Kaj so anomalije pri porodu?

Anomalije porodne aktivnosti so pereče vprašanje v sodobnem znanstvenem in praktičnem porodništvu. Pomen tega vprašanja je predvsem posledica dejstva, da je ta patologija eden glavnih vzrokov za resne zaplete tako pri materi kot pri otroku. Pomembno je omeniti, da za vse biološke sisteme ni značilna le genetska kontinuiteta njihovih komponent in gotovost strukture, temveč tudi določena stabilnost - sposobnost ohranjanja in obnavljanja te strukture, ko je porušena, torej sposobnost regulacije.

Vsi regulativni procesi se izvajajo zaradi sil, ki delujejo znotraj danega sistema. Posledično je biološka regulacija vedno samoregulacija.

Biološki sistemi - celica, večcelični organizem, populacija, rasa, vrsta, podvrsta - tvorijo eno samo vrsto medsebojno povezanih, hierarhično podrejenih enot.

Z vidika teorije regulacije bioloških sistemov velja prepričanje, da živi organizmi (ki so odprti sistemi) ne bi mogli preživeti v spreminjajočem se okolju, če bi jih nadzorovali le homeostatski mehanizmi. Obstaja višja raven regulacije, povezana z motivacijami in vedenjskimi manifestacijami, ta organizemska raven regulacije pa lahko pomembno modulira hierarhično podrejene sisteme in raven prilagajanja reguliranih sistemov.

Legitimnost takšnih procesov velja tudi za porod – kompleksen fiziološki veččlenski proces, ki nastane in se konča kot posledica interakcije številnih telesnih sistemov. Vendar pa številni avtorji zanikajo vlogo centralnega živčnega sistema pri regulaciji poroda. H. Knaus (1968) v članku o vzrokih za začetek poroda, v katerem povzema svoje petdesetletno znanstveno delo na področju preučevanja vzrokov poroda in ponuja svojo teorijo hipertrofije materničnih mišic in njenih elektrofizioloških značilnosti, v zaključku navaja, da se "začetek poroda pri ljudeh pojavi le v maternici in nima zunanjih hormonskih vplivov".

Dandanes številni kliniki in fiziologi poudarjajo idejo, da med gladkomišičnimi organi maternica zavzema izjemno mesto zaradi svoje posebne funkcije, razlik v strukturi in odzivu na različne okoljske dejavnike. Da bi razumeli značilnosti kontraktilne aktivnosti maternice, je treba poznati strukturo, mehanizem vzbujanja in krčenja posameznih celic ter procese celične samoregulacije. Ker je število dejavnikov, ki delujejo na miometrij, veliko, je treba najprej najti splošna načela, ki so podlaga za delovanje celic miometrija.

Zanimiva je spontana aktivnost maternice. Pojav spontane električne aktivnosti maternice je lahko posledica prisotnosti skupin aktivnih celic, tako imenovanih srčnih spodbujevalnikov miogene narave (celice srčnega spodbujevalnika), njihovo vzbujanje se prenaša po medceličnih poteh. Po mnenju znanega raziskovalca Marshalla se potenciali srčnega spodbujevalnika nahajajo v vseh delih miometrija in zato območja spontanega nastajanja potencialov niso lokalizirana v posebnih delih maternice, temveč se lahko premikajo znotraj tkiva.

Alvarez in Caldeyro-Barcia sta uvedla dve vrsti okrajšav:

• Tip I - "ritmični popadki nizke intenzivnosti" od 1 do 3 popadkov na minuto pri vseh nosečnicah, začenši od 9. tedna nosečnosti do predvidenega datuma poroda;
• Tip II - "visokointenzivne aritmične kontrakcije" - čutijo se tako s palpacijo kot tudi s strani nosečnice same v obliki zbijanja (napetosti) maternice; pojavljajo se sporadično, brez določenega ritma do zadnjih 2 tednov pred začetkom poroda (do 38. tedna nosečnosti).

