Črevesni enterokolitis pri novorojenčkih: nekrotizirajoči, ulcerozni

Enterokolitis pri novorojenčkih ni tako pogost, vendar so njegovi zapleti zelo resni in otrok lahko trpi vse življenje. Zelo pomembno je poznati glavne vzroke bolezni in preprečiti enterokolitis. Zdravljenje te patologije vključuje več faz in vključuje posebnosti otrokove prehrane v prihodnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Statistični podatki o razširjenosti enterokolitisa pri novorojenčkih kažejo, da se ta patologija pojavlja pri manj kot 2 % zdravih donošenih dojenčkov, vendar je več kot 95 % primerov te patologije nedonošenčkov z nizko in izjemno nizko telesno težo. Tako faktor nedonošenosti kot telesna teža igrata pomembno vlogo pri razvoju enterokolitisa, saj nižji kot so ti kazalniki, pogosteje se pri takih dojenčkih razvije črevesna poškodba. Med otroki, ki so na oddelku za intenzivno nego, jih lahko kasneje zboli za enterokolitisom približno 7 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vzroki enterokolitis pri novorojenčkih.

Vzroki za enterokolitis pri novorojenčkih niso omejeni na nekaj točk, temveč so neprekinjeno povezani s patogenezo bolezni. Najpomembnejši vzrok za enterokolitis lahko štejemo za naseljenost črevesja s patogenimi mikroorganizmi. V normalnih pogojih se črevesje zdravega novorojenčka začne kolonizirati z mikroorganizmi nekaj ur po rojstvu. Ko se otrok rodi zdrav, ga položimo na materin trebuh zaradi stika z njeno kožo. Ta trenutek je zelo pomemben, saj je to dejavnik kolonizacije otrokove kože in sluznic s koristno floro. Na materini koži so bakterije, ki so otroku znane in pomagajo kolonizirati ne le kožo, temveč tudi črevesje. Te bakterije vstopijo v črevesje in ga prve kolonizirajo. V prvih nekaj dneh se pri otroku v majhnih količinah odkrijejo kokni mikroorganizmi. Že po treh dneh se zaradi začetka dojenja v črevesju pojavijo laktobacili in bifidoflora. Pri nedonošenčkih so te faze kolonizacije motene. Hkrati se v črevesju pojavi veliko patogenih mikroorganizmov. Prihajajo iz amnijske tekočine, zunanjega okolja, pa tudi iz stika z medicinskimi instrumenti in bolnišnično floro. Postopoma se ti mikroorganizmi množijo in patogenih kokov in bacilov je vedno več. Povzročajo vnetni proces v črevesni sluznici, ki se širi na vse dele črevesja. Navsezadnje pri novorojenčkih vnetnega procesa ni mogoče omejiti zaradi šibkosti lokalne in sistemske zaščite.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dejavniki tveganja

Takšni vzroki se lahko razvijejo ob ozadju različnih dejavnikov. Glavni dejavniki tveganja za razvoj enterokolitisa pri novorojenčkih so naslednji:

• hipoksija in asfiksija novorojenčkov vodita do odpovedi krvnega obtoka v vseh organih;
• prirojene malformacije in pljučne bolezni, ki jih spremljajo vztrajne motnje izmenjave plinov;
• hipovolemični šok in hipotenzija zmanjšata tlak v zgornji mezenterični arteriji in povečata črevesno ishemijo;
• porod v medeničnem položaju in večplodna nosečnost povečata tveganje za prezgodnji porod;
• hude hemolitične bolezni in operacije izmenjave transfuzije;
• prirojene srčne napake z nezadostnim srčnim izpustom zmanjšajo prekrvavitev črevesja;
• prirojene črevesne anomalije, prirojena črevesna obstrukcija, Hirschsprungova bolezen;
• pooperativno obdobje s posegi na drugih organih in sistemih;
• zapletena nosečnost s hudo gestozo, kronično fetoplacentalno insuficienco;
• policitemija;
• uporaba določenih zdravil.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneza

Patogeneza enterokolitisa pri novorojenčkih ni omejena le na preprost vnetni proces v črevesju. Kršitev normalne prehrane je eden od členov patogeneze nekrotičnih sprememb. Navsezadnje je zdrav donošen otrok nagnjen k takojšnjemu dojenju. Če je otrok nedonošenček, črevesna sluznica ne more takoj sprejeti enteralne prehrane in zgodnji začetek takšne prehrane lahko poveča vnetne spremembe. In to je lahko eden od pomembnih razlogov za razvoj enterokolitisa in povečanje vnetnih sprememb.

