Raztrganje maternice med porodom

Ruptura maternice je kršitev celovitosti maternične stene v katerem koli delu med nosečnostjo ali porodom.

V Združenem kraljestvu je ruptura maternice relativno redek zaplet (1:1500 porodov), zlasti v primerjavi z drugimi državami (1:100 v nekaterih delih Afrike). Materinjska umrljivost je 5 %, fetalna umrljivost pa 30 %. V Združenem kraljestvu je približno 70 % ruptur maternice posledica odpovedi brazgotin po prejšnjem carskem rezu (pooperativne brazgotine zaradi zarez v spodnjem segmentu maternice se razpokajo veliko manj pogosto kot tiste zaradi klasičnih telesnih zarezov). Drugi predispozicijski dejavniki vključujejo zapleten porod pri večrodnicah, zlasti z uporabo oksitocina; anamnezo operacije materničnega vratu; porod z visokimi kleščami, notranjo porodniško različico in ekstrakcijo medenice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dejavniki tveganja za rupturo maternice

Skupina nosečnic, ki lahko med nosečnostjo in porodom doživijo rupturo maternice, vključuje:

• nosečnice z brazgotino na maternici, po operaciji maternice (carski rez, enukleacija miomatoznih bezgavk s šivanjem ležišča, enukleacija bezgavk s koagulacijo ležišča po endoskopskem posegu, šivanje maternične stene po perforaciji, tubektomija zaradi intramuralne tubalne nosečnosti);
• nosečnice po več splavih, zlasti tistih, ki jih zapletajo vnetni procesi maternice;
• večplodne nosečnice;
• noseča s plodom velike telesne teže;
• nosečnice s patološko vstavitvijo glavice (frontalno, visoko naravnost);
• nosečnice z nenormalnim položajem ploda (prečni, poševni);
• nosečnice z ozko medenico;
• nosečnice s kombinacijo zožene medenice in velike mase ploda;
• nosečnice, ki so jim zaradi brazgotine na maternici na ozadju morfoloških sprememb v steni maternice in celotnega fetalnega mehurja, polihidramnija, večplodnih nosečnosti, predhodnih več splavov, poroda predpisali zdravila, ki krčijo maternico (oksitocin, prostaglandini);
• nosečnice z anatomskimi spremembami materničnega vratu zaradi nastanka brazgotin po diatermokoagulaciji, kriodestrukciji, plastični kirurgiji;
• nosečnice z materničnimi tumorji, ki blokirajo izhod iz medenice. Če so nosečnice z brazgotino na maternici imele naravni porod
• porodnega kanala je obvezna ročna revizija maternične votline glede njene integritete takoj po sprostitvi posteljice. Med revizijo maternice se posebna pozornost nameni pregledu leve stene maternice, kjer se pri ročnem pregledu maternične votline najpogosteje spregledajo rupture.

Znaki in simptomi rupture maternice

Pri večini žensk se maternica raztrga med porodom. Le občasno se lahko raztrga pred porodom (običajno zaradi odstopanja brazgotine od prejšnjega carskega reza). Nekatere ženske občutijo rahlo bolečino in občutljivost nad maternico, druge pa hude bolečine. Tudi intenzivnost vaginalne krvavitve se razlikuje. Lahko je celo blaga (če se večina krvi sprosti v trebušno votlino). Drugi znaki raztrganja maternice vključujejo nepojasnjeno tahikardijo in nenaden razvoj šoka pri materi, prenehanje krčenja maternice, izginotje predležečega dela iz medenice in fetalno stisko. V poporodnem obdobju na raztrganje maternice kaže dolgotrajna ali vztrajna krvavitev kljub dobro skrčeni maternici, nadaljevanje krvavitve kljub šivanju raztrganih mest materničnega vratu; na raztrganje maternice je treba pomisliti, če mati nenadoma razvije stanje šoka.

