Aspiracija mekonija in plodovnice

Sindrom aspiracije mekonija (MAS) je motnja dihalne stiske pri novorojenčku, ki jo povzroča prisotnost mekonija v traheobronhialnih dihalnih poteh. Fetalna aspiracija z mekonijem obarvane amnijske tekočine se lahko pojavi pred porodom ali med porodom in lahko povzroči obstrukcijo dihalnih poti, moteno izmenjavo alveolarnih plinov, kemični pnevmonitis in disfunkcijo površinsko aktivnih snovi. Ti pljučni učinki povzročajo hudo neskladje med ventilacijo in perfuzijo. Zadevo še bolj zaplete dejstvo, da imajo mnogi dojenčki z aspiracijo mekonija primarno ali sekundarno persistentno pljučno hipertenzijo novorojenčka kot posledico kroničnega intrauterinega stresa in odebelitve pljučnih žil. Čeprav je mekonij sterilen, lahko njegova prisotnost v dihalnih poteh povzroči nagnjenost dojenčka k pljučni okužbi. Aspiracija mekonija je v bistvu klinična diagnoza in nanjo je treba vedno posumiti pri dojenčku z dihalno stisko in z mekonijem obarvano amnijsko tekočino ob rojstvu.

Izhajanje mekonija pri cefalični predstavitvi že dolgo pritegne pozornost porodničarjev. Vendar pa do danes vloga mekonija kot znaka fetalne stiske še ni dokončno ugotovljena; vzroki in mehanizem njegovega izločanja ter pomen časa izločanja mekonija za izid poroda niso bili popolnoma pojasnjeni.

Pogostost izločanja mekonija niha med 4,5 in 20 % in v povprečju predstavlja 10 % porodov s cefalično predležbo ploda, tudi ob optimalnem vodenju nosečnice. Razlika v pogostosti odkrivanja mekonija je pojasnjena z različnim kontingentom pregledanih nosečnic in porodnic. Številni avtorji navajajo, da prisotnost mekonija v amnijski tekočini ne kaže na hipoksijo niti v času študije niti ne določa obdobja njenega razvoja in zato ne more služiti kot absolutno merilo za oceno stanja ploda med porodom.

Drugi raziskovalci to dejstvo povezujejo z refleksno reakcijo fetalnega črevesja na nekatera draženja, ki bi jih lahko opazili že dolgo pred študijo.

[ 1 ]

Aspiracija mekonija je pogostejša pri nedonošenčkih. Njena incidenca se razlikuje glede na gestacijsko starost. Ena študija je poročala o aspiraciji mekonija pri 5,1 %, 16,5 % oziroma 27,1 % nedonošenčkov, donošenih in prenočenih dojenčkov.[ 2 ]

Menijo, da izločanje mekonija kaže na ogrožajoče stanje ploda.

Večina raziskovalcev navaja, da prisotnost mekonija v amnijski tekočini poveča pojavnost fetalne hipoksije, perinatalne umrljivosti in obolevnosti pri novorojenčkih. V primerih, ko je amnijska tekočina ob začetku poroda prozorna, je perinatalna umrljivost nizka, medtem ko se pri tekočini, obarvani z mekonijem, stopnja poveča na 6 %. V prisotnosti mekonija v amnijski tekočini je hud zaplet neonatalnega obdobja sindrom aspiracije mekonija, ki vodi do visoke umrljivosti pri novorojenčkih. Vendar pa je le 50 % novorojenčkov, pri katerih je bila amnijska tekočina ob rojstvu obarvana z mekonijem, imelo primarno blato v sapniku; v slednji skupini so se ob sprejetju ukrepov v % primerov razvile respiratorne motnje (respiratorna stiska). Tako je povprečna incidenca simptomatskega sindroma aspiracije mekonija 1-2 %. Aspiracijski sindrom opazimo pri prenočenih dojenčkih, tistih, ki so se rodili ob roku, vendar v stanju hipoksije, in pri otrocih z intrauterino zaostalostjo v rasti. Sindrom aspiracije mekonija se redko pojavi pri normalnem razvoju ploda, če se porod zgodi pred 34. tednom nosečnosti.

