Značilnosti fiziološkega poroda

Porod je kompleksen fiziološki proces, med katerim se iz maternice izloči vsebina (plod, plodovnica, posteljica in plodove ovojnice). Klinični potek tega procesa je značilen po povečanju pogostosti, moči in trajanja kontrakcij maternice, postopnem glajenju in odpiranju materničnega vratu ter premikanju ploda po porodnem kanalu. Nekateri zdravniki menijo, da je pravilno naslednje merilo: če je notranji ust še vedno otipljiv, se porod še ni začel, popadki, tudi če so precej močni, pa se morajo šteti za nosečniške popadke. Začetek glajenja materničnega vratu (s strani odpiranja notranjega ustja) je prvi znak začetka poroda.

Za začetek poroda velja redna porodna aktivnost, ko se popadki ponavljajo vsakih 10–15 minut, torej s pravilno periodiko in brez prekinitve, vodijo do poroda.

Celoten delovni cikel je običajno razdeljen na 3 obdobja:

1. Odpiralno obdobje.
2. Obdobje izgnanstva.
3. Obdobje rojstva posteljice.

Porodni kanal je sestavljen predvsem iz dveh delov: mehke porodne cevi in kostne medenice.

E. Friedman je podal grafični prikaz poroda (partogram). Ti podatki so najbolj temeljito prikazani v njegovi monografiji "Porod: klinična ocena in vodenje" (1978). V metodoloških priporočilih "Anomalije porodne aktivnosti" se šteje za primerno razlikovati med latentno in aktivno fazo v prvem obdobju poroda.

Latentna faza je interval (pripravljalno obdobje po Friedmanu) od začetka rednih popadkov do pojava strukturnih sprememb v materničnem vratu in odprtja materničnega vratu za 4 cm. Trajanje latentne faze pri prvorojenkah je približno 6 ur, pri večrodkah pa 5 ur. Trajanje latentne faze je odvisno od stanja materničnega vratu, paritete, vpliva farmakoloških učinkovin in ni odvisno od teže ploda.

Po latentni fazi se začne aktivna faza poroda, za katero je značilno hitro odpiranje materničnega vratu (od 4 do 10 cm).

V aktivni fazi poroda ločimo naslednje: začetno fazo pospeševanja,fazo hitrega (največjega) dviga in fazo upočasnjevanja.

Vzpon krivulje partograma kaže na učinkovitost poroda: strmejši kot je vzpon, učinkovitejši je porod. Fazo upočasnitve pojasnjujemo s premikanjem materničnega vratu za glavico na koncu prve porodne faze.

Normalna hitrost premikanja glavice ploda pri odprtju materničnega vratu na 8-9 cm pri prvorodicah je 1 cm/h, pri večrodicah pa 2 cm/h. Hitrost spuščanja glavice je odvisna od učinkovitosti iztisnih sil.

Za dinamično oceno odprtja materničnega vratu med porodom je priporočljivo uporabiti partogram (grafična metoda za oceno hitrosti odpiranja materničnega vratu med porodom). Hitrost odpiranja materničnega vratu v latentni fazi je 0,35 cm/h, v aktivni fazi - 1,5-2 cm/h pri prvorodicah in 2-2,5 cm/h pri večrodicah. Hitrost odpiranja materničnega vratu je odvisna od kontraktilnosti miometrija, upornosti materničnega vratu in kombinacije teh dejavnikov. Razširitev materničnega vratu od 8 do 10 cm (faza upočasnjevanja) se pojavi počasneje - 1-1,5 cm/h. Spodnja meja normalne hitrosti odpiranja materničnega vratu v aktivni fazi pri prvorodicah je 1,2 cm/h, pri večrodicah pa 1,5 cm/h.

Trenutno je v primerjavi s prej navedenimi podatki opaziti skrajšanje trajanja poroda. To je mogoče pojasniti z več dejavniki. Povprečno trajanje poroda pri prvorojenkah je 11–12 ur, pri večkratnih porodnicah pa 7–8 ur.

Razlikovati je treba med prehitrim in hitrim porodom, ki ju uvrščamo med patološke, po V. A. Strukovu pa med fiziološke. Prehitri porod je porod, ki pri prvorodicah traja manj kot 4 ure, pri večrodicah pa manj kot 2 uri. Za hiter porod se šteje porod s skupnim trajanjem od 6 do 4 ur pri prvorodicah in od 4 do 2 uri pri večrodicah.

