Simptomi zunajmaternične nosečnosti

Simptome zunajmaternične nosečnosti določajo znaki osnovne bolezni in razvoj zapletov, ki vključujejo naslednja stanja: nosečnost, menstrualne nepravilnosti, sindrom bolečine, krvavitev v trebušni votlini.

V urgentni ginekologiji se splošni zdravnik najpogosteje sreča z moteno jajcevodno nosečnostjo (predrt jajcevod ali splav jajcevoda), ki ima različne klinične manifestacije: od blagih simptomov do jasnih znakov notranje krvavitve.

Nosečnost, ki jo moti vrsta rupture jajcevodov, običajno ne predstavlja diagnostičnih težav. Glavna zahteva, ki jo življenje postavlja zdravnikom, ni toliko sposobnost pravilne diagnoze, temveč sposobnost hitrega in jasnega zagotavljanja ustrezne nujne oskrbe.

V veliki večini primerov lahko zdravnik katere koli specialnosti, ne le ginekolog, uspešno določi naravo bolezni na podlagi naslednjih podatkov. Akutni začetek na ozadju splošnega počutja, ki mu pri nekaterih ženskah (ne pri vseh!) predhodi zamuda naslednje menstruacije od enega dneva do nekaj tednov. Nenadne ostre bolečine v spodnjem delu trebuha na desni ali levi strani, ki sevajo v anus, v sub- in supraklavikularno regijo, ramo ali lopatico, v hipohondrij. Bolečino spremljajo slabost ali bruhanje, omotica do izgube zavesti, včasih mehko blato. Splošno stanje bolnice se postopoma slabša do razvoja hudih stopenj hemoragičnega šoka. Pri nekaterih bolnicah to traja več ur, pri drugih - 20-30 minut, odvisno od hitrosti krvavitve in začetnega stanja ženskega telesa.

Objektivni pregled običajno da vse razloge za potrditev notranje krvavitve. Bolnik je pogosto zadržan, redkeje kaže znake tesnobe. Koža in vidne sluznice so blede, okončine hladne, dihanje hitro in plitvo. Tahikardija, pulz je šibek, krvni tlak nizek. Jezik je vlažen, neobložen. Trebuh je lahko rahlo napihnjen, v mišicah sprednje trebušne stene ni napetosti. Palpacija razkrije bolečino v spodnjem delu trebuha, zlasti na prizadeti strani. Tukaj se razkrijejo tudi simptomi peritonealnega draženja. Perkusija običajno razkrije otopelost v poševnih delih trebuha.

Pri internem ginekološkem pregledu si ne prizadevajte pretiravati z razjasnitvijo oblike, velikosti in konsistence maternice in okončin. Zaradi hude bolečine tega ni mogoče storiti, nepotrebno trpljenje pa za pacientko ni ravnodušno in lahko prispeva k povečani krvavitvi in šoku. Skrbno pregledovanje zagotavlja zadostne razloge za potrditev pravilne diagnoze. Pri pregledu z ogledali lahko zaznamo različne stopnje cianoze ali bledice sluznice nožnice in eksocerviksa. Krvavi izcedek iz cervikalnega kanala ni prisoten, njihov videz, povezan z odstopanjem decidualne membrane, se običajno zazna kasneje, v pooperativnem obdobju. Skrbno bimanualno pregledovanje razkrije sploščenost ali izboklino zadnjega in enega od stranskih forniksov. Maternica se zlahka premakne, kot da "lebdi" v prosti tekočini.

V nekaterih primerih, če zdravnik še vedno dvomi o pravilnosti diagnoze in je bolnikovo stanje še vedno relativno zadovoljivo, se je mogoče zateči k punkciji rektumaternične vrečke skozi zadnji vaginalni forniks. Uporaba te manipulacije v takih situacijah je popolnoma upravičena zaradi njene dostopnosti, preprostosti, hitrosti izvedbe in visoke informativnosti.

