Carski rez zaradi prezgodnje nosečnosti

Kot je znano, se problemu "porodne travme" trenutno v medicini pripisuje velik pomen. Zato je kljub obsežnemu znanju na tem področju individualno tveganje za spontani porod pri prezgodnji nosečnosti pogosto podcenjeno, le zato, ker je ta kompleksen proces precej težko in nenavadno obravnavati na podlagi kategorije "travme".

Zahvaljujoč sodobnim metodam, ki se uporabljajo v porodniški praksi (ehografiji, računalniški tomografiji), je bilo dokazano, da so že v antenatalnem obdobju, pred začetkom poroda, možne možganske krvavitve. Hkrati je bilo mogoče pridobiti znanstvene dokaze o nastanku intrakranialnih krvavitev kot posledice neposrednega vpliva porodnih popadkov na lobanjo ploda med porodom. Tako lahko učinek intrauterinega pritiska na glavico ploda v drugem obdobju poroda doseže 15 kg.

Nekateri tuji avtorji menijo, da patofiziološko in nevrokirurško porod ne poteka brez skritih kraniocerebralnih travm, torej brez večkratnih sprememb pod pritiskom v možganski in obrazni lobanji, bazi lobanje in kraniocervikalnem prehodu v aksialnem organu hrbtenice s spremljajočimi motnjami makro- in mikrocirkulacije. Embrionalni možgani imajo od trenutka svojega nastanka popolnoma razvite diferencirane nevrone in v nobenem primeru ne predstavljajo brezoblične homogene mase. Zato se lahko v celotni kraniocerebralni regiji oblikujejo ireverzibilne motnje krvnega obtoka z obsežnimi subduralnimi in intraventrikularnimi hematomi ter intraokularnimi krvavitvami.

Hkrati se nastala mikrocirkulacijska acidoza spremeni v smrtno nevaren možganski edem. Ogromna obremenitev ploda med porodom se lahko kot bolezen pokaže šele mnogo let pozneje.

Glede na delovno dobo in izkušnje zdravnika se pogostost carskih rezov pri donošenih nosečnostih precej razlikuje. Pri obravnavi vprašanja razširitve indikacij za carske reze pri prezgodnjih nosečnostih je pomembno upoštevati stopnjo umrljivosti porodnic in porodnic pri prezgodnjih porodih, ki je po raziskavah znašala 26,8 % celotnega števila nosečnic, porodnic in porodnic, ki so umrle v državi. Vodilni vzroki smrti so bili pozna toksikoza (26,8 %), ekstragenitalne bolezni (23,4 %), krvavitve (21,9 %) in sepsa (12,4 %).

41,4 % žensk s pozno toksikozo je bilo porojenih s carskim rezom; v primeru ekstragenitalne patologije jih je bilo porojenih s carskim rezom 13,4 %. Treba je opozoriti, da je bila velika večina žensk (61,8 %) porojenih s carskim rezom. Hkrati je analiza smrtnih izidov pri prezgodnjih porodih pokazala, da je 93,4 % žensk umrlo po porodu. Carski rez tako pri prezgodnji nosečnosti kot pri porodih v terminu ostaja poseg z visokim tveganjem glede materinske umrljivosti in obolevnosti.

Rezultati znanstvene analize perinatalne umrljivosti kažejo, da so njeni glavni vzroki fetoplacentalna insuficienca pri številnih zapletih v nosečnosti in ekstragenitalnih boleznih (zlasti sladkorna bolezen), porodna travma in kombinacija porodne travme z odpovedjo dihanja in pljučno atelektazo ter malformacije ploda. Poznavanje teh glavnih vzrokov perinatalne umrljivosti nam omogoča, da začrtamo razumne načine za njihovo zmanjšanje tako v prenatalnem, intranatalnem kot tudi v postnatalnem obdobju. Zlasti se poskuša preučiti vpliv aktivne faze poroda in načina poroda na pogostost intrakranialnih krvavitev. Številne študije so pokazale, da je bila skupna pogostost krvavitev, ki so se razvile v prvih 7 dneh življenja, približno enaka kot pri krvavitvah, rojenih s carskim rezom v zgodnji in pozni fazi poroda, vendar je bil čas njihovega nastanka drugačen. Pri večini otrok, rojenih s carskim rezom pred aktivno fazo poroda, so se krvavitve razvile v 1 uri po rojstvu. Pri otrocih, rojenih med aktivno fazo poroda, je krvavitev napredovala do stopnje III-IV ne glede na način poroda.

