Aspiracija mekonija pri porodu

Aspiracija mekonija med porodom lahko povzroči kemično pljučnico in mehansko bronhialno obstrukcijo, kar povzroči odpoved dihanja. Pregled razkrije tahipnejo, piskanje, cianozo ali desaturacijo.

Na diagnozo sumimo, če se pri otroku po rojstvu razvije dihalna stiska v prisotnosti z mekonijem obarvane amnijske tekočine, diagnoza pa se potrdi z rentgenskim slikanjem prsnega koša. Zdravljenje aspiracije mekonija med porodom vključuje sesanje vsebine ust in nosu takoj po rojstvu, preden otrok prvič vdihne, čemur po potrebi sledi dihalna podpora. Prognoza je odvisna od osnovnih fizioloških stresnih mehanizmov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za aspiracijo mekonija med porodom

Fiziološki stres med porodom (zaradi hipoksije, ki jo povzroči stiskanje popkovine, placentna insuficienca ali okužba) lahko povzroči prehod mekonija v amnijsko tekočino pred rojstvom; do prehoda mekonija pride pri približno 10–15 % porodov. Med porodom približno 5 % dojenčkov, ki izločajo mekonij, aspirira mekonij, kar povzroči poškodbo pljuč in odpoved dihanja, kar imenujemo sindrom aspiracije mekonija.

Pri dojenčkih, rojenih po terminu z oligohidramnionom, obstaja tveganje za hujše oblike bolezni, ker manj razredčen mekonij pogosteje povzroči obstrukcijo dihalnih poti.

Predisponirajoči dejavniki:

• preeklampsija, eklampsija;
• arterijska hipertenzija;
• nosečnost po terminu;
• sladkorna bolezen pri materi;
• zmanjšana motorična aktivnost ploda;
• intrauterina zaostalost v rasti;
• mamino kajenje;
• kronične pljučne bolezni, srčno-žilni sistem.

Mehanizmi, s katerimi aspiracija povzroči klinični sindrom, verjetno vključujejo sproščanje citokinov, obstrukcijo dihalnih poti, inaktivacijo surfaktantov in/ali kemični pnevmonitis; lahko so vključeni tudi osnovni fiziološki stresorji. Če pride do popolne bronhialne obstrukcije, pride do atelektaze; delna obstrukcija povzroči zastajanje zraka, kjer zrak vstopi v
alveole ob vdihu, vendar ne more izstopiti ob izdihu, kar vodi do prekomernega napihovanja pljuč in morebitnega pnevmotoraksa s pnevmomediastinumom. Nadaljnja hipoksija lahko povzroči vztrajno pljučno hipertenzijo pri novorojenčku.

Med porodom lahko dojenčki aspirirajo tudi vernix caseosa, amnijsko tekočino ali materino ali fetalno kri, kar lahko povzroči dihalno stisko in znake aspiracijske pljučnice na rentgenskem slikanju prsnega koša.

Zdravljenje je podporno; če obstaja sum na bakterijsko okužbo, je treba odvzeti vzorce za gojenje in začeti z antibakterijsko terapijo.

Patogeneza

Hipoksija in druge oblike intrauterinega stresa pri plodu izzovejo povečano črevesno peristaltiko, sprostitev zunanjega analnega sfinktra in izločanje mekonija. Z naraščajočo gestacijsko starostjo se ta učinek stopnjuje. Zato je treba pri barvanju OPV z mekonijem v primeru rojstva nedonošenčka upoštevati, da je utrpel hujšo hipoksijo kot prenočeni novorojenček.

Pojav konvulzivnih vdihov pri plodu med hipoksijo v ante- ali intranatalnem obdobju lahko povzroči aspiracijo mekonijeve tekočine. Prodiranje mekonija v distalne dele dihalnih poti povzroči njihovo popolno ali delno obstrukcijo. Na območjih pljuč s popolno obstrukcijo se tvori atelektaza, pri delni obstrukciji pa nastanejo "zračne pasti" in preraztezanje pljuč (mehanizem zaklopk), kar poveča tveganje za uhajanje zraka na 10-20%.

