Okužba s HIV: identifikacija, začetno zdravljenje in napotitev bolnikov s HIV okužbo v zdravstvene ustanove

Okužba z virusom HIV je bolezen, ki se od asimptomatskih oblik preide na AIDS kot pozno manifestacijo. Stopnja napredovanja bolezni je drugačna. Časovni interval med okužbo s HIV in razvojem AIDSa se lahko spreminja od nekaj mesecev do 17 let (povprečno 10 let). Večina odraslih in mladostnikih, okuženih z virusom HIV ne povzroča simptomov, za dalj časa, pa je razmnoževanje virusa mogoče zaznati pri asimptomatskih posameznikov, postopno povečanje slabitev imunskega sistema. Pravzaprav bodo vsi okuženi s HIV sčasoma razvili aids; ena študija je pokazala, da se je aids razvil v 87% odraslih okužb z virusom HIV v 17 letih po okužbi. Pri posameznikih, okuženih s HIV, se pričakuje dodatno število primerov aidsa, ki imajo dolgo bolezen, ki je asimptomatična.

Večja skrb s strani obeh bolnikov in zdravstvenih delavcev v zvezi s tveganim vedenjem se je povečala pogostost testiranja za HIV in prejšnjo diagnozo okužbe s HIV, pogosto pred razvojem simptomov. To zgodnje odkrivanje okužbe s HIV je pomembno zaradi nekaterih razlogov. Trenutno obstajajo orodja, ki lahko upočasnijo uničenje imunskega sistema. Poleg tega, okuženih s HIV v zvezi z oslabitvijo imunskega sistema, obstaja povečano tveganje za bolezni, kot so pljučnica s Pneumocystis carinii, toksoplazmoza encefalitisa povzročajo, diseminirano kompleksno okužbo z Mycobacterium avium (MAC), tuberkulozo (TB) in bakterijske pljučnice povzročil - pogoji, s katerimi obstajajo sredstva za preprečevanje. Zaradi vpliva na imunski sistem, HIV vpliva na rezultate diagnostičnega, pregleda, zdravljenja in spremljanje v številnih drugih bolezni, in lahko vpliva tudi na učinkovitost protivomik-podrobnosti zdravljenju nekaterih spolno prenosljivih bolezni. Končno, zgodnje odkrivanje virusa HIV zahteva pravočasno priložnost, da svetuje in pomaga preprečevati prenos virusa HIV na druge.

Pravilno upravljanje bolnikov z okužbo z virusom HIV je treba izvajati ob upoštevanju vrste vedenjskih, psihosocialnih in zdravstvenih vidikov bolezni. Ker klinike STD ne zdravijo pacientov z okužbo z virusom HIV, je zato priporočljivo, da se bolnike pri osebah, okuženih s HIV, napotijo na specializirane zdravstvene ustanove. Klinike STD se morajo zavedati obstoječe izbire objektov za zdravljenje, pri katerih se lahko bolniki pošljejo iz različnih populacij. Ob obisku klinike STD je treba okuženega s HIV okužiti okužbe s HIV in različne možnosti, ki so na voljo za zdravljenje.

Glede na kompleksnost oskrbe in zdravljenja bolnikov z okužbo s HIV, podrobne informacije, zlasti o zdravstveni oskrbi, niso predstavljene v tem priročniku; te informacije je mogoče pridobiti iz drugih virov. Ta oddelek je namenjen predvsem zagotavljanju informacij o diagnostičnih testih za HIV-1 in HIV-2, svetovanje in usposabljanje bolnikov, okuženih z virusom HIV, za specifike prihajajočega zdravljenja z virusom HIV. Prav tako se zagotavljajo informacije o upravljanju spolnih partnerjev, saj je to mogoče in bi jih bilo treba storiti v klinikah STD, preden so jih poslali v klinike za okužene s HIV. Na koncu poglavja so obravnavana vprašanja o okužbi s HIV pri nosečnicah, dojenčkih in otrocih.

