Tehnika liposukcije na obrazu in vratu

Cilj liposukcije, ne glede na tehniko, je obnoviti konturo na območjih maščobnih oblog s ciljnim zmanjšanjem lokaliziranih kopičenja maščobe, hkrati pa zmanjšati zunanje nepravilnosti in brazgotinjenje. Tehnika liposukcije se zdi relativno preprosta in enostavna za uporabo. Vendar pa je za doseganje optimalnih rezultatov, ustvarjanje gladkih kontur in zmanjšanje verjetnosti kakršnih koli pooperativnih težav treba upoštevati nekaj podrobnosti.

Ključno je skrbno in enakomerno zmanjšanje maščobe na vratu in obrazu. Teh predelov ni enostavno skriti, zato je pomembno ustvariti čim večjo simetrijo konture. Podcenjevanje količine maščobe, ki jo je treba odstraniti za doseganje estetskih rezultatov, je lahko manjše zlo kot preveč agresivno odstranjevanje maščobe, ki ustvari nenaravne vdolbine ali praznine. Odstranitev preveč maščobe lahko razkrije platizmatične trakove, kar posledično zahteva odprto platizmaplastiko, samostojno ali z liftingom obraza, da se stanje popravi. Na primer, preveč agresivna liposukcija v cervikomentalnem predelu pri ženski, ki je prestala ritidektomijo, lahko ustvari moški videz zaradi skeletizacije ščitnične zareze. Oblikovanje zareze ustvari "psevdoglotično izboklino", značilno za moški vrat.

Liposukcijo obraza in vratu je mogoče izvesti z odprto in zaprto tehniko. Če je optimalen estetski rezultat za pacienta mogoče doseči s kombinacijo liposukcije in liftinga obraza, je kombinacija odprte in zaprte tehnike lahko prava izbira.

Liposukcija kot primarni poseg

Rezi v submentalni gubi, v gubi za ušesno mečico ali v preddverju nosu so dobro zakriti in omogočajo odličen dostop do vseh predelov obraza in vratu. Če se uporablja sistem za liposukcijo z ultrazvočno pomočjo, bodo za vstavitev kanil večjega premera in naprav za zaščito kože potrebni daljši rezi. Premajhen rez lahko, ne glede na tehniko, povzroči opekline zaradi trenja ali poškodbe kože zaradi povratnih gibov sesalne kanile. Rezi so običajno dolgi od 4 do 8 mm. Skozi rez mora biti mogoče vstaviti kanilo s premerom 4–6 ml (tj. največji premeri, primerni za liposukcijo obraza in vratu).

Po rezu se koža, ki neposredno obdaja rez, podreže z majhnimi škarjicami za tenotomijo, da se kanila namesti v pravilno ravnino in preprečijo pooperativne nepravilnosti na območju reza. Pravilna ravnina operativnega delovanja se nahaja tik pod dermalno-subdermalno mejo. Predhodno tuneliranje (spuščanje kanile skozi območje zanimanja brez vklopa sesanja) se pogosto izvede pred začetkom aktivne aspiracije. V primerih hude fibroze vratnih tkiv ali po predhodnih operacijah je pravilno ravnino težko določiti, tuneliranje pa omogoča določitev pravilne globine disekcije. Po začetku disekcije se kanila vstavi skozi rez. Da bi zmanjšali travmo tkiva okoli reza, je treba sesanje začasno izklopiti vsakič, ko se kanila izvleče ali vstavi v rez. To mora nadzorovati asistent ali medicinska sestra, da se kirurg lahko osredotoči na svojo nalogo. Travmo na mestu dostopa je mogoče preprečiti preprosto s stiskanjem in sproščanjem sesalne cevi.

Kanila se vstavi skozi rez v smeri samega kanala rane, torej v smeri podkožnih tkiv in stran od dermisa. Pri izvajanju liposukcije na področju obraza in vratu praktično ni indikacij za usmerjanje odprtin kanile proti površini dermisa. Intenzivno sesanje na notranji površini dermisa lahko povzroči poškodbo podkožnega pleteža z nastankom brazgotine in znatnimi nepravilnostmi v pooperativnem obdobju.

