Vzpostavitev zaščitnega režima za pozno toksikozo pri nosečnicah

Pacienta je treba namestiti v ločeno sobo, kjer so ustvarjeni pogoji, ki ga maksimalno ščitijo pred različnimi dražilnimi dejavniki (zvok, svetloba, voh itd.). V ta namen se soba zatemni, na tla se položi gumijasta preproga, pogovori so izključeni (dovoljen je le šepet) itd. V sobi mora biti ločena postaja za medicinsko sestro, na postaji pa vse, kar je potrebno za preprečevanje napadov eklampsije in za nego pacienta (zdravila, srčni monitor, intubator, aparat za umetno pljučno ventilacijo itd.).

Ob prisotnosti simptomov preeklampsije se pacientka kratkotrajno anestezira z dušikovim oksidulom, aeotom in fluorotanom. Obvezno je strogo počitek v postelji, po možnosti na boku, da se izključi sindrom spodnje votle vene in izboljša uteroplacentalni krvni obtok. Še posebej pomembno je ohranjanje vodoravnega položaja ob hipotenziji; pri normalnem in povišanem krvnem tlaku se vzglavje postelje dvigne za 20-30, kar zmanjša temporalni tlak za 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) in ustvari bolj fiziološke pogoje za spontano dihanje. Počitek v postelji spodbuja hitrejšo stabilizacijo krvnega tlaka, izboljša uteroplacentalni krvni obtok in pretok krvi v organe ter zmanjša in poveča izločanje natrija z urinom.

Vse manipulacije je treba zmanjšati na minimum in jih izvajati le pod anestezijo (fluorotan in trikloroetilen). Da bi preprečili grizenje jezika med napadom, se uporabljata ustni mehurček in depresor za jezik. Če je pacientka v komi ali globokem spanju, povzročenem z zdravili, se ji v usta vstavi tesen gumijast dihalni aparat in se pritrdi s trakom, da se prepreči grizenje in umik jezika. Priporočljivo je izvajati kisikovo terapijo (vdihavanje 100 % kisika, kratkotrajno, 10–15 minut, da se poveča napetost kisika v krvi, izginotje bradikardije pri plodu po eklampsičnem napadu pri materi). Če se bradikardija s tem ne odpravi, potem verjetno gre za stiskanje popkovine ali prezgodnjo odstopitev normalno nameščene posteljice.

Pomembna sta ustna higiena in odsesavanje sluzi. Eklamptična koma sama po sebi ni indikacija za umetno ventilacijo, če pa je moten dihalni ritem, se razvije hipoksemija, Mendelsonov sindrom ali sindrom dihalne stiske, je indicirano umetno ventiliranje.

Pri eklampsiji se zmanjša toleranca za glukozo in zmanjša presnova insulina (v ledvicah), zato je treba zmanjšati njegov odmerek. Za preprečevanje asfiksije novorojenčka je priporočljivo, da 5-7 minut pred rojstvom otroka damo etimeol - 0,5 % raztopino 1 mg/kg telesne teže matere.

Pri zdravljenju hudih toksikoz je treba uporabljati omejeno število zdravil, predpisanih v minimalnih odmerkih, pri čemer je treba upoštevati možnost okrepitve delovanja in neželenih stranskih učinkov. Zdravljenje je treba individualizirati glede na značilnosti telesa, njegove kazalnike rasti in mase, potek bolezni in učinek zdravil.

Zelo učinkovita metoda lajšanja bolečin med porodom v primerih hude toksikoze nosečnosti je epiduralna analgezija.

Zdravljenje pozne toksikoze z zdravili

Shema 1. Vodilno zdravljenje hudih oblik pozne toksikoze je kombinacija magnezijeve terapije s sedativno, antihipertenzivno in osmo-onkoterapijo.

1. Magnezijev sulfat se daje intravensko, počasi (v 5 minutah) - 12 ml 25% raztopine. Hkrati se intramuskularno da 4,5-6 g magnezijevega sulfata, odvisno od bolnikove teže, v povprečju 0,1 g/kg, nato pa se isti odmerek ponovi vsakih 6 ur intramuskularno. Skupaj bolnik prejme od 21 do 27 g na dan (odvisno od telesne teže). Magnezijev sulfat se lahko daje po začetnem dajanju 3 g intravensko in 4 g intramuskularno - vsake 4 ure, 4,5-6 g, odvisno od bolnikove teže (s hitrostjo 0,1 g/kg, vendar ne več kot 24 g na dan; po 12-urnem premoru se lahko tečaj ponovi).

