Izvenmaternična nosečnost

V normalni nosečnosti oplojeno jajčece potuje po jajcevodu proti maternici, kjer se pritrdi na steno in začne rasti. V stanju, imenovanem zunajmaternična nosečnost, pa oplojeno jajčece ne pride do maternice, ampak začne rasti drugje, pogosto v jajcevodu. Zato se pogosto imenuje zunajmaternična nosečnost v jajcevodu.

V redkih primerih se jajčece pritrdi na jajčnik, trebušne mišice ali cervikalni kanal. V takšni nosečnosti ploda ni mogoče rešiti. Če jajčece začne rasti v jajcevodu, se lahko jajcevod poškoduje ali razpoči, kar lahko povzroči hudo krvavitev, ki je lahko celo usodna. Če vam je bila diagnosticirana zunajmaternična nosečnost, jo je treba takoj prekiniti, preden se razvijejo zapleti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Incidenca zunajmaternične nosečnosti v Združenih državah se je več kot početverila in zdaj znaša 20 na 1000 nosečnosti.

Zunajmaternična nosečnost predstavlja 10 % smrti, povezanih z nosečnostjo, pri ženskah v Združenih državah Amerike. Večina smrti je posledica krvavitve in jih je mogoče preprečiti.

V zadnjem desetletju je opaziti jasen trend naraščanja pogostosti zunajmaternične nosečnosti. To dejstvo je mogoče pojasniti na dva načina. Po eni strani se nenehno povečuje razširjenost vnetnih procesov v notranjih spolnih organih; povečuje se število kirurških posegov na jajcevodih, ki se izvajajo za uravnavanje rodnosti; narašča število žensk, ki uporabljajo intrauterine in hormonske metode kontracepcije; v prakso zdravljenja neplodnosti se vse pogosteje uvajajo induktorji ovulacije. Po drugi strani pa so se v zadnjih letih izboljšale diagnostične zmogljivosti, ki omogočajo odkrivanje intaktne in celo regresirajoče zunajmaternične nosečnosti.

Trenutno se zunajmaternična nosečnost pojavlja v 0,8 do 2,4 primerih na 100 žensk, ki so rodile. V 4–10 % primerov se ponovi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vzroki zunajmaternična nosečnost

Zunajmaternična nosečnost se pogosto pojavi kot posledica poškodbe jajcevodov. Oplojeno jajčece ne more doseči maternice in se je zato prisiljeno pritrditi na steno jajcevoda.

Vzroki zunajmaternične nosečnosti:

• Kajenje (več ko kadite, večje je tveganje za zunajmaternično nosečnost).
• Vnetna bolezen medenice (ki jo povzroča klamidija ali gonoreja), ki povzroča nastanek brazgotinskega tkiva v jajcevodih.
• Endometrioza, ki povzroča nastanek brazgotinskega tkiva v jajcevodih.
• Izpostavljenost sintetičnemu estrogenu (dietilstilbestrolu) pred rojstvom.
• Prejšnja zunajmaternična nosečnost v jajcevodih.

Nekateri medicinski posegi lahko povečajo tveganje za zunajmaternično nosečnost:

• Operacije na jajcevodih v medeničnem predelu (ligacija jajcevodov) ali za odstranitev brazgotinskega tkiva.
• Zdravljenje neplodnosti.

Zunajmaternična nosečnost je povezana z jemanjem zdravil za ovulacijo več jajčec. Znanstveniki še ne vedo, ali zunajmaternično nosečnost povzročajo hormoni ali poškodbe jajcevodov.

Če ste noseči in vas skrbi zunajmaternična nosečnost, morate opraviti temeljit pregled. Zdravniki se ne strinjajo vedno o dejavnikih tveganja za zunajmaternično nosečnost, vendar je eno jasno – tveganje se poveča po anamnezi zunajmaternične nosečnosti, operaciji jajcevodov ali nosečnosti z materničnim vložkom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Do vgnezditve oplojenega jajčeca zunaj maternične votline lahko pride zaradi motene transportne funkcije jajcevodov, pa tudi zaradi spremembe lastnosti samega oplojenega jajčeca. Možne so kombinacije obeh vzročnih dejavnikov pri razvoju zunajmaternične nosečnosti.

Oploditev jajčeca s spermijem v normalnih pogojih poteka v fimbrijskem delu ampule jajcevoda. Zaradi peristaltičnih, nihajočih in turbulentnih gibov jajcevoda, pa tudi zaradi utripanja ciliiranega epitelija endosalpinksa, fragmentirano oplojeno jajčece doseže maternično votlino v 3-4 dneh, kjer lahko blastocista ostane v prostem stanju 2-4 dni. Nato se blastocista, ko izgubi sijočo lupino, potopi v endometrij. Tako se implantacija zgodi 20.-21. dan 4-tedenskega menstrualnega cikla. Motnje transportne funkcije jajcevodov ali pospešen razvoj blastociste lahko privedejo do implantacije oplojenega jajčeca proksimalno od maternične votline.

Praksa kaže, da je disfunkcija jajcevodov najpogosteje povezana z vnetnimi procesi katere koli etiologije. Prevladujočo vlogo igra nespecifična okužba, katere širjenje olajšajo splavi, intrauterina kontracepcija, intrauterini diagnostični posegi, zapleten potek poroda in poporodnega obdobja ter vnetje slepiča. V zadnjih letih so odkrili visoko pogostost klamidijske okužbe pri ženskah, operiranih zaradi zunajmaternične nosečnosti. Poleg vnetne narave motnje strukture in delovanja jajcevodov je izjemno pomembna tudi vloga endometrioze.

Pomen kirurških posegov na jajcevodih v strukturi vzročnih dejavnikov, ki vodijo do zunajmaternične nosečnosti, se nenehno povečuje. Tudi uvedba mikrokirurgije te nevarnosti ne odpravi.

Kontraktilna aktivnost cevi je tesno povezana z naravo hormonskega stanja telesa. Neugodno hormonsko ozadje pri ženskah lahko povzroči kršitev regulacije menstrualnega cikla katere koli narave, starosti, pa tudi uporaba eksogenih hormonskih zdravil, ki prispevajo k kršitvi ali indukciji ovulacije.

Nezadosten razvoj blastociste na fiziološkem mestu vgnezditve je povezan s prekomerno biološko aktivnostjo same jajčece, kar vodi do pospešenega nastajanja trofoblasta in morebitne nidacije, ki ne doseže maternične votline. Vzrok za tako hiter razvoj blastociste je skoraj nemogoče ugotoviti.

V nekaterih primerih je motnjo transporta oplojenega jajčeca mogoče pojasniti s posebnostmi njegove poti, na primer zunanjo migracijo jajčeca po kirurškem posegu na okončinah: jajčece iz edinega jajčnika skozi trebušno votlino pride v edini jajčnik na nasprotni strani. Opisani so primeri transperitonealne migracije semenčic pri nekaterih malformacijah notranjih spolnih organov.

V zadnjih letih so se pojavila poročila o možnosti tubalne nosečnosti po oploditvi in vitro in prenosu blastociste v maternico.

