Presejalni pregledi za raka materničnega vratu pri ženskah, ki se oglasijo na kliniki za spolno prenosljive bolezni ali so v preteklosti prebolele spolno prenosljive bolezni.

Ženske z anamnezo spolno prenosljivih bolezni imajo večje tveganje za razvoj raka materničnega vratu, ženske, ki obiskujejo klinike za spolno prenosljive bolezni, pa imajo lahko značilnosti, zaradi katerih so še bolj ogrožene. Študije prevalence so pokazale, da imajo ženske, ki obiskujejo klinike za spolno prenosljive bolezni, približno petkrat ali večkrat večjo verjetnost za predrakave lezije kot ženske, ki obiskujejo klinike za načrtovanje družine.

Papanicolaoujev test (PAP test) je učinkovit in relativno poceni presejalni test za invazivni rak materničnega vratu, ploščatocelične intraepitelijske lezije (SIL)* in predrakave lezije materničnega vratu. Smernice za presejalne teste Ameriškega združenja porodničarjev in ginekologov ter Ameriškega združenja za boj proti raku priporočajo letne Pap teste pri spolno aktivnih ženskah. Čeprav te smernice navajajo, da so v nekaterih primerih primerni manj pogosti Pap testi, je treba ženske, ki se oglasijo v klinikah za spolno prenosljive bolezni ali imajo v anamnezi spolno prenosljive bolezni, pregledati letno, ker imajo večje tveganje za raka materničnega vratu. Poleg tega poročila klinik za spolno prenosljive bolezni kažejo, da mnoge ženske ne razumejo namena in pomena Pap testa, mnoge ženske, ki se podvržejo vaginalnim pregledom, pa verjamejo, da so jim opravili Pap test, čeprav ga v resnici niso.

*Leta 1998 je Bethesdin sistem za poročanje o citološki diagnozi nepravilnosti materničnega vratu in nožnice uvedel izraza ploščatocelične intraepitelijske lezije (SIL) nizke in visoke stopnje. Izraz »nizkostopenjski SIL« se nanaša na celične spremembe, povezane s HPV in blago displazijo/cervikalno intraepitelno neoplazijo 1 (CIN I). Izraz »visokostopenjski SIL« se nanaša na zmerno displazijo/CIN II, hudo displazijo/CIN III in karcinom in situ/CIN III.

Priporočila

Pri vaginalnem pregledu za presejanje spolno prenosljivih bolezni mora zdravnik pacientko vprašati o njenih najnovejših rezultatih testa Papa in se z njo pogovoriti o naslednjih informacijah:

• Namen Pap testov in njihov pomen,
• Je imela med obiskom klinike opravljen test PAP?
• Potreba po letnem testu Papa in
• Kontaktni podatki zdravnika ali klinike, kjer je mogoče opraviti Papa test, in možnost nadaljnjega spremljanja (če Pap test med tem pregledom ni bil odvzet).

Če ženska v zadnjih 12 mesecih ni imela testa Papa, je treba test Papa opraviti kot del rutinskega vaginalnega pregleda. Zdravstveni delavec se mora zavedati, da po vaginalnem pregledu mnoge ženske verjamejo, da so imele test Papa, čeprav ga v resnici ni bilo, in zato lahko poročajo, da so ga nedavno imele. Zato je treba v klinikah za spolno prenosljive bolezni test Papa vedno opraviti kot del rutinskega kliničnega pregleda pri ženskah, ki nimajo klinične kartoteke normalnega testa Papa v zadnjih 12 mesecih (bodisi v kliniki bodisi iz centraliziranega sistema).

Priporočljivo je, da ženska prejme obvestilo z informacijami o pomenu testa Pap in dejstvu, da je bil test Pap opravljen med obiskom klinike. Če je mogoče, je treba pacientki poslati kopijo obrazca z rezultati testa Pap.

Nadaljnje opazovanje

Klinike in ponudniki, ki izvajajo presejalni test Papa, imajo možnost uporabe citopatoloških laboratorijev, ki poročajo o rezultatih v skladu s sistemom Bethesda. Če so rezultati testa Papa nenormalni, je treba za paciente skrbeti v skladu s priporočili Začasnih smernic za obravnavo nenormalne citologije materničnega vratu, ki jih je objavila Projektna skupina Nacionalnega inštituta za raka, ki so povzeta spodaj. Če testi Papa razkrijejo značilnosti visokostopenjskega PIP, je treba opraviti kolposkopski pregled spodnjega reproduktivnega trakta in, če je indicirano, ciljno biopsijo. Če test Papa razkrije slabo diferenciran PIP ali atipične ploščatocelične celice nedoločenega pomena (ASCU), se lahko spremljanje opravi brez kolposkopije, če spremljanje v ustanovi ni na voljo ali če lahko kolposkopski pregled poslabša postopek. Na splošno se priporočajo ponovni testi Papa vsake 4 do 6 mesecev 2 leti, dokler se ne dobijo trije zaporedni negativni rezultati. Če ponovni testi Papa razkrijejo vztrajno patologijo, sta kolposkopija in ciljna biopsija indicirani tako za slabo diferenciran PIP kot za ASCU. Pri ženskah, pri katerih je diagnosticirana ASCU, povezana s hudim vnetnim procesom, se ponovni Pap testi opravijo čez 2 do 3 mesece in nato vsake 4 do 6 mesecev 2 leti, dokler se ne dobijo trije zaporedni negativni rezultati. Če se odkrije specifična okužba, je treba po ustreznem zdravljenju opraviti nadaljnje preglede. V vseh primerih spremljanja, ko se opravijo ponovni Pap testi, rezultati ne smejo biti le negativni, temveč jih mora laboratorij tudi interpretirati kot "zadovoljive".

