Diagnoza ozke medenice

V kliničnem vidiku mora diagnostika ozke medenice obsegati skrbno zbrano anamnezo, splošni pregled nosečnice ali porodnice in interni pregled. Zdravnik pri zbiranju anamneze prejme najpomembnejše podatke - ugotovi starost, predhodne splošne in nalezljive bolezni, ki lahko negativno vplivajo na splošni razvoj telesa (infantilizem, hipoplazija) in pravilno oblikovanje medenice (rahitis, kostna tuberkuloza).

Najpomembnejše porodniške anamneze so: pozen začetek menstruacije, motnje njenega ritma, dolgotrajen predhodni porod s šibko porodno aktivnostjo, operativni porod, zlasti carski rez, perforacija maternice in konzervativna miomektomija, operacije, ki uničujejo plod, in porod velikega ploda.

Med splošnim zunanjim pregledom se pozornost nameni višini - majhna - 155-145 cm in manj, kot predpogoj za splošno enakomerno zoženo medenico; velika - 165 cm in več - lijakasta medenica; znaki rahitisa - ploska rahitična, pa tudi preprosta ploska medenica; hromost, skrajšanje noge, sprememba oblike kolčnih sklepov (enega ali dveh) - prisotnost poševno zoženih medenic.

Za razjasnitev oblike in zlasti stopnje zožitve medenice je najpomembnejši vaginalni pregled za določitev diagonalnega konjugata pri najpogostejših oblikah medenic - običajno enakomerno zoženih in ravnih: pri redkih medenicah (nepravilne oblike) - ugotavljanje prostornine polovic medenice, skupaj z merjenjem diagonalnega konjugata.

Za presojo stopnje zožitve kifotične medenice je treba izmeriti neposredne in prečne dimenzije izhoda medenice - slednji ima običajno okroglo obliko s premerom navedenih dimenzij 10,5-11 cm.

Mehanizem oziroma biomehanizem poroda pri ozkih medenicah, zlasti tipičnih in najpogostejših, je dobro preučen. Je precej specifične narave, ki jo sestavljajo prilagoditveni gibi glave za premagovanje posameznih ovir ali splošno zoženje medenice. Poleg tega se oblikuje porodni tumor in konfiguracija glave, ki zmanjša njeno velikost in olajša prehod skozi zoženo medenico. Brez poznavanja teh značilnosti je nemogoče razumeti potek ali voditi porod pri eni ali drugi obliki ozke medenice.

Med absolutnimi indikacijami za carski rez je treba omeniti anatomsko ozko medenico III. stopnje (pravi konjugat manjši od 7 cm), včasih II. stopnje ob prisotnosti velikega ploda, pa tudi klinično neskladje med žensko medenico in glavico ploda.

Relativne indikacije lahko vključujejo anatomsko ozko medenico I. in II. stopnje s pravim konjugatom od 11 do 7 cm. Pri odločanju o abdominalnem porodu je lahko pomembna tudi kombinacija anatomsko ozke medenice z višjo starostjo ženske, anamnezo mrtvorojenosti, medeničnim položajem ploda, velikim plodom, nepravilno vstavitvijo glavice itd.; zdravnik takšne ženske iz skupin z visokim tveganjem nemudoma napoti v usposobljeno porodniško ustanovo.

V zadnjem času se zaradi pogostejšega razvoja velikih plodov pogosto opaža neugodna porodniška situacija pri normalnih dimenzijah medenice in zlasti pri njenem začetnem zoženju. Ustvari se slika relativne, včasih pa tudi bolj izrazite klinične insuficience. Velika glavica ostane relativno dolgo gibljiva ali šibko pritisnjena na vhod v medenico. To med popadki prekomerno raztegne spodnji segment, kar preprečuje njegovo pravilno krčenje, kar trenutno velja za nujno za normalen potek poroda, kar vodi v počasno odpiranje materničnega vratu. V tem primeru pogosto pride do nekoordiniranega poroda, ki ga spremljata nepravočasen odtok amnijske tekočine in razvoj šibkosti poroda. Odsotnost nastanka porodnega tumorja in zadostna konfiguracija glavice za premagovanje znanega upora medenice ustvarjata predpogoje za razvoj klinično ozke medenice. Medtem ko se je prej velika večina porodov, tudi pri zoženju medenice I. stopnje, končala spontano v 80–90 %, se trenutno zaradi velikega števila velikih plodov prehod velike glavice srečuje z znatnimi, težko premagljivimi ovirami, tudi pri normalnih velikostih medenice.