Jajčnik, jajčnik, trebušna votlina in celo rudimentarni rog maternice nimajo močne, specifično razvite sluznice in submukozne membrane, značilne za fiziološko nosečnost. Progresivna zunajmaternična nosečnost razteza plodno vrečo, horionske resice pa uničujejo spodnje tkivo, vključno s krvnimi žilami. Glede na lokacijo nosečnosti lahko ta proces poteka hitreje ali počasneje, spremlja pa ga večja ali manjša krvavitev.

Če se oplojeno jajčece razvije v isthmičnem delu jajcevoda, kjer je višina gub sluznice majhna, pride do tako imenovane bazotropne (glavne) rasti horionskih resic, ki hitro uničijo sluznico, mišično in serozno plast jajcevoda, kar po 4-6 tednih povzroči perforacijo stene z uničenjem žil, ki se močno razvijejo v povezavi z nosečnostjo. Prekinitev nosečnosti se pojavi po vrsti zunanje rupture plodove posode, tj. rupture nosečniškega jajcevoda, ki jo spremlja obsežna krvavitev v trebušno votlino. Isti mehanizem se uporablja za prekinitev nosečnosti, lokalizirane v intersticijskem delu jajcevoda. Vendar pa je zaradi znatne mišične plasti, ki obdaja ta del jajcevoda, lahko trajanje nosečnosti daljše (do 10-12 tednov ali več). Izguba krvi zaradi izjemno razvite prekrvavitve tega področja med rupturo plodove posode je običajno obsežna.

Celovitost mezenteričnega roba cevi je izjemno redko kršena. V tem primeru oplojeno jajčece in brizgajoča kri končata med lističi širokega ligamenta. Opisani so kazuistični primeri, ko oplojeno jajčece ni umrlo, ampak se je še naprej razvijalo med ligamenti do daljšega časa.

V primeru ampularne lokalizacije tubalne nosečnosti je možna vgnezditev oplojenega jajčeca v gubo endosalpinksa (kolumnarni ali akrotropni pritrditev). V tem primeru je lahko rast horionskih resic usmerjena proti lumnu jajcevoda, kar 4-8 tednov po nidaciji spremlja kršitev notranje kapsule plodne vdolbine, kar posledično vodi do rahle ali zmerne krvavitve. Antiperistaltični gibi jajcevodov lahko postopoma iztisnejo odlomljeno oplojeno jajčece v trebušno votlino: pride do splava jajcevoda. Ko se fimbrialni del jajcevoda zapre, kri, ki se izliva v lumen jajcevoda, povzroči nastanek hematosalpinksa. Ko je lumen ampule odprt, lahko kri, ki izteka iz jajcevoda in se koagulira v območju njegovega lijaka, tvori peritubularni hematom. Ponavljajoče se, bolj obilne krvavitve vodijo do kopičenja krvi v rektumaternični vrečki in nastanka tako imenovanega retromaternične hematome, ki je od trebušne votline ločen z vlaknato kapsulo, spojeno s črevesnimi zankami in omentumom.

V izjemno redkih primerih oplojeno jajčece, ki se izloči iz jajcevoda, ne umre, temveč se pritrdi na parietalni ali visceralni peritoneum trebušnih organov (najpogosteje na peritoneum rektumaternične vrečke). Razvije se sekundarna trebušna nosečnost, ki lahko obstaja različno dolgo, vse do donošene nosečnosti. Še redkeje se lahko oplojeno jajčece primarno vgnezdi v trebušno votlino.

Nosečnost na jajčnikih redko traja dolgo. Običajno pride do zunanje rupture plodove posode, ki jo spremlja znatna krvavitev. Če se nosečnost razvije na površini jajčnika, se tak izid pojavi zgodaj. V primeru intrafolikularne lokalizacije se prekinitev pojavi pozneje.

Cervikalna nosečnost je redka, a potencialno huda oblika zunajmaternične nosečnosti zaradi visokega tveganja za krvavitev. Cervikalna nosečnost se običajno zdravi z metotreksatom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomi zunajmaternična nosečnost

V prvih nekaj tednih zunajmaternična nosečnost povzroča enake simptome kot normalna nosečnost: izostanek menstruacije, utrujenost, slabost in občutljivost dojk.

Glavni znaki zunajmaternične nosečnosti:

• Bolečina v medeničnem ali trebušnem predelu, ki je lahko akutna in enostranska, sčasoma pa se lahko razširi na celotno trebušno votlino. Bolečina se stopnjuje z gibanjem ali napenjanjem.
• Vaginalna krvavitev.

Če menite, da ste noseči in opazite katerega od zgoraj navedenih simptomov, nemudoma poiščite zdravniško pomoč.

Prvi tedni zunajmaternične nosečnosti se ne razlikujejo od normalne nosečnosti. V tem obdobju opazimo naslednje:

• Odsotnost menstrualnega cikla.
• Bolečine v prsih.
• Utrujenost.
• Slabost.
• Pogosto uriniranje.

Če pa se zunajmaternična nosečnost nadaljuje, se pojavijo drugi simptomi, vključno z:

• Bolečina v medeničnih organih ali trebušni votlini (običajno 6-8 tednov po koncu menstrualnega cikla). Bolečina se stopnjuje z gibanjem ali napenjanjem, lahko je akutna, enostranska in se sčasoma razširi na celotno trebušno votlino.
• Zmerna do močna vaginalna krvavitev.
• Bolečina med spolnim odnosom ali fizičnim pregledom pri zdravniku.
• Bolečina v predelu ramen zaradi krvavitve v trebušno področje zaradi draženja diafragme.

Simptomi zgodnje zunajmaternične nosečnosti in splava so pogosto enaki.

Običajno oplojeno jajčece na začetku nosečnosti potuje po jajcevodu proti maternici, kjer se pritrdi na steno in se začne razvijati. Vendar pa se pri 2 % diagnosticiranih nosečnosti oplojeno jajčece zatakne zunaj maternice, kar povzroči zunajmaternično nosečnost.

Pri zunajmaternični nosečnosti se plod ne more dolgo razvijati, temveč doseže takšno velikost, da povzroči pretrganje jajcevoda in krvavitev, kar je lahko za mater usodno. Ženska, ki ima simptome zunajmaternične nosečnosti, potrebuje takojšnjo zdravniško pomoč. V večini primerov zunajmaternične nosečnosti se oplojeno jajčece pritrdi na jajcevod. V redkih primerih:

• Jajčece se pritrdi in začne rasti v jajčniku, v cervikalnem kanalu ali v trebušni votlini (brez reproduktivnih organov).
• V maternici se razvije eno ali več jajčec, drugo (ali več) pa v jajcevodu, materničnem vratu ali trebušni votlini.
• V zelo redkih primerih se jajčece začne razvijati v trebušni votlini po odstranitvi maternice (histerektomiji).

Kdaj poiskati zdravniško pomoč?

Če pričakujete otroka, pozorno spremljajte simptome, ki lahko kažejo na zunajmaternično nosečnost, še posebej, če ste k njej nagnjeni.

Za vaginalno krvavitev in akutne bolečine v trebuhu (pred ali po diagnozi nosečnosti ali med zdravljenjem zunajmaternične nosečnosti):

• pokličite rešilca;
• pojdi spat in počivaj;
• Ne delajte nenadnih gibov, dokler zdravnik ne oceni vašega zdravstvenega stanja.

Če imate vztrajne blage bolečine v trebuhu, se posvetujte z zdravnikom.