Pri razvoju aspiracijske pljučnice igrata vlogo dva dejavnika: bakterijski - zaradi nizkega baktericidnega učinka mehanskega OPV - in kemični - zaradi mehanskega delovanja na sluznico bronhialnega drevesa (pnevmonitis). Pojavi se edem bronhiolov, lumen majhnih bronhijev se zoži. Neenakomerno prezračevanje pljuč zaradi nastanka območij z delno obstrukcijo dihalnih poti in spremljajoče pljučnice povzroči hudo hiperkapnijo in hipoksemijo. Hipoksija, acidoza in pljučna distenzija povzročijo povečanje žilnega upora v pljučih. To vodi do desno-levega preusmerjanja krvi na ravni preddvorov in arterijskega voda ter nadaljnjega poslabšanja nasičenosti krvi s kisikom.

Simptomi aspiracije mekonija med porodom

Simptomi aspiracije mekonija se lahko razlikujejo glede na resnost hipoksije, količino in viskoznost aspirirane amnijske tekočine. Praviloma se otroci rodijo z nizko oceno na Apgarjevi lestvici. V prvih minutah in urah življenja opazimo depresijo funkcij centralnega živčnega sistema, povezano s perinatalno hipoksijo.

Aspiracija velikih količin amnijske tekočine pri novorojenčku povzroči akutno obstrukcijo dihalnih poti, ki se kaže kot globoko, sopenje, cianoza in motena izmenjava plinov.

Ko se amnijska tekočina aspirira v distalne dihalne poti brez popolne obstrukcije, se zaradi povečanega upora v dihalnih poteh in nastanka "zračnih pasti" v pljučih razvije sindrom aspiracije mekonija. Glavni simptomi tega stanja so tahipneja, razširitev nosu, medrebrne retrakcije in cianoza. Pri nekaterih otrocih brez akutne obstrukcije dihalnih poti se lahko klinične manifestacije aspiracije mekonija pojavijo kasneje. V takih primerih se blag sindrom aspiracije mekonija opazi takoj po rojstvu, katerega manifestacije se v nekaj urah stopnjujejo z razvojem vnetnega procesa. Ko se v pljučih oblikujejo "zračne pasti", se anteroposteriorna velikost prsnega koša znatno poveča. Avskultacija razkrije vlažne hropce različnih velikosti in stridorno dihanje.

Ob ugodnem poteku, tudi v primeru masivne aspiracije, se rentgenski posnetek normalizira do 2. tedna, vendar lahko povečana pnevmatizacija pljuč, področja fibroze, pnevmatokele trajajo več mesecev. Smrtnost v primeru aspiracije mekonija v primeru nepravočasne sanacije traheobronhialnega drevesa doseže 10 % zaradi zapletov (puščanje zraka, okužbe).

Znaki aspiracije mekonija vključujejo tahipnejo, razširitev nosu, umik prsnega koša, cianozo in zmanjšano nasičenost s kisikom, hripanje ter zelenkasto-rumeno obarvanje popkovine, nohtnih ležišč in kože. Mekonij se lahko pojavi tudi v orofarinksu in (če je intubiran) v grlu in sapniku. Novorojenčki z zastojem zraka imajo lahko sodčast prsni koš ter simptome in znake pnevmotoraksa, intersticijskega pljučnega emfizema in pnevmomediastinuma.

