Taktika priprave na nosečnost pri bolnicah s hiperandrogenizmom

V primeru nejasnih kliničnih podatkov, če obstaja sum na hiperandrogenizem, je treba opraviti test z ACTH (Synacthen-depot). Nezadostno povečanje vsebnosti kortizola, DHEA in 17OP kaže na latentno, neklasično obliko adrenogenitalnega sindroma.

Adrenalni hiperandrogenizem

Glede na funkcionalne diagnostične teste:

• NLF se izmenjuje z anovulacijo;
• Okužba kot vzrok za splav in NLF je izključena;
• Brez intrauterinih adhezij;
• Značilnosti kariotipa so lahko prisotne ali pa tudi ne;
• Ni združljivosti s HLA;
• Brez avtoimunskih motenj;
• Glede na ultrazvočne podatke so jajčniki nespremenjeni;
• Obstaja androidni tip telesne zgradbe, široka ramena, ozki boki, prisoten je hirzutizem;
• Hormonski parametri kažejo na povečanje ravni 17KS (včasih šele v drugi fazi cikla), DHEA-S, 17OP sta povišana ali pa so ti kazalniki na zgornji meji norme;
• Zgodovina neplodnih nosečnosti.

V takšni situaciji je treba razjasniti vir hiperandrogenizma. Izvedite deksametazonski test - znižanje ravni 17KS, 17-OP in DHEA-S za 80-90% pomeni, da so vir androgenov nadledvične žleze.

Pri diagnosticiranju adrenalne hiperandrogenizma priprava na nosečnost sestoji iz predpisovanja deksametazona v odmerku od 0,125 mg do 0,5 mg pod nadzorom 17KS v urinu ali 170P in DHEA-S v krvi. Pri večini bolnic se po začetku jemanja deksametazona menstrualni cikel normalizira, opazimo normalno ovulacijo in nosečnost (pogosto na ozadju testa z deksametazonom). Hkrati z deksametazonom se predpišejo kompleksi presnovne terapije ali vitamini za nosečnice z dodatno tableto folne kisline.

Če do nosečnosti ne pride v 2-3 ciklih, lahko ovulacijo spodbudimo s klostilbegidom ali klomifenom v odmerku 50 mg od 5. do 9. dne cikla med jemanjem deksametazona.

Alternativna metoda priprave na nosečnost je lahko dajanje kontracepcijskega sredstva z antiandrogenim učinkom - Diana-35 za dva ali tri cikle. In v ciklu, ko je nosečnost načrtovana - deksametazon od 1. dne cikla.

Glede na podatke raziskav je 55 % bolnic z adrenalnim hiperandrogenizmom zanosilo šele med zdravljenjem z deksametazonom. Trajanje rehabilitacijske terapije je v povprečju znašalo 2,4 cikla. Med nosečnostjo morajo vse bolnice z adrenalnim hiperandrogenizmom nadaljevati z jemanjem deksametazona v individualno izbranem odmerku, ki praviloma ne presega 0,5 mg (običajno 1/2 ali 1/4 tablete).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priprava na nosečnost pri bolnicah z ovarijskim hiperandrogenizmom

• Anamneza: pozna menarha, motnje menstrualnega cikla, kot je primarna ali sekundarna oligomenoreja, pogosto sekundarna amenoreja. Nosečnosti so redke in jih prekinejo neplodne nosečnosti, z dolgimi obdobji neplodnosti med nosečnostmi;
• Glede na funkcionalne diagnostične teste, predvsem anovulacija in zelo redko ovulacijski cikli z NLF;
• Opaženi so hirzutizem, akne, strije, pigmentacijske značilnosti, ton glasu, morfometrične značilnosti in visok indeks telesne mase;
• Hormonsko testiranje razkrije povišane ravni testosterona, pogosto povišane ravni LH in FSH, razmerje LH/FSH je večje od 3; raven 17KS je povišana;
• Ultrazvok razkriva policistične jajčnike;
• Okužba je izključena ali ozdravljena. Glede na to, da imata 2/3 bolnic s hiperandrogenizmom med nosečnostjo istomično-cervikalno insuficienco, je vprašanje okužbe endometrija zanje izjemno pomembno;
• Brez avtoimunskih motenj;
• Ni združljivosti s HLA;
• Značilnosti kariotipa so lahko prisotne ali pa tudi ne.

Za razjasnitev geneze hiperandrogenizma je priporočljivo izvesti kombinirani funkcionalni test z deksametazonom in hCG. Test temelji na neposredni stimulaciji delovanja jajčnikov s horionskim gonadotropinom, ki proizvaja androgene, ob sočasnem učinku deksametazona na hipofizno-nadledvični sistem. Deksametazon se predpisuje po 0,5 mg 4-krat na dan 3 dni od 6. dne menstrualnega cikla. Nato se v naslednjih 3 dneh horionski gonadotropin daje intramuskularno v odmerku 1500-3000 ie sočasno z deksametazonom v enakem odmerku. Raven androgenov se določi 5. dan cikla (izhodišče), 8. dan po dajanju deksametazona in 11. dan cikla po dajanju horionskega gonadotropina. Pri jajčniški obliki hiperandrogenizma se po dajanju horionskega gonadotropina opazi povečanje ravni androgenov.

