Analgetiki

Promedol (trimeperidin hidroklorid). Promedol je znan kot sintetični nadomestek morfina in ima izrazit analgetični učinek. Zmanjšanje občutljivosti na bolečino pod vplivom promedola se po subkutani aplikaciji razvije v 10-15 minutah. Trajanje analgezije je 3-4 ure. Največji dovoljeni enkratni odmerek promedola med porodom je 40 mg (2% raztopina - 2 ml) subkutano ali intramuskularno. V kombinaciji z nevroleptiki se učinek promedola okrepi.

Glede na številne klinične in eksperimentalne podatke promedol povečuje krčenje maternice. Stimulativni učinek promedola na gladke mišice maternice je bil ugotovljen v poskusu in njegova uporaba je bila priporočena hkrati za lajšanje bolečin in pospeševanje poroda. Ima izrazite spazmolitične in pospeševalne lastnosti.

Estocin je sintetični analgetik, ki ima poleg holinolitičnega in antispazmodičnega učinka tudi izrazit analgetični učinek. Analgetični učinek se razvije precej hitro pri katerem koli načinu dajanja zdravila (peroralno, intramuskularno ali intravensko), vendar trajanje analgetičnega učinka ne presega ene ure.

Analgetični učinek estocina je približno 3-krat slabši od promedola, vendar je manj toksičen kot promedol. Estocin manj zavira dihanje, ne poveča tonusa vagusnega živca; ima zmeren antispazmodični in antiholinergični učinek, zmanjšuje krče črevesja in bronhijev; ne povzroča zaprtja. V porodniški praksi se uporablja interno v odmerkih 20 mg.

Pentazocin (leksir, fortral) ima centralni analgetični učinek, katerega intenzivnost skoraj doseže učinek opiatov, vendar ne povzroča depresije dihalnega centra in drugih stranskih učinkov, odvisnosti in zasvojenosti. Analgetični učinek se pojavi 15–30 minut po intramuskularni aplikaciji in traja približno 3 ure. Leksir ne vpliva na motorično funkcijo prebavil, izločalnih organov, simpatično-adrenalnega sistema in povzroča zmeren kratkotrajni kardiostimulacijski učinek. Teratogeni učinki niso opisani, vendar zdravila v prvem trimesečju nosečnosti ni priporočljivo dajati, daje se v odmerku 0,03 g (30 mg), v primeru hude bolečine pa 0,045 g (45 mg) intramuskularno ali intravensko.

Fentanil je derivat piperidina, vendar je njegov analgetični učinek 200-krat večji od učinka morfina in 500-krat večji od učinka promedola. Ima izrazit depresivni učinek na dihalni center.

Fentanil povzroča selektivno blokado nekaterih adrenergičnih struktur, zaradi česar se po njegovi uporabi zmanjša reakcija na kateholamine. Fentanil se uporablja v odmerku 0,001-0,003 mg na 1 kg telesne teže matere (0,1-0,2 mg - 2-4 ml zdravila).

Dipidolor. Sintetiziran leta 1961 v laboratoriju podjetja Janssen. Na podlagi farmakoloških poskusov je bilo ugotovljeno, da je dipidolor 2-krat močnejši od morfina v svojem analgetičnem delovanju in 5-krat močnejši od petidina (promedola).

Toksičnost dipidolorja je izjemno nizka – to zdravilo nima subakutne in kronične toksičnosti. Terapevtski razpon dipidolorja je 1 krat večji od morfina in 3-krat večji od petidina (promedola). Zdravilo nima negativnega vpliva na delovanje jeter, ledvic, srčno-žilnega sistema, ne spreminja elektrolitskega ravnovesja, termoregulacije ali stanja simpatično-nadledvičnega sistema.

Pri intravenski uporabi se učinek dipidolorja ne pojavi takoj, pri intramuskularni, subkutani in celo peroralni uporabi pa se pojavi po 8 minutah; največji učinek se razvije po 30 minutah in traja od 3 do 5 ur. V 0,5 % primerov se pojavi slabost, bruhanja niso opazili. Zanesljiv protistrup je nalorfin.