Lipoekstrakcija se začne s predhodnim tuneliranjem območja lipodistrofije z enojno kanilo premera 2, 3 ali 4 mm s koncem v obliki lopatice. Te kanile so "delovni konji" liposukcije vratu. Pri zdravljenju submentalne lipomatoze se disekcija izvede v obliki pahljače čez vrat, od enega vogala mandibule do drugega. Tuneli opisujejo lok, ki se lateralno razteza do sternokleidomastoidnih mišic in navzdol do ščitničnega hrustanca. Izhodišče razhajajočih se tunelov je mesto reza v submentalni gubi. Najintenzivnejšo sesanje je treba izvesti na območju največjega odlaganja maščobe, ki je označeno s predoperativnimi oznakami. Nato se za zmanjšanje volumna maščobe uporabijo večje kanile (s premerom 3, 4 ali redkeje 6 mm), vendar so te lahko prevelike in neprimerne za vse bolnike, zlasti za tiste z minimalnimi do zmernimi maščobnimi oblogami. Izvedba postopka s topimi kanilami z majhnim lumnom lahko pomaga poudariti mandibularni rob ali secirati celoten vrat pri bolnikih z minimalno subkutano distorzijo. Liposukcija distalno od območja primarnega interesa mora biti namenjena glajenju novo nastalih kontur in jo je najbolje izvesti s kanilami manjšega premera z enim ali dvema luknjama.

Po končanem predhodnem tuneliranju se kanila priključi na sesalnik. Maščoba se odstrani z vodenjem kanile skozi tunelirano območje v enakih radialno razhajajočih se smereh. Relativno atravmatičen sistem tunelov ohranja kontinuiteto žilnega, živčnega in limfnega sistema v koži in globljem podkožnem tkivu. Površinska smer tunelov se vzdržuje z odmikanjem kože od podkožnega tkiva s koncem kanile. To se naredi z levo roko (pri desničarskem kirurgu). Uporablja se za vodenje kanile, aspiracijo maščobe v njen lumen in vzdrževanje pravilne ravnine dela. Desna roka je motor, ki kanilo pomika skozi tkivo. Pravilna raven ločevanja in enakomerno odstranjevanje maščobe se zagotavljata z enakomernimi pahljačastimi gibi kanile. Ekstrakcija maščobe v ravnini nad platizmo se nadaljuje, dokler ni dosežen želeni rezultat. Po odstranitvi glavnega nakopičenega maščobnega tkiva se izvede glajenje konture z manjšimi in manj agresivnimi kanilami. Za ta namen je na voljo vrsta kanil; Avtorji dajejo prednost kanili s premerom 2 mm z lopaticastim koncem in eno ali dvema luknjama.

Za oblikovanje roba spodnje čeljusti je lahko potrebna dva dodatna reza, za vsako ušesno mečico, skrita v postavrikularnih gubah. Ti rezi morajo biti navpični in dovolj dolgi, da omogočajo prehod 2- ali 3-milimetrske kanile. Z majhnimi škarjami se začne tudi ustvarjanje subkutane ravnine disekcije, ki dvigne kožo.

Kanila velikosti 2 mm in 3 mm ima lahko eno, dve ali tri sesalne luknje. Več lukenj naredi liposukcijo bolj agresivno in se lahko uporabi v začetni fazi za odstranitev več maščobe. Glajenje z eno ali dvema luknjama kanilo bo ustvarilo boljšo pooperativno konturo.

Lateralni postaurikularni pristop, poleg submentalnega pristopa, omogoča boljši dostop do območja za kotom spodnje čeljusti. Pristop z več rezi ustvari veliko prekrivajočo se mrežo podkožnih tunelov, ki omogoča maksimalno izboljšanje konture. Kanila se v podkožni ravnini pomika naprej s tehniko "loka in pahljače". Odprtina kanile ne sme biti usmerjena navzgor, sesanje se pri tej zaprti tehniki običajno izvaja le pod kotom spodnje čeljusti, sesanje pa je treba ustaviti vsakič, ko se odprtina kanile vstavi ali izvleče iz reza. Nekateri menijo, da lahko kirurg pri velikih maščobnih oblogah na obrazu razumno razširi območje liposukcije nad spodnjo čeljustjo z uporabo zelo majhnih kanil.