Prekinitev zunajmaternične nosečnosti zaradi notranje rupture plodove posode ali splav jajcevoda, za razliko od rupture jajcevoda, predstavlja znatne diagnostične težave. Za to vrsto prekinitve nosečnosti je značilen počasen potek, ki traja od nekaj dni do nekaj tednov. Občasno nadaljevanje delne odstopitve jajčeca od plodove posode spremlja majhna (20-30 ml) ali zmerna (100-200 ml) krvavitev v lumen jajcevoda in v trebušno votlino, kar nima opaznega vpliva na splošno stanje bolnice. Vendar pa lahko krvavitev kadar koli postane znatna ali obilna, kar seveda razjasni klinično sliko, vendar znatno poslabša bolnikovo stanje. Prekinitev nosečnosti, ki se je začela zaradi notranje rupture plodove posode, vedno nosi grožnjo prehoda v zunanjo rupturo, ki jo spremlja povečana krvavitev. Zaradi vsega naštetega zdravnik pospeši diagnostične ukrepe, ki jih je mogoče izvesti le v bolnišničnem okolju, ki ima vse pogoje za nujno operacijo.

Poudariti je treba, da skrbno zbrana anamneza nudi neprecenljivo pomoč pri diagnosticiranju splava jajcevodov. Le na podlagi anamneze je mogoče pravilno interpretirati podatke objektivne študije in določiti potreben obseg dodatnih laboratorijskih in strojnih diagnostičnih metod.

Na kaj je treba biti še posebej pozoren pri zbiranju informacij od bolnic s sumom na notranjo rupturo plodove posode? Prvič, na bolnikovo zdravstveno anamnezo: prisotnost pretekle zunajmaternične nosečnosti, vnetni procesi notranjih spolnih organov, splavi, neplodnost, apendektomija, uporaba kontracepcijskih sredstev in stimulansov ovulacije. Drugič, na informacije o začetku in značilnostih poteka sedanje bolezni.

Znano je, da glavne simptome nosečnosti, prekinjene zaradi notranje rupture plodove votline, predstavlja naslednja triada: zakasnjena menstruacija, bolečine v trebuhu, krvav izcedek iz nožnice. Vendar pa klinična praksa kaže, da kombinacijo vseh treh znakov opazimo pri največ polovici bolnic. Pri 226 ženskah s splavom jajcevodov, ki smo jih opazovali, smo takšno kombinacijo našli le v 46 % primerov. Žal navedena triada, še bolj pa ločeno predstavljen simptom, nista patognomonična za splav jajcevodov. Vsi se pojavljajo pri mnogih drugih ginekoloških in ekstragenitalnih boleznih, kar znatno otežuje diagnostiko in sili zdravnika, da upošteva najmanjše nianse manifestacije bolezni.

Vodilni simptom splava jajcevodov je bolečina. Pojavi se pri skoraj vseh bolnicah. Vzroki za bolečino med splavom jajcevodov in s tem njena narava so različni. Bolečina se lahko pojavi kot posledica krvavitve v lumen jajcevoda, kar vodi do njegovega preraztegovanja in antiperistaltičnih kontrakcij. Kri lahko steče v trebušno votlino, se kopiči v rektumaternični votlini ali pa se razširi po lateralnem kanalu ustrezne strani v zgornjo trebušno votlino in draži določena področja peritoneuma. Krvavitev se lahko ustavi, nato pa se nadaljuje z nepredvidljivo silo in pogostostjo.

Bolečina med splavom jajcevodov se najpogosteje pojavi paroksizmalno brez očitnega vzroka na ozadju splošnega počutja, lokalizirana v spodnjem delu trebuha, včasih je njena intenzivnost bolj izrazita na strani prizadetega jajcevoda. Nekatere ženske povezujejo pojav bolečine z dejanjem defekacije. Bolečina traja od nekaj minut do nekaj ur, včasih dobi krčevit značaj, morda nima obsevanja ali se širi v anus, ramo, lopatico, ključnico. Včasih se ženske pritožujejo nad bolečinami v hipohondriju, tako samostojnimi kot tudi s prisilnim dihanjem.