Diagnostično testiranje za HIV-1 in HIV-2

Testiranje na HIV bi bilo treba ponuditi vsem pacientom, ki so zaradi svojega vedenja izpostavljeni tveganju okužbe, vključno s tistimi, ki so bili napoteni na diagnozo in zdravljenje spolno prenosljivih spolovil. Svetovanje pred in po testiranju je sestavni del postopka testiranja in je opisano v poglavju "Svetovanje pacientom z okužbo s HIV".

Diagnoza okužbe z virusom HIV je najpogosteje opravljena z uporabo testov za protitelesa proti virusu HIV-1. Testiranje protiteles se začne s tako občutljivim presejalnim testom kot encimskim imunskim testom (ELISA). Pozitivni rezultat presejalnega testa je treba potrditi z dodatnim testom, kot je zahodni imunoblotting (WB) ali imunofluorescenco (IF). Če je rezultat pozitivnega rezultata protiteles potrjen z dodatnim testom, potem to pomeni, da je pacient okužen z virusom HIV in je sposoben okužiti druge. Protitelesa proti HIV se odkrijejo pri najmanj 95% bolnikov v treh mesecih po okužbi. Čeprav negativni rezultati običajno pomenijo, da oseba ni okužena, testi protiteles ne morejo izključiti okužbe, če je minilo manj kot 6 mesecev od infekcije.

Razširjenost HIV-2, v ZDA je zelo nizka, in CDC ne priporočamo rutinsko testiranje za HIV-2 v vseh zdravstvenih ustanovah, razen za transfuzijo krvi centre, ali če gre za informacije o demografskih ali vedenjskih prepoznavanje okužbe s HIV-2 povzroča. Skupina tveganja za okužbo z virusom HIV-2 je ljudje, ki prihajajo iz držav, kjer je širjenje okužbe z virusom HIV-2 epidemija ali spolni partnerji teh oseb. V nekaterih delih Zahodne Afrike je bilo poročano o endemični šibki okužbi z virusom HIV-2, v Angoli, Franciji, Mozambiku in na Portugalskem pa je bilo povečano razširjenost HIV-2. Poleg tega je treba teste za HIV-2 izvajati v tistih primerih, kjer obstajajo klinični znaki ali sum okužbe z virusom HIV, test za protitelesa proti HIV-1 pa ima negativne rezultate [12].

Glede na to, da protitelesa HIV prehajajo skozi posteljico, njihova prisotnost pri otrocih, mlajših od 18 mesecev ne diagnostični kriterij za okužbo s HIV (glejte "Posebni Premisleki: okužba z virusom HIV pri dojenčkih in otrocih".).

Posebna priporočila za diagnostično testiranje so:

• Pred testiranjem je potrebno pridobiti informirano soglasje za njegovo ravnanje. Nekatere države zahtevajo pisno soglasje. (Če želite razpravljati o vprašanjih svetovanja pred in po testiranju, glejte "Svetovanje bolnikom s HIV". 
• Pred ugotavljanjem prisotnosti okužbe s HIV je treba pozitivne rezultate presejalnih testov za protitelesa proti HIV potrditi s specifičnim potrditvenim testom (ali WB ali IF) 
• Osebe s pozitivnimi testi protiteles proti virusu HIV morajo opraviti zdravstveno in psihosocialno pregledovanje ter se registrirati pri ustreznih službah.

Akutni retrovirusni sindrom okužbe

Izvajalci zdravstvenih storitev morajo biti pozorni v zvezi z nastopom simptomov in znakov akutne retrovirusni sindrom, za katerega je značilna povišana telesna temperatura, slabo počutje, bezgavke in kožni izpuščaj. Ta sindrom se pogosto pojavi v prvih nekaj tednih po okužbi z virusom HIV, preden je rezultat protitelesnega testa pozitiven. Sum suspenzije sindroma akutne retrovirusne okužbe bi moral biti signal za diagnozo DNA za odkrivanje virusa HIV. Nedavne ugotovitve kažejo, da lahko začetek protiretrovirusnega zdravljenja v tem obdobju zmanjša resnost zapletov HIV in vpliva na napoved bolezni. Če test pokaže akutni retrovirusni sindrom, morajo ponudniki zdravstvenih storitev obvesti bolnika, ali je treba začeti protiretrovirusno zdravljenje, ali takoj poslati k specialistu za posvetovanje. Optimalni režim za protiretrovirusno zdravljenje trenutno ni znan. Da bi zmanjšali resnost zapletov okužbe s HIV kaže AZT, pa je večina strokovnjaki priporočajo uporabo dveh zaviralci reverzne transkriptaze in inhibitorji proteaze.

