Diagnoza prezentacije medeničnega vratu

Diagnoza medenične predležnosti je včasih težka. Visok položaj materničnega fundusa, ki doseže raven mečastega odrastka, je eden od znakov medenične predležnosti. V fundusu maternice se določi okrogla, gosta, balonasta glavica. V spodnjem delu maternice, nad vhodom v medenico, se palpira nepravilno oblikovan mehak, ponekod gostejši, večji del, rahlo gibljiv, ne balonast, ki neposredno prehaja v ravnino hrbta. Srčni utrip ploda se običajno sliši jasneje nad popkom, odvisno od položaja.

Določanje položaja in vrste medenične predstavitve se izvede na enak način kot pri cefalični predstavitvi, torej vzdolž zadnje strani ploda.

Za diagnostične namene je priporočljivo uporabiti fono- in elektrokardiografijo ploda, ultrazvočni pregled. V nejasnih primerih, ob zapleteni nosečnosti (polihidramnij, debelost, napetost trebušnih mišic, toksikoza itd.), zlasti pri odločanju o porodu s carskim rezom, je ob koncu nosečnosti za razjasnitev predležnega dela in položaja ploda priporočljivo opraviti rentgensko slikanje trebuha, določiti težo ploda.

Diagnoza medenične predležnosti ploda med porodom se postavi z vaginalnim pregledom, zlasti ob zadostni razširitvi materničnega vratu (vsaj 4-5 cm) in odsotnosti plodovega mehurja. Vrsta medenične predležnosti (zadnjica, stopalo) se določi z lokacijo sedničnih izrastkov in trtice, določi se položaj in vrsta ploda.

Vaginalni pregled je treba opraviti zelo previdno, saj lahko grob pregled poškoduje genitalije in anus ploda. Medenični predležni položaj se včasih lahko zamenja za obrazni predležni položaj. Diferencialni znak je lokacija (palpacija) velikega trohantra na sprednji zadnjici, ki se prvi spusti v malo medenico. Pregleda se ne sme izvajati med potiskanjem.

Zelo pomembno je tudi ločiti prednje noge od roke ploda. V tem primeru se morate osredotočiti na palec, ki je na roki postavljen narazen, in na prisotnost ali odsotnost petnice. Koleno se od komolca razlikuje po bolj zaobljeni obliki.

Glede na to, da je teža ploda v medeničnem položaju pomembnega pomena pri odločanju o vodenju poroda, je treba ocenjeno težo ploda določiti za vse porodnice s polno nosečnostjo po A. V. Rudakovu ali s strojno opremo (ehografijo, magnetno resonanco, pelvimetrijo z računalniško tomografijo itd.).

Vodenje dojenčkov v medeničnem položaju se je v zadnjih letih spremenilo. Pred letom 1970 se je večina dojenčkov v medeničnem položaju rodila vaginalno. Po letu 1970 se je večina dojenčkov v medeničnem položaju rodila abdominalno.

V primerjavi s cefaličnim porodom so porodi v medeničnem položaju 13-krat pogosteje zapleteni zaradi travme ploda, 5–20-krat zaradi izpada popkovine in 3–8-krat pogosteje zaradi intrauterine hipoksije. Incidenca prezgodnjih rojstev je 16–33 %. Pri mešanem medeničnem položaju je perinatalna umrljivost višja kot pri čistem položaju zaradi povečane incidence izpada popkovine. Poleg tega se pri mešanem položaju dojenčki z nizko telesno težo rodijo 2-krat pogosteje kot pri čistem medeničnem položaju. Upoštevati je treba, da je za zdravnika, ki nima dovolj izkušenj, operativni porod bolj upravičen, saj lahko nekvalificiran porod v medeničnem položaju povzroči povečano incidenco travme ploda, zato je treba okrepiti praktično usposabljanje mladih porodničarjev in ginekologov. Perinatalna umrljivost pri vaginalnih porodih v medeničnem položaju je 5-krat višja kot pri cefaličnim položajih.

Analiza literarnih podatkov v zadnjih 30 letih kaže, da obstajajo v osnovi 4 glavni vzroki za perinatalno izgubo otrok:

• prezgodnji porod z nizko porodno težo v 25 % vseh primerov medenične lege (plodova teža manjša od 2500 g);
• prirojene deformacije - do 6 % novorojenčkov ima deformacije ploda;
• prolaps zank popkovine - do 10 % pri stopalnih predležjih in do 5 % pri čistih medeničnih predležjih med porodom;
• Porodne travme - paraliza brahialnega pleteža, zlomi ključnic in dolgih kosti, poškodbe mehkih tkiv, intraventrikularne krvavitve, povezane s težavami pri ekstrakciji ploda na medeničnem koncu. Vaginalni porod z iztegnjeno glavico v maternici je prav tako povezan s pomembno perinatalno obolevnostjo in umrljivostjo. Do nedavnega so porodničarji poskušali zmanjšati perinatalno umrljivost z izboljšanjem tehnike poroda v medeničnem položaju, tehnike ekstrakcije ploda na medeničnem koncu, izvajanjem profilaktične zunanje verzije glavice tako v pogojih tokolize z alfa-adrenergičnimi agonisti kot brez njih v donošeni nosečnosti, uporabo rentgenske pelvimetrije in točkovanjem dejavnikov tveganja ob koncu nosečnosti.