Priprava na nosečnost se začne z dajanjem gestagenov v drugi fazi cikla. Ker Duphaston in Utrozhestan ne zavirata lastne ovulacije, je njuna uporaba boljša od drugih gestagenov. Glede na raziskave gestageni z zaviranjem LH znižujejo raven androgenov. Drugo mnenje izražajo Hunter M. in sodelavci (2000) - da gestageni ne znižujejo ravni androgenov, temveč spodbujajo sekretorno transformacijo endometrija.

Duphaston v odmerku 10 mg 2-krat na dan, Utrozhestan 100 mg 2-krat na dan se predpisujeta od 16. dne cikla 10 dni, 2-3 cikle zapored pod nadzorom bazalnih temperaturnih grafikonov. Nato se deksametazon predpiše v odmerku 0,5 mg, dokler se raven 17 KS ne normalizira. Treba je opozoriti, da se raven testosterona pri predpisovanju deksametazona ne spremeni. Deksametazon zmanjša raven nadledvičnih androgenov in s tem zmanjša njihov skupni učinek. V naslednjem ciklu (če ni prišlo do nosečnosti) se ovulacija stimulira s klostilbegidom v odmerku 50 mg od 5. do 9. dne cikla. V naslednjem ciklu, če ni prišlo do nosečnosti, se lahko odmerek poveča na 100 mg in stimulacija se ponovi še 2 cikla. V tem primeru se v II. fazi cikla ponovno predpišejo derivati progesterona. Pri zdravljenju s klostilbegidom je treba spremljati folikulogenezo:

• med ultrazvokom 13.-15. dneva cikla se opazi dominantni folikel - ne manj kot 18 mm, debelina endometrija ni manjša od 10 mm;
• glede na rektalni temperaturni grafikon - dvofazni cikel, druga faza pa traja vsaj 12-14 dni;
• Raven progesterona sredi druge faze je več kot 15 ng/ml.

Priprava bolnic z mešanim hiperandrogenizmom na nosečnost

Mešana oblika hiperandrogenizma je zelo podobna jajčnikovi obliki hiperandrogenizma, vendar se med hormonskim testiranjem ugotovi naslednje:

• povišane ravni DHEA;
• zmerna hiperprolaktinemija;
• ni zanesljivega povečanja 17OP;
• raven 17KS je bila povišana le pri 51,3 % bolnikov;
• zvišana raven LH, znižana raven FSH;
• ultrazvočni pregled je pri 46,1 % pokazal tipično sliko policističnih jajčnikov, pri 69,2 % pa mikrocistične spremembe;
• pri povišani ravni 17KS opazimo hirzutizem in prekomerno telesno težo (ITM - 26,5+07);
• V deksametazonskem testu s hCG je opaziti mešani vir hiperandrogenizma, nagnjenost k povečanju 17KS, zanesljivo povečanje testosterona in 17OP po stimulaciji s hCG na ozadju supresije z deksametazonom.

Bolniki z mešano obliko hiperandrogenizma imajo v anamnezi stresne situacije, poškodbe glave, encefalogrami pa pogosto razkrivajo spremembe v bioelektrični aktivnosti možganov. Za te bolnike so značilni hiperinzulinemija, motnje presnove lipidov in zvišan krvni tlak.

Hiperinzulinemija pogosto vodi v razvoj sladkorne bolezni tipa II (diabetus mellitus).

Priprava na nosečnost pri ženskah z mešano genezo hiperandrogenizma se začne z izgubo teže, normalizacijo presnove lipidov in ogljikovih hidratov, dieto, dnevi posta, telesno vadbo in jemanjem pomirjeval (peritol, difenin, rudotel). Koristne so akupunkturne seanse. V tej fazi priprave na nosečnost je priporočljivo predpisati peroralne kontraceptive, kot je Diana-35, in zdraviti hirzutizem.

Pri normalnih ravneh glukoze, insulina in lipidov je priporočljivo predpisati gestagene v drugi fazi cikla ob ozadju jemanja 0,5 mg deksametazona, nato pa spodbuditi ovulacijo s klostilbegidom. Pri povišani ravni prolaktina vključimo parlodel v shemo stimulacije ovulacije od 10. do 14. dne cikla v odmerku 2,5 mg 2-krat na dan. Če ni učinka terapije, v primeru neuspeha zanositve, se podobna terapija izvaja največ 3 cikle, nato pa se lahko priporoči kirurško zdravljenje policističnih jajčnikov.

Pri pripravi na nosečnost, ne glede na obliko hiperandrogenizma, je priporočljivo predpisati komplekse presnovne terapije. To je potrebno zaradi dejstva, da imajo glukokortikoidi, tudi v majhnih odmerkih, imunosupresivni učinek, večina bolnic s habitualnim splavom, ne glede na njegov izvor, pa so nosilke virusa. Da bi preprečili poslabšanje virusne okužbe med jemanjem deksametazona, je priporočljivo uporabljati komplekse presnovne terapije, ki z lajšanjem hipoksije tkiva preprečujejo replikacijo virusa. Po naših podatkih je zaradi priprave nosečnost nastopila pri 54,3 % bolnic. Trajanje priprave je bilo v povprečju 6,7 cikla.