[ 19 ]

Opazovanje

Opazovati pomeni malo počakati in videti, ali se stanje izboljša. V primeru zunajmaternične nosečnosti pa zaradi nevarnosti smrti ne morete ostati doma in čakati na čudež. Ob prvih znakih zunajmaternične nosečnosti takoj pokličite rešilca.

Strokovnjaki za stik

• ginekolog
• družinski zdravnik
• zdravnik nujne medicinske pomoči

Če se diagnosticira zunajmaternična nosečnost, zdravljenje izvaja ginekolog.

Obrazci

Po lokalizaciji	S tokom
jajcevodni (ampularni, isthmični, intersticijski); jajčnikov; trebušna votlina; cerviko-istmični	progresivno; splav jajcevodov; ruptura jajcevoda; zamrznjen

Za razliko od ICD-10 je v domači literaturi tubalna nosečnost razdeljena na:

• ampularni;
• istmični;
• vmesni.

Intersticijska tubarna nosečnost predstavlja nekaj manj kot 1 % zunajmaterničnih nosečnosti. Bolnice z intersticijsko tubarno nosečnostjo v večini primerov poiščejo zdravniško pomoč pozneje kot z ampularno ali isthmično nosečnostjo. Incidenca nosečnosti v materničnem kotu se poveča na 27 % pri bolnicah z anamnezo salpingektomije ter IVF in PE. Intersticijska tubarna nosečnost je povezana z večino smrti zaradi zunajmaternične nosečnosti na splošno, saj jo pogosto zaplete ruptura maternice.

Nosečnost na jajčnikih je razdeljena na:

• razvija se na površini jajčnika;
• razvijajo se intrafolikularno.

Abdominalna nosečnost se deli na:

• primarno (vsaditev v trebušno votlino se pojavi sprva);
• sekundarno.

Glede na mesto vgnezditve oplojenega jajčeca se zunajmaternična nosečnost deli na jajcevodno, jajčnikovno, ki se nahaja v rudimentarnem rogu maternice, in trebušno. Med vsemi primeri jajcevodne nosečnosti, odvisno od lokacije plodove posode, ločimo ampularno, isthmično in intersticijsko. Jajčnikovo nosečnost lahko opazimo v dveh variantah: razvoj na površini jajčnika in znotraj folikla. Abdominalno zunajmaternično nosečnost delimo na primarno (vgnezditev se sprva pojavi na parietalnem peritoneju, omentumu ali katerem koli organu trebušne votline) in sekundarno (pritrditev oplojenega jajčeca v trebušni votlini po njegovem izgonu iz jajcevoda). Zunajmaternično nosečnost v rudimentarnem rogu maternice bi morali strogo gledano pripisati zunajmaternični različici maternične nosečnosti, vendar nas posebnosti njenega kliničnega poteka silijo, da to lokalizacijo uvrstimo v skupino proksimalnih variant zunajmaternične nosečnosti.

Med vsemi vrstami zunajmaternične nosečnosti je običajno razlikovati med pogostimi in redkimi oblikami. Med prve spadata ampularna in istmična lokalizacija jajcevodne nosečnosti, ki predstavljata 93–98,5 % primerov. Ampularna lokalizacija jajcevodne nosečnosti je nekoliko pogostejša kot istmična.

Redke oblike zunajmaternične nosečnosti vključujejo intersticijsko (0,4–2,1 %), jajčnikovo (0,4–1,3 %) in abdominalno (0,1–0,9 %). Še redkejša je zunajmaternična nosečnost, ki se razvije v rudimentarnem rogu maternice (0,1–0,9 %) ali v pomožnem jajcevodu. Kazuistika vključuje izjemno redke primere večplodnih nosečnosti z različnimi lokalizacijami: kombinacijo maternične in jajcevodne, bilateralno jajcevodno in druge kombinacije zunajmaternične lokalizacije jajčeca.

Lokalizacija zunajmaternične plodove posode je tesno povezana z značilnostmi kliničnega poteka bolezni, med katerimi ločimo progresivne in okvarjene oblike. Prekinitev nosečnosti se lahko pojavi zaradi zunanje rupture plodove posode: ruptura jajčnika, rudimentarnega roga maternice, intersticijskega dela jajcevoda, pogosto - isthmičnega dela, redko - ampularnega dela. Druga vrsta prekinitve nosečnosti je notranja ruptura plodove posode ali splav jajcevoda. Ta vrsta se najpogosteje pojavi pri prekinitvi nosečnosti, ki se nahaja v ampularnem delu jajcevoda. V zadnjih letih se zaradi izboljšanja diagnostičnih zmogljivosti pojavlja težnja k izolaciji regresirajoče oblike zunajmaternične nosečnosti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Abdominalna nosečnost

Velja za redko obliko zunajmaternične nosečnosti (0,3–0,4 %). Lokalizacija trebušne nosečnosti se razlikuje: omentum, jetra, sakrouterinske vezi, rektuterinska vrečka. Lahko je primarna (vgnezditev se zgodi v trebušnih organih) in sekundarna (sprva se vgnezditev zgodi v jajcevodu, nato pa se zaradi splava jajcevoda oplojeno jajčece izloči iz jajcevoda in se ponovno vgnezdi v trebušno votlino). Ta razlika je zgolj teoretičnega pomena, začetno vgnezditev pa je mogoče ugotoviti le s histološkim pregledom, saj je jajcevod do operacije makroskopsko že nespremenjen.

Abdominalna nosečnost, tako primarna kot sekundarna, je izjemno redka. Napredujoča primarna nosečnost se praktično ne diagnosticira; njena prekinitev daje sliko prekinjene jajcevodne nosečnosti.

Sekundarna abdominalna nosečnost se pojavi po splavu zaradi prekinitve jajcevoda ali rupture jajcevoda, zelo redko pa po rupturi maternice. Abdominalna nosečnost se lahko prenese v poznejšo fazo, kar predstavlja resno grožnjo za življenje ženske, plod pa je le redko sposoben preživetja. Več kot polovica plodov ima razvojne napake.

Sekundarno trebušno nosečnost lahko posumimo pri ženskah, ki so v zgodnjih fazah imele epizode bolečin v spodnjem delu trebuha, ki jih je spremljal majhen krvav izcedek iz nožnice. Tipične pritožbe žensk zaradi bolečih gibov ploda. Med zunanjim pregledom bolnice je mogoče zaznati nenormalen položaj ploda. Njegovi majhni deli so jasno otipljivi. Ni kontrakcij plodove posode, ki jih običajno ugotovimo s palpacijo. Med notranjim pregledom je treba biti pozoren na premik materničnega vratu navzgor in vstran. V nekaterih primerih je mogoče maternico otipati ločeno od plodove posode. Ultrazvok razkrije odsotnost maternične stene okoli amnijske vrečke.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nosečnost na jajčnikih

Ena redkih oblik zunajmaternične nosečnosti, njena pogostost je 0,1-0,7%. Obstajata dve obliki te nosečnosti: intrafolikularna in epiforalna. Pri intrafolikularni obliki se oploditev in implantacija pojavita v foliklu, pri epiforalni obliki pa na površini jajčnika.

