Cevna zunajmaternična nosečnost

S kliničnega vidika ločimo med progresivno jajcevodno nosečnostjo in moteno jajcevodno nosečnostjo (ruptura jajcevoda, splav jajcevodov).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi zunajmaternična nosečnost

Zunajmaternična nosečnost povzroča enake spremembe v ženskem telesu kot maternična nosečnost: zapoznela menstruacija, nabrekanje mlečnih žlez, pojav kolostruma, slabost in motnje okusa.

Progresivna tubalna nosečnost

Med pregledom opazimo cianozo vaginalnega vestibula, vaginalne sluznice in materničnega vratu. Maternica se poveča, zmehča, maternična sluznica se spremeni v decidualno membrano. V jajčniku se oblikuje rumeno telo nosečnosti, imunološki odziv na nosečnost je pozitiven.

Intersticijska tubalna nosečnost

Intersticijska jajcevodna nosečnost pred prekinitvijo, ki se običajno pojavi v 3. do 4. mesecu, se ne razlikuje od normalne maternične nosečnosti in se zato ne diagnosticira. Njena prekinitev se pojavi kot zunanja ruptura plodove vrečke, ki jo spremlja obilna krvavitev in ima jasno izraženo klinično sliko. Natančna diagnoza se običajno postavi med operacijo, ko se odkrije deformacija maternice zaradi izbočenja enega od njenih vogalov, visokega odmika ligamentnega aparata od strani lezije v poševnem položaju fundusa maternice. Perforacijska luknja je lahko različnih velikosti, vendar ne komunicira z maternično votlino; iz rane pogosto štrli horionsko tkivo. Obsežna izguba krvi zahteva hitro ukrepanje ginekologa in anesteziologa.

Ruptura jajcevoda

Za rupturo jajcevoda je značilna akutna klinična slika bolezni. Bolnica nenadoma doživi akutni napad bolečine v spodnjem delu trebuha, ki seva v danko, pojavi se hladen znoj, bledica, možna pa je celo kratkotrajna izguba zavesti in znižanje krvnega tlaka. Pulz postane šibek in pogost. Krvni tlak se lahko zniža. Telesna temperatura je normalna ali povišana. Simptom frenikusa je pozitiven, če je v trebušni votlini vsaj 500 ml krvi, pojavijo se simptomi draženja peritoneuma. V primeru prekinjene nosečnosti v jajcevodih je stanje bolnice odvisno od količine izgube krvi: lahko je zadovoljivo, zmerno ali hudo.

Trebuh je zmerno napihnjen, prisotna je blaga napetost mišic sprednje trebušne stene in bolečina v spodnjem delu trebuha, pogosteje na strani pretrgane cevi. V stranskih delih trebuha se ugotovi otopelost tolkala (prosta kri v trebušni votlini). Shchetkin-Blumbergov simptom je šibko izražen. Med ginekološkim pregledom (opraviti ga je treba izjemno previdno, da se izognemo ponavljajočemu se bolečinskemu šoku, povečani krvavitvi in kolapsu) se običajno ugotovi rahlo povečanje maternice, njena palpacija in gibi materničnega vratu so ostro boleči. Skozi stranski forniks vagine v predelu okončin se ugotovi pastoznost in tumorju podobna tvorba testaste konsistence brez jasnih kontur. Zadnji forniks je sploščen ali celo štrli v nožnico. Palpacija zadnjega forniksa je ostro boleča. Kmalu po napadu se iz cervikalnega kanala pojavi manjši temen krvav izcedek (v prvih urah je lahko odsoten). Nekaj ur po napadu bolečine se decidualno tkivo, ki je skoraj popoln odlitek maternične votline, zavrne iz maternice. Bolnikovo stanje se lahko za nekaj časa stabilizira ali celo izboljša, toda ko se notranja krvavitev stopnjuje, se razvije slika hudega kolapsa in šoka. Resnost bolnikovega stanja je odvisna od količine izgubljene krvi, vendar je zelo pomembna bolnikova sposobnost prilagajanja na izgubo krvi.

