Imunološke študije pri splavu nosečnosti

Indikacije za imunološki pregled: običajen spontani splav neznane geneze; anamneza anembrionije; predhodna nosečnost z zaostankom v rasti maternice; intrauterina smrt ploda v kateri koli fazi nosečnosti; avtoimunske bolezni in stanja; anamneza arterijske in venske tromboze; trombocitopenija; neuspeh oploditve in vitro (IVF).

Zdravljenje z antibiotiki in nekateri fizioterapevtski postopki vodijo do zmanjšanja celične in humoralne imunosti. Obdobje obnovitve imunskih kazalnikov na začetno raven se giblje od 3 do 6 mesecev, zato je treba pred začetkom zdravljenja opraviti imunološke študije.

Če so vsi parametri imunosti zmanjšani, je treba zdravljenje z antibakterijskimi zdravili kombinirati z imunomodulatornimi zdravili. Nosečnost je priporočljiva šele po vzpostavitvi parametrov celične in humoralne imunosti, saj je za normalen potek nosečnosti potreben ustrezen imunski odziv telesa.

Imunološki pregledi za bolnice s ponavljajočimi se splavi.

• Imunofenotipizacija

Imunofenotipizacija subpopulacij perifernih krvnih limfocitov nam omogoča prepoznavanje odstopanj od norme in zlasti oceno ravni aktiviranih celic, ki so odgovorne za proizvodnjo provnetnih citokinov in avtoprotiteles.

• Določanje protiteles.

Obstaja 5 razredov protiteles:

1. IgM – so prvi, ki se pojavijo kot odgovor na stimulacijo z antigenom in so učinkoviti pri vezavi in aglutinaciji mikroorganizmov (antigenov). Imajo večjo molekulo kot drugi imunoglobulini in ne prodrejo skozi posteljico do ploda.
2. Protitelesa IgG se med imunskim odzivom pojavijo po IgM, prodrejo v ekstravaskularne prostore in preidejo skozi placento do ploda.
3. IgA - glavna protitelesa, ki jih vsebujejo izločki v črevesju, pljučih in urinu. Njihova glavna funkcija je preprečiti prodiranje antigenov s površine v tkiva.
4. IgE - običajno predstavlja manj kot 1/10.000 vseh serumskih imunoglobulinov, v primeru alergije pa se njegova vsebnost večkrat poveča, več kot 30-krat, vsebnost specifičnega IgE pa več kot 100-krat.
5. IgD - delujejo na površini celic B in opravljajo regulatorno funkcijo.

Določanje imunoglobulinov treh glavnih razredov (A, M, G) je potrebno pri ocenjevanju imunskega statusa. Zvišanje ravni IgM opazimo med primarno okužbo ali med poslabšanjem perzistentne virusne okužbe. Nizka raven IgA je osnova za zavrnitev uporabe imunoglobulina med zdravljenjem, saj so možni anafilaktični zapleti. Največji pomen v porodniški praksi ima določanje specifičnih protiteles proti virusnim in parazitskim okužbam.

Prisotnost imunoglobulinov IgG, specifičnih za virus herpes simpleksa, citomegalovirus in toksoplazmo, pomeni, da se je bolnik v preteklosti srečal s temi antigeni in ima imunost, in ko se okužba z virusom herpes simpleksa in/ali citomegalovirusom aktivira, plod ne bo hudo trpel, če pa so prisotna protitelesa IgG proti toksoplazmi, plod sploh ne bo trpel za to boleznijo.

Prisotnost specifičnega IgM v odsotnosti IgG pomeni, da gre za primarno okužbo. V prisotnosti specifičnih protiteles IgM in IgG najpogosteje pride do poslabšanja kronične virusne okužbe. Možno je, da poslabšanja ni, vendar obstaja dolgotrajna perzistencija protiteles IgM.