Ataralgezija z dipidolorjem in seduksenom je okrepila sinergizem. Analgetična aktivnost kombinacije presega vsoto analgetičnih učinkov ločene uporabe dipidolorja in seduksena v enakih odmerkih. Stopnja nevrovegetativne zaščite telesa se s kombinacijo dipidolorja in seduksena poveča za 25–29 %, depresija dihanja pa se znatno zmanjša.

Osnova sodobne anesteziološke oskrbe je kombinirana analgezija, ki ustvarja pogoje za ciljno uravnavanje telesnih funkcij. Raziskave kažejo, da se problem lajšanja bolečine vse bolj razvija v ciljno korekcijo patofizioloških in biokemijskih premikov.

Dipidolor se običajno daje intramuskularno in subkutano. Intravenska uporaba ni priporočljiva zaradi tveganja za depresijo dihanja. Ob upoštevanju intenzivnosti bolečine, starosti in splošnega stanja ženske se uporabljajo naslednji odmerki: 0,1–0,25 mg na 1 kg telesne teže ženske – povprečno 7,5–22,5 mg (1–3 ml zdravila).

Kot vse snovi, podobne morfiju, tudi dipidolor zavira dihalni center. Pri intramuskularni uporabi zdravila v terapevtskih odmerkih je depresija dihanja izjemno neznatna. Običajno se pojavi v izjemnih primerih le v primeru prevelikega odmerjanja ali preobčutljivosti bolnika. Depresija dihanja hitro preneha po intravenski aplikaciji specifičnega protistrupa - naloksona (nalorfina) v odmerku 5-10 mg. Protistrup se lahko daje intramuskularno ali subkutano, vendar se takrat njegov učinek pojavi počasneje. Kontraindikacije so enake kot za morfij in njegove derivate.

Ketamin.Zdravilo je na voljo kot stabilizirana raztopina v vialah po 10 in 2 ml, ki vsebujejo 50 oziroma 10 mg zdravila v 1 ml 5% raztopine.

Ketamin (Calypsol, Ketalar) je nizko toksično zdravilo; akutni toksični učinki se pojavijo le pri prevelikem odmerjanju več kot dvajsetkrat; ne povzroča lokalnega draženja tkiva.

Zdravilo je močan anestetik. Njegova uporaba povzroči globoko somatsko analgezijo, ki zadostuje za abdominalne kirurške posege brez uporabe dodatnih anestetikov. Specifično stanje, v katerem je bolnik med anestezijo, se imenuje selektivna "disociativna" anestezija, pri kateri se zdi, kot da je bolnik "izklopljen" in ne spi. Pri manjših kirurških posegih je priporočljivo intravensko kapalno dajanje subnarkotičnih odmerkov ketamina (0,5-1,0 mg/kg). V tem primeru se kirurška anestezija v mnogih primerih doseže brez izklopa bolnikove zavesti. Uporaba standardnih odmerkov ketamina (1,0-3,0 mg/kg) vodi do ohranitve preostale pooperativne analgezije, kar omogoča, da se v 2 urah popolnoma odpravi ali znatno zmanjša količina uporabljenih zdravil.

Treba je opozoriti na številne neželene učinke uporabe ketamina: pojav halucinacij in vznemirjenosti v zgodnjem pooperativnem obdobju, slabost in bruhanje, krče, motnje akomodacije, prostorsko dezorientacijo. Na splošno se takšni pojavi pojavijo v 15–20 % primerov pri uporabi zdravila v njegovi »čisti« obliki. Običajno so kratkotrajni (nekaj minut, redko več deset minut), njihova resnost je redko pomembna in v veliki večini primerov ni treba predpisati posebne terapije. Število takšnih zapletov je mogoče skoraj zmanjšati na nič z uvedbo benzodiazepinskih zdravil in centralnih nevroleptikov v premedikacijo. Uporaba diazepama (na primer 5–10 mg za kratkotrajno operacijo, 10–20 mg za dolgotrajno) ali droperidola (2,5–7,5 mg) pred in/ali med operacijo skoraj vedno odpravi »reakcije prebujanja«. Pojav teh reakcij je mogoče v veliki meri preprečiti z omejevanjem senzoričnih aferentnih tokov, tj. z zaprtjem oči v fazi prebujanja, izogibanjem prezgodnjemu osebnemu stiku s pacientom, pa tudi z govorjenjem in dotikanjem pacienta; prav tako se ne pojavljajo pri kombinirani uporabi ketamina skupaj z inhalacijskimi narkotičnimi snovmi.

