Obvladovanje oviranega poroda

Porod, zadnja faza nosečnosti, je faza, v kateri odgovornost za uspešen izid za mater in plod nosi zdravnik porodnišnice. Še posebej se poveča pri porodu, ki ga zapleta prisotnost ene ali druge patologije pri materi. Pravilna odločitev o taktiki vodenja poroda v teh primerih ne sme temeljiti le na visoki ravni znanja in izkušenj porodničarja, temveč tudi na podrobnem seznanjanju z vsemi značilnostmi matere, pri čemer je treba upoštevati njeno starost, poklic, porodniško in družinsko anamnezo, prisotnost ali odsotnost določenih zapletov v nosečnosti in s tem povezanih bolezni, stanje ploda ter v indiciranih primerih tudi sklep sorodnih specialistov. V tem primeru mora biti zdravnikova orientacija hitra.

Najprej je treba jasno opredeliti glavno stališče zdravnika v vsakem konkretnem primeru poroda - ali ga izvesti konzervativno in naravno brez kirurškega posega; držati se konzervativno-pričakovalne taktike, ki upošteva morebitno potrebo po prehodu na kirurški porod, ali pa končno že od samega začetka upoštevati primernost kirurškega posega.

Poleg tega morate pri seznanjanju z vsemi podatki predvideti morebitne zaplete med porodom in vnaprej načrtovati ustrezne preventivne ukrepe ter skupaj z anesteziologom priporočiti način lajšanja bolečin med porodom. Hkrati je treba upoštevati, da ni vedno mogoče predvideti vseh zapletov, ki se lahko pojavijo med porodom. Zato je lahko načrtovani dolgoročni načrt vodenja poroda v prihodnosti včasih podvržen precejšnjim spremembam ali dopolnitvam. Vendar pa je v večini primerov mogoče takšne "nepričakovane" zaplete predvideti, če so nosečnice pred porodom dobro pregledane in se pri pripravi načrta vodenja poroda upoštevajo značilnosti vsake od njih. Tako je problem napovedovanja in pravočasnega preprečevanja zapletov med porodom še vedno aktualen v sodobnem porodništvu.

Dokumentiran načrt za vodenje poroda mora praviloma vsebovati popolno klinično diagnozo (obdobje nosečnosti, njeni zapleti, bolezni, povezane z nosečnostjo, značilnosti porodniške anamneze). Spodaj je zaključek, ki navaja:

• posebne značilnosti tega konkretnega primera, ki upravičujejo taktiko vodenja poroda;
• oblikovanje taktik upravljanja dela;
• priporočeni preventivni ukrepi;
• metoda lajšanja bolečin med porodom.

Vključitev "značilnosti porodniške anamneze" v diagnozo je namenjena osredotočanju zdravnikove pozornosti na tako pomembne podatke za vodenje poroda, kot so carski rez, habitualna prezgodnja rojenost, mrtvorojenost v anamnezi itd.

Menijo, da je treba načrt poroda razviti v procesu spremljanja nosečnice, pri čemer je treba upoštevati ugotovljene predporodne in antenatalne dejavnike tveganja. Najprej mora zdravnik jasno določiti raven porodnišnice za porodnico. Pomembno je tudi določiti termin poroda. Naslednji ključni vidik pri pripravi načrta poroda je po mnenju avtorjev izbira metode, ki jo določa prognoza verjetnih zapletov. Kakovost napovedovanja poroda je neposredno odvisna od sposobnosti porodničarja za asociativno razmišljanje. Za določeno kategorijo žensk je treba vprašanje izbire metode poroda odločati z vidika načrtovanega carskega reza.

V zadnjih letih so se pojavili poskusi napovedovanja poroda z uporabo sistema točkovanja. Do neke mere je ta predlog upravičen, vendar priporočeni sistemi ne upoštevajo številnih drugih dejavnikov, ki lahko vplivajo na izid poroda.

Dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri načrtovanju vodenja zapletenega poroda

Starost. Glavno pozornost je treba nameniti prvorojenkam, starim 30 let in več. Imenujejo jih tudi stare, včasih ostarele, prvorojenke (v tuji literaturi - zrele prvorojenke). Nič manj pozornosti je treba nameniti drugi starostni skupini - mladim prvorojenkam, mlajšim od 18 let.

Poklic. Poklicni dejavnik je lahko pomemben za izid nosečnosti in poroda. Trenutno obstajajo številne študije o vplivu škodljivih dejavnikov na mater in plod. V zvezi s tem bi morali biti zdravniki, ki delajo v industrijskih podjetjih, v veliko pomoč in pravočasno vnesti ustrezne podatke v kartico nosečnice.

Porodniška anamneza. To se nanaša na zapleteno porodniško anamnezo (splavi, mrtvorojenost, zgodnja umrljivost dojenčkov, malformacije ploda, prezgodnji porod, operacije maternice, porodne travme, rojstvo telesno in duševno prizadetih otrok, hemolitična bolezen itd.).

Brazgotina na maternici. Treba je pojasniti trajanje in način operacije - telesno ali v spodnjem segmentu maternice, kakšne so bile predhodne indikacije za carski rez, kako je potekalo celjenje kirurške rane (na primer sekundarno celjenje kaže na neustreznost brazgotine na maternici, primarno celjenje pa ne kaže vedno na njeno popolnost).

Pomembno je določiti lokacijo posteljice z uporabo ultrazvočnih podatkov, saj je njena lokacija v območju kirurške brazgotine znana kot nevarna in nagnjena k njeni odpovedi; ugotoviti, ali obstajajo kakršne koli klinične manifestacije grozeče rupture maternice med to nosečnostjo, saj so te pogosto izbrisane. Posebej pomemben je pojav bolečine v območju kirurškega polja, običajno lokalizirane in močno stopnjevane med popadki. Lahko jo spremljajo tanjšanje brazgotine, pojav znakov motene vitalne aktivnosti ploda, šibkost poroda, nemirno vedenje porodnice itd. Pojav krvavega izcedka iz genitalnega trakta signalizira že nastalo rupturo maternice.

Bolj zapleteno vprašanje je taktika vodenja poroda pri ženskah, ki so v preteklosti imele laparotomijo zaradi rupture maternice med porodom. L. S. Persianinov poudarja potrebo po obravnavi vprašanja ustreznosti maternice v vsakem posameznem primeru, da se takšno nosečnico ali porodnico vzame pod poseben nadzor in da se pravočasno odkrijejo znaki grozeče rupture. Enako budnost je treba pokazati pri porodnicah, ki so v preteklosti imele konzervativno miomektomijo, zlasti z odprtjem maternične votline, pa tudi pri osebah, ki so v preteklosti imele perforacijo maternice in odstranitev jajcevoda z izrezom njegovega materničnega konca. Te določbe so pomembne, saj se, kot poudarja N. N. Vaganov (1993), število primerov rupture maternice do danes ni zmanjšalo, dvakratno preseganje evropske ravni in kazalnikov maternične umrljivosti v razvitih državah pa narekuje potrebo po takšni budnosti.