Diagnoza aspiracije mekonija med porodom

Diagnoza se posumi, če novorojenček ob porodu kaže znake dihalne stiske z mekonijem obarvano amnijsko tekočino, kar potrdi rentgensko slikanje prsnega koša, ki kaže hiperventilacijo s področji atelektaze in sploščenosti diafragme. Tekočino je mogoče videti v interlobularnih predelih in plevralnem prostoru, zrak pa v mehkih tkivih in mediastinumu. Ker lahko mekonij spodbuja rast bakterij in je sindrom aspiracije mekonija težko ločiti od bakterijske pljučnice, je treba odvzeti tudi krvne kulture in trahealni aspirat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje aspiracije mekonija med porodom

Takojšnje zdravljenje, ki je indicirano pri vseh dojenčkih z amnijsko tekočino, obarvano z mekonijem, vključuje močno sesanje ust in nosno-žrelne tekočine z De Lijevo napravo takoj po tem, ko se otrokova glavica pojavi, in preden otrok prvič vdihne in zajoka. Če sesanje ne pokaže mekonija v tekočini in je dojenček videti priseben, je indicirano opazovanje brez nadaljnjih posegov. Če ima dojenček težave z dihanjem ali depresijo dihanja, zmanjšan mišični tonus ali bradikardijo (manj kot 100 utripov na minuto), je treba izvesti endotrahealno intubacijo s 3,5- ali 4,0 mm cevko. Aspirator mekonija, priključen na električno sesalno črpalko, je neposredno pritrjen na endotrahealno cevko, ki nato služi kot sesalni kateter. Sesanje se nadaljuje, dokler endotrahealne cevi ni mogoče odstraniti. Če dihalna odpoved vztraja, sta indicirana ponovna intubacija in endotrahealni prolaps, po potrebi pa sledi mehansko prezračevanje in intenzivna nega. Ker endotrahealni prolaps poveča tveganje za pnevmotoraks, je za odkrivanje teh zapletov pomembno redno spremljanje (vključno s fizičnim pregledom in rentgenskim slikanjem prsnega koša); pri otrocih z endotrahealnim prolapsom, pri katerih se krvni tlak, mikrocirkulacija ali nasičenost s kisikom nenadoma poslabšajo, bi morali biti ti zapleti glavna skrb.

Dodatno zdravljenje aspiracije mekonija med porodom lahko vključuje surfaktant pri dojenčkih na mehanski ventilaciji z visoko potrebo po kisiku, kar lahko zmanjša potrebo po zunajtelesni membranski oksigenaciji. Za aspiracijo mekonija je indicirano antibakterijsko zdravljenje, saj spodbuja rast bakterij. Začnejo se s cefalosporini in aminoglikozidi. Pogosto imajo otroci z aspiracijo mekonija v prvem dnevu življenja pljučno hipertenzijo, hipovolemijo, patološko acidozo, hipoglikemijo, hipokalcemijo itd. Potrebno je spremljati raven glikemije, kislinsko-baznega ravnovesja (AKB), EKG, krvni tlak in bazične elektrolite z njihovo naknadno korekcijo. Praviloma se otroci prvi dan ne hranijo; od drugega dneva življenja je priporočljivo začeti z enteralnim hranjenjem z uporabo bradavice ali sonde, odvisno od resnosti stanja. Če enteralno hranjenje ni mogoče, se izvaja infuzijska terapija.

Zdravljenje sindroma uhajanja zraka, zapleta zaradi ujetja zraka, je obravnavano spodaj.

Preprečevanje

Preprečevanje se začne z ugotavljanjem zgoraj navedenih predispozicijskih dejavnikov in njihovim odpravljanjem. Med porodom se, če obstaja veliko tveganje za fetalno hipoksijo, spremlja stanje ploda. Če rezultati ocene kažejo na kritično stanje ploda, je indiciran porod z najprimernejšo metodo (carski rez, porodniške klešče).

Ambulantno opazovanje

Ambulantno opazovanje otrok, ki so jim opravili aspiracijo mekonija, izvaja lokalni pediater (enkrat mesečno), nevrolog in oftalmolog (enkrat na 3 mesece).

[ 8 ], [ 9 ]

Kakšna je prognoza za aspiracijo mekonija med porodom?

Aspiracija mekonija med porodom ima na splošno ugodno prognozo, čeprav obstajajo razlike glede na osnovne fiziološke stresorje; skupna umrljivost je nekoliko povečana. Dojenčki s sindromom aspiracije mekonija imajo lahko večje tveganje za razvoj astme pozneje v življenju.