Svetovanje pacientom z okužbo s HIV

Storitve, ki zagotavljajo psihološko in psihosocialno podporo, so sestavni del zdravstvenih ustanov, ki služijo bolnikom z okužbo s HIV in bi morale biti na voljo v kraju stalnega prebivališča ali kjer se bolnik pošlje, ko mu je diagnosticiran virus HIV. Bolniki običajno doživljajo čustveni stres, ko se najprej naučijo o pozitivnih rezultatih testa za virus HIV in se soočijo z prihajajočo rešitvijo osnovnih težav pri prilagajanju:

• da bi se zmanjšala življenjska doba,
• da se prilagodijo spremembi odnosa drugih ljudi zanje zaradi bolezni, ki jo imajo,
• razviti strategijo za vzdrževanje telesnega in duševnega zdravja ter
• poskušali spremeniti svoje vedenje, da bi preprečili prenos virusa HIV.

Mnogi bolniki potrebujejo tudi pomoč pri reševanju vprašanja reprodukcije, izbiri zdravstvenih ustanov in zavarovanja ter preprečevanju diskriminacije na delovnem mestu in v družini.

Prenehanje prenosa virusa HIV je v celoti odvisno od sprememb vedenja posameznikov, ki imajo tveganje za prenos ali pridobitev okužbe. Čeprav nekatere študije o virusnih kulturah potrjujejo, da protivirusno zdravljenje zmanjšuje virulentnost virusov, klinični podatki o tem, ali lahko zdravljenje zmanjša možnost prenosa, ni dovolj. Okuženi ljudje, ki so potencialni vir okužbe, morajo biti deležni največ pozornosti in podpore pri izvajanju ukrepov za prekinitev verige prenosa in preprečevanje okužbe drugih ljudi. Ciljni program za spremembo vedenja posameznikov, okuženih z virusom HIV, njihovih spolnih partnerjev ali tistih, s katerimi imajo iste iglice za injekcije drog, je pomemben del sedanjih prizadevanj za preprečevanje aidsa.

Spodaj so predstavljena posebna priporočila za svetovanje okuženih z virusom HIV:

• Posvetovanje z ljudmi s pozitivnimi rezultati preizkusa protiteles proti virusu HIV mora voditi zaposleni ali zdravstveno osebje, ki je sposobno razpravljati o zdravstvenih, psiholoških in socialnih posledicah okužbe s HIV na terenu ali v ustanovah, na katere se bolnik preda.
• Ustrezna socialna in psihološka podpora je treba zagotoviti v kraju stalnega prebivališča ali v drugih institucijah, kjer je bolnik usmerjen, da bi mu pomagali pri soočanju s čustvenim stresom.
• Osebe, pri katerih obstaja tveganje za prenos virusa HIV, bi morali prejeti pomoč, da bi spremenili ali ustavili vedenje, pri katerem so lahko okuženi drugi ljudje.

Načrtovanje oskrbe in nenehna psihosocialna oskrba

Način zagotavljanja primarne oskrbe za HIV se razlikuje glede na lokalne vire in potrebe. Ponudniki primarne zdravstvene oskrbe in osebje zunajbolnišničnih ustanov morajo biti prepričani, da imajo dovolj sredstev za pomoč vsakemu bolniku in naj se izognejo razdrobljenosti te pomoči čim bolj. Zaželeno je, da okužene osebe v oskrbi prejmejo oskrbo v eni ustanovi, a omejeno število takšnih institucij pogosto zahteva usklajevanje ambulantnih, kliničnih in drugih zdravstvenih storitev, ki se nahajajo na različnih lokacijah. Zdravstveni delavec mora storiti vse, da bi se izognili razdrobljenosti nege in dolgotrajnim zamikom med diagnozo okužbe s HIV in zdravstvenimi in psihosocialnimi storitvami.