Ker klinično spremljanje bolnic z nenormalnimi izvidi Papa testov s kolposkopijo in biopsijo presega zmogljivosti mnogih javnih klinik, vključno z večino klinik za spolno prenosljive bolezni, bodo ženske z visoko stopnjo PIP ali vztrajno nizko stopnjo PIP ali APCNS v večini primerov morale biti napotene v druge klinike za kolposkopijo in biopsijo. Klinike in ponudniki, ki izvajajo Pap presejalni test, vendar ne zagotavljajo ustreznega kolposkopskega spremljanja nenormalnih Pap testov, bi morali vzpostaviti mehanizme napotitve na druga mesta, ki lahko 1) zagotovijo ustrezno oceno in zdravljenje bolnic ter 2) sporočijo rezultate te ocene zdravniku ali drugemu ponudniku. Klinike in ponudniki, ki zagotavljajo spremljanje bolnic s ponavljajočimi se Pap testi, bi morali razviti protokole za identifikacijo žensk, ki so izgubile prvotne napotnice za spremljanje, in jih rutinsko uporabljati. Rezultati Pap testa ter vrsta in lokacija ustanove, v katero je bolnica napotena, morajo biti jasno zabeleženi v zdravstveni kartoteki bolnice. Tehnike kolposkopije in biopsije je treba usposabljati lokalno, zlasti kadar bolnic ni mogoče pregledati v drugih ustanovah in ni zagotovila za spremljanje.

Drugi dejavniki za obravnavo pacientov

Drugi dejavniki glede Pap testov vključujejo naslednje:

• Pap test ni učinkovit presejalni test za spolno prenosljive bolezni;
• Če ima ženska menstruacijo, je treba test Papa odložiti in ji svetovati, naj se čim prej vrne na test Papa;
• Prisotnost sluzasto-gnojnega izcedka lahko popači rezultat Pap testa. Če pa ni zagotovila, da se bo ženska vrnila na kontrolni pregled, je treba Pap test odvzeti po odstranitvi izcedka z vatirano palčko, namočeno v fiziološko raztopino.
• Ženske z zunanjimi genitalnimi bradavicami ne potrebujejo pogostejših Pap testov kot ženske, ki nimajo bradavic (razen v posebnih primerih).
• V klinikah za spolno prenosljive bolezni ali drugih okoljih, kjer se odvzemajo vzorci za kulturo ali druge teste za spolno prenosljive bolezni, mora biti test Papa zadnji opravljen test.
• Ženskam, ki so jim opravili histerektomijo, ni treba vsako leto opraviti Pap testa, tudi če je bil poseg opravljen zaradi raka materničnega vratu ali predrakavih lezij. V tem primeru je treba ženskam svetovati, naj se vrnejo na kontrolni pregled k svojemu trenutnemu zdravniku.
• Zdravstveni delavci, ki so usposobljeni za odvzem Papa testa, in klinike, ki uporabljajo preproste ukrepe za zagotavljanje kakovostnega odvzema Papa testa, imajo manj nezadovoljivih Pap testov.
• Čeprav bi lahko testiranje HPV za specifične tipe za prepoznavanje bolnic z visokim in nizkim tveganjem za raka materničnega vratu v prihodnosti postalo klinično pomembno, je vrednost tega testiranja za klinično prakso trenutno negotova in ni priporočljivo.

Posebne opombe

Nosečnost

Nosečnice bi morale opraviti Pap test kot del rutinske predporodne oskrbe. Za odvzem Pap testa pri nosečnicah se lahko uporabi krtačka, vendar je treba paziti, da se ne poškoduje sluzni čep.

Okužba z virusom HIV

Nedavne študije so pokazale povečano prevalenco PIP pri ženskah, okuženih z virusom HIV, in mnogi strokovnjaki menijo, da lahko HIV prispeva k napredovanju predrakavih lezij v invazivni rak materničnega vratu. Naslednja priporočila za presejalni test Pap pri ženskah, okuženih z virusom HIV, deloma temeljijo na strokovnih nasvetih o zdravljenju in oskrbi žensk z rakom materničnega vratu in okužbo z virusom HIV ter so skladna s priporočili v drugih smernicah USPHS.

Po pridobitvi popolne anamneze predhodnih bolezni materničnega vratu morajo ženske, okužene z virusom HIV, kot del splošnega zdravniškega pregleda opraviti popoln medenični pregled, vključno s pregledom materničnega vratu in testom PAP. Teste PAP je treba odvzeti dvakrat v prvem letu po diagnozi okužbe z virusom HIV, nato pa, če so normalni, enkrat letno. Če so rezultati testa PAP nenormalni, je treba takšne bolnice obravnavati v skladu z začasnimi smernicami za zdravljenje nenormalne citologije materničnega vratu. Ženske s citološko diagnozo dobro diferenciranega PIP ali ploščatoceličnega karcinoma morajo opraviti kolposkopijo in ciljno biopsijo. Okužba z virusom HIV ni indikacija za kolposkopijo pri ženskah z normalnimi testi PAP.

[ 1 ], [ 2 ]