Pred dajanjem magnezijevega sulfata je potrebno preveriti kolenske reflekse (prisotnost živih refleksov), frekvenco dihanja vsaj 14 na 1 minuto in diurezo vsaj 30 ml na uro, pa tudi intramuskularno injiciranje 2-3 ml 0,5% raztopine novokaina. Drugi in tretji dan zdravljenja se lahko intramuskularno dajanje magnezijevega sulfata zmanjša na 2-3 injekcije.

2. Pri eklampsiji se onkoosmoterapija predpisuje sočasno z magnezijevim sulfatom (ne več kot 1-1,5 l). Zaželeno je naslednje zaporedje izmenično danih raztopin: reopoliglucin 400 ml, koncentrirana plazma 200 ml, 20% raztopina albumina 100-200 ml, poliamin 100 ml (poliamin se daje z 10% raztopino glukoze in inzulinom - 1 enota na 4 g suhe snovi glukoze), vitamin B6 (1 ml 5% raztopine) in vitamin C (5 ml 5% raztopine).

Za zaviranje agregacije rdečih krvnih celic in trombocitov, izboljšanje mikrocirkulacije, znižanje krvnega tlaka in izboljšanje možganskega in koronarnega pretoka krvi je predpisan kurantil (0,05 g 3-4-krat na dan peroralno).

Infuzijska terapija v volumnu, ki ne presega 20-30% BCC, se izvaja le v primerih hude toksikoze, ob prisotnosti naslednjih stanj (brez njih je njeno izvajanje strogo kontraindicirano!):

• pozitivna diureza, ko je volumen izločene tekočine vsaj 600 ml na dan večji od volumna vnesene tekočine;
• arterijska hipertenzija je bila odpravljena;
• je normalen venski tlak, ni simptomov grozečega pljučnega edema ali možganske krvavitve.

3. Če magnezijev sulfat ni dovolj učinkovit za zaustavitev eklampsičnih napadov, se poleg njega uporablja intravensko dajanje seduksena (10 mg - 2 ml 0,5% raztopine intravensko počasi v 20 ml 5% raztopine glukoze).
4. Za okrepitev sedativnega učinka terapije, če to zahtevajo klinični podatki, in za znižanje povišanega diastoličnega tlaka se lahko droperidol predpiše intravensko ali intramuskularno po 5-10 mg 2-3-krat na dan (0,25% raztopina - 1-2 ml).
5. Za znižanje krvnega tlaka - pri sistoličnem tlaku nad 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) in diastoličnem tlaku 100-110 mm Hg in več (13,3-14,7 kPa), če učinkovitost magnezijevega sulfata ni zadostna, uporabite pentamin (5% v odmerku 50-150 mg) v 5% raztopini glukoze. Dajajte počasi, pod nadzorom krvnega tlaka, ne da bi slednji znižali pod 20% začetnega. Pentamin se lahko daje tudi intramuskularno po 1 ml 5% raztopine vsake 4-6 ur.
6. Na ozadju droperidola, seduksena in promedola (2% raztopina - 1 ml) dober hipotenzivni učinek zagotavlja intravensko dajanje eufilina (2,4% raztopina - 10 ml) vsake 3-4 ure (lahko se izmenjuje z dajanjem 2% raztopine papaverina - 2 ml ali 2% raztopine no-shpa - 2-4 ml intravensko).
7. Zdravljenje s heparinom je indicirano le v primeru laboratorijsko potrjene koagulopatije zaradi porabe. Najbolje je uporabiti mešanico reopoliglucina in heparina v odmerku 5-6 ml reopoliglucina in 340 enot heparina na 1 kg bolnikove teže (torej se za težo 60 kg da 300 ml reopoliglucina in 21.000 enot heparina). Polovica izračunane količine heparina se daje intravensko kapalno (20 kapljic/min) s polnim odmerkom reopoliglucina. Preostala količina heparina se daje subkutano vsakih 4-6 ur (čez dan) v enakih odmerkih. Naslednji dan se ti ukrepi ponovijo. Po doseganju kliničnega učinka se preide na dnevno subkutano dajanje heparina vsakih 4-6 ur; reopoliglucin se ne daje vsak dan, temveč vsakih 1-3 dni. Po normalizaciji kazalnikov je treba odmerek heparina postopoma zmanjševati, z enakimi intervali med dajanji. Pri uporabi mešanice reopoliglucin-heparin je potrebno spremljati vsebnost hematokrita, fibrinogena in kazalnikov sistema strjevanja krvi. Pri uvajanju te mešanice je dovoljeno zmanjšanje strjevanja krvi za največ 2-krat v primerjavi z normo.