Cervikalna nosečnost

Incidenca se giblje od 1 na 2400 do 1 na 50.000 nosečnosti. Domneva se, da tveganje povečajo predhodni splav ali carski rez, Ashermanov sindrom, uporaba dietilstilbestrola s strani maternice med nosečnostjo, maternični fibroidi, oploditev in vitro in prenos zarodkov. Ultrazvočni znaki nosečnosti na materničnem vratu:

• odsotnost oplojenega jajčeca v maternici ali lažno oplojeno jajčece;
• hiperehogenost endometrija (decidualnega tkiva);
• heterogenost miometrija;
• maternica v obliki peščene ure;
• razširitev cervikalnega kanala;
• oplojeno jajčece v cervikalnem kanalu;
• placentalno tkivo v cervikalnem kanalu;
• zaprt notranji os.

Po potrditvi diagnoze se določi krvna skupina in Rh faktor, vstavi se venski kateter in pridobi se pisno soglasje pacientke za ekstirpacijo maternice, če je potrebno. Vse to je posledica visokega tveganja za obsežno krvavitev. Obstajajo poročila o učinkovitosti intraamnionskega in sistemskega metotreksata pri cervikalni nosečnosti. Diagnoza cervikalne nosečnosti se pogosto postavi šele med diagnostično kiretažo zaradi suma na splav v teku ali nepopolnega splava, ko se je začela obilna krvavitev. Za zaustavitev krvavitve se, odvisno od njene intenzivnosti, uporablja tesna vaginalna tamponada, šivanje stranskih vaginalnih forniksov, nanos krožnega šiva na maternični vrat, vstavitev Foleyjevega katetra v cervikalni kanal in napihovanje manšete. Uporabljajo se tudi embolizacija krvavečih žil, ligacija materničnih ali notranjih iliakalnih arterij. Če so vsi zgoraj navedeni ukrepi neučinkoviti, se izvede ekstirpacija maternice.

Nosečnost v rudimentarnem rogu maternice

Pojavi se v 0,1–0,9 % primerov. Anatomsko lahko to nosečnost uvrstimo med maternične, vendar ker v večini primerov rudimentarni rog nima povezave z nožnico, klinično takšna nosečnost poteka kot zunajmaternična.

Nosečnost v rudimentarnem rogu, ki ima nezadostno razvito mišično plast in neustrezno sluznico, se pojavi pod naslednjimi pogoji: votlina roga komunicira z jajcevodom, v sluznici ne pride do faze deskvamacije in zato se ne tvori hematometra, kar preprečuje vgnezditev oplojenega jajčeca. Mehanizem prodiranja blastociste v votlino rudimentarnega roga je očitno povezan s transperitonealno migracijo spermijev ali jajčeca.

Napredujoča nosečnost se diagnosticira izjemno redko. Posumiti jo je mogoče na podlagi nenavadnih podatkov internega ginekološkega pregleda: povečana maternica (pri terminih nad 8 tednov, ki niso skladni z obdobjem zakasnjene menstruacije) je odklonjena na stran; na nasprotni strani se ugotovi tumorju podobna neboleča tvorba mehke konsistence, ki je z maternico povezana z debelim pecljem. Neprecenljivo pomoč nudita ultrazvočni pregled ali laparoskopija.

Motnja nosečnosti se pojavi kot zunanja ruptura plodove votline, ki jo spremlja obilna krvavitev in zahteva nujno kirurško posredovanje. Obseg operacije je v tipičnih primerih odstranitev rudimentarnega roga skupaj s sosednjim jajcevodom.

Intraligamentarna nosečnost

Predstavlja 1 od 300 primerov zunajmaternične nosečnosti. Običajno se pojavi sekundarno, ko jajcevod poči vzdolž mezenteričnega roba in jajčece prodre med plasti širokega ligamenta. Možna je tudi intraligamentarna nosečnost s fistulo, ki povezuje maternično votlino in parametrij. Posteljica se lahko nahaja na maternici, mehurju ali medenični steni. Če posteljice ni mogoče odstraniti, jo pustimo. Obstajajo poročila o uspešnem porodu donošenih intraligamentarnih nosečnosti.

Redke različice zunajmaternične nosečnosti

Kombinacija intrauterine in zunajmaternične nosečnosti

Pogostost se po podatkih različnih avtorjev giblje od 1 na 100 do 1 na 30.000 nosečnosti. Višja je po indukciji ovulacije. Po identifikaciji oplojenega jajčeca v maternici se drugo oplojeno jajčece med ultrazvokom pogosto prezre. Rezultati večkratnih preiskav beta podenote hCG se ne razlikujejo od rezultatov pri normalni nosečnosti. V večini primerov se zaradi zunajmaternične nosečnosti izvede operacija in maternična nosečnost se ne prekine. Možno je tudi vnesti kalijev klorid v oplojeno jajčece, ki se nahaja v jajcevodu (med laparoskopijo ali skozi lateralni vaginalni forniks). Metotreksat se ne uporablja.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Večplastna zunajmaternična nosečnost

Še manj pogosta je kot kombinacija intrauterine in zunajmaternične nosečnosti. Znanih je veliko različic števila in lokacije oplojenih jajčec. Opisanih je bilo približno 250 primerov zunajmaternične dvojne nosečnosti. V večini primerov gre za ampularne ali isthmične jajcevodne nosečnosti, opisane pa so tudi ovarijske, intersticijske jajcevodne in abdominalne nosečnosti. Zunajmaternične dvojne in trojne nosečnosti so možne po resekciji jajcevodov in EP. Zdravljenje je enako kot pri enojni nosečnosti.

Nosečnost po histerektomiji

Najredkejša vrsta zunajmaternične nosečnosti je nosečnost po vaginalni ali abdominalni histerektomiji. Vgnezditev zarodka v jajcevod se pojavi kmalu pred operacijo ali prvi dan po njej. Zunajmaternična nosečnost je možna kadar koli po operaciji, če obstaja komunikacija med trebušno votlino in štrceljcem materničnega vratu ali nožnice.

Kronična zunajmaternična nosečnost

To je stanje, ko se oplojeno jajčece po smrti ne organizira v celoti in v jajcevodu ostanejo žive horionske resice. Kronična zunajmaternična nosečnost se pojavi, kadar zdravljenje iz nekega razloga ni bilo izvedeno. Horionske resice povzročajo ponavljajoče se krvavitve v steni jajcevoda, ta se postopoma razteza, vendar običajno ne počiva. Pri kronični zunajmaternični nosečnosti 86 % bolnic poroča o bolečinah v spodnjem delu trebuha, 68 % - o krvavem izcedku iz genitalnega trakta. Oba simptoma opazimo pri 58 % žensk. Pri 90 % bolnic menstruacija izostane 5-16 tednov (v povprečju 9,6 tedna), skoraj vse imajo volumetrično tvorbo v majhni medenici. Občasno se pri kronični zunajmaternični nosečnosti pojavi stiskanje sečevoda ali črevesna obstrukcija. Najbolj informativna metoda za diagnosticiranje kronične zunajmaternične nosečnosti je ultrazvok. Serumska koncentracija β-podenote hCG je nizka ali normalna. Indicirana je salpingektomija. Spremljajoče aseptično vnetje vodi v adhezijski proces, zato je treba jajčnik pogosto odstraniti skupaj z jajcevodom.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Spontano okrevanje

V nekaterih primerih se zunajmaternična nosečnost ustavi in oplojeno jajčece postopoma izgine ali pa pride do popolnega splava jajcevodov. Kirurško zdravljenje ni potrebno. Pogostost takšnega izida zunajmaternične nosečnosti in predispozicijska stanja niso znana. Prav tako ni mogoče oceniti njene prognoze. Vsebnost β-podenote hCG ne more služiti kot vodilo.