V prejšnjih študijah so obravnavali vprašanje izvedbe carskega reza v medeničnem položaju med prezgodnjim porodom in v prisotnosti dvojčkov s plodoma, ki tehta manj kot 2500 g, če je eden od njiju v medeničnem položaju. Na primer, če je bil carski rez v medeničnem položaju in nosečnost trajala 32–36 tednov pri plodu, ki je tehtal 1501–2500 g, je bilo število novorojenčkov, ki so po operaciji umrli, 16-krat manjše kot pri prezgodnjih porodih skozi naravni porodni kanal. Pomembno je omeniti, da je bilo stanje novorojenčkov, rojenih s carskim rezom, bistveno boljše.

V tem primeru je bila huda in zmerna asfiksija v skupini otrok, rojenih s carskim rezom, 2,5-krat manjša. Zato je priporočljivo, da se ta operacija širše uporablja pri prezgodnjih porodih. Drugi avtorji kljub povečanju pogostosti carskih rezov pri medenični postavitvi in prezgodnjih porodih niso ugotovili nobenih razlik v stanju otrok, težkih od 1501 do 2500 g, v primerjavi z otroki, rojenimi po naravnih porodnih kanalih. Zato številni porodničarji menijo, da je treba perinatalno umrljivost zmanjšati s preprečevanjem prezgodnjih porodov in stalnim spremljanjem ploda.

Po sodobnih podatkih je pogostost carskih rezov pri prezgodnji nosečnosti približno 12 %. V skoraj polovici primerov se izvede načrtovano, pri vsaki peti ženski - zaradi krvavitve in medenične predležnosti ploda ali njegove hipotrofije. Pri polovici žensk se operacija izvede med porodom. Večina avtorjev se trenutno nagiba k temu, da zelo nizko telesno težo (manj kot 1500 g) med carskim rezom šteje za vredno nadaljnjega raziskovanja. Izidi carskega reza pred 32. tednom nosečnosti si zaslužijo pozornost. V tem primeru so glavne indikacije za operacijo: akutna fetalna stiska, kronična hipoksija, sam prezgodnji porod, večplodna nosečnost in neizogiben prezgodnji porod, materine bolezni, kombinirane indikacije. Približno 70 % otrok, rojenih pred 32. tednom nosečnosti, je imelo normalen psihomotorični razvoj, če so jih opazovali do 5 let. Prednosti operativnega abdominalnega poroda v primeru prezgodnjega poroda z medenično predležnostjo ploda so prepričljivo dokazane. Nekateri avtorji menijo, da na izid operacije pri novorojenčku vpliva rez na maternici, saj je pri nosečnosti od 26 do 32 tednov in teži ploda od 501 do 1500 g potreben izjemno previden porod. Hkrati se v teh obdobjih opazi slab razvoj spodnjega dela maternice, obseg glave pri 28 tednih pa je 25 cm, pri 32 tednih nosečnosti pa približno 30 cm, dolžina ploda pa je pri 26 tednih 23 cm, pri 32 tednih nosečnosti pa 28 cm.

Hkrati nekateri avtorji menijo, da imajo nedonošenčki, rojeni s carskim rezom, v neonatalnem obdobju številne posebnosti. Izid operacije za plod je odvisen od zapletov v nosečnosti, prisotnosti in stanja maternične brazgotine, ekstragenitalnih bolezni matere in stopnje zrelosti ploda. Menijo, da je treba v sodobnih razmerah carski rez pri prezgodnji nosečnosti, zlasti ob prisotnosti maternične brazgotine, izvajati le po strogih indikacijah matere.

