Novo zdravilo lahko upočasni napredovanje Alzheimerjeve bolezni, vendar ali ga bolniki lahko dobijo?

To je vznemirljiva novica za bolnike z Alzheimerjevo boleznijo in njihove družine: svetovalni odbor ameriške Uprave za hrano in zdravila (FDA) je soglasno priporočil odobritev zdravila donanemab podjetja Eli Lilly & Co. Če bo zdravilo pozneje letos odobreno s strani agencije, bi bilo to drugo zdravilo, ki cilja na amiloidne plake v možganih, povezane s to boleznijo, ki uničuje spomin.

Kljub temu je ta mesec spomnil na izzive, kako ta zdravila dostaviti tistim, ki jim bodo najbolj koristila, pa tudi na številna odprta vprašanja o tem, kako jih najbolje uporabljati.

Pri ocenjevanju podatkov o donanemabu se svetovalci FDA niso preveč osredotočali na to, ali zdravilo deluje – vsi strokovnjaki so se strinjali, da podatki močno kažejo, da bi lahko upočasnilo napredovanje bolezni. Večino časa so posvetili razpravi o tem, za koga deluje in kako naj bi se uporabljalo.

Vprašanja o uporabi novih zdravil

Ta vprašanja so še posebej pomembna na področju, ki se že spopada z novimi razredi zdravil. Kot sem pojasnil lani, ko je zdravilo Leqembi podjetij Biogen in Eisai postalo prvo zdravilo proti amiloidom, ki je prejelo popolno odobritev FDA, te terapije zahtevajo skrbno in kompleksno usklajevanje med zdravstvenimi delavci.

Bolniki potrebujejo PET preiskave za potrditev bolezni, genotipizacijo za razumevanje tveganja neželenih učinkov, redne infuzije zdravil in pogoste MRI za spremljanje otekanja ali krvavitve v možganih.

In medtem ko strokovnjaki za Alzheimerjevo bolezen trdo delajo na ustvarjanju infrastrukture za prepoznavanje in zdravljenje primernih bolnikov, je uvedba teh zdravil še vedno v razvojni fazi.

»Najti moramo bolj prilagodljiv način, da bo zdravljenje dostopno več ljudem,« pravi Eric Reiman, izvršni direktor Bannerjevega inštituta za Alzheimerjevo bolezen.

Težave v kliničnih preskušanjih

Pri ponovitvi Lillyjevega pametnega pristopa v njihovem kliničnem preskušanju obstaja veliko praktičnih izzivov.

Razvijalci zdravil imajo dolgo zgodovino nepravilnega izbora bolnikov za klinična preskušanja Alzheimerjeve bolezni – v zgodnjih fazah so vključevali ljudi s splošno demenco, ne pa tudi s specifično boleznijo, ki jo imenujemo Alzheimerjeva bolezen; v zadnjem času so njihove rezultate zmedli ljudje, pri katerih je bila bolezen preveč napredovala, da bi zdravila imela večji učinek, ali pa je bila bolezen prezgodnja in kognitivni upad prepočasen, da bi se pokazale jasne koristi zdravljenja.

Lilly je iskal ljudi vmes med tema dvema skupinama – bolnike, pri katerih je bila bolezen zgodnja, a dovolj napredovala, da so se simptomi poslabšali. Da bi našli to populacijo, je podjetje uporabilo specializirano slikanje možganov za iskanje amiloida in tau proteina, dveh značilnih beljakovin, povezanih z Alzheimerjevo boleznijo, ki sta skupaj povezani z verjetnostjo kognitivnega upada.

Toda tisto, kar je pomagalo dokazati učinkovitost zdravila, predstavlja tudi izziv za njegovo uporabo v zdravniških ordinacijah. Medtem ko je slikanje amiloida v ZDA vse bolj dostopno, slikanje tau proteina ni. Študija pa ni imela veliko podatkov o ljudeh z nizkimi ali zelo nizkimi ravnmi tau proteina, kar dvomi o uporabi donanemaba pri teh bolnikih.

Svetovalna priporočila FDA

Svetovalci FDA so na koncu sklenili, da bi donanemab koristil vsem bolnikom, ne glede na raven tau proteina. Prav tako so jasno povedali, da bi zahteva po testiranju tau proteina za predpisovanje zdravila še povečala že tako visoke ovire za dostop. FDA bi morala pri pripravi smernic za uporabo donanemaba upoštevati obe priporočili.

Lilly je preučevala tudi, kaj bi se zgodilo, če bi ljudje prenehali jemati zdravilo, potem ko bi se amiloid odstranil iz njihovih možganov, kar bi odprlo možnost časovno omejenega zdravljenja namesto vseživljenjskega. Teoretično bi bila manjša uporaba dragega zdravila v preobremenjenem zdravstvenem sistemu velika zmaga za paciente, zavarovalnice in zdravstveni sistem kot celoto.

Čeprav so bili njihovi rezultati spodbudni – pri bolnikih, ki so po znižanju ravni amiloida jemali placebo, se je napredovanje bolezni še naprej upočasnilo – študija še ni pojasnila, kako bo pristop deloval v praksi. Na primer, kdaj in kako pogosto bi bili potrebni posebni pregledi, da bi ugotovili, ali so možgani brez amiloida? Kako pogosto bi bilo potrebno slikanje, da bi odkrili vračanje plakov? In koliko ciklusov terapije bi bilo potrebnih?

Dolgoročni podatki in prihodnje možnosti

Te neznanke so v nasprotju s tem, kako se uporablja zdravilo Leqembi podjetij Biogen in Eisai. To zdravljenje se trenutno predpisuje za nedoločen čas.

Dolgoročni podatki o obeh zdravilih bodo sčasoma pomagali ugotoviti, kateri od teh dveh pristopov je najbolj smiseln. Toda tudi brez tega bi morala prisotnost obeh zdravil na trgu razširiti dostop do njih za populacijo bolnikov, ki je predolgo čakala na boljše zdravljenje. To je nekaj, kar je vredno proslaviti.