Vztrajna zunajmaternična nosečnost

Opaženo po operacijah jajcevodov za ohranitev organov (salpingotomija in umetni splav jajcevodov). Histološki pregled običajno ne pokaže zarodka, horionske resice pa so prisotne v mišični plasti. Vgnezditev se pojavi medialno od brazgotine na jajcevodu. Možna je vgnezditev horionskih resic v trebušno votlino. V zadnjem času se je povečala incidenca perzistentne zunajmaternične nosečnosti. To je razloženo s široko uporabo operacij jajcevodov za ohranitev organov. Značilno je, da po operaciji ni zmanjšanja beta podenote hCG. Priporočljivo je določiti beta podenoto hCG ali progesterona 6. dan po operaciji in nato vsake 3 dni. Tveganje za perzistentno zunajmaternično nosečnost je odvisno od vrste operacije, začetne koncentracije beta podenote hCG, gestacijske starosti in velikosti jajčeca. Zamuda menstruacije, krajša od 3 tednov, in premer plodne vrečke, manjši od 2 cm, povečata tveganje za perzistentno zunajmaternično nosečnost. Pri vztrajni zunajmaternični nosečnosti se izvaja tako kirurško (ponavljajoča se salpingotomija ali pogosteje salpingektomija) kot konzervativno zdravljenje (metotreksat). Mnogi avtorji dajejo prednost konzervativnemu zdravljenju, saj se horionske resice lahko nahajajo ne le v jajcevodu in jih zato med ponovnim kirurškim posegom ne odkrijejo vedno. V primeru hemodinamskih motenj je indiciran kirurški poseg.

Zapleti in posledice

Zunajmaternična nosečnost lahko poruši jajcevod, kar zmanjša možnosti za nadaljnjo nosečnost.

Zunajmaternično nosečnost je treba diagnosticirati zgodaj zaradi varnosti ženske in preprečevanja hude krvavitve. Perforirana zunajmaternična nosečnost zahteva takojšnjo operacijo za zaustavitev hude krvavitve v trebušni votlini. Porušen jajcevod se v celoti ali delno odstrani.

[ 40 ]

Diagnostika zunajmaternična nosečnost

Če sumite, da ste noseči, kupite test nosečnosti ali opravite test urina. Da bi ugotovil, ali imate zunajmaternično nosečnost, bo zdravnik:

• bo opravil pregled medeničnih organov, da bi ugotovil velikost maternice in prisotnost formacij v trebušni votlini;
• bo predpisal krvni test za odkrivanje nosečniškega hormona (test se ponovi po 2 dneh). V zgodnjih fazah nosečnosti se raven tega hormona podvoji vsaka dva dni. Nizka raven kaže na anomalijo – zunajmaternično nosečnost.
• Ultrazvok prikazuje sliko notranjih organov. Zdravnik diagnosticira nosečnost v 6. tednu od zadnje menstruacije.

V večini primerov je zunajmaternično nosečnost mogoče ugotoviti z vaginalnim pregledom, ultrazvokom in krvno preiskavo. Če imate simptome zunajmaternične nosečnosti, morate:

• opraviti vaginalni pregled, med katerim bo zdravnik ugotovil bolečino v maternici ali jajcevodih ter povečanje velikosti maternice, večje od običajnega;
• opravite ultrazvok (transvaginalni ali abdominopelvični), ki omogoča jasno sliko organov in njihove strukture v spodnjem delu trebuha. Transvaginalni pregled (ultrazvok) je zanesljivejši način za diagnosticiranje nosečnosti, ki jo je mogoče ugotoviti že 6 tednov po zadnji menstruaciji. V primeru zunajmaternične nosečnosti zdravnik ne bo videl znakov zarodka ali ploda v maternici, vendar bo krvni test pokazal povišane ravni hormonov.
• Dvakrat ali večkrat si v razmiku 48 ur opravite krvne preiskave za merjenje ravni hormona (humanega horionskega gonadotropina). V prvih tednih normalne nosečnosti se raven tega hormona podvoji vsaka dva dni. Nizke ali rahlo naraščajoče ravni kažejo na zunajmaternično nosečnost ali spontani splav. Če je raven tega hormona prenizka, je treba opraviti dodatne preiskave, da se ugotovi vzrok.

Laparoskopija se včasih uporablja za odkrivanje zunajmaternične nosečnosti, ki jo je mogoče opaziti in prekiniti že v 5. tednu. Vendar se ne uporablja pogosto, ker sta ultrazvok in krvne preiskave natančnejša.

Glavne pritožbe bolnic z zunajmaternično nosečnostjo:

• zakasnjena menstruacija (73 %);
• krvav izcedek iz genitalnega trakta (71 %);
• bolečina različne narave in intenzivnosti (68 %);
• slabost;
• obsevanje bolečine v ledveno regijo, danko, notranjo stran stegna;
• kombinacija treh zgoraj navedenih simptomov.

Laboratorijske in instrumentalne preiskave pri zunajmaternični nosečnosti

Najbolj informativne metode za diagnosticiranje zunajmaternične nosečnosti so: določanje koncentracije β-podenote humanega horionskega gonadotropina (hCG) v krvi, ultrazvok in laparoskopija.

Za zgodnjo diagnozo se izvajajo naslednji postopki:

• transvaginalni ultrazvok;
• določanje vsebnosti β-podenote hCG v krvnem serumu.

Kombinacija transvaginalnega ultrazvoka in določanja koncentracije β-podenote hCG omogoča diagnosticiranje nosečnosti pri 98 % bolnic od 3. tedna nosečnosti. Ultrazvočna diagnostika zunajmaternične nosečnosti vključuje merjenje debeline endometrija, sonohistografijo in barvni Doppler. Na nosečnost v materničnem kotu lahko posumimo z asimetrijo maternice, asimetričnim položajem jajčeca, ki ga odkrijemo z ultrazvokom.

Glavna merila za ultrazvočno diagnozo zunajmaternične nosečnosti:

• heterogene strukture priveskov in prosta tekočina v trebušni votlini (26,9 %);
• heterogene adneksalne strukture brez proste tekočine (16 %);
• ektopično locirano oplojeno jajčece z živim zarodkom (obstaja srčni utrip) (12,9 %);
• zunajmaternična lokacija zarodka (brez srčnega utripa) (6,9 %).

Na podlagi rezultatov ultrazvoka obstajajo 3 vrste ehografskih slik maternične votline med zunajmaternično nosečnostjo:

• I - endometrij, odebeljen od 11 do 25 mm brez znakov uničenja;
• II - maternična votlina je povečana, anteroposteriorna velikost je od 10 do 26 mm, vsebina je večinoma tekoča, heterogena zaradi hematometra in gravidnega endometrija, ki je v različni meri zavrnjen;
• III - maternična votlina je zaprta, M-odmev v obliki hiperehogenega traku od 1,6 do 3,2 mm (Kulakov VI, Demidov VN, 1996).