Za začetek poroda veljajo redni, boleči popadki, ki se izmenjujejo vsakih 3-5 minut in vodijo do strukturnih sprememb v materničnem vratu. Avtorji so na velikem kliničnem vzorcu določili trajanje poroda pri prvorodicah in večrodicah (skupno število opazovanj - 6991 porodnic) z epiduralno analgezijo in brez nje. Skupno trajanje poroda brez anestezije pri prvorodicah je bilo 8,1 ± 4,3 ure (največ - 16,6 ure), pri večrodicah pa 5,7 ± 3,4 ure (največ - 12,5 ure). Druga porodna doba je trajala 54 + 39 minut (največ - 132 minut) oziroma 19 ± 21 minut (največ - 61,0 minut).

Pri uporabi epiduralne analgezije je bil porod trajal 10,2 ± 4,4 ure (največ - 19,0 ur) oziroma 7,4 ± 3,8 ure (največ - 14,9 ur), druga faza pa 79 ± 53 minut (185 minut) oziroma 45 ± 43 minut (131 minut).

Februarja 1988 je Odbor za porodništvo in uporabo porodniških klešč, ob upoštevanju podatkov kardiotokografije, priporočil, da se trajanje druge porodne dobe ne prekorači za več kot 2 uri, tako imenovano "pravilo 2 ur". Raziskava E. Friedmana (1978) je tudi pokazala, da druga porodna doba, ki traja 2 uri, opazimo pri 95 % porodnic. Pri večplodnih ženskah trajanje druge porodne dobe nad 2 uri vodi do povečanja perinatalne umrljivosti. V zvezi s tem se porodniške klešče ali vakuumski ekstraktor uporabljajo, kadar druga porodna doba presega 2 uri. Avtorji niso zagovorniki tega pravila, kadar ni napredka pri napredovanju glavice po porodnem kanalu in ni fetalne stiske po podatkih kardiotokografije. Epiduralna analgezija znatno podaljša skupno trajanje poroda tako pri prvorodicah kot pri večplodnih ženskah. Prva porodna doba se podaljša v povprečju za 2 uri, druga pa za 20–30 minut, kar je skladno s podatki De Voreja in Eislerja (1987).

Nesheim (1988) je pri preučevanju trajanja poroda pri 9703 porodnicah pokazal, da je bil skupni čas poroda pri prvorodicah 8,2 ure (4,0–15,0), pri večrodicah pa 5,3 ure (2,5–10,8 ure). Trajanje induciranega poroda je bilo 6,3 (3,1–12,4 ure) oziroma 3,9 ure (1,8–8,1 ure), kar pomeni, da se je v povprečju skrajšalo za 2 uri oziroma 1,5 ure, medtem ko je bil skupni čas normalnega poroda pri prvorodicah za 3 ure daljši kot pri večrodicah.

Pomembno je poudariti, da ima trajanje poroda pozitivno korelacijo s težo ploda, trajanjem nosečnosti, težo nosečnice med nosečnostjo in težo ženske pred nosečnostjo. Ugotovljena je bila negativna korelacija z višino matere. Poleg tega povečanje teže za vsakih dodatnih 100 g podaljša porod za 3 minute, povečanje višine matere za 10 cm skrajša porod za 36 minut, vsak teden nosečnosti podaljša porod za 1 minuto, vsak kilogram telesne teže podaljša porod za 2 minuti in vsak kilogram telesne teže pred nosečnostjo - za 1 minuto.

Trajanje poroda s sprednjim okcipitalnim položajem pri prvorodicah je bilo 8,2 (4,0–15,0 h) in 5,3 (2,5–10,8 h) pri večrodicah. Pri zadnjem okcipitalnem položaju sta bili ustrezni številki 9,5 (5,1–17,2 h) in 5,9 (2,9–11,4 h). Pri prehodu ploda skozi porodni kanal lahko igra vlogo več dejavnikov (fetalna teža in zadnji okcipitalni položaj), zlasti pri prvorodicah; pri večrodicah so ti dejavniki majhnega pomena. Pri ekstenzijskem položaju glave (sprednji cefalični, frontalni, obrazni) je bilo trajanje poroda 10,0 (4,0–16,2 h) oziroma 5,7 (3,3–12,0 h) pri prvorodicah oziroma večrodicah; 10,8 (4,9–19,1 h) in 4,3 (3,0–8,1 h); 10,8 (4,0–19,1 h) in 4,4 (3,0–8,1 h). Medenični predležji ne podaljšajo poroda in znašajo 8,0 (3,8–13,9 h) oziroma 5,8 (2,7–10,8 h).