Informativen diagnostični test je kuldocenteza, ki potrdi prisotnost proste krvi v trebušni votlini. Kri, pridobljena s punkcijo, je temne barve, vsebuje mehke strdke in se ne strjuje, kar jo loči od krvi, pridobljene iz krvne žile (škrlatna kri s hitrim nastajanjem strdka). Če zaradi punkcije skozi zadnji forniks ne dobimo krvi, to še ne izključuje diagnoze zunajmaternične nosečnosti, saj je bila punkcija morda opravljena nepravilno ali pa v retrouterini votlini zaradi adhezij in izrastkov v medeničnem predelu ni krvi. Hemoperitoneum velja za indikacijo za nujno operacijo. Ruptura jajcevoda je relativna kontraindikacija za operacijo ohranjanja organov. Hemoragični šok stopnje II–III je indikacija za laparotomijo. V zvezi s tem je izbira kirurškega pristopa pri rupturi jajcevoda odvisna od stanja bolnice.

Splav jajcevodov

Simptomi splava jajcevodov so kombinacija objektivnih in subjektivnih znakov nosečnosti ter simptomov prekinjene nosečnosti. Običajno se po kratki zamudi menstruacije pojavijo krči, periodično ponavljajoči se napadi bolečine v spodnjem delu trebuha, pogosto enostranski. Iz genitalnega trakta se pojavi skromen temen krvav izcedek, ki ga povzroči zavrnitev decidualne membrane maternice. Splav jajcevodov praviloma traja dolgo časa, pogosto brez akutnih kliničnih manifestacij. Na začetku bolezni kri zaradi odcepitve jajčeca iz jajcevoda vstopi v trebušno votlino v majhnih delih, ne da bi pri bolnici povzročila ostre peritonealne simptome in anemijo. Vendar pa labilnost pulza in krvnega tlaka, zlasti pri spreminjanju položaja telesa, velja za precej značilen znak. Nadaljnje klinične manifestacije splava jajcevodov so določene s ponavljajočimi se krvavitvami v trebušno votlino, nastankom retrouterinega hematoma in anemijo. Pojavijo se simptomi peritonealnega draženja. Med vaginalnim pregledom se pogosto poveča velikost maternice. Ostra bolečina se opazi, ko se maternica, njen maternični vrat in zadnji forniks premaknejo. Levo ali desno od maternice se pogosto palpira ostro boleča okrogla tvorba.

Diagnostika zunajmaternična nosečnost

Postavitev diagnoze progresivne jajcevodne nosečnosti v zgodnjih fazah je izjemno težka. Pri progresivni jajcevodni nosečnosti je splošno stanje običajno zadovoljivo. Vendar pa obstajajo znaki, ki so bolj značilni za zunajmaternično nosečnost kot za maternično nosečnost:

• vsebnost hCG je nekoliko nižja kot med intrauterino nosečnostjo enakega trajanja;
• povečanje velikosti maternice ne ustreza pričakovani gestacijski starosti;
• V predelu priveskov se palpira tumorju podobna tvorba testaste konsistence, ki je pri pregledu boleča.

Trenutno je zaradi izboljšanja diagnostične kakovosti (predvsem ultrazvoka in spremljanja hCG) postalo mogoče diagnosticirati progresivno tubarno nosečnost. Zanesljive diagnostične znake določamo z ultrazvokom (določanje oplojenega jajčeca v jajcevodu) in laparoskopijo.

Dinamično spremljanje bolnice s sumom na progresivno zunajmaternično nosečnost se izvaja le v bolnišnici s 24-urno operacijsko sobo, saj se njena prekinitev pojavi nenadoma in jo spremlja krvavitev v trebušno votlino.

Pri zbiranju anamneze se razjasnijo narava menstrualnega cikla, število in izid prejšnjih nosečnosti, uporabljene metode kontracepcije ter oceni tveganje za zunajmaternično nosečnost.

Če je ocenjeno obdobje nosečnosti 3–4 tedne, ni ultrazvočnih podatkov za intrauterino nosečnost in so rezultati hCG v krvi pozitivni, je indicirana diagnostična in terapevtska laparoskopija.

Reakcijo na hCG v primeru negativnega rezultata je treba večkrat ponoviti. V sodobnih razmerah se glavno zdravljenje progresivne tubalne nosečnosti šteje za operacijo ohranjanja organov z endoskopskim dostopom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje zunajmaternična nosečnost

Obseg kirurškega posega je izrez materničnega kota in nanos dveh vrst ločenih katgutnih šivov na rano: mišično-mišičnih in serozno-mišičnih. Peritonizacija se izvaja z vključitvijo okrogle vezi maternice.