Ugotovljeno je bilo, da ima intrauterini plod s prisotnostjo mekonija v amnijski tekočini nižjo napetost kisika v popkovnični veni kot pri bistri vodi.

Nekateri avtorji so povezovali prehod mekonija z naključnim odvajanjem blata normalnega ploda s preraztegnjenim črevesjem, včasih pa z delovanjem različnih zdravil. Vendar pa v mnogih primerih obarvanost amnijske tekočine z mekonijem signalizira ogrožajoče stanje ploda, kar kažejo podatki spremljanja in biokemične spremembe v krvi.

Zato trenutno večina avtorjev prisotnost mekonija v amnijski tekočini obravnava kot znak nastopa fetalne hipoksije.

Kako se razvije aspiracija mekonija?

Fetalna hipoksija lahko povzroči krč mezenteričnih žil, črevesno peristaltiko, sprostitev analnega sfinktra in prehod mekonija. Stiskanje popkovine spodbuja vagalni odziv, ki vodi do prehoda mekonija tudi v normalnem stanju ploda. Konvulzivni dihalni gibi tako intrauterino (kot posledica fetalne hipoksije) kot takoj po rojstvu prispevajo k aspiraciji mekonija v sapnik. Premik mekonija v dihalne poti majhnega kalibra se pojavi hitro, v 1 uri po rojstvu.

Posledica aspiracije mekonija je zgodnja mehanska obstrukcija dihalnih poti s postopnim razvojem kemičnega pnevmonitisa po 48 urah. Popolna obstrukcija majhnih dihalnih poti vodi do subsegmentalne atelektaze. Nanje se pridružujejo cone povečane aeracije, ki nastanejo zaradi učinka ventila ("krogelnega ventila") med delno obstrukcijo in nastankom "zračnih pasti". Posledično se zmanjšata razmerje med ventilacijo in perfuzijo ter komplianca pljuč, zmanjša se njihova difuzijska kapaciteta, povečata se intrapulmonalni shunt in upor dihalnih poti. Ob ozadju povečanega dihanja in neenakomernega prezračevanja lahko pride do rupture alveolov, kar povzroči uhajanje zraka iz pljuč.

Vazospazem in oslabljena mikrocirkulacija v pljučih določata dolgotrajno pljučno hipertenzijo in razvoj zunajpljučnih shuntov.

Amnioskopija lahko odkrije mekonij v amnijski tekočini pred porodom ali med njim. Odkrivanje obarvanosti amnijske tekočine in določanje njene optične gostote je lahko dragocena metoda za diagnosticiranje fetalne stiske. Obstajajo posamezna poročila o možnosti odkrivanja mekonija v tekočini z uporabo ehografije.

Mekonij je zeleno-črna viskozna snov, ki zapolnjuje debelo črevo ploda. Njegova kemična sestava, morfološki in ultrastrukturni podatki so dobro preučeni.

Ugotovljeno je bilo, da so delci mekonija velikosti 5-30 µm vrsta glukoproteina, ki vsebuje sialomukopolisaharid; pri spektrofotometrični oceni ima mekonij najvišjo adsorpcijo pri 400-450 µm. Študije so pokazale, da povečanje ravni serotonina v vodi za več kot 2-krat očitno vodi do povečane črevesne peristaltike. Predispozicijski dejavniki so:

• hipertenzija;
• sladkorna bolezen;
• izoimunizacija;
• pozna toksikoza nosečnosti;
• Rhesusov konflikt;
• starost matere;
• število rojstev in splavov;
• zgodovina mrtvorojenosti;
• trki s popkovino.

V primeru zapletanja popkovine se izločanje mekonija med porodom opazi pri 74 %. Ugotovljeno je bilo, da se porod po rupturi plodovega mehurja in izločanju zelene amnijske tekočine konča hitreje, kar je lahko povezano z visoko vsebnostjo oksitocina v mekoniju. V primeru šibkega poroda se izločanje mekonija odkrije pri vsaki peti porodnici. Pomen fetalnih dejavnikov, ki vplivajo na izločanje mekonija v amnijsko tekočino, ni bil dovolj raziskan. Mednje spadajo:

• hialinske membrane;
• pljučnica;
• horioamnionitis;
• eritroblastoza.