Če je nedavno odkrita okužba s HIV, to ne pomeni, da je bila nedavno pridobljena. Bolnik, ki je najprej diagnosticiran s HIV okužbo, je lahko v kateri koli fazi bolezni. Zato mora zdravstveni delavec biti pozorni glede na simptome in znake, ki kažejo na napredovanje okužbe z virusom HIV, kot so vročina, izguba telesne mase, driska, kašelj, kratka sapa in oralno kandidozo. Prisotnost katerega od teh simptomov mora biti znak za nujno napotitev pacienta na zdravstvene ustanove, kjer mu bo pomagal. Bolničar mora biti pozoren tudi na možne manifestacije znakov hudih psiholoških stresov in, če je potrebno, bolnika poslati v ustrezne službe.

Osebje klinike STD bi moralo svetovati okuženih s HIV o zdravljenju, kar se lahko začne, če je potrebno [11]. V primerih, ko pacient ne potrebuje nujne oskrbe, začetno zdravljenje HIV pozitivnih bolnikov običajno vključuje naslednje sestavine:

• Podrobna zgodovina bolezni, vključno z zgodovino spolnega življenja, vključno z možno posilstvom, zgodovino spolno prenosljivih bolezni in posebnimi simptomi ali diagnozi, ki kažejo na HIV.
• Fizični pregled; pri ženskah mora ta pregled vključevati ginekološki pregled.
• Pri ženskah, testiranje na N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, test Pap (Pap smear) in študija izločanja iz vlažnega vagina.
• Klinična krvna slika, vključno s številom trombocitov.
• Preskušanje protiteles proti toksoplazmi, odkrivanje označevalcev virusa hepatitisa B, serološki test za sifilis.
• Analiza za število CD4 + T-limfocitov in detekcijo HIV RNA v plazmi (tj. Količina HIV).
• Tuberkulinski kožni testi (z uporabo PPD) z metodo Mantoux. Ta test je treba ovrednotiti po 48-72 urah; pri posameznikih, okuženih s HIV, se test šteje za pozitivnega pri velikosti papule 5 mm. Vrednost preskusa za energijo je sporna.
• Radiografija prsnega koša.
• Skrbno psihosocialno strokovno znanje, vključno z izzivanjem dejavnikov vedenja, ki kažejo na tveganje prenosa virusa HIV, in razlago potrebe po pridobivanju informacij o vseh partnerjih, ki jih je treba obvestiti o verjetni okužbi z virusom HIV.

V naslednjih obiskih, ko je že pridobil rezultate laboratorijskih testov in kožnimi testi, bolnik lahko ponudi protiretrovirusno zdravljenje, pa tudi posebne obravnave, namenjene za zmanjševanje pogostosti bolezni, ki jih oportunistične patogene kot kakpnev-motsistnaya pljučnica, toksoplazmoza encefalitis povzroča, razširjajo MAC okužba in TB. Cepljenje proti hepatitisu B je treba na voljo bolnikom, ki niso našli označevalcev hepatitisa B, bi bilo cepljenje gripi je na voljo vsako leto, kot tudi cepljenje protivopnevmokokkovaya je treba izvesti. Za dodatne informacije o imunizacijo bolnikih, okuženih s HIV, se nanašajo na priporočila ACIP »Uporaba cepiva in imunoglobulinov pri bolnikih z oslabljenim imunskim aktivnost" [20].

Spodaj so navedena posebna priporočila za načrtovanje zdravstvene oskrbe in zagotavljanje psihosocialne podpore:

• Osebe, okužene s HIV, je treba poslati za ustrezno spremljanje specializiranim agencijam, ki oskrbujejo z virusom HIV. 
• Zdravstveni delavci morajo biti pozorni na psihosocialne razmere, ki zahtevajo nujno pozornost. 
• Bolnike je treba obvestiti o značilnostih spremljanja. 