Ketamin se hitro in enakomerno porazdeli po telesu v skoraj vseh tkivih, njegova koncentracija v krvni plazmi pa se v povprečju v 10 minutah prepolovi. Razpolovna doba zdravila v tkivih je 15 minut. Zaradi hitre inaktivacije ketamina in njegove nizke vsebnosti v telesnih maščobnih depojih kumulativne lastnosti niso izražene.

Ketamin se najintenzivneje presnavlja v jetrih. Razgradni produkti se izločajo predvsem z urinom, čeprav so možne tudi druge poti izločanja. Zdravilo je priporočljivo za intravensko ali intramuskularno uporabo. Pri intravenski aplikaciji je začetni odmerek 1–3 mg/kg telesne teže, pri čemer narkotični spanec nastopi v povprečju v 30 sekundah. Intravenski odmerek 2 mg/kg običajno zadostuje za 8–15 minutno anestezijo. Pri intramuskularni aplikaciji je začetni odmerek 4–8 mg/kg, pri čemer se kirurška anestezija pojavi v 3–7 minutah in traja od 12 do 25 minut.

Indukcija anestezije se pojavi hitro in praviloma brez vzbujanja. V redkih primerih opazimo kratkotrajen in šibek tremor okončin ter tonične kontrakcije obraznih mišic. Anestezijo vzdržujemo s ponavljajočim se intravenskim dajanjem ketamina v odmerku 1-3 mg/kg vsakih 10-15 minut med operacijo ali z intravenskim kapalnim dajanjem ketamina s hitrostjo infuzije 0,1-0,3 mg/(kg - min). Ketamin se dobro kombinira z drugimi anestetiki in se lahko uporablja z dodatkom narkotičnih analgetikov, inhalacijskih narkotikov.

Spontano dihanje pod anestezijo se pri uporabi kliničnih odmerkov zdravila vzdržuje na dokaj učinkoviti ravni; le znatno preveliko odmerjanje (3-7-kratno) lahko povzroči depresijo dihanja. Zelo redko se pri hitrem intravenskem dajanju ketamina pojavi kratkotrajna apneja (največ 30-40 sekund), ki praviloma ne zahteva posebne terapije.

Učinek ketamina na srčno-žilni sistem je povezan s stimulacijo a-adrenoreceptorjev in sproščanjem noradrenalina iz perifernih organov. Prehodna narava sprememb v krvnem obtoku pri uporabi ketamina ne zahteva posebne terapije in te spremembe so kratkotrajne (5-10 min).

Tako uporaba ketamina omogoča izvajanje anestezije ob ohranjanju spontanega dihanja; tveganje za aspiracijski sindrom je bistveno manjše.

V literaturi so precej nasprotujoči si podatki o vplivu ketamina na kontraktilnost maternice. To je verjetno posledica tako koncentracije anestetika v krvi kot tudi tonusa avtonomnega živčnega sistema.

Trenutno se ketamin uporablja kot indukcijski anestetik za carski rez, kot monoanestetik za zagotovitev abdominalnega poroda in "manjših" porodniških operacij ter tudi za lajšanje bolečin med porodom z intramuskularnim dajanjem zdravila s kapalno perfuzijo.

Nekateri avtorji uporabljajo kombinacijo ketamina z diazepamom ali syntodianom v odmerku 2 ml za lajšanje bolečin med porodom, kar je enakovredno učinkovitosti 5 mg droperidola s ketaminom intramuskularno v odmerku 1 mg/kg.