Napade lahko spremljajo šibkost, omotica, temnenje pred očmi, hladen znoj, slabost, redkeje bruhanje in včasih mehko blato.

Bolečine običajno ne spremlja povišanje telesne temperature. Vendar pa lahko nekatere ženske občutijo subfebrilno temperaturo, kar je razloženo z absorpcijo razlite krvi. Znatno povišanje temperature se lahko pojavi kasneje zaradi pridružitve okužbe.

V primerih nenehne krvavitve v trebušni votlini se intenzivnost bolečine poveča, splošno stanje pacientke se poslabša in zdravnik odkrije klinične značilnosti bolezni, podobne simptomom pretrgane jajcevodne cevi. Vendar to ni vedno tako. Pogosteje napadi bolečine popolnoma prenehajo. Ženska se spet počuti popolnoma zdravo in zato morda ne poišče zdravniške pomoči do naslednjega napada. V nekaterih primerih ob splošno zadovoljivem stanju ostane občutek teže v spodnjem delu trebuha ali občutek tujka, ki pritiska na anus.

Drugi najpogostejši simptom splava jajcevodov so pritožbe zaradi krvavega izcedka iz genitalnega trakta. Krvavi izcedek iz nožnice se običajno pojavi nekaj ur po napadu bolečine, povzroča pa ga zavrnitev decidualne membrane zaradi padca ravni spolnih hormonov. Glavna značilnost krvavega izcedka med splavom jajcevodov je njegova trdovratna narava, ki se ne odziva na nobeno medicinsko zdravljenje; krvavitev se ne ustavi niti po strganju sluznice maternice. Količina izgubljene krvi je zanemarljiva, pogosto redka; barva je temna, lahko skoraj črna ali rjava. V redkih primerih se skupaj s krvjo izločijo tudi delci decidualnega tkiva.

Tretji simptom splava jajcevodov, na katerega lahko ženska nakaže, je zamuda pri menstruaciji. V primeru zamude pri naslednji menstruaciji se lahko ženska šteje za nosečo, kar znatno poenostavi diagnozo. Vendar ta simptom ni odločilen, saj se lahko krvavi izcedek zaradi prekinitve nosečnosti začne pravočasno ali naslednji dan po pričakovani menstruaciji in prikrije njeno odsotnost. Poleg tega se lahko prekinitev nosečnosti pojavi v zgodnjih fazah, še pred morebitnim nastopom naslednje menstruacije.

Podatki objektivnega pregleda so v veliki meri odvisni od časa njegove izvedbe. Če je pacientka pregledana med napadom bolečine ali takoj po njem, bo klinična slika bolj izrazita. Če je od napada minilo več dni, so objektivni podatki lahko neprepričljivi. Vsak ponovljeni napad poveča obseg značilnih objektivnih znakov, vendar ne izboljša zdravja ženske, zato je nerazumno zanašati se na dolgo čakanje.

Med napadom ima bolnik bledo kožo in sluznice, zmerno tahikardijo ob ozadju normalnega ali rahlo znižanega krvnega tlaka. Trebuh je mehak, ne napihnjen, boleč na palpacijo v spodnjih delih in na strani prizadetega jajcevoda. Tam se ugotavljajo tudi bolj ali manj izraziti simptomi draženja peritoneuma ob ozadju odsotnosti napetosti v mišicah trebušne stene. Pridušenost tolkala ni pogosto zaznana.

