Sekundarni zastoj dilatacije materničnega vratu

Sekundarno zaustavitev dilatacije materničnega vratu lahko zabeležimo, ko se v obdobju največjega vzpona Friedmanove krivulje v aktivni fazi poroda dilatacija ustavi za 2 uri ali več.

Diagnostika

Diagnoza sekundarnega zastoja zaradi razširitve materničnega vratu zahteva vsaj dva vaginalna pregleda, ki potekata v razmiku 2 ur, s katerima se potrdi odsotnost razširitve v tem obdobju. Zastoj je treba zabeležiti med fazo maksimalnega dviga krivulje razširitve materničnega vratu, da se izognemo zamenjavi s podaljšano latentno fazo (nenormalnost, ki se pojavi, ko se faza maksimalnega dviga še ni začela) ali podaljšano retardacijo (nenormalnost, ki se pojavi, ko se faza maksimalnega dviga konča).

[ 1 ], [ 2 ]

Pogostost

Najpogostejša nepravilnost, opažena med aktivno fazo poroda, je sekundarna zaustavitev dilatacije materničnega vratu, ki jo opazimo pri 6,8 % prvorodic in 3,5 % večrodic. Po E. Friedman in sodelavcih (1978) jo opazimo nekoliko pogosteje - 11,7 % pri prvorodicah in 4,8 % pri večrodicah. V vsakem primeru je ta nepravilnost poroda pogostejša pri prvorodicah in je pogosto sestavni del situacij, ko se hkrati opazi več nepravilnosti poroda.

Razlogi

Pri sekundarni zaustavitvi zaradi razširitve materničnega vratu je etiološki dejavnik v približno 50 % primerov neskladje med velikostjo ploda in materine medenice. Tako visoka pogostost neskladja zahteva strogo oceno razmerja med velikostjo ploda in materine medenice v vsakem primeru, ko se odkrije ta anomalija poroda. Drug etiološki dejavnik je napačen položaj glavice ploda, pa tudi prekomerna anestezija in regionalna anestezija. Pogosto opazimo kombinacijo dveh ali več teh dejavnikov, vključno z neskladjem.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Napoved

Visoka pogostost neskladij med velikostjo ploda in medenice pri porodnicah s sekundarnim zastojem v dilataciji materničnega vratu nas sili k previdnosti glede prognoze teh stanj. Z uporabo pelvimetrije je mogoče ugotoviti prisotnost absolutnega neskladja v velikosti pri 25–30 % porodnic s to anomalijo poroda. Po dokaj aktivnem poskusu normalizacije poteka slednjega se izkaže, da nadaljnjih 10–15 % porodnic (večina jih ima mejno neskladje med velikostjo ploda in materine medenice) ne občuti učinka zdravljenja in potrebujejo carski rez. Preostale porodnice (približno 55 %) končajo porod po naravnih porodnih kanalih.

Vodenje poroda se začne z določitvijo razmerja med velikostmi ploda in materine medenice, da se potrdi prisotnost neskladja in izključi nepotrebna in potencialno nevarna stimulacija poroda.

Najpomembnejša klinična tehnika, ki se uporablja za oceno razmerja med plodom in materino medenico (obstoječe metode za oceno nesorazmerja med plodom in materino medenico - rentgenopelviometrija, ehografijo, jedrsko magnetno resonanco itd. - niso dovolj občutljive), je test, ki sta ga predlagala Gillis in Muller. Za njegovo izvedbo porodničar opravi vaginalni pregled pred popadkom ali na samem začetku. Ko popadek doseže vrhunec, poskuša s pritiskom proste roke na fundus maternice potisniti prednji del ploda v majhno medenico. Hkrati poskuša z roko, vstavljeno v nožnico, s pritiskom proste roke zdravnika na trebušno steno v predelu fundusa maternice ugotoviti morebiten spust prednji del ploda v majhno medenico porodnice. Če se prednji del premika zelo malo ali se sploh ne premika, je verjetnost neskladja med velikostjo ploda in materine medenice zelo velika. Če se predstavitveni del zlahka premakne v majhno medenico, potem je neskladje malo verjetno.

Pri porodnicah s sekundarnim zastojem poroda in omejeno gibljivostjo ploda med Gillies-Mullerjevim testom je priporočljivo opraviti oceno z rentgensko pelvimetrijo, ki omogoča diagnosticiranje absolutnega neskladja med velikostjo ploda in materine medenice ter izključitev nadaljnjih poskusov vaginalnega poroda pri približno 1/3 porodnic s sekundarnim zastojem zaradi dilatacije materničnega vratu. Nadaljnja 1/3 porodnic ima mejne vrednosti, 1/3 pa nima neskladja v velikosti. Če se potrdi klinično neskladje, je treba nemudoma opraviti porod s carskim rezom.