Posebno pozornost je treba nameniti bolnicam, ki nimajo protiteles proti okužbam, ki lahko med nosečnostjo povzročijo hudo poškodbo ploda - HSV, CMV, toksoplazmoza, rdečke. Te bolnice imenujemo seronegativne. Ob stiku z povzročiteljem okužbe pride prvič do okužbe in temu primerno se proizvajajo protitelesa. Najprej se pojavijo protitelesa IgM, pride do tako imenovane konverzije in bolnica iz seronegativne postane seropozitivna za določeno okužbo. V tem primeru, če okužba povzroči malformacije ploda, je najpogosteje treba nosečnost prekiniti in ne vzdrževati, še posebej, če je bila konverzija opažena v prvem trimesečju.

Zato je treba pri določanju nosilca virusa hkrati določiti prisotnost in razred specifičnih protiteles.

Zdi se, da je ocena statusa interferona izjemno pomemben vidik pregleda.

Interferon-γ je skupina beljakovin, ki nastanejo kot odziv na virusno okužbo, pa tudi pod vplivom lipopolisaharinov itd., ki jih proizvajajo makrofagi IFN-α, fibroblasti IFN-R in celice T (pomožne celice Th-1) IFN-γ. Interferoni spodbujajo celice k izločanju beljakovin, ki blokirajo transkripcijo virusne informacijske RNA. Interferoni so bolj specifični za vrsto kot drugi citokini.

Visoka raven serumskega interferona moti normalen razvoj placentacije, omejuje invazijo trofoblastov in ima neposreden toksični učinek na zarodek. Za izbiro najučinkovitejših induktorjev za določenega bolnika (neovir, polioksidonij, cikloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit) se oceni serumski interferon, spontana reakcija levkocitov na IFN, proizvodnja IFN-a z levkociti med indukcijo z virusom atipične kokošje kuge (NDV), proizvodnja alfa in beta IFN kot odziv na imunomodulatorje; proizvodnja IFN-γ z limfociti med indukcijo s fitohemaglutininom (PHA), konkvalinom (ConA) in stafilokoknim enterotoksinom (SEA).

Neravnovesje interferonskega sistema je prisotno pri skoraj vseh ženskah s habitualnim splavom, zlasti pri kroničnih virusnih okužbah in avtoimunskih motnjah. To neravnovesje se izraža v ostrem povečanju serumskega interferona ali ostrem zmanjšanju proizvodnje vseh vrst interferona s strani krvnih celic kot odziv na različne induktorje.

• Določanje ravni provnetnih in regulatornih citokinov se izvaja z encimsko-imunološkim testom (ELISA) v krvnem serumu, sluzi in celicah cervikalnega kanala, supernatantih in vitro aktiviranih limfocitov.

Trenutno je znanih več kot 30 citokinov. Tradicionalno je na podlagi bioloških učinkov običajno razlikovati:

• interlevkini - regulatorni dejavniki levkocitov (preučenih jih je bilo 17);
• interferoni - citokini s pretežno protivirusnim delovanjem;
• faktorji tumorske nekroze, ki imajo imunoregulacijske in neposredne citotoksične učinke;
• faktorji, ki spodbujajo rast kolonij - hematopoetski citokini;
• kemokini;
• rastni dejavniki.

Citokini se razlikujejo po strukturi, biološki aktivnosti in izvoru, vendar imajo številne podobne lastnosti, značilne za ta razred bioregulacijskih molekul.

Normalno delovanje citokinskega sistema je značilno po: individualni naravi nastajanja in sprejemanja citokinov; kaskadnem mehanizmu delovanja; lokalnosti delovanja; redundanci; medsebojni povezanosti in interakciji komponent. Običajno citokini, ki nastanejo med primarnim imunskim odzivom, praktično ne vstopijo v krvni obtok, nimajo sistemskih učinkov, tj. njihovo delovanje je lokalno.

Odkrivanje visokih ravni citokinov v periferni krvi vedno kaže na kršitev načela lokalnega delovanja citokinske mreže, kar opazimo pri intenzivnih, dolgotrajnih vnetnih, avtoimunskih boleznih, ki jih spremlja generalizirana aktivacija celic imunskega sistema.

