Spremljanje objektivnih kazalnikov stanja porodnic

Dinamika kazalnikov kardiorespiratornega sistema

Znano je, da med nosečnostjo in porodom pride do funkcionalnega prestrukturiranja kardiorespiratornega sistema, ki odraža naraščajočo obremenitev dihalnih in krvožilnih organov in je najbolj izrazito pri nosečnicah, katerih nosečnost in porod se pojavljata v ozadju porodniške in ekstragenitalne patologije.

Določanje indeksov delovanja dihal in krvnega obtoka je treba izvajati v pogojih, ki so čim bližje bazalnemu metabolizmu: v polbočnem položaju in ne prej kot 6 ur po kakršnem koli zdravljenju z zdravili. Priporočljivo je, da se ženske pregledajo z analizatorji plinov. Pri ocenjevanju hemodinamike je priporočljivo uporabiti indirektni Fickov princip s ponovnim vdihavanjem. Centralna hemodinamika se ocenjuje z metodo integralne reografije z uporabo modificirane naprave RG-1-01.

Določiti je treba frekvenco dihanja (RR), minutni respiratorni volumen (MRV), dihalni volumen (TV), predvideno vitalno kapaciteto (PVC), predvideni minutni respiratorni volumen (PMRV) po Dembo-Antoniju, razmerje med MRV in PMRV v odstotkih, količino, za katero MR presega PMRV, funkcionalni mrtvi prostor (FDS) iz Bohrove enačbe, minutno alveolarno ventilacijo (MAV), alveolarni volumen (AV), dihalno učinkovitost (RE) in učinkovitost ventilacije (VE). Oceniti je treba obliko kapnograma, velikost alveolarne planote, Van Meurtonov indeks, kot kapnograma, hitrost izpiranja CO2 iz mrtvega prostora, razmerje med vrednostmi vdiha/izdiha, določiti točko začetka alveolarne faze izdiha, izmeriti frakcijsko koncentracijo CO2 v izdihanem zraku (FeCO2), v alveolarnem zraku (FAS02) in v trenutku prenehanja difuzije med dihanjem (ФуС02). Izračunati je treba parcialni tlak CO2 v alveolarni medenici (РАС02), v arterijski (РаС02) in venski (РУС02) krvi.

Glavni dejavniki, ki določajo krvni obtok kot funkcijo in njegovo učinkovitost, so: volumen krvi v krvnem obtoku (CBV); srčni iztis (minutni volumen srca - MOV); skupni periferni upor (TSU). Navedeni kazalniki se med nosečnostjo bistveno spremenijo.

Med normalno nosečnostjo se v krvnem obtoku pojavijo značilne spremembe. Povečanje telesne teže nosečnice, povečanje intraabdominalnega tlaka z rastjo maternice, višji položaj diafragme in s tem povezana sprememba položaja srca, nastanek uteroplacentalnega ("tretjega") kroga krvnega obtoka zahtevajo, da se krvožilni sistem znatno prestrukturira in prilagodi novim pogojem delovanja.

Med nosečnostjo se frekvenca dihanja (RR) poveča za 1/3, kar pa ni odločilno za ventilacijo. Nasprotno, povečanje VR za 1/3 je odločilno za prilagoditev dihalnega sistema med nosečnostjo. Prisotnost hiperventilacije med nosečnostjo je povezana s povečanjem MV, AO in razmerja MV/DMV. Hiperventilacijo dosežemo predvsem s povečanjem VR in v manjši meri RR. Potrebno ventilacijo zagotavlja optimalna kombinacija VR, RR, AO in FMP. MAV se poveča za 70 %. Pri nosečnicah so v dihanje vključeni spodnji deli pljuč, kjer se izboljša razmerje med ventilacijo in perfuzijo. Hiperventilacija in respiratorna alkaloza sta značilni značilnosti med nosečnostjo.

Hemodinamika - razvije se kompenzacijsko povečanje srčnega utripa, zmanjša se venski povratek krvi in se kri odlaga. Ustvari se evkinetični tip krvnega obtoka. Hiperventilacija v teh pogojih služi vzdrževanju volumetrične obremenitve levih delov srca. V hemodinamskem sistemu je najbolj informativen kazalnik sistolični arterijski tlak na desni roki, ki odraža srčni izpust in povečan tonus velikih arterij.

Pri porodnicah po abdominalnem porodu ostajajo kazalniki zunanjega dihanja in delovanja krvnega obtoka 1., 2. in 3. dan hiperventilacija z minutnim volumnom dihanja, ki presega skoraj 1,5-krat, respiratorna alkaloza, hipokapnija z nezadostno respiratorno kompenzacijo metabolne acidoze zaradi izrazite neenakomernosti (dihanja) ventilacije. Spremembe hemodinamike pri porodnicah, ki so rodile s carskim rezom, so usmerjene v oblikovanje hipodinamičnega tipa krvnega obtoka z minutnim volumnom krvnega obtoka, ki presega 1,5-2-krat.

Pri fiziološki nosečnosti je značilno dvakratno povečanje koeficienta izkoriščenosti kisika prvi dan po operaciji. Vrednost minutnega respiratornega volumna kaže na znatno hiperventilacijo (7-8 l/min), ki je skoraj enaka predoperativni ravni. Opažen je hipodinamični tip krvnega obtoka s povečano upornostjo (skupni periferni upor je za 79 % višji kot med nosečnostjo).

Drugi dan po carskem rezu pride do stabilizacije skoraj vseh kazalnikov kardiorespiratornega sistema, z izjemo celotnega perifernega žilnega upora, ki se v primerjavi s prvim dnem po operaciji znatno (za 58%) zmanjša; hipodinamični tip krvnega obtoka se ohrani.