Klinični simptomi bližajoče se rupture maternice z nesorazmerjem med plodom in porodno medenico (klinično skrčena medenica) so prekomerna porodna aktivnost, nezadostna sprostitev maternice po popadkih, močno boleči popadki, tesnoba porodnice, vztrajen bolečinski sindrom med popadki v spodnjem segmentu maternice, bolečina med palpacijo spodnjega segmenta maternice, odsotnost ali prekomerna konfiguracija glavice ploda, nepravilnosti pri vstavljanju in predstavitev glavice (vključno s posteriorno okcipitalno predstavitevjo), prezgodnja, zgodnja ruptura plodovih ovojnic, naraščajoči brezvodni interval, neproduktivna močna aktivnost s popolno ali skoraj popolno razširitvijo materničnega zevta, nehoteno potiskanje na ozadju visoko nameščene glavice ploda, edem materničnega vratu, nožnice in zunanjih spolovil, porodni tumor na glavici ploda, ki postopoma zapolnjuje medenično votlino, težko uriniranje; pri dolgotrajnem porodu - pojav krvi v urinu; maternica v obliki peščene ure, poslabšanje stanja ploda, krvav izcedek iz maternične votline, pozitiven Henkel-Wastenov simptom.

Za histopatske rupture maternice je značilna odsotnost jasnih simptomov in "tihi" potek. Klinični simptomi grozeče rupture maternice na ozadju morfoloških sprememb v miometriju (histopatske) vključujejo patološko preliminarno obdobje, šibkost poroda, odsotnost učinka stimulacije poroda, prekomerno porodno aktivnost po šibkosti porodnih sil kot odziv na terapijo stimulacije poroda, možen sindrom bolečine, pojav stalne bolečine in lokalne občutljivosti po popadkih v predelu brazgotine na maternici ali spodnjem segmentu, stalna bolečina nejasne lokalizacije po popadkih, ki seva v križnico, prezgodnja, zgodnja ruptura plodovih ovojnic, okužbe med porodom (horioamnionitis, endomiometritis), intrapartalna hipoksija, prenatalna smrt ploda.

Klinični simptomi rupture maternice vključujejo prenehanje poroda, spremembe kontur in oblike maternice, sindrom bolečine (bolečina različne narave: bolečina, krči v spodnjem delu trebuha in križnici, ostra bolečina, ki se pojavi na vrhuncu potiska, na ozadju dolgotrajnega neproduktivnega potiska s popolnim odprtjem materničnega zeva, s spremembo položaja telesa, napenjalne bolečine v trebuhu; bolečine v epigastrični regiji s rupturo maternice v fundusu, ki jo pogosto spremljata slabost in bruhanje). 

Med palpacijo trebuha opazimo ostre splošne in lokalne bolečine; napihnjenost, ostre bolečine med palpacijo in premikom maternice, pojav ostro boleče tvorbe ob robu maternice ali nad sramnico (hematom), simptom blokiranega fundusa maternice, rojstvo ploda v trebušni votlini (palpacija njegovih delov skozi trebušno steno), simptomi peritonealnega draženja, zunanje, notranje ali kombinirane krvavitve, naraščajoči simptomi hemoragičnega šoka, intrauterina smrt ploda.

Simptomi rupture maternice, ki se diagnosticira v zgodnjem poporodnem obdobju, vključujejo krvavitev iz porodnega kanala, odsotnost znakov ločitve posteljice, hude bolečine v vseh predelih trebuha, hude bolečine pri palpaciji maternice, trebuha, slabost, bruhanje, simptom blokiranega fundusa maternice, simptome hemoragičnega šoka različnih stopenj. Pri palpaciji reber maternice se določijo formacije (hematom). Opažena je hipertermija.

Klasifikacija ruptur maternice

1. Po patogenezi:

Spontana ruptura maternice:

• v primeru morfoloških sprememb v miometriju;
• v primeru mehanske ovire pri rojstvu ploda;
• s kombinacijo morfoloških sprememb miometrija in mehanske ovire pri rojstvu ploda. 