Izločanje mekonija se pogosteje opazi, ko plod tehta več kot 3500 g, pri otrocih, ki tehtajo manj kot 2000 g, pa se mekonij izloča izjemno redko, kar je lahko posledica njegovega neznatnega kopičenja v črevesju ploda med prezgodnjim porodom ali zmanjšane občutljivosti nedonošenčkov na hipoksično stanje.

Med porodom lahko plod aspirira amnijsko tekočino, tako čisto kot tudi tisto, ki vsebuje mikroorganizme (celo gnoj) in kri. To lahko povzroči prehodno tahipnejo ali vztrajno pljučno hipertenzijo. Če je tekočina gnojna, se za preprečevanje pljučnice dajejo antibiotiki.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Taktika vodenja nosečnosti in poroda ob prisotnosti mekonija v vodi še ni dokončno rešena. Obstajajo posamezna poročila o pomenu časa izločanja mekonija in stopnje njegove obarvanosti na izid poroda za plod in novorojenčka.

Ugotovljeno je, da se obarvanost amnijske tekočine po izločanju mekonija najprej pojavi na dnu maternice pri cefaličnih predležajih ploda. Nato se obarva celotna masa amnijske tekočine, vključno s sprednjim delom. Obarvanost nohtov in kože ploda z mekonijevimi pigmenti, pa tudi s kosmiči kazeoznega loja, je neposredno odvisna od časa izločanja mekonija: obarvanost nohtov ploda se pojavi po 4-6 urah, kosmiči loja pa po 12-15 urah.

Prav tako se domneva, da se mekonij lahko pojavi v drugem trimesečju nosečnosti in tam ostane do začetka nujnega poroda, med katerim se razlaga kot znak kršitve vitalnih funkcij ploda. Obstajajo tudi dokazi, da je pojav mekonija v vodi znak smrti ploda v drugem trimesečju nosečnosti.

Med porodom je zgodnji mekonij v amnijski tekočini opažen pri 78,8 %, kasnejši pa pri 21,2 %. Zgodnji manjši vstop mekonija v amnijsko tekočino, opažen pri 50 % nosečnic z mekonijem obarvano vodo, ni spremljalo povečanje obolevnosti ali umrljivosti plodov in novorojenčkov. Masivni vstop mekonija je spremljal povečano obolevnost in umrljivost novorojenčkov pri zapleteni nosečnosti.

Glede diagnostičnega pomena narave mekonija, ki ga najdemo v amnijski tekočini, obstajajo nasprotujoča si mnenja. Nekateri avtorji menijo, da enakomerno obarvanje amnijske tekočine z mekonijem kaže na dolgotrajno fetalno stisko, medtem ko suspendirane grudice in kosmiči kažejo na kratkotrajno fetalno reakcijo. Povečana vsebnost mekonija je neugoden prognostični znak.

Nekateri avtorji označujejo svetlo zelen mekonij kot "star, tekoč, šibek" in bolj nevaren za plod, temno zelen pa kot "svež, nedaven, gost" in manj nevaren, saj njegova povezava s perinatalno umrljivostjo ni bila ugotovljena. Nasprotno pa sta Fenton in Steer (1962) navedla, da je bila pri srčnem utripu ploda 110 utripov/min in prisotnosti gostega mekonija perinatalna umrljivost 21,4 %, pri šibko obarvanih vodah 3,5 %, pri bistrih vodah pa 1,2 %. Ugotovljeno je bilo tudi, da se pri prisotnosti gostega mekonija v vodi in odprtju materničnega vratu za 2-4 cm pH plodne krvi zniža.