V primeru očitnih simptomov diseminirane intravaskularne koagulacije, tj. ko je koncentracija fibrinogena nizka - pod 2 g/l, trombocitov - pod 150.000, je treba mešanico reopoliglucina in heparina dajati s plazmo, ki vsebuje antitrombin III, ki je potreben za manifestacijo antikoagulantnih lastnosti heparina (pri DIC je antitrombin III v bolnikovi plazmi zaviran).

8. V primeru laboratorijsko potrjene dekompenzirane metabolne acidoze se pod nadzorom kislinsko-baznega ravnovesja aplicira 5% raztopina natrijevega bikarbonata (tris pufer, trisamin, laktazol) - 100-200 ml.
9. Dehidracijsko zdravljenje se predpiše šele po normalizaciji osmotskega in onkotičnega tlaka ter mikrocirkulacije, da se odpravi zastrupitev z vodo, intrakranialna hipertenzija in možganski edem. Diuretiki so kontraindicirani v primeru oslabljene ledvične filtracijske sposobnosti, anurije in visokega krvnega tlaka (nad 150 mm Hg ali nad 20 kPa). Enkratni odmerek zdravila Lasix 0,04 g intravensko damo naenkrat, kar lahko ponovimo (če je potrebno) po 4-6 urah; skupna količina zdravila Lasix ne presega 0,1-0,12 g.

Uvedba manitola ni priporočljiva zaradi pojava "povratnega učinka". Pri predpisovanju mešanice reopoliglucin-heparin zadostuje 0,04 g lasixa za obnovitev diureze.

Infuzijsko, dehidracijsko in diuretično zdravljenje se lahko izvaja pod nadzorom hematokrita in diureze. Znižanje hematokrita pod 30 % kaže na prekomerno redčenje krvi, njeno pomanjkanje kisika in anemijo. Povečanje hematokrita nad 45 % kaže na hemokoncentracijo - povečano viskoznost, poslabšanje mikrocirkulacije, povečan periferni upor in krvni tlak. Prekomerna diureza vodi v hipovolemijo in krč perifernih žil. Ob zadostni diurezi količina dane tekočine ne sme presegati 80 ml (največ 1 l) na dan.

10. V primeru oligurije se najprej da eufilin, srčne glikozide in mešanico glukoze in novokaina za povečanje glomerularne filtracije in lajšanje spazma majhnih perifernih žil. Nato se da 0,02 g lasixa. Ko je v 2 urah dosežena zadostna diureza – vsaj 700–800 ml – se lahko nadaljuje z dajanjem manitola (30 g). Če je diureza manjša od 100 ml v 2 urah, je treba ponovno dati eufilin, srčne glikozide in mešanico glukoze in novokaina; manitol se sme dajati šele po vzpostavitvi zadostne diureze. Infuzijske terapije za oligurijo se ne sme izvajati (ali jo predpisovati z izjemno previdnostjo pod nadzorom diureze, pulza in arterijskega tlaka).