Za razjasnitev diagnoze tubalne nosečnosti, ki jo moti vrsta notranje rupture plodne posode, obstajajo številne dodatne raziskovalne metode. Najbolj informativne in sodobne so naslednje:

• Določanje humanega horionskega gonadotropina ali njegove beta podenote (beta-horionski gonadotropin) v krvnem serumu ali urinu.
• Ultrazvočno skeniranje.
• Laparoskopija.

Trenutno obstaja veliko metod za določanje humanega horionskega gonadotropina. Nekatere od njih (na primer biološke) so izgubile vodilno vlogo. Zaradi visoke specifičnosti in občutljivosti se daje prednost radioimunološki metodi kvantitativnega določanja B-horionskega gonadotropina v krvnem serumu. Encimsko-imunološke metode za odkrivanje humanega horionskega gonadotropina v urinu, pa tudi druge vrste imunoloških testov (kapilarni, ploščni), so si prislužile pozitivno oceno. Tako splošno znane serološke metode za določanje humanega horionskega gonadotropina v urinu, kot je reakcija inhibicije aglutinacije eritrocitov ali sedimentacije lateksnih delcev, imajo pravico do obstoja. Vse laboratorijske metode za diagnosticiranje nosečnosti so zelo specifične: pravilni odgovori so opaženi od 92 do 100 % že od 9. do 12. dne po oploditvi jajčeca. Vendar pa le ugotavljajo dejstvo nosečnosti, ne da bi določile njeno lokalizacijo, zato se lahko uporabljajo za izvajanje diferencialne diagnoze z vnetnim procesom v okončinah, apopleksijo jajčnikov, endometriozo okončin in podobnimi boleznimi.

Ultrazvočni pregled (UZ) je široko uporabljena neinvazivna metoda, ki v kombinaciji z določitvijo beta-horionskega gonadotropina zagotavlja visoko diagnostično natančnost. Glavni znaki splava jajcevodov, ki jih odkrijemo z ultrazvokom, vključujejo odsotnost oplojenega jajčeca v maternični votlini, povečane priloge in prisotnost tekočine v rektumateričnem vrečku. Pulziranje embrionalnega srca med zunajmaternično nosečnostjo se redko zabeleži.

Transvaginalni ultrazvok omogoča odkrivanje oplojenega jajčeca v maternični votlini, ko je koncentracija beta-horionskega gonadotropina v krvnem serumu 1000-1200 IU/L (približno 5 dni po začetku zadnje menstruacije). S transabdominalnim ultrazvokom lahko oplojeno jajčece v maternični votlini odkrijemo, ko je koncentracija beta-horionskega gonadotropina v krvnem serumu večja od 6000 IU/L.

Najbolj informativna metoda, ki omogoča skoraj 100-odstotno natančnost diferencialne diagnoze, je laparoskopija. Visoko oceno diagnostičnih zmogljivosti laparoskopije nekoliko zmanjšuje dejstvo, da je ta metoda agresivna in je ni mogoče uporabiti pri vseh bolnikih, saj so med njenim izvajanjem možni zapleti.

Kontraindikacije za laparoskopijo so srčna in pljučna insuficienca; vse vrste šoka, peritonitis; črevesna obstrukcija; vse bolezni in stanja, ki jih spremlja moteno strjevanje krvi; adhezije v trebušni votlini; napenjanje; debelost; prisotnost nalezljivih bolezni. Resni zapleti redko spremljajo laparoskopijo. Najpogostejši so poškodbe tankega in debelega črevesa, omentuma, krvnih žil, pa tudi emfizem trebušne stene, omentuma in mediastinuma. Zato je do danes mnenje, da je treba endoskopijo opraviti kot zadnjo fazo pregleda, še vedno aktualno.

Metoda, ki je ginekologom dobro znana, kot je punkcija uterorektalne votline trebušne votline skozi zadnji vaginalni forniks, ni izgubila svojega pomena. Pridobitev tekoče temne krvi z majhnimi strdki potrjuje prisotnost jajcevodne nosečnosti. Vendar je treba vedeti, da odsotnost krvi pri punkciji ne omogoča kategoričnega sklepa.

V mnogih primerih diferencialno diagnozo pomaga histološki pregled endometrijskih strganin. Odsotnost horionskih resic ob prisotnosti decidualnih transformacij sluznice ali drugih bolj subtilnih sprememb v endometriju (strukture obratnega razvoja sluznice po neuspeli nosečnosti, prepleti spiralnih žil, transformacija materničnega epitelija v obliki Arias-Stella fenomena in Overbeckovih "svetlobnih žlez") najpogosteje kaže na zunajmaternično nosečnost.

V težko diagnostičnih primerih se lahko uporabi histerosalpingografija z vnosom vodotopnih kontrastnih sredstev ali njena različica - selektivna salpingografija po predhodni kateterizaciji jajcevodov med histeroskopijo. Za tubarno nosečnost sta značilna prodiranje kontrastnega sredstva med oplojeno jajčece in steno jajcevoda (simptom pretoka) in neenakomerna impregnacija oplojenega jajčeca z njim.

Napredujoča jajcevodna nosečnost se žal diagnosticira precej redko. Razlog za to je pomanjkanje prepričljivih kliničnih simptomov. Vendar pa uporaba sodobnih raziskovalnih metod omogoča prepoznavanje zunajmaternične nosečnosti pred njenim prekinjanjem. Zgodnja diagnoza pa prispeva k pravočasnemu ustreznemu zdravljenju, ki ohranja ne le zdravje, temveč tudi reproduktivno funkcijo ženske.

Progresivna jajcevodna nosečnost traja kratek čas: 4-6 tednov, redko dlje. Praktično ni očitnih simptomov, značilnih samo za progresivno zunajmaternično nosečnost. Če menstruacija zamuja ali je za bolnico nenavadna, se lahko pojavijo znaki, značilni za fiziološko ali zapleteno maternično nosečnost: motnje okusa, slabost, slinjenje, bruhanje, nabrekanje mlečnih žlez, včasih manjše bolečine v spodnjem delu trebuha brez posebne narave. Splošno stanje bolnice je dokaj zadovoljivo. Ginekološki pregled v zgodnjih fazah progresivne jajcevodne nosečnosti običajno ne razkrije podatkov, ki bi potrdili diagnozo. Cianoza in rahljanje sluznice nožnice in materničnega vratu sta neznatno izražena. Zaradi hiperplazije in hipertrofije mišične plasti ter preoblikovanja sluznice v decidualno membrano velikost maternice v prvih 6-7 tednih ustreza obdobju zamude menstruacije. Povečanja maternice pa ne spremlja sprememba njene oblike, ki ostane hruškaste oblike, nekoliko sploščena v anteroposteriorni smeri. Mehčanje ožine je šibko izraženo. V nekaterih primerih je mogoče palpirati povečan jajcevod in zaznati žilno pulzacijo skozi stranske oboke. Veliko lažje je posumiti na progresivno jajcevodno nosečnost, če njeno trajanje presega 8 tednov. Od takrat naprej velikost maternice zaostaja za pričakovanim obdobjem nosečnosti. Možnost odkrivanja odebeljenega jajcevoda se poveča.

Vsi zgoraj navedeni mikrosimptomi nakazujejo sum na progresivno tubalno nosečnost, če se odkrijejo pri ženskah, ki so imele zunajmaternično nosečnost, splav, zapleten apendicitis, vnetne procese priveskov, so trpele zaradi neplodnosti ali so uporabljale intrauterine ali hormonske kontraceptive.