Poleg tega je bila ugotovljena korelacija med naravo mekonija, pH plodne krvi in stanjem novorojenčkov po Apgarjevi lestvici. Tako je bil po raziskovalnih podatkih pri gostem mekonijskem obarvanju plodove vode na začetku poroda pH plodne krvi pri 64 % pod 7,25, Apgarjev rezultat pa je bil pri 100 % 6 točk ali manj. Hkrati prisotnosti mekonija v amnijski tekočini brez drugih simptomov (acidoza, upočasnitev srčnega utripa ploda) ni mogoče šteti za dokaz poslabšanja stanja ploda in v zvezi s tem ni potrebe po prisilnem porodu. Hkrati se ob prisotnosti mekonija v plodovi vodi tveganje za plod poveča v primerjavi s čisto vodo.

Da bi zmanjšali tveganje za zaplete za plod in novorojenčka, povezane z asfiksijo, je v prisotnosti mekonija v vodi priporočljivo izvesti operativni porod pri pH 7,20 in manj. Če so pri kardiotokografiji ugotovljene nepravilnosti v srčnem utripu ploda, je porod indiciran v primeru preacidoze (pH 7,24–7,20).

V zvezi s tem večina raziskovalcev pri porodu, ko je voda obarvana z mekonijem, meni, da je priporočljivo spremljati stanje ploda. Pri celoviti oceni stanja ploda med porodom je mogoče zmanjšati perinatalno umrljivost ob prisotnosti mekonija v vodi na 0,46 %.

Pogostost kirurških posegov v prisotnosti mekonija v vodah je 25,2 % v primerjavi z 10,9 % v čistih vodah.

Pomembno je omeniti, da lahko med carskim rezom mekonij vstopi v trebušno votlino, kar lahko povzroči granulomatozno reakcijo na tujek, kar lahko povzroči adhezije in bolečine v trebuhu.

Eden od hujših zapletov neonatalnega obdobja s prisotnostjo mekonija v vodi je sindrom aspiracije mekonija, katerega incidenca se giblje od 1 do 3 %. Pogosteje ga najdemo pri plodovih z zgodnjim in obilnim mekonijem kot pri njegovem lahkem in poznem odtekanju. Pri gostem mekonijskem obarvanju amnijske tekočine v začetnem obdobju poroda se njegova aspiracija pojavi pri 6,7 %. Ugotovljeno je, da se pri prehodu mekonija v amnijsko tekočino pri 10–30 % novorojenčkov razvijejo respiratorne motnje različnih stopenj. Sindrom aspiracije mekonija se pogosteje pojavlja pri donošenih in prenočenih dojenčkih z akutno hipoksijo. Hipoksični stres povzroči povečanje dihalnih gibov ploda, z mekonijem obarvana amnijska tekočina pa se aspirira. Delci mekonija prodrejo globoko v alveole, kar povzroča kemične in morfološke spremembe v pljučnem tkivu. V nekaterih primerih se lahko aspiracija mekonija pojavi v bolj kronični obliki, kar lahko prispeva k razvoju akutne intrauterine pljučnice.

Aspiracija mekonija je pomemben vzrok neonatalne umrljivosti, saj so stopnje sicer nižje kot pri bolezni hialinske membrane, vendar še vedno predstavljajo visok odstotek – 19–34 %. Zato je sindrom aspiracije mekonija pomemben klinični problem, s katerim se soočajo neonatologi na oddelku za intenzivno nego.

Da bi preprečili razvoj respiratorne patologije pri novorojenčkih, večina avtorjev poudarja potrebo po zmanjšanju aspiracije med porodom na minimum. Aspirirani mekonij je treba izsesavati s katetrom 2-3 ure. Potreba po skrbnem vodenju poroda in takojšnjem izsesavanju mekonija iz zgornjih dihal je pomemben preventivni ukrep za preprečevanje neonatalne umrljivosti.

Podatki, ki so na voljo v literaturi, torej kažejo, da diagnostična in prognostična vrednost mekonija v amnijski tekočini ni dokončno ugotovljena. Vendar pa večina avtorjev prisotnost mekonija v amnijski tekočini obravnava kot znak fetalne stiske.