Po mnenju nekaterih avtorjev se v mišičnih celicah miometrija zdravega organizma od trenutka spolne zrelosti kaže samovzburljiv sistem, ki ga določa razmerje spolnih hormonov in biološko aktivnih snovi, odgovornih za organizacijo ionskega ravnovesja potenciala relativnega mirovanja in akcijskih potencialov. Vzorci manifestacije elektrofizioloških lastnosti so določeni v genskem aparatu celice in so standardni za določena stanja organizma. Avtorji so v eksperimentalnih študijah pokazali, da je tudi v pogojih nasičenosti organizma s progesteronom mogoče razviti kontrakcije in izvajati normalen porod.

Pomembno je poudariti, da lahko neskladje v vrednostih membranskega potenciala celic materničnega vratu in telesa maternice pojasni različno vedenje teh oddelkov med porodom; v mehanizmu regulacije porodne aktivnosti, koordinaciji funkcij različnih oddelkov maternice, ima mehanizem celične membrane pomembno vlogo.

Avtorji pri razlagi dejavnikov, ki prispevajo k začetku poroda, menijo, da fiziološka analiza kontraktilne aktivnosti maternice med porodom daje podlago za domnevo, da krčenje mišičnih celic miometrija med porodom ni nov pojav za ta organ, temveč označuje obnovitev naravnih lastnosti teh struktur, ki so jih nosečniški dejavniki začasno zavirali. Dezinhibicija kontraktilne funkcije celic miometrija vključuje postopno, postopoma odstranjevanje zaviralnih dejavnikov in obnovitev naravne funkcije tega organa.

Značilnost fiziološkega poroda je povečanje dinamike krčenja maternice in odpiranje njenega materničnega vratu z zelo jasno spontano avtoregulacijo tega procesa. Porod, torej proces spontanih krčenj maternične mišice s samoregulacijskim sistemom te funkcije, poteka pod pogojem, da je organ pripravljen za razvoj tega procesa.

Nekateri avtorji, ki so prepoznali vlogo živčnega sistema pri porodu, so začetek poroda pojasnili z dejstvom, da prednja stran ploda draži ganglion cervicale in s tem povzroča krčenje. Ko se prednja stran ploda spušča, draži nove živčne elemente, zaradi česar se krčenje še bolj okrepi. Več ko je novih živčnih elementov aktiviranih, močnejše je njihovo draženje in močnejše postaja krčenje. Ko je glavica na dnu medenice, krčenje doseže svojo največjo moč, saj so v tem času vsi živčni elementi medenice v stanju vzbujanja. Te kompleksne dinamične povezave so izražene v delih sodobnih raziskovalcev. N. S. Bakšev tudi navaja, da mehansko raztezanje tkiv materničnega vratu in nožnice krepi krčenje. Navaja tudi, da napetost plodovega mehurja v območju cervikalnega kanala in prehod prednja strani ploda skozi te dele genitalij spodbuja krčenje miometrija.

Mehanizem stimulacije lahko vključuje učinek na hipotalamus preko mehanoreceptorjev maternice vzdolž poti hrbtenjače, zlasti aktivacijo nevronov v paraventrikularnih jedrih, ki nadzorujejo sproščanje oksitocina iz zadnjega režnja hipofize. Amnijska tekočina skupaj z membranami jajčeca pomembno vpliva na pravilen potek obdobja dilatacije. Njeno delovanje je dvojno: dinamično in povsem mehansko.

Dinamično delovanje se po A. Ya. Krassovskem izraža v tem, da fetalni mehur v stiku s spodnjim segmentom maternice refleksno znatno poveča krčenje maternice in s tem olajša odpiranje materničnega odprtja. Mehansko delovanje je v tem, da z nastopom porodnih popadkov njegov spodnji del s pomočjo amnijske tekočine najprej pritiska na spodnji segment maternice, po raztezanju pa vstopi v maternično odprtje in s klinastim prehodom olajša njegovo odpiranje. Z izlivom vode se maternične kontrakcije običajno okrepijo in opazimo pospešitev normalnega poteka poroda. Avtor je poudaril, da prezgodnji izliv amnijske tekočine sicer okrepi krčenje maternice, hkrati pa popadki pridobijo nepravilen značaj.