Upravljanje spolnih partnerjev in partnerjev pri uporabi intravenskih zdravil

Ko so identificirani partnerji ljudi, okuženih z virusom HIV, izraz "partner" vključuje ne le spolne partnerje, temveč tudi odvisnike od UVN, ki uporabljajo skupne injekcijske brizgalke in drugo opremo za injiciranje. Razlog za obveščanje partnerjev je, da zgodnja diagnoza in zdravljenje okužbe z virusom HIV lahko zmanjšata obolevnost in prispevata k spreminjanju tveganih vedenj. Obveščanje partnerjev o okužbi z virusom HIV je treba izvajati zaupno in bo odvisno od prostovoljnega sodelovanja s HIV okuženega pacienta.

Če želite obvestiti spolne partnerje, se lahko uporabita dve dopolnilni taktiki: obvestilo pacienta in obvestilo zdravnika. V prvem primeru bolnik neposredno obvesti svoje partnerje, da jim grozi okužba s HIV. Kadar ga obvesti zdravstveni delavec, posebej usposobljeno osebje identificira partnerje glede na imena, opise in naslove, ki jih zagotovi bolnik. Ob priglasitvi partnerjev bolnik ostane popolnoma anonimen; njegovo ime ni sporočeno spolnim partnerjem ali tistim, s katerimi uporablja iste igle za injiciranje drog. Zdravstveni organi v številnih državah zagotavljajo ustrezno pomoč, ki osebju omogoča obveščanje partnerjev.

Rezultati ene randomizirane študije so potrdili, da je taktik obveščanja partnerjev s strani zdravstvenih delavcev učinkovitejši od taktike obveščanja partnerjev samega bolnika. V tej študiji je učinkovitost obveščanja partnerjev s strani zdravstvenega delavca znašala 50% partnerjev, pacient pa le 7%. Vendar pa je le malo dokazov, da je bila sprememba vedenje posledica obvestila partnerico, in mnogi bolniki ne želijo prijaviti imena svojih partnerjev, zaradi strahu pred diskriminacijo, razpada in izgubo zaupanja svojih partnerjev in možnosti za nasilje.

Posebna priporočila za obveščanje partnerjev so naslednja:

• Potrebno je spodbujati osebe, okužene s HIV, da obvestijo svoje partnerje in jih pošljejo za svetovanje in pregled. Zdravstveni delavci bi morali v tem procesu pomagati bodisi neposredno bodisi z obveščanjem zdravstvenih oddelkov, ki izvajajo programe za obveščanje partnerjev. 
• Če bolnik noče obvestiti svojih partnerjev ali če ni prepričan, da se bodo njihovi partnerji obrnili k posvetovanju z zdravnikom ali osebjem zdravstvenega oddelka, bi bilo treba uporabiti zaupne postopke, s katerimi bi zagotovili, da so partnerji obveščeni. 

Posebne opombe

Nosečnost

Vse nosečnice je treba priporočiti čim prej testirati na HIV. To je potrebno za zgodnji začetek zdravljenja, katerega namen je zmanjšati verjetnost perinatalnega prenosa virusa HIV, kot tudi zdravstveno oskrbo matere. Ženske, okužene z virusom HIV, morajo biti posebej obveščene o tveganju za perinatalno okužbo. Sedanji dokazi kažejo, da je okuženih z virusom HIV okuženih 15 do 25% otrok, okuženih z materami, okuženih z virusom HIV, in med virusom lahko okuženi tudi virus. Zdaj je znano, da je zidovudin (ZDV), ki ga pozna nosečnica, med porodom in v prvih šestih mesecih življenja, zmanjša tveganje prenosa virusa HIV na otroka s približno 25% na 8%. Zato je treba zdravljenje s HFA ponujati vsem nosečnicam, okuženim z virusom HIV. Nosečnost pri okuženih s HIV ne povzroči povečanja maternične obolevnosti ali umrljivosti. V ZDA se je treba posvetovati s HIV okuženih žensk o potrebi po prenehanju dojenja svojih otrok.