Spremljanje in opazovanje med porodom z uporabo sodobnih diagnostičnih metod (kardiotokografija, amnioskopija, določanje kislinsko-baznega ravnovesja plodne krvi, pH-metrija amnijske tekočine) pri porodnicah s prisotnostjo mekonija v vodi nam omogoča, da razjasnimo stanje ploda med porodom in določimo nadaljnje taktike poroda.

Ob koncu fiziološke nosečnosti, če ni kakršnih koli nepravilnosti v stanju ploda, je značilna amnioskopska slika zmerna količina prozorne (redkeje "mlečne") vode z zmerno visoko vsebnostjo lahko gibljivih kosmičev kazeozne maščobe. Prisotnost mekonija v vodi velja za znak fetalne stiske. Mekonijevi pigmenti obarvajo vodo zeleno. Ta obarvanost traja dolgo časa in jo je mogoče zaznati po več urah in dneh. Izračuni E. Zalinga so pokazali, da je pri živem plodu potrebnih vsaj 4-6 dni, da se mekonij izloči iz amnijske votline. Posledično je nemogoče, da mekonija ne opazimo pri spremljanju vsaka 2 dni. Ugotovljeno je bilo, da se asfiksija novorojenčkov opazi 1,5-2,4-krat pogosteje v prisotnosti mekonija v vodi kot v čisti vodi.

Za izboljšanje diagnostike stanja ploda med porodom ob prisotnosti mekonija v amnijski tekočini je bila opravljena celovita ocena stanja ploda, vključno s kardiotokografijo, amnioskopijo, določanjem kislinsko-baznega stanja krvi ploda in matere ter spremljanjem pH-metrije amnijske tekočine. Klinična analiza poteka poroda je bila opravljena pri 700 porodnicah, od tega pri 300 s prisotnostjo mekonija v amnijski tekočini; pri 400 porodnicah (kontrolna skupina) - 150 porodnic s pravočasnim odtokom vode in 250 porodnic s prezgodnjim odtokom vode. Klinične in fiziološke raziskave so bile opravljene pri 236 porodnicah.

Pridobljeni informacijski niz s 148 značilkami je bil statistično obdelan na računalniku ES-1060 z uporabo ameriškega paketa uporabnih statističnih programov.

Izvedene študije so pokazale, da je bilo število splavov in spontanih splavov v anamnezi 2–2,5-krat večje v skupini z mekonijem v vodi. Med ženskami, ki so ponovno rodile, je imelo 50 % žensk zapletene prejšnje porode (kirurški posegi, intrapartalna smrt ploda), česar v kontrolni skupini porodnic niso opazili. Skoraj vsaka druga porodnica v glavni skupini je imela zapleteno nosečnost. Poudariti je treba, da so le porodnice v glavni skupini trpele za nefropatijo. Edem in anemija nosečnosti sta bila dvakrat pogostejša pri porodnicah z mekonijem v vodi.

Tudi v glavni skupini so prevladovale starejše prvorodice, kar potrjuje mnenje zgoraj omenjenih avtorjev o pomenu starosti matere pri izločanju mekonija.

Očitno se v primeru hudih sočasnih bolezni matere in zapletov nosečnosti najprej spremenijo pogoji prehrane in izmenjave plinov ploda, kar je posledica motenj uteroplacentalnega krvnega obtoka, kar lahko privede do prehoda mekonija v amnijsko tekočino.

Ugotovljena je bila določena odvisnost med kliničnim potekom nosečnosti in poroda ter stanjem ploda in novorojenčka. Tako je bila ugotovljena visoka odvisnost med nefropatijo tako med nosečnostjo kot med porodom, šibkostjo poroda, nepravilnostmi pri vstavljanju glavice, zapletenostjo popkovine okoli vratu ploda in nizkimi ocenami po Apgarjevi lestvici pri novorojenčkih. Vsaka tretja porodnica, ki je trpela za nefropatijo (35,3 %) in šibkostjo poroda (36,1 %), je imela novorojenčke z oceno po Apgarjevi lestvici 6 točk ali manj. Študije so pokazale, da pri nefropatiji plod doživi hipoksijo le med izločanjem mekonija; asfiksija novorojenčkov se v primerjavi s kontrolno skupino poveča za 2,5-krat. Treba je opozoriti, da izločanje mekonija ni toliko odvisno od stopnje toksikoze kot od njenega trajanja.