Pogost pregled območja sesanja in uporaba tehnike ščipanja in valjanja pomagata kirurgu preprečiti odstranitev odvečne maščobe. Pri tem se koža nežno prime med palcem in kazalcem ter jo valja med njima. Ko kirurg med prstoma zatipa tanko preostalo plast maščobe, to pomeni, da je bila odstranjena zadostna količina maščobe. Volumen ekstrakcije se razlikuje med pacienti, vendar je v večini primerov med 10 in 100 cm³.

Včasih subplatizmalna maščoba prispeva k izgubi mladostne konture cervikomentalnega kota. V takih primerih se lahko kanila usmeri globlje skozi submentalni rez. Pri odstranjevanju maščobe na tem področju obstaja majhno tveganje za poškodbo nevronskih struktur, kot je marginalna veja mandibularnega živca, vendar je možno poškodovati majhne žile. Da bi se izognili poškodbam lateralno nameščenih nevronskih struktur, je treba disekcijo kanile izvesti znotraj srednje črte. Pogosto se po energični liposukciji vratu pri bolnikih, ki bodo kasneje podvrženi liftingu obraza, pri odprtem pregledu v srednji črti vratu ugotovi znatna količina maščobe, ki zahteva ekscizijo. Uporaba liposaverja je lahko rešitev za to situacijo, vendar je zaradi dobre prekrvavitve na tem področju morda potrebna previdnost.

Če je potrebna direktna lipektomija v srednjem predelu, se lahko pod direktno vizualizacijo odstrani dodatno maščobo. Ekscizija se lahko izvede s škarjami ali liposaverjem. Akutna lipektomija zahteva natančnejšo ločitev in nekoliko večji rez, kar povzroči poškodbo nevrovaskularnih snopov. Ločitev se lahko izvede s škarjami za lifting obraza ali z Boviejevo koagulacijsko sesalno napravo pri nizkih nastavitvah moči. Pri uporabi elektrokoagulacije v ta namen se koža potegne navzgor in pritrdi z retraktorjem Converse. Nato se pod direktno vizualizacijo ustvari ravnina disekcije.

Liposukcijo spodnjega dela ličnic kot primarni poseg je treba izvajati izjemno previdno. Dostop do tega območja je mogoč skozi zareze v gubah za ušesi. Razen če je treba obdelati celotno območje med zarezo in maščobno blazinico, se sesanja ne sme izvajati, dokler kanila ni vstavljena v želeno maščobno blazinico. Če tega ne storite, lahko med zarezo in ustvarjenim žepom v maščobni blazinici nastane precejšnja vrzel.

Pri odvzemu maščobe iz čeljusti je izbira pacienta izjemno pomembna. Pacientom s prekomerno in slabo elastično kožo bodo na mestu, kjer je bila prej maščoba, ostale neprivlačne kožne vrečke. Tudi pri pravilno izbranih, dokaj mladih posameznikih lahko prekomerno odstranjevanje maščobe povzroči vdolbine, ki bodo le postarale obraz in ustvarile videz starostne atrofije maščobe.

Izolirana liposukcija srednjega dela obraza je lahko katastrofalna, če se odstrani prekomerna maščoba, saj povzroči opazne vdolbine in nepravilnosti, ki jih je težko popraviti. Uspešno je lahko varčno sesanje celotnih nazolabialnih eminenc z majhnimi kanilami skozi intranazalni pristop.

Pred zaključkom postopka je treba oceniti konturo vratne površine. Prisotnost vdolbin običajno pomeni, da ostanejo preostale povezave med podkožno maščobo in kožo. Njihova ločitev običajno reši to težavo. Tudi majhni pasovi platizmatske mišice na vratu lahko po liposukciji postanejo bolj vidni. Da bi to preprečili, lahko pasove po operaciji zašijemo skozi submentalni rez, z neposredno ekscizijo ali brez nje. Če je njihov videz predvidljiv, mora biti liposukcija zmerna, da preprečimo še bolj očitno konturiranje. Za šivanje razhajajočih se platizmatskih mišic bo morda treba razširiti submentalni rez. Izvesti ga je treba z gladkim stranskim upogibom, da se rez med celjenjem ne premakne navzgor, na spodnjo čeljust.