Kljub temu, da se mnogi avtorji vzdržijo carskega reza pri medeničnem položaju in teži ploda manj kot 1500 g, je treba še vedno opozoriti, da je pogostost poporodne smrti otrok pri carskem rezu dvakrat manjša, pogostost nizkih ocen po Apgarjevi lestvici in intrakranialnih krvavitev pa se v obeh skupinah ne razlikuje. Najvišja pogostost operacije je bila pri nosečnosti v obdobju 29–34 tednov. Hkrati je bilo ugotovljeno, da zdravniki nimajo možnosti, da bi se naučili, kako roditi v medeničnem položaju, saj sta na leto dva poroda v medeničnem položaju na učenko. Zato se lahko pogostost carskih rezov v medeničnem položaju v prihodnosti poveča in doseže 100 %. Trenutno bi se morali vsi porodi v medeničnem položaju končati s carskim rezom. Vendar pa ni bilo ugotovljene pomembne povezave med perinatalno umrljivostjo in pogostostjo carskih rezov. Zato še danes ostaja pereče vprašanje: ali carski rez zmanjša tveganje za porod pri prezgodnjih porodih s plodom v medeničnem položaju?

Uporaba carskega reza torej ne zmanjša pojavnosti hipoksije, porodne travme, encefalopatije ali neonatalne umrljivosti. Zato sklepamo, da pri prezgodnjih porodih s plodom v medenični legi uporaba carskega reza v 29.–36. tednu nima prednosti pred vaginalnim porodom. Operacija pred 29. tednom je v večini primerov lahko upravičena. Ugotovljeno je bilo tudi, da se pri medenični legi pogosteje pojavljajo malformacije ploda in dihalna stiska ploda.

Vprašanje obolevnosti in umrljivosti nedonošenčkov, rojenih v medeničnem položaju s porodno težo 1500 g ali manj, odvisno od načina poroda (vaginalni ali abdominalni porod), si zasluži veliko pozornosti. Nekaj študij, ki temeljijo na majhnem številu opazovanj, sklepa, da vpliv načina poroda na umrljivost dojenčkov ni bil ugotovljen. Vzroki za umrljivost dojenčkov v obeh skupinah so bili intrakranialna krvavitev in ekstremna nezrelost. Objektivne raziskovalne metode (pH vrednost v popkovnični krvi, ocena po Apgarjevi lestvici itd.) kažejo, da so imeli novorojenčki, rojeni kirurško, boljše prilagoditvene parametre v primerjavi z otroki, rojenimi vaginalno. Te študije kažejo na ugoden vpliv pravočasnega in nežnega poroda s carskim rezom na obolevnost dojenčkov z nizko porodno težo, rojenih v medeničnem položaju. Zlasti carski rez lahko zmanjša perinatalno umrljivost v medeničnem položaju in dojenčkov z nizko porodno težo za 50 %. Poleg tega so imeli otroci, rojeni s carskim rezom, nižjo obolevnost v primerjavi s tistimi, rojenimi vaginalno. Zato se celo sklepa o razširitvi indikacij za abdominalni porod pri otrocih z nizko porodno težo.