Pri porodnicah s prisotnostjo mekonija v amnijski tekočini so v primerjavi s kontrolno skupino (11,26 ± 0,61 h) opazili daljše trajanje poroda (13,6 ± 0,47 h).

Vsak drugi novorojenček, rojen v asfiksiji, je imel popkovino ovito okoli plodovega vratu (50 %), vsak peti (19,4 %) pa je imel anomalije pri vstavljanju glavice.

Zapleti pri porodu so določili visok odstotek operativnih porodov (14,33 %), v strukturi tega je carski rez predstavljal 7,66 %, porodniške klešče in vakuumska ekstrakcija ploda pa 6,67 %.

Kljub temu, da literatura vsebuje poročila o nizki korelaciji (22,3 %) med kirurškimi posegi in obarvanjem amnijske tekočine z mekonijem, je bila ugotovljena visoka odvisnost med načinom poroda in nizkimi ocenami po Apgarjevi lestvici. Tako je bila asfiksija novorojenčkov med uporabo trebušnih porodniških klešč opažena pri 83,3 %, med vakuumsko ekstrakcijo ploda pri 40 % in carskim rezom pri 34,7 %.

Pospeševanje poroda z aktiviranjem poroda (kinin, oksitocin), pa tudi uporaba porodniških klešč in vakuumskega ekstraktorja, poslabša patološko stanje ploda, ki je na robu odpovedi kompenzacijskih sposobnosti. Ob prisotnosti mekonija v vodi in pojavih metabolne acidoze pri plodu je lahko celo fiziološko potekajoč porod takšna obremenitev, da lahko v vsakem trenutku privede do odpovedi kompenzacijskih mehanizmov ploda.

Asfiksija novorojenčkov, opažena pri 12 % s prisotnostjo mekonija v vodi, je bila vzrok za hud zaplet neonatalnega obdobja - sindrom aspiracije mekonija (16,65 %). Hipoksični stres vodi do povečanja dihalnih gibov ploda in aspiracije amnijske tekočine. Sindrom aspiracije mekonija je pomemben vzrok neonatalne umrljivosti. Po naših opažanjih je sindrom aspiracije mekonija pri asfiksiji novorojenčkov pri 5,5 % privedel do smrtnega izida, kar je skladno s podatki iz literature, ki kažejo na povečanje perinatalne umrljivosti pri tej patologiji na 7,5 %.

Podatki torej prepričljivo kažejo, da je treba primes mekonija v vodi obravnavati kot znak fetalne stiske. Klinična in fiziološka študija je pokazala, da se ob prisotnosti mekonija v vodi kazalniki kislinsko-baznega ravnovesja v plodovi krvi bistveno razlikujejo od tistih v kontrolni skupini. Znatno znižanje pH krvi (7,26 ± 0,004) in baznega primanjkljaja (-6,75 ± 0,46) že na začetku poroda ob prisotnosti mekonija v vodi kaže na preobremenjenost kompenzacijskih mehanizmov ploda. Naša opažanja kažejo na izčrpavanje rezervnih zmogljivosti ploda ob prisotnosti mekonija v vodi, kar je omogočilo odkrivanje preacidoze v njegovi krvi (pH 7,24–7,21) na začetku poroda pri 45,7 %, na koncu obdobja dilatacije pa dvakrat pogosteje (80 %), kar je skladno s podatki Starksa (1980), v čigar študijah so pri plodovih, ki so izločili mekonij, opazili znatno acidozo v krvi.

