Programiran porod

V zadnjih letih se je ponovno pojavilo zanimanje za programirano rojstvo.

V nekaterih primerih se umetna indukcija poroda izvede ob pravem času brez medicinskih indikacij, ko je plod dosegel polno zrelost in ni znakov spontanega poroda. Takšna preventivna indukcija poroda med normalno nosečnostjo se imenuje programirani porod.

Programirana prekinitev donošene nosečnosti se trenutno izvaja pri povprečno 10–15 % nosečnic, z boljšimi rezultati iz leta v leto tako za mater kot za otroka v primerjavi s pričakovanim vodenjem spontanega poroda.

Glavni pogoj za uspeh programiranega poroda je natančna določitev gestacijske starosti, stanja ploda in pripravljenosti materinega telesa na porod. Ugotovljeno je bilo, da je ehografska določitev biparietalnega premera glavice ploda natančnejši pokazatelj za napoved datuma poroda kot datum zadnje menstruacije, zato se v praksi uporabljajo tudi ultrazvočni podatki.

Prednosti programiranega poroda so:

• materina pripravljenost, njeno dobro duševno stanje;
• porod podnevi, ko je v porodni sobi prisotno dobro spočito in usposobljeno osebje;
• intenzivno spremljanje od začetka poroda;
• skrajšano trajanje poroda.

Negativni vidiki programiranega rojstva:

• obremenjevanje matere s tehnikami spodbujanja poroda;
• pogostejše anomalije pri vstavljanju glavice ploda;
• motnje kontraktilnosti maternice;
• hipotenzija maternice po porodu.

V primerih zapletov se lahko za vzrok šteje programiran porod. Vendar so ti zapleti precej redki in najpogosteje odvisni od nezadostne ocene stanja pred indukcijo poroda.

Potrebni pogoji za programirano rojstvo:

• cefalična predstavitev ploda;
• nosečnost v polnem roku (40 tednov ali 280 dni);
• teža ploda (izračunana z ultrazvokom) najmanj 3000 g;
• glavica ploda, vstavljena v medenični vhod;
• zrel maternični vrat;
• pripravljenost maternice za pojav rednih kontrakcij maternice (dokazano s podatki kardiotokografije).

Še posebej pomembno je upoštevati te pogoje za ženske, ki prvič rodijo.

Metodologija za izvajanje programiranih porodov

Uporablja se naslednja tehnika.

Dan prej ultrazvočni pregled, kardiotokografija, določitev zrelosti materničnega vratu, amnioskopija.

Sproženje poroda. 7.00 - klistir, tuširanje, ženska je premeščena v porodno sobo.

8.00 - amniotomija, kardiotokografija.

9.00 - oksitocin, 5 enot/500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida intravensko, kapalno.

Porod, kardiotokografija (določanje pH iz glavice ploda), pudendalna anestezija, lajšanje bolečin (dušikov oksid itd.).

Raziskave tudi kažejo, da programiran porod omogoča izbiro optimalnega časa za porod, kar je po mnenju avtorjev še posebej pomembno pri hudi gestozi in ekstragenitalni patologiji. Porod se izvaja med delovnimi dnevi in delovnim časom. Programiran porod pri prvorojenkah omogoča zmanjšanje pogostosti dolgotrajnega poroda in izboljšanje izidov za mater in plod.

Menijo, da so taktike aktivnega vodenja poroda indicirane pri nezapletenih donošenih nosečnostih za zmanjšanje perinatalnih izgub; pri nosečnicah z ekstragenitalno in porodniško patologijo za izboljšanje porodniških in perinatalnih kazalnikov, absolutno pa so indicirane (!) tudi v ekstremnih situacijah kot preventivni ukrep proti materinski obolevnosti in umrljivosti. Porod pri nezapleteni nosečnosti kot preventivni ukrep proti njeni prezgodnji nosečnosti se izvede po dosegu 39. tedna z zrelim plodom in pripravljenim materničnim vratom v poljubno izbranem času, ki je optimalen za žensko in zdravstveno osebje; začne se z amniotomijo zgodaj zjutraj, po polnem nočnem spancu. Z razvojem redne porodne aktivnosti, ki se praviloma začne v 2-3 urah, se porod izvaja pod stalnim spremljanjem narave porodnih popadkov, stanja porodnice in intrauterinega ploda, izvaja se ustrezno lajšanje bolečin in ukrepi za preprečevanje zapletov med porodom.

Porod nosečnic z ekstragenitalnimi in porodniškimi patologijami avtorji izvajajo po porodnem programu, ki je razvit za vsak posamezen primer. Vključuje:

• priprava telesa nosečnice in ploda na porod;
• določitev optimalnega časa poroda za mater in plod glede na naravo in resnost patologije;
• metoda spodbujanja poroda v skladu s pripravljenostjo telesa nosečnice na porod;
• individualno izbrana metoda lajšanja bolečin med porodom;
• potreba po sodelovanju visoko usposobljenih specialistov pri porodu - terapevtov, anesteziologov, neonatologov in drugih;
• posebna priporočila za vodenje prve in druge porodne dobe.

Pri vodenju zapletenega poroda je treba upoštevati naslednja priporočila:

• - ob prisotnosti ekstragenitalnih bolezni praviloma vključite splošnega zdravnika v pripravo načrta za vodenje poroda;
• - odločitve o lajšanju bolečin med porodom in kirurških posegih je treba sprejeti skupaj z anesteziologom.