Ni zadostnih podatkov o varnosti HFA ali drugih protiretrovirusnih zdravil, kadar se uporabljajo v zgodnjih fazah nosečnosti; Vendar pa na podlagi študij, HFA indicirano za preprečevanje perinatalne prenosa HIV z matere na plod, kot del zdravljenj, vključno oralno HFA ki variira med 14 in 34 tednih nosečnosti v / v HFA med dostavo in ciljnim sirup HFA novorojenčka po rojstvu. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co in Merck & Co., Inc., v sodelovanju z registracijo CAS se izvaja za oceno zidovudin (ZDV), didanozin (DDL), indivara ( IND), lamivudin (ZTS), sakvinavir (SAQ), stavudin (d4T) in zalcitabin (ddC) med nosečnostjo. Ženske, ki prejemajo ta zdravila med nosečnostjo, morajo biti registrirane (registrirajte 1-800-722-9292, lokal 38465). Nakopičene ni dovolj podatkov, da bi lahko ocenili obseg tveganju prirojenih okvar kot posledica imenovanja ddl, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC ali ZDV, ali njihove kombinacije, za nosečnice in njihove razvoju ploda.

Vendar zabeleženi podatki ne kažejo povečanja števila prirojenih malformacij s samostojnim zdravljenjem HFA v primerjavi s pričakovanim nivojem v populaciji kot celoti. Poleg tega ni značilnih pomanjkljivosti ploda, kar bi lahko kazalo na obstoj pravilnosti.

Pri odločanju o nosečnosti je treba posvetovati z ženskami. Namen svetovanja je ženskam, okuženim z virusom HIV, najti najnovejše informacije za sprejemanje odločitev po načinu, ki je podoben genetskemu svetovanju. Poleg tega je treba ženskam, okuženim z virusom HIV, ki se želijo izogniti nosečnosti, nuditi svetovanje o kontracepciji. Predhodno opazovanje in prenehanje nosečnosti morata biti na voljo v kraju stalnega prebivališča ali v ustreznih ustanovah, kjer bi morala biti ženska usmerjena.

Nosečnost pri ženskah, okuženih s HIV, ni dejavnik, ki bi pripomogel k večji materni obolevnosti ali umrljivosti.

Okužbe z virusom HIV pri dojenčkih in otrocih

Diagnoza, klinika in obvladovanje primerov okužbe z virusom HIV pri dojenčkih in majhnih otrocih se razlikujejo od tistih pri odraslih in mladostnikih. Na primer, po prenosu prehajanje iz materinih protiteles virusa HIV na plod, se domneva, da so testi za protitelesa proti HIV v krvni plazmi pozitivni tako neokuženih in okuženih z dojenčki rojeni seropozitivnih mater. Potrditev okužbe z virusom HIV pri dojenčkih <18 mesecev mora temeljiti na prisotnosti HIV v krvi ali tkivih v načinu kulture, diagnostiki DNA ali odkrivanju antigenov. Število CD4 + limfocitov je pri dojenčkih in otrocih, mlajših od 5 let, bistveno večje kot pri zdravih odraslih, kar je treba ustrezno razlagati. Vsi otroci, okuženi z materami, okuženi s HIV, morajo začeti preprečevati PCP v starosti 4-6 tednov in nadaljevati, preden jih izključijo iz okužbe z virusom HIV. Druge dejavnosti se priporočajo v dejavnostih zdravstvenih ustanov, ki skrbijo za dojenčke in otroke; na primer, se morate izogibati cepljenju proti otroški paralizi oralno živo cepivo, če je vaš otrok okužen z virusom HIV ali je v tesnem stiku z okuženo osebo. Vodenje dojenčki, otroci in mladostniki, ki so znani ali osumljeni okužbe z virusom HIV zahteva napotitve k specialistom, ki so seznanjeni s manifestacij bolezni in zdravljenju pediatričnih bolnikov, okuženih z virusom HIV ali tesnem sodelovanju z njimi.

[1], [2], [3], [4], [5],