V skupini novorojenčkov z Apgarjevo oceno 6 točk ali manj indeksi kislinsko-baznega ravnovesja (ABS) v krvi ploda odražajo patološko acidozo: na začetku poroda je pH 7,25 ± 0,07; BE je 7,22 ± 0,88; na koncu dilatacijskega obdobja je pH 7,21 ± 0,006; BE je 11,26 ± 1,52; povečanje pCO2 _, zlasti v drugem obdobju poroda (54,70 ± 1,60), kaže na prisotnost respiratorne acidoze.

Rezultati študij so pokazali povezavo med indeksi kislinsko-baznega ravnovesja v krvi ploda in nizkimi ocenami po Apgarjevi lestvici pri novorojenčkih ob prisotnosti mekonija v amnijski tekočini. Indeksi kislinsko-baznega ravnovesja v krvi matere se v teh primerih ne razlikujejo od nedvoumnih vrednosti v kontrolni skupini in so znotraj fizioloških meja. Delta pH ne zagotavlja dodatnih diagnostičnih informacij, saj se ta indeks spreminja skoraj izključno zaradi fetalne komponente. Ti podatki so v nasprotju s poročili nekaterih avtorjev, ki kažejo na spremembo kislinsko-baznega ravnovesja v krvi matere, povezano z intrauterino hipoksijo ploda.

Ugotovljena je bila jasna korelacija med pH plodove krvi in pH amnijske tekočine. Nižje vrednosti pH z mekonijem obarvane amnijske tekočine (7,18 ± 0,08) na začetku poroda in 6,86 ± 0,04 na koncu dilatacijskega obdobja spadajo v "predpatološko cono" - cono visokega tveganja za plod, in odražajo izčrpanost kompenzacijskih virov intrauterinega ploda.

V primeru fetalne hipoksije se pH vode zniža na 6,92, v primeru blage asfiksije na 6,93, v primeru hude asfiksije pa na 6,66. V primeru fetalne hipoksije je znižanje pH vode in plodove krvi posledica sproščanja velike količine kislih presnovnih produktov iz telesa ploda v plodovo tekočino. Znižanje pH plodove tekočine (6,67 ± 0,11 na začetku poroda in 6,48 ± 0,14 na koncu druge porodne dobe) v skupini novorojenčkov z nizkimi ocenami na Apgarjevi lestvici kaže na hudo acidozo, zlasti v drugi dobi, ko se reakcija plodove tekočine bistveno premakne na kislo stran, in bolj kot je ta, težje je stanje ploda. Puferska kapaciteta plodove tekočine je polovica puferske kapacitete plodove krvi, zaradi česar je izčrpavanje njenih virov hitrejše in v primeru fetalne hipoksije je acidoza izražena v veliko večji meri. Zmanjšanje puferske kapacitete plodovnice se kaže pri fetalni hipoksiji, prisotnost mekonija pa se kaže v obliki povečanja urnih nihanj pH plodovnice na 0,04 ± 0,001 v primerjavi z 0,02 ± 0,0007 v kontroli ob prisotnosti lahke plodovnice. Poleg tega se lahko povečanje urnih nihanj pH plodovnice pojavi prej kot zmanjšanje absolutne vrednosti njihovega pH, kar omogoča pravočasno odkrivanje začetnih znakov fetalne stiske med porodom.

Kardiotokografija v prisotnosti mekonija v vodi povzroči zmanjšanje amplitude nihanj (6,22 ± 0,27) in miokardnega refleksa (10,52 ± 0,88), kar kaže na zmanjšanje rezervne zmogljivosti ploda in je skladno z rezultati Krebsa in sodelavcev (1980).

V prisotnosti mekonija v vodi so bile patološke deceleracije zabeležene štirikrat pogosteje (35,4 ± 4,69) kot v čisti vodi (8,33 ± 3,56), kar kaže na kršitev vitalnih funkcij ploda. Vendar pa smo v naših opazovanjih zabeležili lažno pozitivne in lažno negativne rezultate. Tako so bile pri normalnih kazalnikih kislinsko-baznega ravnovesja v krvi ploda patološke deceleracije zabeležene v 24 % primerov, medtem ko so bile pri prisotnosti acidoze v krvi normalne kardiotokografske vrednosti zabeležene v 60 % primerov.