Po končani liposukciji in končni oceni (z prijemom kožnih gub in njihovim valjanjem med prsti), ki potrdi dobro simetrijo, se rezi zaprejo v plasteh s šivi 6-0 in nato pritrdijo s trakom. Da bi se izognili kopičenju krvi in prostih maščobnih kroglic, se vsebina žepov, ki ostanejo po disekciji, iztisne. Da bi preprečili pooperativno draženje pri bolnikih, ki so jim odstranili veliko maščobe, se votlina pred šivanjem kože izpira, s čimer se odstrani večina proste ali utekočinjene maščobe. Zaprta liposukcija, ki se izvaja kot primarni postopek, ne zahteva aktivne drenaže, vendar je treba uporabiti rahel tlačni povoj, da se zmanjša edem tkiva in koža pritrdi na ponovno ustvarjeno površino. Če je bila opravljena tudi odprta lipektomija, je treba uporabiti večji pritisk. Koža nad območjem disekcije se najprej prekrije z mehko vato ali Teflo (Kendall Company, ZDA), nato pa z mrežico Kerlix (Johnson and Johnson, ZDA). Območje se trajno prekrije z elastičnim povojem Coban (3M Healthcare, ZDA) ali sling povojem. Elastični povoj je premikajoč, je udoben in omogoča enostaven dostop do operacijskega območja. Pacientu se naroči, naj 36–48 ur omeji gibanje glave in vratu, da se zagotovi tesen oprijem kože ob pod njo ležišče mehkega tkiva.

Liposukcija kot dodaten postopek

Izbira ustreznih kandidatov za liposukcijo lahko vključuje tudi njeno uporabo kot dodatek ali dopolnilni postopek k drugemu primarnemu posegu. Čeprav je namen pacientovega obiska pri zdravniku lahko pogovor o liposukciji, bo kirurg morda moral pojasniti, zakaj je boljša pot do pomlajevanja obraza, na primer povečanje brade, ritidektomija ali platizmaplastika. Pravilna ocena pacienta je ključnega pomena za doseganje optimalnega kirurškega izida, zato je treba veščine izvajanja le-te izpopolniti ob vsakem obisku.

• Liposukcija v kombinaciji z povečanjem brade

Kadar submentalno lipomatozo spremlja mikrognatija ali retrognatija, so rezultati samo povečanja brade, same korekcije ortognatije ali same submentalne liposukcije manj kot zadovoljivi. Če se ti pristopi kombinirajo, so lahko rezultati dramatični. Dodaten cilj je lahko obnovitev ostrega cervikomentalnega kota. Bolniki z umaknjeno brado ali nizko sprednjo hioidno kostjo bodo imeli koristi od odstranitve submentalne maščobe in povečane izbočenosti brade.

Razporeditev rezov pri kombinirani submentalni liposukciji in povečavi brade je podobna kot pri izolirani liposukciji, z eno razliko. Če se brada poveča z zunanjim pristopom, se submentalni rez nekoliko podaljša, da se prilagodi velikosti vsadka. Po presoji kirurga se lahko vsadek vstavi z oralnim pristopom, z ločenim rezom skozi dlesen in ustnico. V tem primeru se submentalni in submentalni kirurški prostor ne smeta stikati. Vdor sline v predel vratu je nezaželen. Intraoralno nameščeni vsadki za brado se ponavadi premaknejo navzgor, medtem ko se zunanje nameščeni vsadki ponavadi premaknejo navzdol, kar povzroči deformacijo, imenovano čarovniška brada. Fiksacija s šivi in ustvarjanje ustrezno velikega žepa pomagata držati vsadek na mestu.

