Dolgotrajna latentna faza poroda

Latentna faza poroda je čas med začetkom poroda in začetkom aktivne faze (vzpon krivulje, ki kaže na odprtje materničnega vratu). Povprečno trajanje latentne faze pri prvorojenkah je 8,6 ure, pri večrojenkah pa 5,3 ure.

Podaljšana latentna faza je možna v primerih, ko traja 20 ur pri prvorodicah in 14 ur pri večrodicah.

Diagnozo otežuje čas začetka poroda in začetek aktivne faze. V mnogih primerih je težko ločiti med lažnim porodom in latentno fazo poroda. Poleg tega je včasih težko odločiti, ali gre za podaljšano latentno fazo ali zgodnjo sekundarno zaustavitev dilatacije materničnega vratu.

Problem diferencialne diagnoze med latentno fazo poroda in lažnim porodom ne igra odločilne vloge, dokler se porodničar izogiba aktivnim posegom, kot sta amniotomija ali stimulacija poroda. Ekspekcija ne škoduje ne otroku ne materi. Nasprotno pa lahko poseg povzroči številne zaplete in posledično perinatalno in materinsko obolevnost.

Najbolj ustrezen znak začetka poroda je glajenje in odpiranje materničnega vratu.

Pomembnejša je diferencialna diagnoza med podaljšano latentno fazo in zgodnjim sekundarnim zastojem v dilataciji materničnega vratu. Prvo stanje ni nevarno, drugo pa je povezano z znatnim tveganjem za neusklajenost medenice ploda. Običajno ni težav z diagnozo, če je bila nosečnica v porodnišnici opazovana več ur, zaradi česar je bil zabeležen jasen dvig krivulje dilatacije materničnega vratu. Težave se običajno pojavijo v primerih, ko so nosečnice sprejete z materničnim vratom, razširjenim za 3-4 cm, z izrazitim zglajenjem materničnega vratu, rednimi popadki, vendar v naslednjih nekaj urah ne pride do nadaljnje dilatacije. Pri teh nosečnicah se lahko pojavi sekundarni zastoj v dilataciji materničnega vratu ali podaljšana latentna faza. Ker je diferencialna diagnoza v takšnih okoliščinah nemogoča, je najbolje predvideti najslabše (sekundarni prekinitev dilatacije materničnega vratu) in začeti s potrebnimi diagnostičnimi in terapevtskimi ukrepi.

Pogostost: Podaljšana latentna faza je opažena pri 1,45 % prvorojenk in 0,33 % večrodk.

Vzroki. Najpogostejši etiološki dejavnik (približno 50 % primerov), ki povzroča podaljšano latentno fazo pri prvorojenkah, je zgodnja in prekomerna uporaba pomirjeval in protibolečinskih zdravil med porodom. V takih primerih se normalen porod običajno obnovi po prenehanju učinka teh zdravil. Drugi razlog za razvoj zapletov pri prvorojenkah je nezadostna zrelost materničnega vratu na začetku poroda. Maternični vrat ostane gost, nezglajen in neodprt.

Najpogostejši vzrok podaljšane latentne faze pri ženskah, ki so prvič rodile, je razvoj lažnega poroda. Če ga opazimo pri približno 10 % prvorojenk z začetno diagnozo podaljšane latentne faze, ga pri večrodkah z isto diagnozo opazimo v več kot 50 % primerov. Razlika v pogostosti lažnega poroda kaže, kako težko je ugotoviti začetek poroda pri ženskah, ki so prvič rodile.

Pri 75 % porodnic s to anomalijo se normalen porod po latentni fazi nadaljuje in konča z normalnim porodom. Pri manjšem številu žensk se po podaljšani latentni fazi razvije druga anomalija - sekundarna prekinitev dilatacije materničnega vratu (pri 6,9 % porodnic) ali podaljšana aktivna faza (pri 20,6 %). Če so prisotne druge porodne anomalije, je prognoza neugodna, saj je carski rez potreben precej pogosto (v približno 100 % primerov). Nazadnje se lažni porod pojavi pri približno 10 % porodnic s podaljšano latentno fazo.

Vodenje poroda med podaljšano latentno fazo poroda

Obstajata dva pristopa k vodenju nosečnic s podaljšano latentno fazo: 1) vzdrževanje počitka in 2) spodbujanje poroda z oksitocinom. Obe metodi zagotavljata približno enake rezultate in pomagata odpraviti obstoječe motnje poroda v približno 85 % primerov.

Pri izbiri metode vodenja je treba upoštevati stopnjo utrujenosti in tesnobe porodnice, glavni vzrok tega zapleta (preveliko odmerjanje pomirjeval, nezrel maternični vrat), pa tudi preferenco uporabe ene ali druge metode tako za mater kot za porodničarja.

Če se odločimo za metodo obvladovanja počitka (terapevtski spanec), je treba nosečnici dati 0,015 g morfina intramuskularno, nato pa še sekobarbital.