Če je od napada minilo nekaj časa, se lahko bolnica počuti precej zdravo, ima normalno barvo kože in sluznice. Sprememb v srčno-žilnem sistemu ni. Trebuh je mehak, na palpacijo neboleč na vseh področjih. Ni znakov draženja peritoneuma. Pri pregledu nožnice in materničnega vratu z ogledali je mogoče zaznati razrahljanje in cianozo sluznice ter značilen krvav izcedek iz cervikalnega kanala. Med bimanualnim pregledom se palpira zaprt zunanji ust, maternica je ustrezno povečana ali manjša od pričakovanega obdobja nosečnosti. V primeru zelo zgodnje prekinitve nosečnosti je lahko maternica normalne velikosti. Podatki, ki kažejo na spremembo priveska, so dvoumni. Prekinitev nosečnosti v jajcevodih vodi do enostranskega povečanja priveska. Vendar pa se med notranjim pregledom pogosto najdejo povečani priveski na obeh straneh, kar je razloženo s prisotnostjo predhodnega vnetnega procesa. Oblika otipljivega priveska je lahko različna: klobasta ali retortasta z jasnimi konturami zaradi nastanka hematosalpinksa ali nedoločene oblike brez jasnih kontur v primeru nastanka peritubalnega hematoma. Če je organiziran subuterini hematom, se privesek otipava v enem konglomeratu z maternico. Ne glede na obliko in velikost tvorbe je njena gibljivost precej omejena, palpacija pa je vedno boleča. Bližje trenutku napada je pregled, bolj boleč je. V primeru splava jajcevodov, ki ga spremlja zmerna krvavitev, lahko vaginalni forniksi ostanejo visoki. Povečana izguba krvi vodi do sploščenosti lateralnega ali zadnjega forniksa. Pri notranjem pregledu je treba maternico previdno, a vztrajno premakniti v sramnico: že ob prisotnosti majhne količine krvi v rektuterinem prostoru napetost uterosakralnih vezi povzroči ostro bolečino.

Podatki objektivnega pregleda so tako raznoliki, da je njihova pravilna interpretacija izjemno težka tudi v primerjavi z dobro zbrano anamnezo. Seveda, če ima pacientka kombinacijo vseh treh tipičnih pritožb zaradi splava jajcevodov (zamuda menstruacije, bolečina z ustrezno obsevanjem, temen madež iz nožnice) s prisotnostjo bolečine in simptomov peritonealnega draženja v spodnjem delu trebuha ob ozadju normalne telesne temperature, z enostranskim povečanjem okončin, potem postane diagnoza splava jajcevodov očitna. Vendar pa takšna slika bolezni ni vedno opažena. Precejšnje število bolnic nima celotnega simptomskega kompleksa splava jajcevodov, prisotni simptomi pa so pogosto brez tipičnih znakov. V tem primeru se splav jajcevodov prikrije pod drugimi ginekološkimi in ekstragenitalnimi boleznimi: zgodnji splav maternice, apopleksija jajčnikov, akutno vnetje okončin, medenični peritonitis, oslabljena prehrana subseroznih bezgavk materničnih fibroidov, torzija tumorskega pedikla jajčnikov, apendicitis.

Diferencialna diagnoza splava jajcevodov temelji na značilnostih kliničnega poteka navedenih bolezni in uporabi dodatnih raziskovalnih metod.

Simptomi začetka materničnega splava so krči ali zbadajoče bolečine v spodnjem delu trebuha, svetel krvav izcedek iz nožnice po zamudi menstruacije; znaki notranje krvavitve so odsotni; zunanji ust materničnega vratu je rahlo odprt; maternica ustreza obdobju zamude menstruacije. Stopnja anemije je ustrezna zunanji krvavitvi.

Simptomi apopleksije jajčnikov in splava jajcevodov imajo veliko skupnih značilnosti in njihova diferencialna diagnoza je precej zapletena.

Vodilni simptom akutnega vnetja materničnih prilog, pa tudi prekinjene zunajmaternične nosečnosti, je bolečina, vendar značilnosti bolečine niso enake. Med vnetnim procesom se simptom bolečine postopoma stopnjuje, spremlja pa ga zvišanje telesne temperature; ni znakov notranje krvavitve. Menstrualne nepravilnosti, ki jih pogosto opazimo med vnetnim procesom, lahko simulirajo simptom krvavega izcedka med splavom jajcevodov, vendar ima barva krvi med vnetjem običajno svetel odtenek. Med vaginalnim pregledom se ugotovi, da je maternica normalne velikosti, priloge so pogosto povečane na obeh straneh, oboki so visoki.