• Liposukcija kot dopolnilo ritidektomiji

Liposukcija z odstranitvijo neželene maščobe ne le iz submentalnega področja, temveč tudi iz tragusa in lica lahko znatno izboljša rezultate ritidektomije. Prednost kombinacije teh tehnik je sposobnost poustvarjanja konture z majhnim tveganjem za poškodbo spodaj ležečih žilno-živčnih struktur. Pred uvedbo liposukcije v prakso se odstranjevanje maščobe s področja lic bodisi sploh ni izvajalo bodisi je bilo zaradi tveganja za poškodbo živcev ali neenakomerno konturo zaradi preveč agresivnega sesanja ali vlečenja ocenjeno kot neugodno. Dostop do področja lic iz standardnega reza za lifting obraza je težaven, ideja o dodatnih rezih pa bi bila v nasprotju s tehniko dobro skritih rezov, razvito za lifting.

Da bi v celoti razumeli prednosti liposukcije pri liftingu obraza, je treba upoštevati tri ključne točke. Prvič, zaprta liposukcija se uporablja za zmanjšanje vidnih maščobnih oblog na obrazu z minimalno krvavitvijo. Drugič, kanila, z ali brez sesanja, olajša ekstrakcijo lopute med liftingom. Nazadnje, odprta liposukcija popolnoma obnovi konturo pod neposrednim vizualnim nadzorom.

Za odstranitev vidnih maščobnih oblog v submentalnem, submandibularnem in spodnjem delu lic se najprej uporabi standardna tehnika zaprte liposukcije. Submentalni rez je dolg 5–8 mm; začetna disekcija se izvede z majhnimi škarjami. Na začetku se lahko uporabi 3- ali 4-milimetrska kanila; predhodno tuneliranje je koristno, vendar ni nujno. Nadaljnji dostop do obraznih maščobnih oblog je mogoč skozi zareze za ušesi in pod ušesnimi mečicami, odvečna koža pa se odstrani med kasnejšo ritidektomijo. Kljub temu je še vedno priporočljiv nežen pristop k odstranjevanju maščobe na srednjem delu obraza in lic. Prekomerna agresivnost pri liposukciji na tem področju lahko povzroči neželene nepravilnosti v konturi.

Po odstranitvi odvečne maščobe z vratu in spodnjega dela obraza z liposukcijo se obrazni loputi ločijo na standarden način – s škarjami. Ločitev loput po uporabi tope kanile je običajno hitra in enostavna. Podkožne mostičke, ki nastanejo med tuneliranjem, je enostavno prepoznati, prekrižati in ločitev lopute je popolna. Relativna atravmatska narava postopka tope disekcije omogoča, da se loputa loči do nazolabialne gube, ne da bi se poškodovale žilno-živčne strukture.

Ko je loputa končana, se izvede plikacija, prekrivanje s šivanjem SMAS ali globoki lifting (odvisno od izbire kirurga). Za končno obdelavo se lahko ponovno uporabi liposukcija. Običajno se izbere topa kanila s premerom 4 ali 6 mm in obdelajo se vsa področja polnosti ali nepravilnosti. Konica v obliki lopatice zagotavlja maksimalen stik med kanilo in mehkim tkivom, kar je potrebno za tesnjenje pri sesanju v odprtem prostoru. Neželene maščobne obloge se odstranijo tako, da se odprtina kanile namesti neposredno na podkožno plast in se hitro premika naprej in nazaj po odprti površini ustvarjenega žepa. Liposukcija se lahko uporabi pred plikacijo ali prekrivanjem pred tragusom in ušesom, da se zagotovi zmanjšanje polnosti na območju, kjer je velik del SMAS pritrjen s šivi v zgodnjem pooperativnem obdobju. Po končni oceni, ki ugotovi, ali je potrebna dodatna liposukcija, se zadnja faza ritidektomije, vključno z ekscizijo kože, izvede na običajen način. Po izolaciji običajnih kožnih loput pri liftingu obraza je olajšan tudi dostop do bukalne maščobne blazinice; pod njimi se lahko pod vizualnim nadzorom neposredno v bukalno maščobo vstavi zelo majhna kanila (s premerom 1 ali 2 mm).

[ 1 ], [ 2 ]