Pojav mekonija pri normalnih vrednostih CTG in normalnem pH fetalne krvi je lahko začasno kompenzirana faza motnje njenih vitalnih funkcij; vendar je tveganje zanj večje, kadar se pojavijo motnje srčnega utripa ploda ob prisotnosti mekonija v vodi.

Za določitev diagnostičnega pomena različnih metod za oceno stanja ploda ob prisotnosti mekonija v vodi smo prvič izvedli korelacijsko analizo, ki nam je omogočila vzpostavitev povezave med različnimi znaki. Korelacijske matrike so bile sestavljene za vsako skupino posebej in za vsako fazo porodnega dejanja.

V prisotnosti mekonija v amnijski tekočini je bil pH fetalne krvi močno povezan s pH tekočine in njenimi nihanji znotraj ure, poznimi deceleracijami; pH tekočine, obarvane z mekonijem, je bil povezan z miokardnim refleksom, amplitudo nihanj in deceleracijami. Povprečna frekvenca je bila povezana z deceleracijami.

Visoka korelacija z Apgarjevo lestvico je bila ugotovljena za pH plodove krvi, pH amnijske tekočine, nihanja pH plodove tekočine znotraj ure, pozne deceleracije in pCO2 _plodove krvi. Med pH plodove krvi in pH materine krvi ni bila ugotovljena nobena korelacija.

Izvedena študija nam je omogočila razvoj metode za celovito oceno stanja ploda med porodom ob prisotnosti mekonija v amnijski tekočini:

• Med porodom se vsem porodnicam opravi kardiotokografija, s katero se določi povprečni srčni utrip ploda, amplituda nihanj, vrednost miokardnega refleksa in patološke deceleracije. Ne glede na odčitke CTG se opravi amnioskopija;
• Če se v vodi odkrije mekonij, se odpre amnijska vrečka in se z Zalingovo metodo pregleda kislinsko-bazično ravnovesje plodove krvi;
• če kislinsko-bazno ravnovesje ploda v krvi kaže na intrauterino stisko, se izvede nujni porod;
• Če je pH vode dosledno ugoden, se stanje ploda dodatno spremlja do konca poroda; če se acidoza v amnijski tekočini poveča, se Zalingov test ponovi.

Glavna zapleta nosečnosti ob prisotnosti mekonija v vodi sta pozna toksikoza (28,9 %) in anemija nosečnic (12 %), ki se pri njih pojavljata dvakrat pogosteje kot v kontrolni skupini.

Pri ženskah, ki rodijo s prisotnostjo mekonija v vodi, so glavni zapleti porodnega dejanja nepravilnosti poroda (31,3 %), nefropatija (19,3 %), zapletenost popkovine okoli vratu ploda (21 %) in nepravilnosti pri vstavljanju glavice (4,6 %), ki so bile opažene dvakrat pogosteje kot v kontrolni skupini.

Ob prisotnosti mekonija v vodi je opaziti visoko pogostost kirurških posegov (14,33 %), v strukturi katerih carski rez predstavlja 7 %, uporaba porodniških klešč - 2 % (abdominalno), abdominalni vakuumski ekstraktor - 1,67 %.

V prisotnosti mekonija v vodi se neonatalna asfiksija pojavi 6-krat pogosteje kot v primerjalni skupini. Hud zaplet neonatalnega obdobja - sindrom aspiracije mekonija - je vzrok smrti pri 5,5 % novorojenčkov.

Multivariatna diskriminantna analiza je omogočila napoved operativnega poroda v interesu ploda pri 84 % porodnic s prisotnostjo mekonija v vodi in stanja novorojenčka pri 76 %.

Visoka pogostost zapletov med nosečnostjo, porodom, kirurškimi posegi, pa tudi celovito spremljanje stanja ploda nam omogoča, da porodnice s prisotnostjo mekonija v amnijski tekočini uvrstimo v skupino z visokim tveganjem, ki zahteva intenzivno spremljanje med porodom.