Motnje v prehrani subseroznega materničnega mioma spremlja boleč simptom, ki se pojavi precej akutno, vendar brez znakov notranje krvavitve. V primeru motene jajcevodne nosečnosti je treba maternični miom razlikovati od retrouterinega hematoma. Maternični hematom skupaj z jajcevodom in maternico lahko predstavlja en sam konglomerat, ki ima nekaj podobnosti z materničnim miomom. Vendar ima miom jasnejše meje in njegova gibljivost je običajno ohranjena.

Za torzijo stebla tumorja jajčnikov je značilen akuten začetek: bolečina v desnem ali levem iliakalnem predelu, slabost, bruhanje. Znakov notranje krvavitve ni. Pojavijo se lahko simptomi draženja peritoneuma. Podatki internega pregleda so precej specifični: normalna velikost maternice, okrogla elastična boleča tvorba v okončinah, visoki vaginalni oboki, normalen vaginalni izcedek.

Pri apendicitisu se bolečina pojavi v epigastrični regiji, nato se spusti v desno iliakalno regijo, spremljata jo bruhanje in povišanje telesne temperature. Ni simptomov notranje krvavitve. Ni krvavitve iz nožnice. Bolečina, napetost mišic trebušne stene, simptomi draženja peritoneuma v desni iliakalni regiji. Pri notranjem pregledu maternica in okončine ostanejo nespremenjeni. Slika belih krvnih celic je precej značilna: levkocitoza, nevtrofilija s premikom formule v levo.

Zunajmaternična nosečnost jajcevodov, ki jo moti notranja ruptura plodove posode, lahko poteka pod krinko ne le zgoraj omenjenih bolezni. Včasih ženske terapevti neuspešno zdravijo zaradi "holecistitisa" ali pa končajo v infekcijski bolnišnici s "kolitisom" ali pa na urološkem oddelku z "urolitiazo", kar potrjuje sloves splava jajcevodov kot ene najbolj zahrbtnih bolezni.

Znaki nosečnosti:

• zamuda menstruacije za 1-4 tedne;
• nabrekanje mlečnih žlez;
• spremembe okusa, vonja in drugih občutkov, značilnih za nosečnost;
• simptomi zgodnje gestoze (slabost, bruhanje);
• pozitivne imunološke reakcije na nosečnost.

Motnje menstrualnega cikla:

• madeži krvavega izcedka iz genitalnega trakta: po izostanku menstruacije, z nastopom naslednje menstruacije, pred nastopom naslednje menstruacije.

Sindrom bolečine:

• enostranski krči ali stalna bolečina v spodnjem delu trebuha;
• nenadna huda bolečina v spodnjem delu trebuha;
• peritonealni simptomi v spodnjem delu trebuha različne stopnje;
• obsevanje bolečine v danko, presredek, spodnji del hrbta.

Znaki krvavitve v trebušni votlini:

• tahikardija, znižan krvni tlak;
• tupost tolkalnega zvoka v poševnih delih trebuha;
• pozitiven Kulenkampfov znak (prisotnost znakov peritonealnega draženja ob odsotnosti lokalne mišične napetosti v spodnjem delu trebuha);
• Simptom "igrače v kotu" (v vodoravnem položaju ima bolnik pozitiven dvostranski "frenikusni simptom", v navpičnem položaju - omotica, izguba zavesti);
• znižanje ravni hemoglobina, rdečih krvničk in hematokrita.

Znaki splošne zdravstvene motnje:

• šibkost, omotica, kratkotrajna izguba zavesti;
• slabost, enkratno refleksno bruhanje;
• napenjanje, enojno mehko blato.

Podatki ginekološkega pregleda

1. Cianotična obarvanost sluznice vagine in materničnega vratu.
2. Velikost maternice je manjša od pričakovane gestacijske starosti.
3. Enostransko povečanje in bolečina materničnih prilog.
4. Previsni vaginalni oboki.
5. "Douglasov jok" je ostra bolečina pri premikanju materničnega vratu.
6. Pozitiven Promptovov znak (bolečina pri premikanju materničnega vratu v kombinaciji z nebolečim digitalnim pregledom rektuma).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]