Uporaba antispazmodik, pravočasno zagotavljanje spanja in počitka z naknadnim ali predhodnim ustvarjanjem estrogen-glukozno-vitaminsko-kalcijevega ozadja, pa tudi intravaginalna uporaba gela s prostaglandini in uporaba stimulacije poroda, skupaj s preprečevanjem okužb in ukrepi, ki izboljšujejo vitalno aktivnost intrauterinega ploda, omogoča dokončanje poroda skozi naravni porodni kanal.

Pogosto ima za čim hitrejše odpiranje materničnega vratu in odpravo bolečih in neproduktivnih popadkov ter normalizacijo poroda koristen (antispazmodičen in analgetičen) učinek epiduralna analgezija, ki jo mora izvajati visoko usposobljen anesteziolog. Za preprečevanje razvoja velikih plodov je treba z dietnimi in drugimi ukrepi aktivneje uravnavati prekomerno težo velikih plodov, saj obstoječi pospešek intrauterinega ploda ob ohranjeni normalni velikosti medenice pri ženskah ustvarja določene težave pri porodu.

Pri porodu z ozko medenico je visoka pogostost in manifestacija različnih zapletov. Pri vseh ozkih medenicah so opaženi splošni zapleti, nekateri od njih pa so značilni za posamezne vrste (različice) ozkih medenic, povezani s specifičnostjo mehanizma poroda.

Pogost zaplet ozkih medenic je prezgodnji (tako prezgodnji kot zgodnji) odtok vode, ki ga opazimo 5-krat pogosteje kot običajno. To je običajno razloženo z dolgotrajnim stanjem glavice, ki je gibljiva nad vhodom v medenico ali na vhodu v majhno medenico. To se pogosteje opazi pri ravnih medenicah, kjer obroč stika glavice z ravnino vhoda v medenico ni dovolj oblikovan, in redkeje - pri na splošno enakomerno zoženi medenici. To pojasnjuje tudi pogostejši prolaps majhnih delov ploda in še posebej neugoden prolaps zank popkovine; počasnejše odpiranje materničnega vratu (zgruditev njegovih robov po odtoku vode in odsotnost prehoda glavice), kar vodi v dolgotrajen porod in dolg brezvodni interval ter utrujenost porodnice. Še bolj neugoden zaplet je dodatek okužbe (vročina med porodom in endometritis) in asfiksija intrauterinega ploda. Pogosto se opazi razvoj primarne šibkosti porodne aktivnosti, zlasti pri prvorojenkah. To je posledica potrebe po dolgotrajnem premagovanju ovir zožene medenice. Pri prvorojenkah je ta zaplet pogosto povezan s splošno nerazvitostjo in infantilizmom, pri večrojenkah pa s preraztezanjem materničnih mišic, ki jih je spremenil prejšnji dolgotrajni porod. Pogosto se razvije sekundarna šibkost porodne aktivnosti.

Pri visoko ali le pritisnjeni glavici in nepopolnem odpiranju materničnega vratu se pojav prezgodnjih ali lažnih poskusov opazi kot izraz prisotnosti ovire za napredovanje glavice. To je po mnenju francoskih avtorjev "krik" ozke medenice. Dolgotrajno stanje glavice v eni ravnini medenice povzroča boleče, intenzivne, včasih konvulzivne kontrakcije, kar je včasih polno preobremenitve spodnjega segmenta maternice z visokim stanjem mejnega grebena (Schatz-Unterbergerjev žleb). To je tudi znak grozeče ali začetne rupture maternice (pojav seroznega izcedka). Pomanjkanje napredovanja glavice je pomembno tudi za stiskanje mehkih tkiv (njihova ishemija), mehurja (pojav krvi v urinu), in če zdravnik ne posveti ustrezne pozornosti tem grozečim simptomom, se lahko v prihodnosti opazi nekroza tkiva in nastanek urogenitalnih fistul.

Stiskanje sprednje ustnice materničnega vratu, ki se kaže s krvavim izcedkom in bolečim nehotenim potiskanjem, zahteva pravočasno vstavljanje materničnega vratu, da se prepreči njegova poškodba in olajša napredovanje glavice. Močno težaven prehod glavice, zlasti velike, skozi zoženo medenico, pa tudi uporaba porodniških operacij (uporaba klešč, zlasti trebušnih, ali vakuumskega ekstraktorja) lahko privede do rupture sramne simfize.