E. A. Lancev in sodelavci (1981) so razvili metode lajšanja bolečin med porodom, indukcijo anestezije, anestezijo s ketaminom ob ozadju umetnega prezračevanja pljuč ali spontanega dihanja, pa tudi lajšanje bolečin pri manjših porodniških operacijah s ketaminom. Avtorji so prišli do zaključka, da ima ketamin relativno majhno število kontraindikacij. Mednje spadajo prisotnost pozne toksikoze nosečnosti, post-prekinitve različnih etiologij v sistemskem in pljučnem krvnem obtoku, psihiatrične bolezni v anamnezi. Bertoletti in sodelavci (1981) navajajo, da je pri intravenskem dajanju 250 mg ketamina na 500 ml 5% raztopine glukoze pri 34% porodnic prišlo do upočasnitve hitrosti krčenja maternice, kar je bilo povezano z dajanjem oksitocina. Methfessel (1981) je raziskoval vpliv monoanestezije s ketaminom, anestezije s ketamin-seduksenom in monoanestezije s ketaminom s predhodno pripravo s tokolitiki (partusisten, dilatol) na indekse intrauterinega tlaka. Ugotovljeno je bilo, da predhodna (profilaktična) uporaba partusistena znatno oslabi učinek ketamina na intrauterini tlak. V pogojih kombinirane anestezije s ketamin-seduksenom je ta neželeni učinek popolnoma blokiran. V poskusu na podganah ketamin le nekoliko spremeni reaktivnost miometrija na bradikinin, vendar povzroči postopno izgubo občutljivosti miometrija podgan na prostaglandin.

Caloxto in sodelavci so v poskusih na izolirani maternici podgan, da bi ugotovili mehanizem delovanja ketamina, prav tako dokazali njegov zaviralni učinek na miometrij, očitno zaradi zaviranja transporta Ca2 ⁺. Drugi avtorji v kliničnih okoljih niso zaznali nobenega zaviralnega učinka ketamina na miometrij ali na potek poroda.

Niti med lajšanjem porodnih bolečin niti med operativnim porodom ni bilo ugotovljenega negativnega učinka ketamina na stanje ploda in novorojenčka; ni bilo ugotovljenega vpliva ketamina na parametre kardiotokograma ali kislinsko-bazno stanje ploda in novorojenčka.

Tako uporaba ketamina širi arzenal sredstev za carski rez in lajšanje bolečin med porodom z uporabo različnih tehnik.

Butorfanol (moradol) je močan analgetik za parenteralno uporabo in je po delovanju podoben pentazocinu. Po moči in trajanju delovanja ter hitrosti nastopa učinka je blizu morfiju, vendar je učinkovit v manjših odmerkih; odmerek 2 mg moradola povzroči močno analgezijo. Moradol se od leta 1978 pogosto uporablja v klinični praksi. Zdravilo prodre skozi posteljico z minimalnim vplivom na plod.

Moradol se daje intramuskularno ali intravensko v odmerku 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg), kadar se pojavi trdovratna bolečina in je maternični vrat odprt za 3-4 cm. Analgetični učinek je bil dosežen pri 94 % porodnic. Pri intramuskularni aplikaciji je bil največji učinek zdravila opažen po 35-45 minutah, pri intravenski aplikaciji pa po 20-25 minutah. Trajanje analgezije je bilo 2 uri. V uporabljenih odmerkih moradola niso ugotovili negativnega učinka na stanje ploda, kontraktilno aktivnost maternice ali stanje novorojenčka.

Pri uporabi zdravila je potrebna previdnost pri bolnikih z visokim krvnim tlakom.

Tramadol (tramal) - ima močno analgetično delovanje, daje hiter in dolgotrajen učinek. Vendar je po aktivnosti slabši od morfina. Pri intravenski uporabi ima analgetični učinek v 5-10 minutah, pri peroralni uporabi pa v 30-40 minutah. Deluje 3-5 ur. Daje se intravensko v odmerku 50-100 mg (1-2 ampuli, do 400 mg, 0,4 g) na dan. V enakem odmerku se daje intramuskularno ali subkutano. Niso ugotovili negativnega vpliva na telo porodnice ali kontraktilno aktivnost maternice. Opazili so povečano količino mekonijevih nečistoč v amnijski tekočini, ne da bi pri tem spremenili naravo srčnega utripa ploda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]