To je zelo pomembno, saj se po podatkih študije število carskih rezov povečuje na 7,4 %. Vendar pa se v 1/3 primerov operativni porod opravi v nujnih primerih. V teh razmerah pogosto ni zagotovljena ustrezna predoperativna priprava in racionalna vrsta anestezije, zato pride do tragičnih tehničnih napak. Število smrtnih izidov zaradi anestezijskih posegov se je zaskrbljujoče povečalo;

• Ko govorimo o skrajšanju druge dobe (potiskov), mislimo predvsem na uporabo izhodnih klešč ali izhodnega vakuumskega ekstraktorja, v posameznih primerih pa na uporabo trebušnih klešč ali vakuumskega ekstraktorja. Pri nekaterih porodnicah je lahko zadostna perineotomija. Če je treba popolnoma odpraviti potiske, se je treba pogovoriti o vprašanju carskega reza;
• Ko se ugotovi prisotnost znakov kršitve vitalne aktivnosti intrauterinega ploda, to pomeni grozečo asfiksijo ploda. V tem primeru je treba rojstvo otroka brez znakov asfiksije šteti za dokaz pravočasnosti sprejetih ukrepov. Rojstvo v asfiksiji kaže na zamudo pri uporabi terapevtskih in preventivnih ukrepov;
• če ima porodnica hudo ekstragenitalno patologijo, zlasti kardiovaskularno patologijo, je med porodom nujna prisotnost splošnega zdravnika;
• Sum na možnost krvavitve v poporodni ali zgodnjem poporodnem obdobju zaradi hipofibrinogenemije zahteva, da se porodnišnici v takih primerih zagotovijo vsa potrebna sredstva za boj proti njej, tako preventivna kot terapevtska. To velja tudi za hipotonično krvavitev.

Programirano vodenje poroda med patološko nosečnostjo je tesno povezano s koncepti, kot so telesni bioritmi, kronofiziologija, kronopatologija, kronoterapija in kronofarmakologija.

Znano je, da se porod pogosto začne in konča ponoči. Zdravila delujejo različno, odvisno od časa njihovega dajanja. Če mati med nosečnostjo nima pojavov desinhronizacije, tj. neskladja med komponentami bioritmičnega sistema matere in ploda, nosečnost, začetek in potek poroda potekajo varno. Vprašanje indikacij za vodenje programiranega poroda v fiziološki in patološki nosečnosti do danes ni bilo dovolj raziskano. Še posebej je pomembno za nosečnice z visokim tveganjem za materinsko in perinatalno umrljivost. Nekateri zdravniki izvajajo programirani porod z delitvijo na pripravljalno obdobje zanj in njegovo vodenje. Programirani porod se izvaja med tednom, indukcija poroda se začne ob 5.–6. uri zjutraj, kar omogoča, da se porod zaključi čez dan. Običajno se 3 ure po začetku indukcije poroda in odprtju materničnega vratu za vsaj 3 cm izvede amniotomija, medtem ko se nadaljuje intravensko kapalno dajanje oksitocina ali PGF2a ali prostagnana. Programirani porod ima po mnenju avtorjev velike prednosti (v primerjavi s spontanim porodom), zlasti za nosečnice z različnimi vrstami porodniške in ekstragenitalne patologije, in nima negativnega vpliva na plod. Razvita je bila tudi tehnika za izvajanje programiranega poroda v primeru zaostanka v rasti ploda (hipotrofije). Porod pri takšnih nosečnicah se izvaja v 37.–38. tednu nosečnosti. Sprožitev poroda se izvede, ko je maternični vrat popolnoma zrel in so izpolnjeni vsi pogoji za izvedbo programiranega poroda. Sprožitev poroda se začne z nepoškodovano amnijsko vrečko. Zdravilo izbire za sprožitev poroda je prostenon (PGE2). Zdravilo ima prednost pred oksitocinom, saj širi placentne žile, pospešuje uteroplacentalni krvni obtok in po raziskavah aktivira encime neposredne poti oksidacije ogljikovih hidratov v jetrih in posteljici ploda, kar izboljša oskrbo ploda z energijo. Oksitocin lahko povzroči krč materničnih žil, ovira uteroplacentalni krvni obtok in povzroči stanje hipoksije pri plodu. Dokazano je, da papaverin odpravlja stimulativni učinek prostenona na maternico, kar zagotavlja povečan uteroplacentalni krvni obtok in pomaga normalizirati kisikovo ravnovesje ploda.

Upravljanje programiranega dela je sestavljeno iz naslednjega:

• izbira dneva in ure dneva za sprožitev poroda, pri čemer se upoštevajo bioritmi poroda in delovni urnik osebja porodnišnice;
• izdelava individualnega programa poroda (izbor uterotoničnih zdravil) z napovedjo njihovega izida, pa tudi ob upoštevanju psiho-čustvenega stanja nosečnice in stanja ploda;
• izvajanje spremljanja in nadzora nad naravo poroda in stanjem ploda;
• temeljito lajšanje bolečin med porodom, po možnosti epiduralna anestezija;
• zagotavljanje stalne medsebojne pozitivne komunikacije med zdravnikom, ki vodi porod, in porodnico;
• objektivne informacije porodnice s strani zdravnika o stanju ploda med porodom;
• racionalna visokokalorična prehrana za porodnice;
• ugodno okolje v porodni sobi in prijazen odnos osebja do porodnice;
• absolutno upoštevanje pravil asepse in antisepse v porodni sobi;
• pripravljenost in uporabnost opreme za nudenje nujne pomoči novorojenčku v primeru njegovega rojstva pod asfiksijo;
• razpoložljivost krvi iste skupine za transfuzijo v porodni sobi in komplet zdravil v primeru potrebe po nujni pomoči porodnici.

Zgodnja prekinitev nosečnosti vključuje posredovanje porodničarja v različnih fazah nosečnosti, vključno z zadnjim tednom pred spontanim porodom, s pričakovanjem rojstva sposobnega otroka. Načrtovan porod v optimalnem času zagotavlja dobre izide za mater in otroka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]