Številne sodobne študije so preučevale trajanje druge porodne faze in dejavnike, ki vplivajo na njeno trajanje. Pomembno je, da so bile prejšnje študije te problematike v sodobnih študijah bistveno popravljene. Piper in sod. (1991) so pokazali, da epiduralna analgezija vpliva na trajanje druge porodne faze in znaša 48,5 min, brez analgezije pa 27,0 min. Vpliv ima tudi pariteta: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min in 3-13,5 min. Na trajanje druge porodne faze vpliva tudi trajanje aktivne faze poroda - manj kot 1,54 ure - 26 min; 1,5-2,9 ure - 33,8 min; 3,0-5,4 ure - 41,7 min; več kot 5,4 ure - 49,3 min. Vpliv ima tudi povečanje telesne teže med nosečnostjo: manj kot 10 kg - 34,3 min; 10–20 kg – 38,9 min; več kot 20 kg – 45,6 min. Teža novorojenčka: manj kot 2500 g – 22,3 min; 2500–2999 g – 35,2 min; 3000–3999 g – 38,9 min; več kot 4000 g – 41,2 min.

Paterson, Saunders in Wadsworth (1992) so podrobno preučevali vpliv epiduralne analgezije na trajanje druge faze v primerjavi z porodnicami brez epiduralne analgezije na velikem kliničnem vzorcu (25.069 porodnic). Ugotovljeno je bilo, da je bila pri prvorodicah brez lajšanja bolečin druga faza trajala 58 (46) min, z lajšanjem bolečin pa 97 (68) min. Razlika je bila 39 min (37–41 min). Pri večrodicah sta bili ustrezni številki 54 (55) in 19 (21) min. Razlika v trajanju druge faze je bila 35 min (33–37 min). Ob upoštevanju paritete je bilo trajanje druge faze (z epiduralno analgezijo) naslednje: 0–82 (45–134 min); 1–36 (20–77 min); 2–25 (14–60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 ali več porodov - 9-30 min. Brez epiduralne analgezije: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Pomembno vprašanje je tudi določitev časovnih intervalov druge porodne dobe in njena povezava z neonatalno in materinsko obolevnostjo. To vprašanje je predmet študije angleških avtorjev, ki temelji na analizi gradiva iz 17 klinik in zajema 36.727 porodov v regiji leta 1988. Podrobna analiza je bila opravljena na 25.069 nosečnicah in porodnicah s trajanjem nosečnosti najmanj 37 tednov. Ugotovljeno je bilo, da je trajanje druge porodne dobe pomembno povezano s tveganjem za porodniško krvavitev in okužbo pri materi, podobno tveganje pa opazimo pri operativnih porodih in s težo ploda nad 4000 g. Hkrati vročina med porodom povzroča več infekcijskih zapletov v poporodnem obdobju kot trajanje same druge porodne dobe. Zelo pomembno je omeniti, da trajanje druge porodne dobe ni povezano z nizkimi ocenami po Apgarjevi lestvici ali z uporabo posebne nege za novorojenčke. Izjemni porodničar iz 19. stoletja Dennan (1817) je priporočil 6-urno trajanje druge porodne dobe pred uporabo porodniških klešč. Harper (1859) je priporočal aktivnejše vodenje poroda. De Lee (1920) je predlagal profilaktično epiziotomijo in uporabo porodniških klešč za preprečevanje poškodb ploda. Hellman in Prystowsky (1952) sta bila med prvimi, ki sta opozorila na povečanje umrljivosti novorojenčkov, porodniške krvavitve in poporodne okužbe pri materi s trajanjem druge porodne faze nad 2 uri. Poleg tega so Butler, Bonham (1963), Pearson in Davies (1974) opazili pojav acidoze pri plodu s trajanjem druge porodne faze nad 2 uri.

V zadnjih 10–15 letih so bile te določbe o tveganju za mater in plod v drugi porodni dobi revidirane. Tako je Cohen (1977) preučeval več kot 4000 žensk in ni ugotovil povečanja perinatalne umrljivosti ali nizkih ocen po Apgarjevi lestvici pri novorojenčkih s trajanjem druge porodne dobe do 3 ur, epiduralna analgezija pa kljub podaljšanju druge porodne dobe nima negativnega vpliva na pH pri plodu, in če se izognemo položaju porodnice na hrbtu, lahko preprečimo acidozo pri plodu.

Avtorji sklepajo, da trajanje druge menstruacije do 3 ur ne predstavlja nobenega tveganja za plod.

Tako nam po eni strani vodenje poroda z odsevom na grafu (partogramu) omogoča, da prepoznamo meje budnosti in pravočasno ukrepamo. Grafična analiza porodne aktivnosti, ki jo je leta 1954 predlagal E. A. Friedman, odraža odvisnost odpiranja materničnega vratu in premikanja glavice ploda od trajanja poroda, kar nam omogoča, da prepoznamo morebitna odstopanja od norme. Ta vključujejo:

• podaljšanje latentne faze;
• zamuda v aktivni fazi odpiranja materničnega vratu;
• zakasnitev spuščanja glave;
• podaljšanje faze zapoznele dilatacije materničnega ustja;
• zaustavitev procesa odpiranja materničnega vratu;
• zamuda pri napredovanju glave in njeno ustavljanje;
• hitro odpiranje materničnega vratu;
• hitro napredovanje glave.