Prisilna ruptura maternice:

• čista (med vaginalnimi operacijami za porod, zunanjimi poškodbami);
• mešano (z različnimi kombinacijami grobe intervencije, morfoloških sprememb v miometriju in mehanske ovire pri rojstvu ploda).

2. Glede na klinični potek:

• Nevarnost rupture maternice.
• Grožnja ruptura maternice.
• Ruptura maternice, ki se je zgodila.

3. Po naravi škode:

• Nepopolna ruptura maternice (brez prodiranja v trebušno votlino).
• Popolna ruptura maternice (prodiranje v trebušno votlino).

4. Po lokalizaciji:

Ruptura v spodnjem segmentu maternice:

• ruptura sprednje stene;
• lateralna ruptura;
• ruptura zadnje stene;
• ločitev maternice od vaginalnih obokov.

Razpoka v telesu maternice.

• ruptura sprednje stene;
• ruptura zadnje stene.

Ruptura fundusa maternice.

[ 6 ], [ 7 ]

Taktike vodenja rupture maternice med porodom

Če obstaja sum na rupturo maternice med porodom, je treba opraviti laparotomijo, otroka odstraniti s carskim rezom in med to operacijo revidirati maternico.

Materi se začne dajanje intravenskih tekočin. Šok se zdravi z nujno transfuzijo krvi (6 vrečk). Priprave se opravijo na laparotomijo. Odločitev o vrsti operacije sprejme višji porodničar; če je ruptura majhna, se lahko izvede šivanje (morda s sočasno ligacijo jajcevodov); če ruptura vključuje maternični vrat ali nožnico, je lahko potrebna histerektomija. Med operacijo je treba posebno pozornost nameniti identifikaciji sečevoda, da se ne bi zašili ali ligirali. Po operaciji se predpišejo antibiotiki, na primer ampicilin, 500 mg vsakih 6 ur intravensko, in netilmicin, 150 mg vsakih 12 ur intravensko (če bolnica nima ledvične patologije).

Za nosečnice iz rizične skupine se med spremljanjem nosečnosti pripravi načrt poroda (ta se lahko med spremljanjem spremeni) in pred 38.–39. tednom nosečnosti se odloči o načinu poroda (abdominalni ali po naravni porodni poti).

V primeru histopatskih sprememb miometrija (brazgotina na maternici) lahko ženske, ki nimajo enakih indikacij za prvi carski rez, rodijo po naravni porodni poti; anamneza enega carskega reza, prejšnji carski rez je bil opravljen v spodnjem segmentu maternice, prejšnji porodi so bili po naravni porodni poti; normalna okcipitalna predstavitev ploda; ob palpaciji skozi sprednji vaginalni forniks je predel spodnjega segmenta enakomeren in neboleč; med ultrazvokom ima spodnji segment obliko črke V in debelino več kot 4 mm, eho prevodnost je enaka kot na drugih predelih miometrija; obstaja možnost nujnega operativnega poroda v primeru zapletov, možno je spremljanje poroda; pridobljeno je soglasje za porod po naravni porodni poti.

V takih primerih se porod izvaja pod skrbnim opazovanjem stanja porodnice (simptomi grozeče rupture s histopatskimi spremembami miometrija).

Pri ženskah z anatomsko in funkcionalno manjvrednostjo maternične brazgotine se porod opravi s carskim rezom pri 40 tednih z zrelim porodnim kanalom.

Simptomi anatomske in funkcionalne manjvrednosti brazgotine vključujejo: bolečino v spodnjem segmentu, bolečino med palpacijo spodnjega segmenta skozi sprednji vaginalni forniks, njegovo heterogenost med ultrazvokom (debelina spodnjega segmenta je manjša od 4 mm, različna zvočna prevodnost in debelina, balonasta oblika). 

Nosečnice, pri katerih obstaja tveganje za rupturo maternice med porodom, se skrbno spremljajo glede razvoja poroda in stanja ploda. V primeru zapletov se taktika vodenja poroda spremeni v korist operativnega poroda.