Številne nedavne podrobne študije so obravnavale neželene učinke zgodnje rupture plodove vodenke za pospešitev poroda. Po Caldeyro-Barciji je zgodnja amniotomija zelo pogosta v Evropi in Latinski Ameriki. Od 26.000 porodov s spontanim začetkom popadkov je bila zgodnja amniotomija opravljena pri 20 %. Po Niswanderju in Schwarzu ima ruptura plodove vode škodljiv vpliv na porod ter stanje ploda in novorojenčka. Menijo, da umetna ruptura plodove vodenke v zgodnji fazi poroda ni znanstveno upravičena.

Do danes ni prepričljivih podatkov o odgovornosti možganske skorje ali subkortikalnih struktur avtonomnih centrov za sprožilni mehanizem poroda. Avtorji menijo, da je porod dedno določen in pogojen z genetskim aparatom ženskega organizma in ploda ter se v normalnem poteku vedno kaže z določenim nizom reakcij maternice in funkcionalnih sistemov porodnice. V tem primeru se skupna kontrakcija vseh gladkomišičnih celic ali večine le-teh (porodni popadki) pojavi, ko razmerje med estrogeni in progesteronom doseže optimalno raven, kar zagotavlja avtomatizem samovzburjenja, sinhronost celičnih kontrakcij in visoko stopnjo koordinacije reakcij na snovi z uterotoničnim delovanjem.

Pri preučevanju fiziologije in klinične slike hormonske regulacije maternice so vsi biološki procesi v maternici razdeljeni na dve vrsti funkcij, ki sta med seboj odvisni:

• "delovni sistem" - odgovoren za kvantitativno in kvalitativno ureditev kontraktilne sposobnosti miofibril in beljakovin (struktur) - področje, s katerim se ukvarjajo predvsem biokemiki;
• Funkcionalni krog "vzbujevalnega sistema" je mediator - distributer ali potrošnik v odnosu do kontraktilne aktivnosti beljakovin.

H. Jung je v eksperimentalnih študijah, izvedenih in situ in in vitro na belih podganah Wistar, pa tudi na mačkah in kuncih ter na trakovih miometrija človeške maternice, pridobljenih od nosečnic, dokazal tonično in fazno dvojno načelo krčenja maternice. Kot je znano, se med nosečnostjo opazi povečanje mase maternice s 50 g na 1000 g. Povečanje volumna in mase maternice je predvsem posledica njene hipertrofije in hiperplazije. Vendar je le H. Knaus postavil vprašanje, ali lahko veliko povečanje mišične moči med nosečnostjo, ki ga je mogoče doseči s 15-20-kratnim povečanjem vsake posamezne mišične celice, štejemo za vzrok za začetek poroda. V elektrofizioloških študijah Csapa, Larksa, Junga in drugih avtorjev je bila glavna pozornost usmerjena le na delovanje celične membrane, pri čemer se je zanemarila hipertrofija mišic maternice, ki napreduje med nosečnostjo. Po mnenju N. Knausa to očitno hipertrofijo mišic maternice povzročajo le placentni estrogeni, ne pa progesteron. Poleg tega avtor to dokazuje v številnih delih že štirideset let, saj se funkcionalno pomembna hipertrofija povečuje, dokler se posteljica ne zavrne. To dejstvo je po avtorjevem mnenju mogoče pojasniti na naslednji način: najprej je natančno sledenje povečanju mase breje človeške maternice do konca nosečnosti povezano s številnimi težavami, saj je težko tehtati breje maternice iz meseca v mesec, poleg tega pa na rast breje maternice vplivata velikost ploda in njegova posteljica. Vendar pa obstaja eksperimentalno zadovoljiva metoda za rešitev tega vprašanja - uporaba sterilne maternice z enostransko nosečnostjo pri kuncih (v enem rogu). V teh pogojih prazen rog, ki se uporablja za nadzor mase, ostane nespremenjen v nasprotju z maso in velikostjo ploda v brejem rogu. S spodbujanjem estrogena, vnesenega v kri, prazen rog raste na enak način, kot raste človeška maternica pod hormonskim vplivom jajčeca v jajcevodu. Z odpravo lokalnega vpliva jajčeca na maternico med nosečnostjo je mogoče pri enem rogu kunca ugotoviti, da prazen rog začne rasti od 8. do 10. dne nosečnosti in da se povečanje njegove mase zavleče do začetka poroda. Zahvaljujoč tem idealnim metodičnim metodam je avtor lahko natančno dokazal, da hipertrofija materničnih mišic med nosečnostjo napreduje, dokler obstaja spodbudna rast zaradi učinka estrogena, z zavrnitvijo posteljice pa se hipertrofija maternice ustavi. Hipertrofija se povečuje do začetka poroda, kar je lahko razumljiva posledica povečanega sproščanja estrogenov skozi posteljico pred začetkom poroda, kar so dokazale številne sistematične študije. Vendar Knaus poudarja idejo, da estrogeni pri svojem delovanju na maternico,oziroma natančneje njegov miometrij, so rastni hormon in ne sredstvo za spodbujanje poroda, zato ni mogoče pričakovati, da se z njihovo pomočjo v maternici in vivo ali in vitro po njihovi uporabi doseže neposredno povečanje njene gibljivosti, kar je povsem skladno s kliničnimi opažanji.

