virusom HIV, svetovati o potrebi, da se izogibajo dojenju svojih dojenčkov.

O varnosti zdravila ZDV ali drugih protiretrovirusnih zdravil pri uporabi v zgodnji nosečnosti ni dovolj podatkov; vendar je ZDV na podlagi razpoložljivih študij indiciran za preprečevanje perinatalnega prenosa virusa HIV z matere na plod kot del režima, ki vključuje peroralni ZDV, ki se začne med 14. in 34. tednom nosečnosti, intravenski ZDV med porodom in sirup ZDV, ki se daje novorojenčku po rojstvu. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. in Merck & Co., Inc. v sodelovanju s SOC izvajajo registracijo za oceno zidovudina (ZDV), didanozina (ddl), indivarja (IND), lamivudina (3TC), sakvinavirja (SAQ), stavudina (d4t) in zalcitabina (ddC) med nosečnostjo. Ženske, ki prejemajo ta zdravila med nosečnostjo, morajo biti registrirane (register 1-800-722-9292, notranja številka 38465). Ni dovolj podatkov za oceno tveganja za prirojene okvare zaradi dajanja ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC ali ZDV ali njihove kombinacije nosečnicam in njihovim razvijajočim se plodovom.

Vendar pa poročani podatki ne kažejo povečanja incidence prirojenih napak pri monoterapiji z ZDV v primerjavi s pričakovano stopnjo v splošni populaciji. Poleg tega ni značilnih fetalnih napak, ki bi kazale na vzorec.

Ženskam je treba svetovati glede odločanja v zvezi z nosečnostjo. Cilj svetovanja je ženski, okuženi z virusom HIV, zagotoviti najnovejše informacije za sprejemanje odločitev, podobno kot pri genetskem svetovanju. Poleg tega je treba ženskam, okuženim z virusom HIV, ki se želijo izogniti nosečnosti, ponuditi svetovanje o kontracepciji. Predporodna oskrba in prekinitev nosečnosti morata biti na voljo v skupnosti ali v ustreznih ustanovah, kamor je treba žensko napotiti.

Nosečnost pri ženskah, okuženih z virusom HIV, ni dejavnik, ki bi povečal materinsko obolevnost ali umrljivost.

Okužba z virusom HIV pri dojenčkih in otrocih

Diagnoza, klinična slika in zdravljenje okužbe z virusom HIV pri dojenčkih in majhnih otrocih se razlikujejo od tistih pri odraslih in mladostnikih. Ker na primer materina protitelesa proti virusu HIV prehajajo transplacentalno na plod, se pričakuje, da bodo testi na protitelesa proti virusu HIV v plazmi pozitivni tako pri neokuženih kot okuženih dojenčkih, rojenih seropozitivnim materam. Potrditev okužbe z virusom HIV pri dojenčkih, mlajših od 18 mesecev, mora temeljiti na prisotnosti virusa HIV v krvi ali tkivu s kulturo, testiranjem DNK ali detekcijo antigena. Število limfocitov CD4+ je pri dojenčkih in otrocih, mlajših od 5 let, bistveno višje kot pri zdravih odraslih in ga je treba ustrezno interpretirati. Vsi dojenčki, rojeni materam, okuženim z virusom HIV, morajo začeti s profilakso PCP pri starosti od 4 do 6 tednov in jo nadaljevati, dokler okužba z virusom HIV ni izključena. Priporočljive so tudi druge spremembe v zdravstveni praksi, ki oskrbuje dojenčke in otroke; na primer, cepljenju proti otroški paralizi z živim peroralnim cepivom se je treba izogibati, če je otrok okužen z virusom HIV ali je bil v tesnem stiku z osebo, okuženo z virusom HIV. Zdravljenje dojenčkov, otrok in mladostnikov, za katere je znana ali obstaja sum okužbe z virusom HIV, zahteva napotitev k specialistom, ki so seznanjeni s predstavitvijo in zdravljenjem pediatričnih bolnikov z okužbo z virusom HIV, ali tesno sodelovanje z njimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]