Morfin. Obsežne izkušnje s klinično uporabo morfina so pokazale, da ima zdravilo nedvomne prednosti. Morfin zagotavlja globoko lajšanje bolečin brez amnezije, ne povzroča senzibilizacije miokarda na kateholamine, ne moti pretoka krvi in njegove regulacije v možganih, srcu, ledvicah ter nima toksičnega učinka na jetra, ledvice in druge organe. Intramuskularna in subkutana aplikacija morfina zagotavlja optimalno trajanje njegovega delovanja, medtem ko je po intravenski aplikaciji razpolovni čas (T1 _/2 ) le približno 100 minut. Morfin se delno veže na plazemske beljakovine. Prag analgetičnega učinka zdravila se razvije pri koncentraciji prostega morfina v krvni plazmi 30 ng/ml. Morfin se iz telesa izloča predvsem skozi ledvice, predvsem v obliki glukuronida. Poskusi so pokazali, da se aktivnost morfina lahko spremeni 7-krat, odvisno od časa dneva in faze menstrualnega cikla.

Morfin in druga morfinu podobna zdravila lahko prehajajo skozi placento. Ugotovljeno je bilo, da se po intramuskularni aplikaciji 2 mg morfina na 10 kg telesne teže materi razmerje med koncentracijami zdravila pri plodu in materi poveča v približno 1/2 ure. Pri materi je bila najvišja koncentracija morfina v krvni plazmi dosežena 1 uro po tej injekciji. Morfin prehaja v materino mleko le v majhnih količinah in v terapevtskih odmerkih nima pomembnega vpliva na otroka.

Promedolje domači sintetični analog meperidina, 5-6-krat manj aktiven od morfina, pri različnih načinih uporabe. Promedol je varnejši za plod. Vendar je treba vedeti, da se po dajanju promedola (meperidina) med porodom lahko pri plodu pojavijo škodljivi učinki, odvisno od časa dajanja zdravila materi. Zato je treba med porodom narkotične analgetike dajati le v prvi polovici prve porodne faze ali če naj bi se otrok rodil v naslednji uri. Poleg tega ima promedol nekaj stimulativnega učinka na porod in blagodejno vpliva na prekrvavitev nosečnice, zaradi česar ga lahko v porodniški ambulanti obravnavamo kot zdravilo izbire.

Sekobarbital natrij (Seconal) je kratkodelujoči barbiturat. Enkratni odmerek 100–200 mg zdravila povzroči hipnotični učinek. Na voljo je v obliki tablet po 100 mg, eliksirja s 4 mg/ml in injekcij po 250 mg. Sekobarbital povzroči kratkodelujoči hipnotični učinek (manj kot 4 ure).

Zdravljenje s temi zdravili je učinkovito: velika večina žensk zaspi v 1 uri po njegovem začetku in se zbudi 4-5 ur kasneje z aktivnim porodom ali brez kakršnih koli znakov le-tega. To se lahko zgodi zaradi opioidne inhibicije sproščanja oksitocina iz zadnjega režnja hipofize pod vplivom opiatov, podobnih morfinu, in opioidnih peptidov - analogov beta-endorfina in enkefalina.

Pri tem zdravljenju obstaja tveganje dveh možnih težav. Prva je napačno predpisovanje velikega odmerka narkotičnih zdravil ženski, ki je že v aktivnem porodu, kar lahko kmalu po zdravljenju rodi otroka z znaki zaviranja vitalnih funkcij. Da bi se temu izognili, je treba pred predpisovanjem zdravljenja z zdravili skrbno oceniti stanje poroda. Če se to zgodi, je treba pred porodom o tem opozoriti pediatra, da bo lahko pripravljen začeti ustrezno zdravljenje novorojenčka, če bo to potrebno.

Druga težava je dajanje majhnih odmerkov zdravil, ki so pogosto neučinkovita in poslabšajo potek obstoječega zapleta. Zgoraj priporočeni odmerki so ustrezni za večino žensk in jih je mogoče zmanjšati le pri ženskah nizke rasti in nizke telesne teže. Pri ženskah z večjo telesno težo lahko odmerek morfina doseže 20 mg subkutano. Če se 20 minut po dajanju morfina pojavijo kontrakcije maternice, je treba dodatno dati 10 mg, v primeru prekomerne telesne teže porodnice pa 15 mg morfina.

Pri odločitvi za začetek stimulacije poroda z oksitocinom se ga daje intravensko s kapalno infuzijo; porod je treba spremljati. Če se je porod že začel, za začetek aktivne faze morda niso potrebni veliki odmerki zdravila. Oksitocin je treba dajati z začetnim odmerkom 0,5–1,0 mIU/min, odmerek pa postopoma povečevati v 20–30-minutnih intervalih. Pri večini porodnic z latentno fazo poroda se učinek opazi pri odmerkih oksitocina, ki ne presegajo 8 mIU/min. Priporočljivo je 10 enot oksitocina razredčiti v 1000 ml 5 % raztopine dekstroze. Dajanje je treba izvajati s posebnim perfuzorjem, odmerek pa postopoma povečevati vsakih 20 minut, dokler se ne razvije zadosten porod.

Terapevtska napaka, ki se ji je treba izogniti v primeru podaljšane latentne faze, je odprtje amnijske vrečke z namenom pospešitve poroda. Po mnenju E. Friedmana (1978) amniotomija v tem primeru ni uspešna.

Poleg tega, ker je prognoza za podaljšano latentno fazo precej ugodna in je zdravljenje te motnje običajno uspešno, izvedba carskega reza v takih primerih ni upravičena, razen če obstajajo druge indikacije poleg anomalije poroda. Ni zdrave pameti pri izvajanju carskega reza v podaljšani latentni fazi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]