Domneva se, da je hitrost vzbujanja, ki posledično določa moč mišične funkcije, odvisna od prečnega prereza in dolžine mišičnega vlakna, torej od zgornje površine celice, kar vpliva na stanje vzbujanja membranskega potenciala; hkrati pa tudi od membranske prevodnosti, ki odraža tudi stanje vzbujanja membranskega potenciala, prevodnost in membransko upornost ter prodiranje natrija v celico. Od teh dejavnikov, ki pomembno vplivajo na stopnjo kontraktilnosti maternične mišice (njeno moč), je natančno znana velikost povečanja celic miometrija za 15–20-krat, vendar so številni dejavniki in parametri njihove spremembe še vedno neznani, kar vpliva tudi na hitrost prevajanja vzbujanja v maternični mišici z napredovanjem nosečnosti zaradi naraščajoče hipertrofije maternice in fiziološko pojasnjuje prehod obstoječih stalnih kontrakcij med nosečnostjo v redni porod.

Tako je s prepoznavanjem funkcionalnega pomena močne hipertrofije maternice med nosečnostjo in z indikacijo, pogojeno z rezultati 1000-kratnega pospeška prevajanja vzbujanja kontraktilnih elementov, problem začetka poroda po Knausu rešen za ljudi. Kot klinični dokaz avtor navaja metodo začetka poroda po Drew-Smytheu (1931), ko se s pomočjo 35 cm dolgega prevodnika v obliki črke S izvede skoraj popolna odstranitev amnijske tekočine, zaradi česar se opazi skrajšanje miometričnih vlaken in s tem povečanje prečnega prereza celice. Ker je hitrost prevajanja vzbujanja odvisna od premera vlaken, je elektrofiziološko dokaj enostavno razložiti klinični učinek pri pojavu materničnih kontrakcij v kliniki.

Avtoregulacijski mehanizem mehanoreceptorske membrane je pomemben za delovanje celic miometrija. Celice miometrija združujejo lastnosti kontraktilnega in receptorskega sistema.

Morfološka struktura maternice je taka, da glavnino miometrija zaseda vezivno tkivo, gladkomišične celice pa so vanj vključene v majhnih plasteh. Zato tudi pri močnem raztezanju maternice, ki se pojavi ob koncu nosečnosti, mreža vezivnega tkiva očitno ščiti gladkomišične celice pred preraztezanjem, zaradi česar ohranijo lastnosti mehanoreceptorjev. Avtorjem se zdi, da je glavni funkcionalni pomen mehanizma mehanoreceptorjev ustvarjanje optimalnih pogojev za nastanek akcijskih potencialov, saj zmerno raztezanje, ki se uporablja za gladkomišične celice, povzroči depolarizacijo njihove membrane, nastanek akcijskih potencialov in krčenje. Drugega načina učinka dolgotrajnega raztezanja ni mogoče izključiti. Deformacija celične membrane lahko povzroči povečanje prepustnosti ionov, aktivira prenos ionov vzdolž znotrajceličnih struktur in neposredno vpliva na kontraktilne beljakovine celic.

Iz teh podatkov je razvidno, da je zahteva po zagotavljanju visoke zanesljivosti in avtomatizacije funkcije v procesu evolucije privedla do nastanka nekaterih specifičnih mehanizmov samoregulacije, ki razlikujejo vedenje miometričnih celic od vseh drugih gladkomišičnih celic in srca.