Če se velikosti medenice in glavice ploda ujemajo (pozitiven Gillis-Mullerjev test, pelvimetrija), je potrebna stimulacija poroda z notranjo histerografijo, direktno fetalno elektrokardiografijo in določanjem trenutnega pH iz glavice ploda. Večina teh porodnic ima zmanjšano aktivnost maternice, razumna uporaba oksitocina pa omogoča odpravo motenj, povezanih s prenehanjem poroda, in doseganje normalnega poroda ploda.

Nekatere porodnice s sekundarno zaustavitvijo cervikalne dilatacije in normalnimi ali mejnimi rezultati pelvimetrije (tako z Gillis-Mullerjevim testom kot z rentgenskim pregledom) imajo dokaj dobro porodno aktivnost (popadki vsake 2-2,5 minute, ki trajajo 60 sekund; tlak na vrhuncu popada je več kot 50 mm Hg). O vodenju takšnih nosečnic obstajajo nasprotujoča si mnenja.

Nekateri porodničarji menijo, da je aktivnost maternice pri tej patologiji dokaj zadovoljiva, dodatna stimulacija pa nezaželena in včasih celo nevarna. Po mnenju drugih je aktivnost maternice zmanjšana, ker ne vodi do zadostnega odpiranja materničnega vratu; če pri teh porodnicah ni nesorazmerja med velikostjo medenice in glavice ploda, je v mnogih primerih možna uspešna previdna (!) stimulacija, saj je uporaba oksitocina pri porodnicah z dovolj učinkovito porodno aktivnostjo lahko nevarna in jo je treba izvajati zelo previdno.

Zdravljenje je treba začeti z oksitocinom 0,5 mIU/min, in če skrbna ocena ne pokaže znakov hiperstimulacije ali nevarnega stanja ploda, se lahko odmerek periodično povečuje za 0,5 mIU/min v 20-minutnih intervalih. V takih primerih se največji odmerek 0,5 mIU/min ne sme prekoračiti.

Pri tej obravnavi porodnic se postavlja vprašanje - kako dolgo in v kakšni količini je treba dajati oksitocin, da se poveča aktivnost poroda. Skoraj vse porodnice občutijo učinek v 6-urnem obdobju stimulacije, čeprav jih ima 85 % pozitivno reakcijo že v prvih 3 urah. Pozitivno reakcijo kot odziv na stimulacijo zaznamuje pojav povečanja krivulje dilatacije materničnega vratu. Zato 3-urno obdobje normalne aktivnosti maternice (po zaustavitvi) ustvari zadostne pogoje za obnovitev poroda pri porodnicah s sekundarno zaustavitvijo dilatacije materničnega vratu, ki prejemajo zdravljenje z oksitocinom.

Če po 3-urnem obdobju stimulacije in aktivnejšem porodu ni nadaljnjega razkritja materničnega vratu, so nadaljnji poskusi vaginalnega poroda neupravičeni in je treba porod zaključiti s carskim rezom.

Ob dobrem učinku stimulacije z oksitocinom je lahko porast krivulje dilatacije materničnega vratu po prekinitvi poroda enak ali celo višji kot prej. V teh primerih je prognoza ugodna in obstajajo vse možnosti za vaginalni porod.

Če ni odziva na oksitocin ali je porast krivulje odprtja materničnega vratu manjši kot pred zastojem, je treba situacijo resno ponovno oceniti, saj je bilo v mnogih takih primerih neskladje med dimenzijami medenice ploda in matere med prvo oceno spregledano. Gillies-Mullerjev preizkušnji je treba ponoviti in skrbno analizirati rezultate rentgenskih slik in pelvimetrije, da se ugotovi vir napake. Praviloma se običajno odkrije nesorazmerje med medenico in glavo ploda ter je treba opraviti carski rez.

Obstajajo nekatere razlike v naravi in izidu sekundarnega zastoja materničnega vratu zaradi razširitve, odvisno od časa njegovega razvoja med porodom. Dejansko je zgodnji zastoj pogosto povezan z neskladjem med velikostjo ploda in materine medenice ter zahteva kirurški poseg veliko pogosteje kot zastoj, ki se pojavi v aktivni fazi poroda. Poleg tega je pri dobrem odzivu na stimulacijo z oksitocinom med zgodnjim zastojem dvig krivulje razširitve materničnega vratu po zastoju običajno višji kot pred njim in obstaja odlična možnost vaginalnega poroda. Z drugimi besedami, zgodnji zastoj je redko mogoče popraviti, vendar imajo primeri z dobrim odzivom na oksitocin ugodno prognozo.

Če se razširitev materničnega vratu ponovno ustavi, je treba porod zaključiti s carskim rezom, razen če je mogoče ugotoviti prisotnost drugih dejavnikov, ki bi lahko povzročili ponovno zaustavitev, poleg nezdružljivosti (epiduralna anestezija, preveliko odmerjanje pomirjeval).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]