V takih primerih je treba diagnozo razjasniti le v bolnišničnem okolju. Načrt pregleda pacienta je odvisen od opreme, laboratorijskih in strojnih zmogljivosti bolnišnice. Optimalna možnost pregleda: obvezno določanje horionskega gonadotropina v krvnem serumu ali urinu in ultrazvočno skeniranje, po potrebi - laparoskopija.

Če ultrazvok in laparoskopija nista na voljo, pregled traja dlje. Diagnostični postopki so lahko dvojni, odvisno od odnosa pacientke do morebitne maternične nosečnosti. Po potrditvi želene nosečnosti s katero koli razpoložljivo metodo za določanje horionskega gonadotropina zdravnik pacientko dinamično spremlja toliko časa, da bo z rednim vaginalnim pregledom mogoče določiti lokacijo jajčeca. Če ženska ni zainteresirana za nosečnost, se lahko opravi kiretaža maternične votline in histološki pregled odstranjenega tkiva ali histerosalpingografija. Še enkrat je treba poudariti, da je treba pregled pacientke s sumom na progresivno zunajmaternično nosečnostjo opraviti v bolnišnici, kjer je mogoče kadar koli namestiti operacijsko sobo za nujno kirurško oskrbo.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Nadaljnja diagnostika po zdravljenju

Teden dni po zdravljenju zunajmaternične nosečnosti je treba večkrat ponovno preveriti raven nosečniškega hormona (humanega horionskega gonadotropina). Če se njegova raven zniža, se zunajmaternična nosečnost prekine (včasih se raven hormona v prvih dneh po zdravljenju lahko zviša, nato pa praviloma pade). V nekaterih primerih se testi ponavljajo dlje časa (od tednov do mesecev), dokler zdravnik ni prepričan, da se je raven hormona znižala na minimum.

O čem bi morali razmisliti?

Če ste noseči in ste v nevarnosti, vas je treba skrbno pregledati. Zdravniki se ne strinjajo vedno o dejavnikih tveganja za zunajmaternično nosečnost, vendar je eno jasno – tveganje se poveča po anamnezi zunajmaternične nosečnosti, operaciji jajcevodov ali nosečnosti s sočasno vstavljenim materničnim vložkom.

Test nosečnosti, ki se prodaja v lekarnah in vključuje test urina, bo vedno natančno pokazal stanje nosečnosti, vendar ne more zaznati patologije, in sicer zunajmaternične nosečnosti. Zato morate po pozitivnem rezultatu doma in sumu na zunajmaternično nosečnost obiskati zdravnika, ki vam bo po potrebi predpisal krvni test in ultrazvok.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferencialna diagnoza

Za diferencialno diagnozo nerazvijajoče se ali prekinjene intrauterine nosečnosti in zunajmaternične nosečnosti se izvede kiretaža maternične votline. V primeru zunajmaternične nosečnosti se v strganju odkrije decidualno tkivo brez horionskih resic, Arias-Stella fenomen (hiperkromne endometrijske celice). V primeru prekinjene intrauterine nosečnosti strganje vsebuje ostanke ali dele jajčeca, elemente horiona.

Progresivna tubalna nosečnost se razlikuje od:

• zgodnja maternična nosečnost;
• disfunkcionalna krvavitev iz maternice;
• kronično vnetje materničnih prilog.

Prekinitev nosečnosti zaradi rupture jajcevodov se razlikuje od:

• apopleksija jajčnikov;
• perforacija razjede na želodcu in dvanajstniku;
• ruptura jeter in vranice;
• torzija ciste jajčnikov ali tumorskega stebla;
• akutno vnetje slepiča;
• akutni medenični peritonitis.

Nosečnost, ki jo prekine ruptura notranje plodne vrečke (splav jajcevodov), je treba razlikovati od:

• splav;
• poslabšanje kroničnega salpingooforitisa;
• disfunkcionalna krvavitev iz maternice;
• torzija stebla tumorja jajčnikov;
• apopleksija jajčnikov;
• akutni apendicitis.

Zdravljenje zunajmaternična nosečnost

Zdravljenje vključuje zdravila in kirurški poseg. V večini primerov je treba ukrepe sprejeti takoj za varnost ženske. Zdravila se predpišejo v primeru zgodnje diagnoze te anomalije, preden se jajcevod poškoduje. Najpogosteje sta za prekinitev nosečnosti dovolj en ali dva odmerka metotreksata. V tem primeru operacija ni potrebna. Vendar je treba za vsak slučaj opraviti ponovne krvne preiskave.

Če zunajmaternična nosečnost traja že dlje časa, je varnejša možnost operacija. Če je mogoče, se opravi laparoskopija (majhen rez v trebušni votlini), v nujnih primerih pa bo rez veliko večji.

V večini primerov se zunajmaternična nosečnost takoj prekine, da se prepreči ruptura jajcevoda in huda izguba krvi. Zdravljenje je odvisno od časa diagnoze nosečnosti in splošnega zdravstvenega stanja ženske. Če med zunajmaternično nosečnostjo ni krvavitve, lahko ženska izbere metodo prekinitve – zdravila ali operacijo. Zdravila. Za prekinitev zunajmaternične nosečnosti se uporablja zdravilo, kot je metotreksat. V tem primeru sta splošna anestezija in zarez votline izključena. Vendar povzroča neželene učinke in zahteva večtedenske krvne preiskave, da se zagotovi učinkovitost zdravljenja.

Metotreksat ima pozitiven učinek, če:

• raven nosečniškega hormona v krvi je pod 5.000;
• obdobje nosečnosti - do 6 tednov;
• Zarodek še nima srčne aktivnosti.

Kirurški poseg

Če zunajmaternična nosečnost povzroča hude simptome, kot so krvavitve in visoke ravni hormonov, je operacija potrebna, ker je verjetnost, da bodo zdravila učinkovita, minimalna in postane ruptura jajcevoda očitna. Če je mogoče, se izvede laparoskopija (majhen rez v votlini). Če jajcevod rupturira, je potrebna nujna operacija.

Včasih je očitno, da se bo zunajmaternična nosečnost končala s spontanim splavom. V takih primerih zdravljenje ni potrebno. Vendar pa bo zdravnik še vedno vztrajal pri krvnih preiskavah, da se prepriča, da se raven hormonov znižuje.

Včasih zunajmaternične nosečnosti ni mogoče zdraviti:

• Če se raven hormonov po jemanju metotreksata ne zniža in krvavitev ne preneha, je potreben kirurški poseg.
• Metotreksat se lahko jemlje po operaciji.

Kirurško zdravljenje zunajmaternične nosečnosti

V primeru zunajmaternične nosečnosti se najprej predpiše metotreksat, vendar se krvne preiskave opravijo večkrat.

Pri zunajmaternični nosečnosti se izvaja več vrst kirurških posegov: salpingostomija (ustvarjanje odprtine v jajcevodu, ki povezuje njegovo votlino s trebušno votlino) ali salpingektomija (odstranitev jajcevoda).

Salpingostomija ima podoben učinek kot metotreksat, saj imata obe zdravili enako učinkovitost in ohranjata možnost prihodnje nosečnosti.