Ishemične spremembe so tretji pomemben vzrok enterokolitisa. Nezadosten prekrvavitev črevesnih arterij vodi do motenj normalne epitelizacije črevesne sluznice. Takšna ishemija dodatno poveča vnetje in ohranja nekrotične spremembe pri enterokolitisu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Simptomi enterokolitis pri novorojenčkih.

Prvi znaki enterokolitisa se lahko pojavijo v drugem tednu otrokovega življenja, lahko pa se prvič pojavijo tudi v prvih treh mesecih. Vse je odvisno od intrauterine starosti otroka - manjši kot je otrok in njegova teža, kasneje se razvije patologija.

Glede na potek procesa obstajajo različne vrste enterokolitisa: fulminantni, subakutni in akutni enterokolitis. Stopnje razvoja so odvisne od te vrste, simptomi pa so značilni tudi za ločeno vrsto patologije.

Simptomi enterokolitisa pri novorojenčkih z bliskovito obliko se razvijejo zelo hitro. Vse se začne na 3. do 5. dan otrokovega življenja. Praviloma so takšni lezije dovzetni za otroke s prirojenimi patologijami ali črevesnimi boleznimi. Celotna klinična slika se razvije zelo hitro - v 5 dneh - kar pogosto vodi v smrt.

Akutni enterokolitis se razvija več dni in ima zaporedne faze. V prvih fazah je prizadeta črevesna sluznica določenega območja. Na tem območju črevesja se pojavi vnetje s težavami v prekrvavitvi po celotnem črevesju, kar poveča ishemijo. Nato se proces razširi na distalne dele črevesja, kar poveča klinične manifestacije. V zadnji fazi se vzdolž celotne dolžine črevesja tvorijo nekrotična območja, kar vodi v perforacijo.

Nekrotični enterokolitis pri novorojenčkih se razvije na ozadju dolgotrajnega vnetnega procesa v črevesju. Prvi simptomi se pri otroku pojavijo v obliki prebavnih motenj. Bruhanje je najpogostejši simptom te patologije. Otrok ne prebavlja hrane in bruha skoraj vse. Vsako hranjenje se konča z obilnim bruhanjem vse zaužite hrane. Ker obstaja vnetni proces, se pojavijo tudi sistemske manifestacije - telesna temperatura se lahko zviša. Vendar se otroci ne odzovejo vedno s takim simptomom, zato ni ključni. Blato je moteno v obliki driske. Ima mukopurulentno naravo, nato pa se ob obsežni poškodbi sluznice lahko pojavijo krvave proge.

Tako intenzivno vnetje v črevesju moti absorpcijo hranil, zato otrok ne pridobiva teže in jo sčasoma izgubi. Noče jesti, saj mu prebava prinaša veliko neprijetnih občutkov. Trebuh je nenehno napihnjen, motijo ga kolike in zato je novorojenček muhast. Pogosto je trebuh trd in se ne odziva na palpacijo.

Subakutni potek bolezni je značilen po postopnem naraščanju teh simptomov. Epizode napihnjenosti trebuha so lahko periodične, otrok pa morda ne pridobiva dovolj teže. Pri tako dolgotrajnem vnetnem procesu se lahko razvije črevesna obstrukcija.

Ulcerozni enterokolitis pri novorojenčkih se razvije na ozadju dolgotrajnih vnetnih procesov, hkrati pa se na omejenih območjih sluznice tvorijo razjede različnih globin, ki lahko nato perforirajo.

Pogosto se zgodi, da ulcerativne in vnetne spremembe niso izražene, prevladuje pa le infekcijska poškodba. Povzročitelj takega vnetja je najpogosteje stafilokok. Stafilokokni enterokolitis pri novorojenčkih je značilen po klinični sliki infekcijske lezije črevesja. V tem primeru prevladujejo simptomi, značilni za katero koli črevesno okužbo - bruhanje, driska, dehidracija, motena absorpcija in izguba teže.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Zapleti in posledice

Posledice enterokolitisa so lahko zelo resne, saj je perforacija črevesja ena najpogostejših manifestacij. Nepravočasna diagnoza in zdravljenje lahko privedeta do smrti. Otroci po enterokolitisu imajo zelo težko rehabilitacijsko fazo, saj je normalno stanje črevesja moteno in potrebna flora dolgo časa ni prisotna. To se kaže v trajnih funkcionalnih motnjah pri otroku v neonatalnem obdobju in v prvem letu življenja. Če je bil na črevesju kirurški poseg, so lahko pogosti zapleti adhezivni procesi, ki posledično vodijo do razvoja črevesne obstrukcije.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostika enterokolitis pri novorojenčkih.