Tretji dan se pokažejo znaki latentne parenhimatozne respiratorne odpovedi, povezane s poslabšanjem razmerja med ventilacijo in perfuzijo; hipodinamični tip krvnega obtoka se ohranja s povečanjem sistoličnega volumna (za 43 %) in povečanjem (za 35 %) celotnega perifernega upora v primerjavi z 2. dnem po operaciji.

Carski rez tako v zgodnjem pooperativnem obdobju pri porodnicah oslabi regulacijo kardiorespiratornega sistema. Pri večini žensk s fiziološko potekom nosečnosti je hemodinamska regulacijska povezava najbolj dovzetna za dekompenzacijo, pri skoraj vseh porodnicah s sladkorno boleznijo - povezava izmenjave plinov, pri večini žensk, ki so utrpele pozno toksikozo nosečnosti, pa so verjetne motnje tako v povezavi regulacije krvnega obtoka kot v povezavi regulacije prezračevanja.

Ti podatki so pomembni za skladnost z načeli infuzijsko-transfuzijske terapije, namenjene korekciji funkcij kardiorespiratornega sistema, pri določanju ustreznih količin in sestave danih raztopin ter njihovih optimalnih razmerij.

Spremljanje kazalnikov vodne bilance

Vodno ravnovesje je razmerje med količino vode, ki vstopi v telo, in količino, ki se iz njega izloči. Vodno ravnovesje je tesno povezano z elektrolitskim ravnovesjem. Povprečni dnevni vnos tekočine je 2,5 litra, od tega 1,2–1,5 litra s pitjem, 0,8–1 liter s hrano. Med oksidacijskimi procesi v telesu nastane približno 0,3 litra vode. V patoloških pogojih je vodno ravnovesje včasih resno porušeno. To vodi bodisi v stanje dehidracije (dehidracije) telesa, če izguba tekočine presega njen vnos, bodisi, nasprotno, v hiperhidracijo, če prejmemo več tekočine, kot jo izločimo.

Za porodniško prakso je pomembno upoštevati skupno količino tekočine, ki jo lahko nosečnica prejme med porodom. Skupna količina tekočine, ki jo porodnica prejme vsako uro, vključno z dekstrozo (glukozo) za infuzijo in raztopino oksitocina (če je načrtovana indukcija poroda), mora biti v povprečju 75–150 ml/uro. Ženske s srčnimi ali ledvičnimi boleznimi morajo prejemati manjše količine tekočine; za natančnejše spremljanje vnosa tekočine je morda priporočljivo vstaviti centralni venski kateter.

Elektroliti. Pomembno je omeniti, da sta izmenjava vode in natrija v telesu tako s fiziološkega kot kliničnega vidika tesno povezani. Med nosečnostjo se telesna teža poveča deloma zaradi kopičenja maščobe (v zgodnjih fazah nosečnosti) in predvsem zaradi vode. Skupna količina vode se do konca normalne nosečnosti poveča za 7,5 litra, česar pa ne spremljajo edemi. Veliko pozornosti je treba nameniti patogenezi motenj presnove vode in soli pri nekaterih zapletih v nosečnosti (pozna toksikoza itd.). Med nosečnostjo se zadrževanje vode v telesu kombinira s povečanjem vsebnosti natrija, s čimer se ohranja nova raven osmotskega tlaka, značilna za nosečnost. Med nosečnostjo se mehanizem spodbuja tako v smislu povečanja izločanja natrija kot njegovega ohranjanja. Spremembe v presnovi natrija med nosečnostjo so tesno povezane s hiperventilacijo. Tako se pri pozni toksikozi nosečnosti zmanjšata ledvični pretok krvi in glomerularna filtracija, voda in natrij pa se zadržujeta. Med normalno nosečnostjo je večina vode zunaj celic.

Presnova kalija. Uravnavanje ravnovesja kalija je izjemno pomembno za vzdrževanje homeostaze. V normalnih pogojih človek s hrano zaužije 60–100 mmol kalija na dan; od te količine se 5 do 10 mmol izloči z blatom, manj kot 5 mmol z znojenjem, preostanek pa z urinom. Skupne rezerve kalija v telesu znašajo približno 40–45 mmol/kg telesne teže. Od te količine se 90 % kalija nahaja v znotrajceličnem prostoru in zlahka vstopa v izmenjavo, 2 % pa se nahaja v zunajceličnih tekočinskih prostorih; preostalih 8 % kalija je v kostnem tkivu in ne sodeluje v hitrih presnovnih procesih. Normalna koncentracija kalija v zunajcelični tekočini se giblje od 3,6 do 5 mmol/l. Znotrajcelična koncentracija tega iona je od 140 do 160 mmol/l.

Hiperkalciemija. Povečana koncentracija kalcija v serumu se lahko opredeli kot povečanje koncentracije kalcija v serumu nad zgornjo mejo normalne vrednosti (priporočena raven). Zgornje meje koncentracije kalcija, ki jih priporočajo različni laboratoriji, se med seboj nekoliko razlikujejo, najpogosteje navedene vrednosti pa so v območju od 8,5 do 10,5 mg% (2,15–2,60 mmol/L).

Kalcij je v krvnem obtoku prisoten v treh oblikah: ioniziran, vezan na beljakovine in kompleksen. Kompleksna frakcija predstavlja približno 10 % celotnega kalcija in je spojina kalcija s fosfatnimi, bikarbonatnimi, citratnimi in drugimi ioni. Frakcija, vezana na beljakovine, predstavlja približno 40 %, pri čemer je albumin glavna vezavna beljakovina. Ionizirana frakcija predstavlja približno 50 % celotne vsebnosti kalcija v krvnem serumu. Velja za fiziološko aktivnega, ki ni le pod nadzorom humoralnih mehanizmov, temveč vpliva tudi na izločanje hormonov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]