Izračun elektrolitov med infuzijsko terapijo. Primanjkljaj kationov (anionov) = (A1 - A2) • M - 0,2, kjer je A normalna vsebnost anionov (kationov) pri bolniku; M je bolnikova teža; 0,2 je korekcijski faktor (količina zunajcelične tekočine, ki predstavlja 20 % bolnikove teže). Norma za kalij je 5 mmol/l, natrij - 145 mmol/l, klorid - 105 mmol/l, kalcij - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Glede na indikacije lahko intenzivno terapijo za pozno toksikozo nosečnosti dopolnimo z uvedbo kokarboksilaze (povečanje hitrosti porabe kisika, normalizacija kislinsko-baznega ravnovesja), citokroma C (izboljšanje oksidacijsko-redukcijskih procesov), glutaminske kisline (stimulacija presnovnih procesov), tokoferol acetata (sinteza predhodnika prostaglandinov - arahidonske kisline) in antioksidativnih vitaminov (A, E, P).
12. Hiperbarična kisikova terapija se lahko uporablja le v primerih zmerne pozne toksikoze nosečnosti in ob odsotnosti kontraindikacij. Slednje vključujejo visok krvni tlak, kronične procese v ušesu, grlu, nosu, povečano občutljivost na kisik, prisotnost votline v notranjih organih (v pljučih itd.), strah pred zaprtimi prostori. Obvezen pogoj za uporabo hiperbarične oksigenacije je laboratorijski dokaz hipoksije v telesu. Če hipoksije ni, lahko HBO povzroči le škodo (toksičen in nespecifičen zaviralni učinek).
13. Kardiovaskularna terapija se predpisuje glede na indikacije. Za tahikardijo - intravenski strofantin (0,5-1 ml 0,05% raztopine), korglikon (1 ml 0,06% raztopine), kokarboksilaza (0,05-0,1 g), panangin (10 ml), kalijev klorid (1% raztopina v 10% raztopini glukoze).

Shema II.

1. Ustvarjanje nevrolepsije (droperidol intravensko - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% raztopine) za nefropatijo, 4-5 ml - za eklampsijo plus seduksen - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% raztopine) - ozadje delovanja hipotenzivnih diuretikov. Lahko se daje večkrat (v 24 urah), pri čemer se odmerek droperidola zmanjša do 3 dni.
2. Nevrolepsijo lahko okrepimo in učinek podaljšamo z dajanjem 0,01–0,02 g promedola (hkrati se lahko da difenhidramin ali suprastin ali pipolfen – do 0,02–0,03 g). Če bolnik droperidola ne prenaša (tremor, tesnoba, depresija), ga nadomestimo z magnezijevim sulfatom (25 % raztopina – 10 ml intramuskularno vsake 4 ure), vendar v kombinaciji s seduksenom (2 ml intravensko). Ko se bolnikovo stanje izboljša, se intervali med injekcijami povečajo in odmerki zmanjšajo.
3. Glej točko 6 diagrama 1.
4. Glej točko 5 diagrama 1.
5. Če hipotenzivna terapija (točki 3 in 4) ni zadostna za dosego učinka, jo okrepimo bodisi s pripravki rauwolfije (depresija - 0,02-0,04 g peroralno ali 10-15 mg intramuskularno), ki začnejo delovati najpozneje po 3-6 urah, bodisi z zaviralci beta (obzidan, anaprilin) in agonisti beta-adrenergičnih receptorjev (partusisten itd.).

Namesto tega se lahko klormetiazol (antihipertenzivno, antikonvulzivno in sedativno delovanje) uporablja v odmerku 2 g na dan intravensko.

6. Glej točke 2, 7, 8, 10, 12, 14 iz diagrama 1.

Indikacije za carski rez. Poleg zgoraj omenjenih:

• vztrajni napadi, ki jih terapija ne nadzoruje;
• amavroza;
• odstop mrežnice;
• anurija;
• tveganje za možgansko krvavitev;
• dolgotrajno komatozno stanje;
• huda toksikoza, ki se ne odziva na konzervativno zdravljenje (če porodni kanal ni pripravljen);
• eklampsija ob prisotnosti porodniške (medenična predležnost, ozka medenica, velik plod, akutna rumena atrofija jeter, zapleti med porodom, znaki DIC, zapletena porodniška anamneza) ali ekstragenitalne patologije.

V primeru carskega reza je priporočljiva kiretaža za odstranitev tkiva - vira spazmogenih snovi. Obvezna je popolna kompenzacija izgube krvi, ki v primeru carskega reza ni manjša od 1 litra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]