Abdominalni porod je rešil problem stiskanja in prolapsa popkovine ter porodne travme, vendar ni odpravil perinatalne umrljivosti, povezane s hudimi prirojenimi malformacijami ali hudo prezgodnjo porodnostjo. Zato so sodobni porodničarji prišli do splošnega zaključka, da skrbna izbira nosečnic z medeničnim položajem za vaginalni porod, pa tudi carski rez, predstavlja minimalno tveganje tako za mater kot za plod in novorojenčka.

V domači literaturi so preučevali značilnosti oblikovanja pripravljenosti na porod pri nosečnicah z medeničnim položajem ploda glede na rezultate korektivne gimnastike, predlagali pa smo tudi celovito metodo prenatalne korekcije nepravilnih položajev in medeničnih položajev ploda. Razvili smo tudi različico kompleksa terapevtskih vaj.

Tehnika zunanje profilaktične cefalične verzije ploda. Pogoji za izvedbo operacije:

• rok najmanj 35-36 tednov;
• zadostna gibljivost ploda;
• odsotnost napetosti v maternici in trebušni steni;
• natančna diagnoza položaja ploda.

Ne smemo pozabiti, da je pogostost medenične predležnosti sorazmerna z gestacijsko starostjo. Do 30. tedna nosečnosti doseže 35 %, medtem ko je ob koncu nosečnosti le 3 %. Največje število rotacij se izvede pri 34. tednu nosečnosti. Če je gestacijska starost daljša od 34 tednov, je potreben ultrazvočni pregled za ugotavljanje prirojenih malformacij ploda, kot sta anencefalija, hidrocefalus, in za ugotavljanje fetalne hipotrofije. Zunanjo predležnost ploda mora izkušen porodničar opraviti enkrat ali večkrat med 32. in 36. tednom nosečnosti.

Na podlagi ultrazvočnih podatkov je treba določiti naravo medenične predležnosti in lokacijo posteljice. Po 33. tednu ostane položaj ploda stabilen v 95 % primerov. Pogostost uspešne rotacije ploda z glavo naprej brez tokolize pred 34. tednom nosečnosti je 75 %, po 34. tednu pa le 45 %. Skupna pogostost uspešne rotacije je približno 60 %. Zato se v sodobnih razmerah približno 75 % nosečnic z medenično predležnostjo rodi s carskim rezom.

Številni sodobni porodničarji uporabljajo zunanjo porodniško predstavitev ploda na glavi s tokolizo, zlasti pri 37 tednih in več. Pred predstavitev se daje intravenska kapalna infuzija beta-adrenergičnih agonistov (na primer terbutalin v odmerku 5 mcg/min ali ritodrin v odmerku 0,2 mg/min). Sprostitev maternice velja za ustrezno, če je zagotovljena neovirana palpacija delov ploda skozi maternično steno. Najbolj neugodna prognostična dejavnika sta spust zadnjice v medenično votlino in posteriorna rotacija plodovega hrbta.

Za zmanjšanje pojavnosti medenične predležnosti dajemo prednost naslednji metodi rotacije ploda: po 30. tednu nosečnosti nosečnico dvakrat na dan na tešče (zjutraj in zvečer) položimo v ležeči položaj z dvignjeno medenico. V ta namen pod križnico namestimo do 30 cm visok polster in z rahlo abdukcijo bokov ustvarimo zmeren Trendelenburgov položaj. V tem položaju je nosečnica 10–15 minut v stanju maksimalne sprostitve, globokega in enakomernega dihanja; to vajo nosečnica izvaja 2–3 tedne doma (do 35. tedna nosečnosti). Ugotovljena je visoka učinkovitost metode (90 %). Preprostost in odsotnost zapletov, ki jih lahko opazimo pri profilaktični zunanji izvedbi (s tokolizo ali brez nje), nam omogočata, da jo priporočamo kot najučinkovitejšo, najpreprostejšo in najdostopnejšo doma.

Eden od pogostih zapletov med nosečnostjo z medeničnim položajem ploda je prezgodnja (prezgodnja) ruptura plodovih ovojnic, ki jo povzroči odsotnost stičnega obroča. Zato je treba nosečnice z medeničnim položajem ploda z normalnim potekom nosečnosti in brez ekstragenitalnih bolezni hospitalizirati na patološkem oddelku 7-10 dni pred porodom. Nosečnice z zapleteno porodniško anamnezo, s stenozo medenice I-II stopnje, z velikim plodom, z ekstragenitalnimi in drugimi patologijami, prvorojenke, starejše od 30 let, je treba hospitalizirati 2-3 tedne pred porodom.

Prenatalna hospitalizacija omogoča številne diagnostične, preventivne in terapevtske ukrepe v primeru medenične predležnosti ploda. Poleg tega se v odsotnosti biološke pripravljenosti na porod med donošeno nosečnostjo izvede ustrezna priprava nosečnice in sestavi načrt za najracionalnejšo vodenje poroda.

Številni avtorji predlagajo, da se pri odločanju o načinu poroda, naravnem ali abdominalnem, vodi ocena prognostičnega indeksa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]