Po drugi strani pa obstajajo nasprotujoča si mnenja o vplivu položaja matere med porodom na stanje ploda. Mizuta je preučeval vpliv položaja matere med porodom (sede ali ležanje na hrbtu) na stanje ploda. Stanje ploda in nato novorojenčka je bilo ocenjeno na podlagi analize srčnega utripa, trajanja poroda, podatkov o Apgarjevi lestvici, kislinsko-bazičnem ravnovesju v popkovnični krvi, ravni kateholaminov v popkovnični krvi in srčnega utripa novorojenčka. Ugotovljeno je bilo, da so prvorojenke bistveno manj pogosto uporabljale vakuumsko ekstrakcijo ploda in depresijo novorojenčka v sedečem položaju. Pri večrodkah je bila plinska sestava krvi v popkovničnih arterijah bistveno boljša v ležečem položaju.

Analiza predstavljenih podatkov kaže, da nobenega od položajev porodnice ni mogoče šteti za ugodnejšega v primerjavi z drugimi.

Preučevali so klinični potek in kontraktilno aktivnost maternice med normalnim porodom. Eden najpomembnejših kazalnikov poteka poroda je trajanje porodnega dejanja po menstruacijah in skupno trajanje poroda. Trenutno velja prepričanje, da trajanje normalnega poroda pri prvorodicah znaša 12–14 ur, pri večrodicah pa 7–8 ur.

Glede na našo študijo je bilo skupno trajanje poroda pri prvorojenkah 10,86 ± 21,4 min. V povprečju mu v 37 % primerov predhodi normalno predhodno obdobje, ki traja 10,45 ± 1,77 min. Trajanje prve porodne dobe je 10,32 ± 1,77 min, druge dobe - 23,8 ± 0,69 min, tretje dobe - 8,7 ± 1,09 min.

Skupno trajanje poroda pri večplodnih ženskah je 7 ur 18 minut ± 28,0 minut. V 32 % primerov mu predhodi normalno predhodno obdobje, ki traja 8,2 ± 1,60 minut. Trajanje prve porodne dobe je 6 ur 53 minut ± 28,2 minut, druge dobe - 16,9 ± 0,78 minute in tretje dobe - 8,1 ± 0,94 minute.

Drug pomemben kazalnik kliničnega poteka poroda je hitrost odpiranja materničnega vratu.

V prvi fazi poroda ima hitrost odpiranja materničnega vratu naslednjo sliko. Hitrost odpiranja materničnega vratu na začetku poroda, dokler se odprtina materničnega vratu ne odpre na 2,5 cm, je 0,35 ± 0,20 cm/h (latentna faza poroda); z odprtjem od 2,5 do 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/h pri večrodkah in 3,0 + 0,08 cm/h pri prvorodkah (aktivna faza poroda); z odprtjem od 8,5 do 10 cm nastopi faza upočasnjevanja poroda.

Trenutno sta dinamika in hitrost odpiranja materničnega vratu nekoliko drugačni, kar je posledica uporabe različnih zdravil, ki uravnavajo porod (antispazmodiki, beta-adrenergični agonisti itd.). Tako je pri prvorojenkah hitrost odpiranja materničnega vratu od začetka poroda do 4 cm odpiranja 0,78 cm/h, v obdobju od 4 do 7 cm - 1,5 cm/h in od 7 do 10 cm - 2,1 cm/h. Pri večporodnicah pa: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

Kontraktilna aktivnost maternice med normalnim porodom ima naslednje značilnosti. Pogostost kontrakcij se med porodom bistveno ne spreminja in znaša 4,35 ± 1,15 kontrakcij na 10 minut pri skrajšanem materničnem vratu, do konca poroda z odprtino materničnega vratu 8-10 cm pa 3,90 ± 0,04 kontrakcij na 10 minut. Intervali zaupanja so v območju od 2,05-4-6,65 do 3,82-4-3,98 kontrakcij na 10 minut.

Med napredovanjem poroda opazimo pojav »trojnega padajočega gradienta«, ki se ohranja med normalnim porodom z razširitvijo materničnega vratu od 2 do 10 cm v 100 % in s skrajšanim materničnim vratom v 33 %.

Časovni indeksi aktivnosti krčenja maternice (trajanje krčenja in sproščanja maternice, trajanje krčenja, intervali med popadki, maternični cikel) se z napredovanjem poroda povečujejo in zmanjšujejo od fundusa do telesa in nato do spodnjega segmenta maternice, z izjemo intervala med popadki, ki se povečuje od fundusa do spodnjega segmenta. Trajanje krčenja maternice je krajše od trajanja sproščanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]