Pravočasna diagnoza omogoča pravočasno določitev taktike zdravljenja in preprečevanje razvoja zapletov. Zato je čim prejšnja diagnoza glavna naloga.

Ker se večina primerov ulceroznega nekrotičnega enterokolitisa pri novorojenčkih pojavlja pri nedonošenčkih, so taki otroci še vedno na oddelku za intenzivno nego. Zato je treba diagnostiko začeti tam, s temeljitim pregledom otroka in njegovim pregledom med dinamičnim opazovanjem vsake tri ure.

Simptomi, ki lahko kažejo na črevesno poškodbo, so bruhanje, driska in napihnjenost. Trebuh je pri pregledu in palpaciji trd, kar povzroča nelagodje pri dojenčku.

Testi ne omogočajo natančne določitve patologije in njene lokalizacije. Zato je instrumentalna diagnostika enterokolitisa v tem primeru prednostna naloga pri diagnosticiranju.

Radiografija in ultrazvočna diagnostika sta prednostni metodi pri diagnosticiranju enterokolitisa pri novorojenčkih.

Neposredna radiografija nam omogoča, da ugotovimo več simptomov, značilnih za enterokolitis. Kadar pride le do infiltracije in vnetja sluznice, lahko ugotovimo povečano pnevmatizacijo črevesnih zank, povečanje jeter zaradi motenega krvnega obtoka in neenakomerno širjenje različnih oddelkov.

Kadar spremembe v črevesju spremlja ishemija, lahko določen del črevesne zanke postane negiben zaradi globokih sprememb v njeni steni. V tem primeru bo na rentgenskem posnetku ta zanka negibna v bočnem položaju, prav tako pa tudi v direktni projekciji.

Če se diagnostična radiografija izvede v fazi globoke poškodbe stene, potem pnevmatizacija zajame vsa področja črevesja. In celo v črevesni steni je mogoče prepoznati območja plina, ko vstopi v trebušno votlino skozi steno. V fazi nastanka perforacije pri enterokolitisu zrak iz črevesja vstopi v trebušno votlino in se na rentgenskem posnetku določi že v predelu jeter.

Ultrazvočna diagnostika poleg povečane vsebnosti zraka omogoča tudi ugotavljanje odebelitve črevesne stene. Pri enterokolitisu je najbolj stalen ehografski simptom prisotnost črevesnih zank, prenapetih s tekočo vsebino. V začetnih fazah je to lahko edini simptom, ki omogoča diagnozo enterokolitisa. Znak poslabšanja otrokovega stanja je lahko razširitev portalne vene in odkrivanje zraka v njej glede na rezultate ultrazvočnega pregleda.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo enterokolitisa je treba izvesti že ob pojavu prvih simptomov, saj so lahko podobni drugim boleznim. Zelo pomembno je razlikovati enterokolitis od prirojenih črevesnih anomalij, Hirschsprungove bolezni, prirojene ali pridobljene črevesne obstrukcije, črevesne invaginacije.

Hirschsprungova bolezen je odsotnost živčnih končičev v črevesni sluznici. V neonatalnem obdobju so lahko glavne manifestacije bolezni driska v kombinaciji s simptomi funkcionalne črevesne obstrukcije.

Značilni simptomi bolezni so podobni simptomom enterokolitisa: zaprtje, ki se izmenjuje z normalnim blatom ali drisko (zaradi dodatka enterokolitisa), bruhanje in zastrupitev. Pri tem poteku bolezni je sindrom perzistentne driske precej značilen, vendar ni izrazitih nekrotičnih sprememb v črevesju, kot pri enterokolitisu. Pri Hirschsprungovi bolezni tudi ni vnetnega procesa v črevesju in med bakteriološkim pregledom ni mogoče izolirati nobenih patogenih mikroorganizmov.

Nepopolna črevesna rotacija je ena od prirojenih črevesnih anomalij, s katero je treba razlikovati enterokolitis. Prvi znak volvulusa z nepopolno rotacijo je nenadno bruhanje z žolčem, trebuh se lahko celo pogrezne. Pri proksimalni črevesni obstrukciji se distalni del debelega črevesa izprazni, blato pa se ne spremeni. Pri moteni prekrvavitvi začne kri teči iz danke. Enterokolitis z nepopolno rotacijo lahko ločimo po glavnem simptomu - odkritju žolča v bruhanju.