Redundanca citokinskega sistema se kaže v dejstvu, da je vsaka vrsta celic imunskega sistema sposobna proizvajati več citokinov, vsako vrsto citokina pa lahko izločajo različne celice. Poleg tega so vsi citokini polifunkcionalni z močnimi prekrivajočimi se učinki. Tako manifestacijo splošnih in lokalnih znakov vnetja povzročajo številni citokini: il-1, il-6, il-8, TNFα, faktorji, ki stimulirajo kolonije.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa sodelujejo pri proliferaciji T-limfocitov. Takšna podvojitev zagotavlja zanesljivost citokinske kaskade. Pod vplivom specifičnih antigenov se T-pomožni limfociti diferencirajo v dve podpopulaciji: Th1 in Th2, ki se razlikujeta po antigenih glavnega kompleksa histokompatibilnosti in proizvedenih citokinih. Th1 izločajo predvsem provnetne citokine, Th2 pa regulatorne, ki povzročajo predvsem humoralne reakcije hematopoeze in angiogeneze.

Generalizirana narava sproščanja citokinov se kaže v številnih sistemskih učinkih. Znano je, da smrtnost pri septičnem šoku ni toliko odvisna od učinka endotoksina, temveč od povečane ravni provnetnih citokinov, ki nastanejo kot odziv na njegov vnos.

Najpomembnejša antagonista provnetnih citokinov sta regulatorna citokina - il-4, il-10.

Tako citokinski sistem kljub vsej svoji raznolikosti predstavlja enotno in celostno omrežje, katerega motnje lahko vodijo do motenj samoregulacije, spremembe smeri imunskega odziva, kar pridobi poseben pomen v zgodnjih fazah embrionalnega razvoja.

Zato je izjemno pomembno, da so vsi parametri citokinov na predvečer nosečnosti v normalnih mejah. Normalen potek nosečnosti je v veliki meri odvisen od razmerja imunomodulatornih in imunosupresivnih učinkov v endometriju, trofoblastu in nato v posteljici, pri regulaciji katerih neposredno sodelujejo komponente citokinskega sistema.

• Študija avtoprotiteles.

Avtoimunost je zrcalna slika tolerance, kar kaže na izgubo tolerance telesa, imunosti na lastne antigene. Običajno imunski sistem omejuje avtoreaktivnost limfocitov z uporabo ustaljenih mehanizmov. Njihova motnja lahko vodi do avtoimunske patologije. V literaturi je opisanih veliko različic razvoja avtoimunosti. Domneva se, da znotrajcelična virusna okužba spremeni antigensko naravo "svoje" celice, zaradi česar se lahko pojavijo protitelesa proti "svoji" celici. Možno je, da imajo mikroorganizmi skupne antigene s človeškim telesom, v tem primeru pa ne pride do zadostne odstranitve vseh avtoreaktivnih B-limfocitov in pojava avtoprotiteles. Domneva se prisotnost genetskih vplivov na ravni B-limfocitov, subpopulacij T-celic, makrofagov, ciljnih tkiv in hormonov.

Avtoimunske bolezni so pogostejše in hujše pri ženskah. V zadnjih letih je pozornost znanstvenikov po vsem svetu usmerjena v avtoimunske procese v človeškem telesu, zlasti v porodniški praksi. Opravljenih je bilo veliko raziskav za razumevanje pomena teh motenj, tudi v porodniški patologiji.

Najpomembnejša avtoimunska motnja za porodništvo je antifosfolipidni sindrom. Incidenca antifosfolipidnega sindroma pri bolnicah s habitualnim splavom je 27–42 %.

Lupusni antikoagulant se določa s hemostaziološkimi metodami. Lupusni antikoagulant je zelo pomemben v porodniški praksi. Menijo, da je odkrivanje lupusnega antikoagulanta v krvi kvalitativna manifestacija vpliva določenih ravni avtoprotiteles proti fosfolipidom (kardiolipin, fosfatidiletanol, fosfatidilholin, fosfatidilserin, fosfatidilinazitol, fosfatidilna kislina) na stanje hemostaze.