Operacija je hitra rešitev, vendar pušča brazgotine, ki lahko povzročijo težave med prihodnjimi nosečnostmi. Operacije na jajcevodu mu lahko poškodujejo, odvisno od mesta pritrditve in velikosti zarodka, pa tudi od vrste operacije.

Kirurški poseg je edini način za prekinitev zunajmaternične nosečnosti, če je nosečnost stara več kot 6 tednov ali če pride do notranje krvavitve.

V kateri koli fazi je kirurška prekinitev zunajmaternične nosečnosti najučinkovitejša metoda. Če je nosečnost stara več kot 6 tednov in se pojavi krvavitev, je operacija edini način za rešitev težave. Če je mogoče, se izvede laparoskopija (majhen rez v votlini), po kateri okrevanje ne traja dolgo.

Izbira kirurškega posega

Prekinitev zunajmaternične nosečnosti se izvaja na dva načina, in sicer s salpingostomijo in salpingektomijo.

• Salpingostomija. Zarodek se odstrani skozi majhno odprtino v jajcevodu, ki se sama zaceli ali pa se zapre s šivi. Ta operacija se izvede, če je zarodek manjši od 2 cm in se nahaja na skrajnem koncu jajcevoda.
• Salpingektomija. Odstrani se del jajcevoda in njegovi deli se združijo. Ta operacija se izvede v primeru raztegovanja jajcevoda in nevarnosti njegove rupture.

Obe operaciji se izvajata z laparoskopijo (majhen rez) ali z običajno abdominalno operacijo. Laparoskopija povzroči manj poškodb in proces okrevanja je hitrejši kot laparotomija (odpiranje trebuha). V primeru abdominalne zunajmaternične nosečnosti ali nujne prekinitve zunajmaternične nosečnosti pa se običajno izvede laparotomija.

O čem bi morali razmisliti?

Ko je zarodek v nepoškodovanem jajcevodu, si bo zdravnik po najboljših močeh prizadeval prekiniti nosečnost, ne da bi pri tem poškodoval jajcevod. V primeru pretrganja jajcevoda se izvede nujna operacija za prekinitev nosečnosti.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Zdravljenje zunajmaternične nosečnosti doma

Če spadate v skupino z visokim tveganjem, kupite test nosečnosti. Če je rezultat pozitiven, pojdite k ginekologu, ki naj potrdi nosečnost. Povejte zdravniku o svojih pomislekih.

Če jemljete metotreksat za prekinitev zunajmaternične nosečnosti, bodite pripravljeni na neželene učinke.

Če ste izgubili zunajmaternično nosečnost, ne glede na teden, boste morda potrebovali čas, da žalujete za izgubo. Ženske pogosto doživljajo depresijo zaradi nenadnih hormonskih sprememb, ki sledijo izgubi nosečnosti. Če simptomi depresije trajajo dlje časa, se posvetujte s psihologom.

Pogovorite se z drugimi ženskami, ki so doživele podobno izgubo, ali s prijateljicami.

Zdravljenje zunajmaternične nosečnosti z zdravili

Zdravila se uporabljajo le v zgodnjih fazah diagnoze zunajmaternične nosečnosti (ko zarodek še ni pretrgal jajcevoda). Zdravila jajcevodom povzročajo manj škode kot operacija.

Predpisani so v zgodnjih fazah diagnosticiranja zunajmaternične nosečnosti brez krvavitve, pa tudi kadar:

• raven hormonov manjša od 5.000;
• od zadnje menstruacije ni minilo več kot 6 tednov;
• Zarodek še nima srčnega ritma.

Če je nosečnost daljša od 6 tednov, se izvede kirurški poseg, ki velja za varnejši in zanesljivejši način prekinitve nosečnosti.

O čem bi morali razmisliti?

V zgodnjih fazah zunajmaternične nosečnosti je predpisan metotreksat, če pa je menstruacija daljša od 6 tednov, velja operacija za varnejši in zanesljivejši način prekinitve.

V tem primeru morate večkrat opraviti krvni test, da se prepričate, da raven hormona pada.

Metotreksat lahko povzroči neprijetne stranske učinke, kot so slabost, prebavne motnje ali driska. Po statističnih podatkih ima vsaka četrta ženska bolečine v trebuhu, ko se odmerek tega zdravila poveča, da bi dosegli večjo učinkovitost. Bolečina je lahko posledica premikanja ploda skozi jajcevod ali negativnih učinkov zdravila na telo.

Metotreksat ali operacija?

Če je zunajmaternična nosečnost diagnosticirana zgodaj in ni povzročila rupture jajcevoda, je metotreksat dovoljen. Operacija ni potrebna, škoda je minimalna in ženska lahko ponovno zanosi. Če v prihodnosti ne načrtujete še enega otroka, je operacija idealna možnost, saj bo rezultat dosežen hitreje in tveganje za krvavitev bo čim manjše.

Druge vrste zdravljenja

Zunajmaternična nosečnost je za žensko smrtno nevarna, zato se nemudoma sprejmejo ukrepi za njeno prekinitev. To vključuje operacijo, določena zdravila in krvne preiskave. Drugega načina zdravljenja tega stanja ni, saj obstaja tveganje za hudo krvavitev in smrt.

Preprečevanje

Če kadite, morate opustiti to slabo navado, saj so kadilci bolj dovzetni za nepravilnosti v nosečnosti, in več ko kadite, večje je tveganje za zunajmaternično nosečnost.

Varen seks (na primer uporaba kondoma) je preprečevanje spolno prenosljivih bolezni in posledično vnetnih procesov medeničnih organov, ki vodijo do nastanka brazgotinskega tkiva v jajcevodih, kar je vzrok za zunajmaternično nosečnost.

Zunajmaternične nosečnosti ni mogoče preprečiti, vendar bo pravočasna diagnoza (že na samem začetku) pomagala preprečiti zaplete, ki lahko vodijo v smrt. Ženske, ki so v nevarnosti, je treba skrbno pregledati v zgodnji nosečnosti.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Napoved

Ženska vedno zelo težko doživi splav. V tem težkem obdobju lahko celo nekaj časa žalujete in si zagotovite podporo svojih bližnjih in prijateljev. Včasih se pojavi depresija. Če traja več kot dva tedna, se posvetujte z zdravnikom. Pogosto ženske skrbi, ali bodo lahko ponovno zanosile. Zunajmaternična nosečnost ne pomeni, da ženska postane neplodna. Vendar je eno jasno:

• zanositev je lahko težka;
• Tveganje za ponavljajočo se zunajmaternično nosečnost je precej visoko.

Če ste ponovno noseči, obvestite svojega zdravnika o svoji prejšnji zunajmaternični nosečnosti. Redne krvne preiskave v prvih tednih nosečnosti bodo pomagale odkriti morebitne nepravilnosti v zgodnji fazi.

Prihodnja plodnost

Prihodnja plodnost in možnost ponovne zunajmaternične nosečnosti sta odvisni od tega, ali spadate v skupino z visokim tveganjem. Med dejavnike tveganja spadajo kajenje, uporaba tehnologij asistirane reprodukcije in poškodba jajcevodov. Če imate en jajcevod nepoškodovan, imata salpingostomija in salpingektomija enak učinek na vašo sposobnost ponovne zanositve. Če je drugi jajcevod poškodovan, vam bo zdravnik običajno priporočil salpingostomijo, ki poveča vaše možnosti, da ponovno postanete mater.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]