Če obstajajo znaki grozeče rupture maternice, je treba ustaviti porod (tokolitiki, narkotični ali nenarkotični analgetiki), nosečnico prepeljati v operacijsko sobo in porod takoj zaključiti z operacijo (porod skozi naravni porodni kanal je možen, če je plod predstavljen v ravnini ozkega dela ali izstopa iz majhne medenice).

Posebnost carskega reza v takih primerih je odstranitev maternice iz medenične votline za podroben pregled celovitosti njenih sten.

Zdravljenje nastale rupture maternice obsega naslednje: porodnico takoj prepeljemo v operacijsko sobo; če je stanje porodnice zelo resno, v porodni sobi uredimo operacijsko sobo; nujno se izvede antišokova terapija z mobilizacijo centralnih ven, izvede se laparotomija in poseg, ki ustreza poškodbi. Pregledajo se medenični organi in trebušna votlina, trebušna votlina se drenira, zagotovi se infuzijsko-transfuzijska terapija, ki ustreza količini izgube krvi, in se odpravijo motnje hemokoagulacije.

Kirurški poseg se izvaja v naslednjem obsegu: šivanje rupture, supravaginalna amputacija ali ekstirpacija maternice z jajcevodom ali brez njega. Obseg posega je odvisen od velikosti in lokacije rupture, znakov okužbe, trajanja obdobja po rupturi, stopnje izgube krvi in stanja ženske.

Indikacije za operacijo ohranjanja organov so nepopolna ruptura maternice, majhna popolna ruptura, linearna ruptura z jasnimi robovi, odsotnost znakov okužbe, kratek brezvodni interval, ohranjena kontraktilna funkcija maternice.

Indikacije za supravaginalno amputacijo maternice so sveže rupture njenega telesa z neenakomernimi zdrobljenimi robovi, zmerna izguba krvi brez znakov DIC sindroma in okužbe.

Ekstirpacija maternice se izvede v primeru rupture telesa ali spodnjega segmenta, ki se je razširila na maternični vrat z zmečkanimi robovi, poškodbe žilnega snopa, rupture materničnega vratu s prehodom na telo in tudi v primeru nezmožnosti določitve spodnjega kota rane.

V primerih horioamnionitisa, endometritisa in prisotnosti kronične okužbe se izvede ekstirpacija maternice skupaj z jajcevodi.

V vseh primerih kirurškega zdravljenja rupture maternice ali med carskim rezom zaradi grozeče rupture maternice se izvede drenaža trebušne votline. Na koncu operacije je obvezna revizija mehurja, črevesja in ureterjev.

Če obstaja sum na poškodbo mehurja, se v mehur vbrizga 200 ml raztopine, obarvane s kontrastnim sredstvom, da se ugotovi, ali je vstopila v rano, pri čemer se spremlja količina raztopine, ki se iz nje odstrani (z nepoškodovanim mehurjem - 200 ml).

Če obstaja sum na poškodbo sečevoda, se metilensko modro daje intravensko, njegov pretok v trebušno votlino ali mehur pa se spremlja s cistoskopijo.

V primeru obsežne izgube krvi se izvede ligacija notranjih iliakalnih arterij. V primeru večje travme in znatne izgube krvi se ligacija notranjih iliakalnih arterij izvede pred glavnim delom operacije.

Če ni izkušenega specialista, ki bi lahko izvedel ligacijo notranjih iliakalnih arterij, in časa, potrebnega za to, se operacija začne s stiskanjem glavnih žil vzdolž roba maternice.

Drenaža trebušne votline se izvaja skozi odprtino v zadnjem forniksu maternice po njeni ekstirpaciji in skozi protiodprtine v višini iliakalnih kosti, kadar nastanejo retroperitonealni hematomi, peritoneum nad njimi pa ni zašit.

V pooperativnem obdobju se izvajajo antišokova, infuzijsko-transfuzijska, antibakterijska terapija in preprečevanje trombemboličnih zapletov.