Pri popolni obstrukciji se črevesna ishemija hitro razvije s trdim, povečanim trebuhom, hipovolemijo in šokom. Bolečina pri palpaciji se razlikuje in je odvisna od stopnje okvare krvnega obtoka, vendar so vedno prisotni znaki peritonitisa. Tukaj je diferenciacija nekoliko težja. Natančna diagnoza se lahko postavi z uporabo Dopplerjevega ultrazvoka ali irigograma. Pogosto se daje prednost nujni laparotomiji brez teh preiskav, saj se s tem prepreči znatna izguba dolžine črevesja.

Zdravljenje enterokolitis pri novorojenčkih.

Ob upoštevanju vseh mehanizmov patogeneze enterokolitisa se izvaja tudi ustrezno zdravljenje. Pri zdravljenju je obvezno preprečevanje perforacije in drugih infekcijskih zapletov. Prvo vprašanje, ki se v tem primeru reši, je prenehanje enteralne prehrane za nekaj časa, odvisno od resnosti patologije pa je možna le parenteralna prehrana ali delno parenteralna prehrana.

Pri otrocih, pri katerih je v zadnji fazi diagnosticiran enterokolitis s tveganjem za perforacijo, se preide na popolno parenteralno prehrano. Izračun glavnih hranil se izvede glede na otrokove potrebe, pri čemer se upošteva njegova telesna teža. Uporabljajo se posebne prehranske mešanice, ki vsebujejo beljakovine, maščobe in glukozo. Poleg tega se infuzijska terapija za otroka izračuna ob upoštevanju dnevnih potreb.

Če se enterokolitis diagnosticira v začetnih fazah, je mogoče zmanjšati enteralno prehrano tako, da otroka hranite po sondi z iztisnjenim materinim mlekom. Preostala hranila se izračunajo glede na otrokove potrebe.

Zdravljenje enterokolitisa pri novorojenčkih z zdravili mora nujno vključevati antibakterijsko terapijo. Navsezadnje je eden glavnih členov patogeneze bolezni bakterijsko vnetje črevesne stene. Uporaba antibiotikov se glede na zelo agresivno črevesno floro ne začne z najšibkejšimi zdravili, temveč z zelo učinkovitimi in močnimi zdravili. Vzporedno se izvaja infuzijska terapija, do konca zdravljenja pa se previdno dodajajo probiotiki, ki normalizirajo floro in zmanjšajo dražilni učinek drugih zdravil. Probiotiki se običajno jemljejo po odpustu otroka iz bolnišnice po enem do dveh mesecih. Med antibakterijskimi sredstvi se najpogosteje uporablja kombinacija ampicilinskih antibiotikov z aminoglikozidi ali karbapenemami.

1. Ampisulbin je eden od antibiotikov, ki se pogosto uporablja pri zdravljenju novorojenčkov, pri zdravljenju enterokolitisa pa se uporablja v kombinaciji z drugimi antibiotiki. Zdravilna učinkovina zdravila je ampicilin, ki ga ščiti sulbaktam. Antibiotik je učinkovit proti večini vrst E. coli, ki lahko povzročijo kolonizacijo črevesja. Odmerjanje zdravila je lahko do 150 miligramov na dan, razdeljeno na 2-3 odmerke. Pot uporabe je intramuskularna ali intravenska. Neželeni učinki so lahko v obliki alergijskih reakcij, motenj normalne črevesne flore.
2. Amikacin je antibiotik iz skupine aminoglikozidov, ki se pogosto uporablja v kombinaciji z drugimi zdravili za širši antibakterijski učinek. Zdravilo deluje tako, da bakterijsko celico vključi v strukturo ribosomov, s čimer moti sintezo beljakovin in ubije bakterije. Tako se doseže baktericidni učinek tega zdravila. Njegov odmerek je 15 miligramov na kilogram telesne teže na dan. Način uporabe je intravenski ali intramuskularni, razdeljen na 2 odmerka. Neželeni učinki lahko vključujejo nepopravljivo izgubo sluha, pa tudi toksične učinke na ledvice. Lahko se pojavijo lokalne manifestacije v obliki krčenja mišičnih vlaken, nihanja krvnega tlaka.
3. Imipenem je antibiotik iz skupine karbapenemov, ki ima edinstveno odpornost proti večini bakterij. Mehanizem delovanja zdravila je motenje sinteze beljakovin, ki so del strukture notranje stene bakterij. Način dajanja zdravila je intravenski, 2-krat na dan. Odmerjanje je 20 miligramov na odmerek. Neželeni učinki zdravila se najpogosteje kažejo v obliki lokalnih reakcij - tromboflebitisa, lokalnih alergijskih manifestacij in alergijskih kožnih reakcij, disfunkcije kostnega mozga. Previdnostni ukrepi - med dolgotrajnim zdravljenjem s tem antibiotikom je potrebno spremljati hematološke parametre.
4. Enterozhermina je probiotik, ki vsebuje spore seva Bacillus clausii. Zdravilo ne le naseli črevesje s koristno floro, ampak ta sev mikroorganizmov sintetizira tudi ogromno količino vitaminov skupine B. To je zelo pomembno v ozadju enterokolitisa, saj ta bolezen zmanjša sposobnost črevesja, da absorbira vse vitamine. Odmerjanje zdravila za novorojenčke z enterokolitisom je ena steklenička suspenzije enkrat na dan. Način uporabe - zdravilo je treba raztopiti v materinem mleku ali mlečni formuli. Neželeni učinki so redki, v začetnih fazah zdravljenja se lahko pojavijo kolike. Previdnostni ukrepi - zdravila ni priporočljivo raztopiti v vročem mleku, saj lahko to vpliva na vitalno aktivnost bakterijskih spor, ki jih vsebuje zdravilo.
5. Prema je probiotik nove generacije, ki vsebuje Lactobacillus rhamnosus GG - koristno bakterijo, ki ne le normalizira črevesno floro, temveč tudi preprečuje razvoj alergijskih bolezni v prihodnosti. Odmerjanje zdravila v obliki kapljic je deset kapljic enkrat na dan. Neželeni učinki so redki, na začetku terapije se lahko pojavi rahlo napihnjenost, nato pa se vsa flora normalizira in se obnovijo normalni prebavni procesi.