Pogosto je ozka medenica vzrok za nepravilne položaje ploda in vstavitve glave (predvsem ekstenzija), ki jo prehajajo z velikimi dimenzijami, kar običajno ustvarja dodatne težave in lahko vodi do pojavov klinično ozke medenice.

Obstaja veliko drugih zapletov z ozko medenico, na katere zdravnik ne sme pozabiti. Tako je še posebej veliko število primerov prezgodnjega odtekanja vode (več kot vsaka tretja porodnica), vročine med porodom (vsaka deseta) in intrauterine asfiksije ploda (skoraj polovica žensk z ozko medenico).

Veliko število motenj v življenju ploda je delno pojasnjeno z dejstvom, da se v sodobnih razmerah ugotavljajo z uporabo strojnih raziskovalnih metod (kardiotokografija) brez očitnih kliničnih manifestacij sprememb avskultatorne (porodniški stetoskop) narave srčnega utripa ploda ali prisotnosti mekonija v amnijski tekočini.

Instrumentalno merjenje medenice. Z merilnikom medenice se v ležečem položaju ženske izmeri razdalja med določenimi točkami okostja – kostnimi izrastki. Izmerijo se tri prečne dimenzije:

1. razdalja med trni (distantia spinarum) 25-26 cm;
2. razdalja med glavniki (distantia cristarum) 28-29 cm;
3. razdalja med velikimi trohanterji (distantia trochanterica), enaka 30-31 cm.

V tem primeru so konci šestila nameščeni na najvidnejših točkah sprednjih superiornih trnov, na najvidnejših točkah pektinealnih kosti in na vidnih točkah zunanje površine velikih trohanterjev.

Pri merjenju zunanje direktne velikosti medenice je ženska v bočnem položaju, z nogo, na kateri leži, pokrčeno v kolčnem in kolenskem sklepu, druga noga pa iztegnjeno. Ena noga pelvimetra je nameščena na sprednji površini simfize blizu njenega zgornjega roba, druga pa - v vdolbini med zadnjim ledvenim in prvim križnim vretencem - v zgornjem kotu Michaelisovega romba. To je zunanja direktna velikost ali zunanji konjugat, ki je običajno enaka 20-21 cm. Uporablja se lahko tudi za presojo velikosti notranjega pravega konjugata, za kar je treba od velikosti zunanjega konjugata odšteti 9,5-10 cm. Notranja direktna velikost je 11 cm.

Obstaja še ena dimenzija - lateralni konjugat. To je razdalja med anterosuperiorno in posterosuperiorno iliakalno bodico na isti strani, ki nam omogoča, da ocenimo notranje dimenzije medenice; običajno je 14,5-15 cm, pri ravnih medenicah pa 13-13,5 cm.

Pri merjenju prečne velikosti izhoda medenice se konici merilnika medenice namestita na notranje robove sedničnih izrastkov in dobljeni številki 9,5 cm doda 1-1,5 cm za debelino mehkih tkiv. Pri merjenju direktne velikosti izhoda medenice se konici šestila namestita na vrh trtice in na spodnji rob simfize ter od dobljene vrednosti 12-12,5 cm odštejeta 1,5 cm za debelino križnice in mehkih delov. Debelino medeničnih kosti lahko ocenimo po Solovjovem indeksu - površini oboda zapestnega sklepa, ki je za žensko normalne postave 14,5-15,5 cm.

Nato je treba z Leopoldovo tehniko določiti položaj ploda, njegovo vrsto, lego in predležni del. Zelo pomembno je določiti položaj glave glede na ravnino vhoda in medenične votline, kar je pomembno za razumevanje biomehanike poroda.

1. Glava visoko nad vhodom v medenico ali "balloting" glavica kaže, da se slednja prosto premika vstran, ko jo premika porodničarjeva roka.
2. Glava je pritisnjena na vhod v medenico - takšnih premikov glave ni mogoče izvesti, premikanje glave z roko je oteženo. Nadalje se razlikuje med vstavljanjem glave v medenico z majhnim, srednjim in velikim segmentom. Izraz: "glava z velikim segmentom na vhodu v medenico" nekateri porodničarji nadomestijo z izrazom "glava v zgornjem delu medenične votline". Glava z majhnim segmentom - kadar se pod ravnino vhoda v medenico nahaja le majhen del ali pol glave. Glava z velikim segmentom - je nameščena na vhodu v medenico s subokcipitalno jamo in čelnimi izboklinami, krog, narisan skozi označene anatomske meje, pa bo osnova velikega segmenta. Glava je v medenični votlini - glava se v celoti nahaja v votlini majhne medenice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]