Skupina tveganja za prisotnost avtoprotiteles proti fosfolipidom je naslednja kategorija bolnikov, katerih zdravstvena anamneza vključuje: navaden spontani splav neznane geneze, intrauterino smrt ploda v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti, arterijsko in vensko trombozo, cerebrovaskularne bolezni, trombocitopenijo neznane geneze, lažno pozitivne reakcije na sifilis, zgodnjo toksikozo druge polovice nosečnosti, intrauterino zaostajanje v rasti, avtoimunske bolezni.

Z encimsko imunološkim testom ELISA se določijo protitelesa proti kardiolipinu, protitelesa proti drugim fosfolipidom, fosfoetanolamin, fosfatidilholin, fosfatidilserin in fosfatidilna kislina.

Raziskovalci menijo, da isti bazen celic imunskega sistema ne proizvaja le protiteles proti fosfolipidom, temveč tudi druga protitelesa: protitelesa proti DNK, antinuklearna protitelesa, antitiroidna protitelesa in antispermalna protitelesa. Domneva se, da ta protitelesa predstavljajo do 22 % habitualnih splavov imunske geneze in približno 50 % neplodnosti nejasne geneze in neuspehov IVF.

Ta protitelesa so lahko usmerjena tako proti dvojnim kot enojnim molekulam DNK, pa tudi proti polinukleotidom in histonom. Najpogosteje jih odkrijemo pri avtoimunskih boleznih, vendar se lahko protitelesa pojavijo tudi brez manifestacije avtoimunske bolezni. Drugi raziskovalci se s tem stališčem ne strinjajo. Po njihovih raziskavah so ta avtoprotitelesa nespecifična, pogosto prehodna, ni znanstvenih podatkov, ki bi pojasnili mehanizem njihovega delovanja pri habitualnih splavih. Glede na raziskave je treba ta protitelesa upoštevati, saj so lahko označevalci avtoimunskih težav, in čeprav za mehanizem njihovega delovanja še ni znanstvene razlage, nosečnost vedno poteka z zapleti v obliki placentne insuficience in zaostanka v rasti maternice.

V zadnjih letih so bile izvedene študije o pomenu protiteles proti hormonom. Skupina celic, ki proizvajajo protitelesa CD 19+5+. Aktivacija teh celic vodi do pojava avtoprotiteles proti hormonom, ki so bistveni za normalen potek nosečnosti: estradiol, progesteron, humani horionski gonadotropin, ščitnični hormoni in rastni hormon.

Pri presežku CD19+5+ zaradi prisotnosti avtoprotiteles proti hormonom opazimo številne klinične manifestacije tega sindroma: pomanjkanje lutealne faze, neustrezen odziv na stimulacijo ovulacije, sindrom "odpornih jajčnikov", prezgodnje "staranje" jajčnikov in prezgodnja menopavza. Ko se pojavijo avtoprotitelesa, delovanje aktiviranega CD19+5+ povzroči zgodnje motnje implantacije, nekrozo in vnetje v decidui, motnje v nastajanju fibrinoidov in prekomerno odlaganje fibrina. Med IVF pri teh bolnicah pride do počasne delitve in fragmentacije zarodkov, počasnega zvišanja ravni humanega horionskega gonadotropina med nosečnostjo, poškodbe rumenjakove vrečke in subhorionskih hematomov.

V naši kliniki lahko določamo le protitelesa proti humanemu horionskemu gonadotropinu in temu vidiku pripisujemo velik pomen pri habitualnih splavih.

Isti bazen celic proizvaja avtoprotitelesa proti nevrotransmiterjem, vključno s serotoninom, endorfini in enkefalini. V prisotnosti teh protiteles opazimo odpornost jajčnikov na stimulacijo, zmanjšan prekrvavitev maternice, tanjšanje endometrija, pogosto depresijo, fibromialgijo, motnje spanja, vključno z nočnim potenjem, napade panike itd.

Žal številne metode za odkrivanje avtoprotiteles niso standardizirane in zahtevajo pojasnitev mehanizma delovanja. Zdravniki morajo vedeti o obstoju te smeri raziskav pri splavih nejasne geneze, se obrniti na specializirane laboratorije in oddelke in ne reševati te težave s predpisovanjem no-shpe in progesterona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]