Kirurško zdravljenje enterokolitisa se uporablja precej pogosto, zlasti v primeru pozne diagnoze. Kot je znano, je perforacija črevesja zadnja faza enterokolitisa. Zato se ob prvih simptomih peritonitisa takoj izvede operacija. Simptomi perforacije so močno poslabšanje otrokovega stanja, napihnjenost, trdost v vseh delih pri palpaciji in otrok takoj reagira z glasnim jokom. Razvije se sistemska vnetna reakcija z razvojem sindroma zastrupitve. Bistvo kirurškega zdravljenja je odpraviti perforacijo in sanirati trebušno votlino. Pooperativno obdobje se izvaja z antibakterijsko in razstrupljevalno terapijo.

Vitamine lahko uporabljamo po otrokovem okrevanju. V ta namen je treba skrbno izbrati pripravke, da ne pride do dražečega učinka na črevesje.

Po enterokolitisu lahko prebavne motnje pri otroku s pogostim zaprtjem ali drisko ostanejo dolgo časa. Zato se v obdobju oddaljenih posledic lahko uporabi fizioterapevtsko zdravljenje v obliki masaž, iontoforeze po operaciji.

Ljudsko zdravljenje enterokolitisa pri novorojenčkih se ne uporablja, saj so otroci po enterokolitisu v neonatalnem obdobju zelo ranljivi glede prehrane in uporabe kakršnih koli sredstev, vključno s homeopatskimi in zeliščnimi.

Napoved

Prognoza za enterokolitis je ugodna za vse življenje. Približno 50 % novorojenčkov z NEC, ki prejemajo ustrezno zdravljenje, doseže popolno klinično okrevanje in v prihodnosti nimajo težav s hranjenjem.

V nekaterih primerih se lahko pojavita zoženje črevesja in sindrom "kratkega črevesja", kar lahko zahteva kirurško korekcijo, tudi če je bilo predhodno konzervativno zdravljenje uspešno. Druga težava je lahko pojav sindroma malabsorpcije. To velja za večino primerov novorojenčkov, ki so potrebovali kirurški poseg zaradi NEC in so ti otroci morali odstraniti del črevesja.

Od novorojenčkov, ki so bili kirurško zdravljeni, preživi približno dve tretjini. Umrljivost pri NEC je višja pri zelo nedonošenčkih. Preprečevanje enterokolitisa je vplivanje na možne dejavnike tveganja za razvoj patologije, da bi se zdravi starši izognili rojstvu nedonošenčka.

Enterokolitis pri novorojenčkih je pogostejši pri otrocih z nizko telesno težo, zato so nedonošenčki ogroženi. Glede na možne zaplete in visoko umrljivost je povečana potreba po pravočasni diagnozi s strani zdravnikov, s strani staršev pa - to so preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja takšne bolezni.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]