Invazivne metode prenatalne diagnostike

Invazivne metode prenatalne diagnostike se pogosto uporabljajo za odkrivanje velikega števila fetalnih bolezni, vključno z genetskimi boleznimi in kromosomskimi nepravilnostmi (trisomije 18. in 21. parov kromosomov, sindrom cri du chat, Duchennova mišična distrofija, okvare nevralne cevi, prirojene presnovne motnje itd.), pa tudi za odkrivanje fetalnih nepravilnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Amniocenteza

Odvzem amnijske tekočine za biokemijske, hormonske, imunološke, citološke in genetske preiskave, ki omogočajo oceno stanja ploda. Indikacije za amniocentezo so: izoserološka nezdružljivost materine in plodove krvi, kronična fetalna hipoksija (poporodna nosečnost, OPG-gestoza, ekstragenitalne bolezni matere itd.), določanje stopnje zrelosti ploda, prenatalna spolna diagnostika, kardiološki pregled v primeru malformacij ploda, mikrobiološki pregled.

Glede na mesto vboda ločimo transvaginalno in transabdominalno amniocentezo. Transvaginalna amniocenteza je priporočljiva za nosečnost do 16-20 tednov, transabdominalna pa po 20 tednih. Operacija se vedno izvaja pod nadzorom ultrazvoka, pri čemer se izbere najprimernejše mesto vboda glede na lokacijo posteljice in majhnih delov ploda.

Pri transabdominalni amniocentezi se po zdravljenju sprednje trebušne stene z antiseptično raztopino koža, podkožno tkivo in subgalealni prostor anestezirajo z 0,5 % raztopino novokaina. Za pregled je potrebnih vsaj 40 ml amnijske tekočine. Mesto vboda na sprednji trebušni steni se obdela z antiseptikom in se namesti aseptična nalepka. Transvaginalna amniocenteza se izvaja skozi sprednji vaginalni forniks, cervikalni kanal ali zadnji vaginalni forniks. Izbira mesta vboda igle je odvisna od lokacije posteljice. Po predhodni sanitaciji vagine se maternični vrat fiksira s kroglastimi kleščami, premakne navzgor ali navzdol, odvisno od izbrane metode, in se vaginalna stena prebode pod kotom glede na steno maternice. Ko igla prodre v maternično votlino, se iz njene odprtine sprosti amnijska tekočina.

Biokemijska sestava amnijske tekočine je relativno konstantna. Prisotna so manjša nihanja v koncentraciji mineralnih in organskih snovi, odvisno od gestacijske starosti in stanja ploda. pH amnijske tekočine se ujema s pH plodove krvi, odvzete iz lasišča. Pri donošeni nosečnosti je pH amnijske tekočine 6,98–7,23. Najbolj informativne vrednosti za diagnosticiranje fetalne hipoksije so pH (manj kot 7,02), pCO2 (nad 7,33 kPa), p02 (manj kot 10,66 kPa), koncentracija kalija (nad 5,5 mmol/l), sečnine (7,5 mmol/l) in kloridov (nad 100 mmol/l). Eden od pomembnih kazalnikov presnove v amnijski tekočini je kreatinin, katerega koncentracija se z napredovanjem nosečnosti povečuje in na koncu znaša 0,18–0,28 mmol/l. Kreatinin odraža stopnjo zrelosti ledvic ploda, povečanje njegove ravni v amnijski tekočini pa opazimo pri hipotrofiji ploda in pozni toksikozi nosečnosti. Povečanje vsebnosti beljakovin v amnijski tekočini lahko kaže na hemolitično bolezen, intrauterino smrt ploda, anencefalijo in druge nepravilnosti v razvoju ploda. Raven glukoze v amnijski tekočini 15 mg/100 ml in več je znak zrelosti ploda, pod 5 mg/100 ml pa - njegove nezrelosti. V prenatrpani nosečnosti se koncentracija glukoze zmanjša za 40 % zaradi zmanjšanja vsebnosti glikogena v posteljici zaradi distrofičnih sprememb.

Za diagnozo hemolitične bolezni ploda se določi optična gostota bilirubina (ODB) v amnijski tekočini. Vrednost ODB se določi s spektrofotometrom pri valovni dolžini 450 nm. Če je ODB pod 0,1, se spektrofotometrična krivulja oceni kot fiziološka.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Citološka preiskava amnijske tekočine

Za diagnosticiranje stopnje zrelosti ploda se izvede citološki pregled amnijske tekočine. Glavni vir celične sestave amnijske tekočine je koža in epitelij sečil ploda. Vključuje epitelij amniona, popkovine in ustne votline ploda. Za pridobitev in pregled usedline se amnijska tekočina centrifugira pri 3000 vrt/min 5 minut, razmazi se fiksirajo z mešanico etra in alkohola, nato pa se obarvajo po Harras-Shorejevi, Papanicolaoujevi metodi ali z 0,1% raztopino nilskega modrega sulfata, ki obarva anuklearne celice, ki vsebujejo lipide (produkt lojnic kože ploda), oranžno (tako imenovane oranžne celice). Odstotek oranžnih celic v razmazu ustreza zrelosti ploda: do 38. tedna nosečnosti njihovo število ne presega 10 %, nad 38. tednom pa doseže 50 %. Za oceno zrelosti pljuč ploda se meri koncentracija fosfolipidov v amnijski tekočini, zlasti razmerje lecitin/sfingomielin (L/S). Lecitin, nasičen fosfatidilholin, je glavna aktivna sestavina površinsko aktivne snovi. Vrednosti razmerja L/S se interpretirajo na naslednji način:

• L/S = 2:1 ali več - pljuča so zrela; le 2 % novorojenčkov je ogroženo od razvoja sindroma dihalne stiske;
• L/S = 1,5-1,9:1 - verjetnost razvoja sindroma dihalne stiske je 50 %;
• L/S = manj kot 1,5:1 - v 73 % opazovanj je možen razvoj sindroma dihalne stiske.

V vsakdanji praksi se uporablja kvalitativna ocena razmerja med lecitinom in sfingomielinom (penasti test). V ta namen se v epruveto z 1 ml amnijske tekočine doda 3 ml etilnega alkohola in epruveta se stresa 3 minute. Nastali penasti obroč kaže na zrelost ploda (pozitiven test), odsotnost pene (negativen test) pa na nezrelost pljučnega tkiva.

Testiranje amnijske tekočine za diagnosticiranje prirojenih malformacij se običajno izvaja v 14.–16. tednu nosečnosti. Fetalne celice, ki jih vsebuje amnijska tekočina in se uporabljajo za genetske raziskave, se gojijo v tkivni kulturi. Indikacije za amniocentezo v tem primeru so:

• ženska je starejša od 35 let (ob upoštevanju visokega tveganja za razvoj trisomije 21 parov kromosomov);
• prisotnost kromosomskih bolezni pri otrocih, rojenih prej;
• sum na X-vezano bolezen pri materi.

Zapleti amniocenteze: prezgodnja ruptura plodovih ovojnic (pogostejša pri transcervikalnem dostopu), poškodba plodovih žil, poškodba materinega mehurja in črevesja, horioamnionitis; manj pogosti - prezgodnji porod, ablacija posteljice, poškodba ploda in poškodba popkovine. Zaradi široke uporabe ultrazvočnega spremljanja pa so zapleti amniocenteze izjemno redki.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vzorčenje horionskih resic

Operacija, namenjena pridobivanju celic horionskih resic za kariotipizacijo ploda in določanje kromosomskih in genskih nepravilnosti (vključno z določanjem dednih presnovnih motenj). Vzorci se odvzamejo transcervikalno ali transabdominalno med 8. in 12. tednom nosečnosti pod nadzorom ultrazvočnega skeniranja. Zapleti biopsije horionskih resic lahko vključujejo intrauterino okužbo, krvavitev, spontane splave in hematome. Kasnejši zapleti vključujejo prezgodnji porod, nizko porodno težo (<2500 g) in malformacije ploda. Perinatalna umrljivost dosega 0,2–0,9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocenteza

Kordocenteza (pridobivanje vzorcev fetalne krvi s punkcijo popkovnične vene) se izvaja za kariotipizacijo ploda in imunološke študije. Relativne kontraindikacije za kordocentezo so oligohidramnij, polihidramnij in slab položaj ploda. Možni zapleti (1–2 %): horioamnionitis, ruptura plodovih ovojnic, imunizacija proti Rh, krvavitev ploda, hematom popkovničnih žil, intrauterina zaostalost v rasti ploda.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fetalna kirurgija

Z izboljšanjem ultrazvoka in invazivnih prenatalnih diagnostičnih metod se je odprla priložnost za razvoj nove smeri v perinatologiji - fetalne kirurgije. Nekatera patološka stanja ploda je mogoče popraviti še pred njegovim rojstvom, kar preprečuje rojstvo otrok v resnem stanju. Prva intrauterina kirurška operacija - nadomestna transfuzija fetalne krvi - je bila izvedena pri hudi obliki hemolitične bolezni ploda s kordocentezo. Vendar pa visoka pogostost intrauterine smrti ploda ne omogoča široke uporabe te metode.

Drugo področje fetalne kirurgije je povezano s punkcijo in praznjenjem patoloških kopičenj tekočine v votlinah ploda (hidrotoraks, ascites, hidroperikard), ki se pojavljajo v primerih imunskega in neimunskega fetalnega hidropsa.

Prav tako so bili opravljeni poskusi intrauterinega zdravljenja plodov s hidrocefalusom, ki je obsegalo vstavitev ventrikuloamnijskega šanta za zmanjšanje intrakranialnega tlaka. Kljub spodbudnim rezultatom eksperimentalnih študij vrednost klinične uporabe metode še ni bila dokončno ugotovljena: perinatalna umrljivost med zdravljenimi plodovi je bila 18 %; pri 66 % preživelih so ugotovili zmerne do hude telesne in duševne razvojne motnje.

Obetavni so kirurški posegi za reverzno arterijsko perfuzijo pri dvojčkih (specifična patologija pri večplodnih nosečnostih, za katero so značilne žilne komunikacije med plodovoma, kar lahko povzroči smrt enega ali drugega dvojčka). Reverzna arterijska perfuzija se pojavi le pri dvojčkih s zraščenima posteljicama. V primeru kongestivnega srčnega popuščanja (pojav perikardialnega izliva) se izvede hidroperikardialna punkcija; v primeru polihidramnija terapevtska amniocenteza. Poleg tega je možna ligacija komunikantov v popkovini ali njihova laserska koagulacija, ki se izvaja pod endoskopskim nadzorom.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]