Vprašanja, povezana z nosečnostjo in vodenjem poroda pri večplodnih nosečnostih, si zaslužijo veliko pozornosti. Številne sodobne študije postavljajo pod vprašaj, ali bi povečanje pogostosti carskih rezov izboljšalo življenjske pogoje otrok ob rojstvu. Poudariti je treba dejstvo, da po 35. tednu nosečnosti neonatalni izid za drugi plod ni odvisen od načina poroda. Drugi avtorji menijo, da je treba, če drugi plod ni v cefalični predstavitvi, opraviti carski rez, tudi če se je prvi plod rodil po naravni porodni poti. Številni raziskovalci menijo, da je pri otrokovi teži nad 1500 g porod po naravni porodni poti enako varen kot carski rez. Hkrati nekateri avtorji menijo, da je ekstrakcija ploda z medeničnim koncem drugega ploda, ki tehta nad 1500 g, najprimernejša alternativa carskemu rezu in zunanji predstavitvi. Zato optimalna izbira načina poroda drugega ploda pri dvojčkih ostaja kontroverzno vprašanje v sodobnem porodništvu. Zunanja predstavitev drugega ploda pri medenični predstavitvi dvojčkov je relativno nov dosežek pri vodenju večplodnih nosečnosti. Vendar pa je več študij pokazalo, da je zunanja izvedba povezana z večjo stopnjo neuspeha kot ekstrakcija ploda skozi medenični konec. Vendar med tema dvema metodama poroda niso bile ugotovljene razlike v neonatalni umrljivosti. Tako je ekstrakcija ploda skozi medenični konec drugega ploda dvojčkov, ki tehtajo nad 1500 g, alternativa carskemu rezu ali zunanji izvedbi. Vendar pa je na to temo malo primerjalnih študij. To je verjetno posledica nezadostnega števila študij o razvoju ploda pri dvojnih nosečnostih. Na razvoj ploda pri dvojnih nosečnostih vplivajo parametri, kot sta stanje horiona in prisotnost medfetalnih anastomoz v posteljici v primeru enojnih dvojčkov. Ugotovljeno je, da se pri dvojnih nosečnostih zaostanek v rasti ploda začne pri 32–34 tednih. Tako je telesna teža novorojenih dvojčkov za 10 % manjša od teže ploda pri enojni nosečnosti. Zmanjšanje stopnje rasti lahko prizadene oba dvojčka ali enega od njiju, ta razlika pa je lahko 25 %. Upočasnitev razvoja ploda vpliva predvsem na dolžino in težo otroka. Pri preučevanju stanja novorojenčkov, rojenih s carskim rezom, je treba upoštevati vpliv anestezije in trajanja intervala: rez maternice - porod na stanje novorojenčkov. Poleg tega je bila acidoza pri epiduralni analgeziji bolj izrazita, če je bil ta interval krajši od 90 s. Z daljšanjem tega intervala pri splošni anesteziji je bilo opaženo tudi povečanje acidoze. Da bi zmanjšali travmatizacijo novorojenčkov, zlasti tistih z nizko težo, se trenutno pri tehniki carskega reza,Velik pomen se pripisuje vertikalni inciziji maternice v predelu njenega spodnjega segmenta, zlasti v transverzalni legi, placenta previa, med histerektomijo in prisotnostjo materničnih miomov v njenem spodnjem segmentu. To vprašanje ostaja še posebej aktualno pri ekstrakciji ploda, ki tehta 1000-1500 g (istmiko-korporalna z vzdolžno incizijo maternice).

Pomembno je prepoznati, da porast pogostosti carskih rezov pri nedonošenčkih vse bolj temelji na neonatoloških kazalnikih - nezrelosti, perinatalni okužbi, tveganju za porodno travmo za mater, plod in novorojenčka. Zato se pojavljajo glasovi v zagovor stališča, da se carskih rezov ne sme izvajati prej kot v 32. tednu nosečnosti.

Pri prognostični oceni nedonošenčkov in plodov s hipotrofijo (huda zaostalost v rasti ploda): v primeru zaostanka v rasti ploda je stopnja preživetja otrok po carskem rezu trenutno skoraj 40 %, v primeru nedonošenčkov pa 75 %. Glavni vzroki smrti so bili placenta previa (30 %), malformacije ploda, polihidramnij in Rh inkompatibilnost. Na splošno je tveganje za umrljivost plodov, lažjih od 1500 g, bistveno večje pri vaginalnem porodu kot pri carskem rezu. Prognoza za plod v gestacijski dobi, krajši od 28 tednov, je običajno vprašljiva, pri gestacijski dobi 28–32 tednov pa ugodnejša. Pomembno je poudariti, da je tveganje za razvoj sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih sorazmerno z gestacijsko starostjo in je morda večje pri novorojenčkih, rojenih s carskim rezom, kot pri tistih, rojenih vaginalno.

V literaturi so navedeni znaki povečanega tveganja za sindrom dihalne stiske, odvisno od indikacij za carski rez, vključno s krvavitvijo pred porodom, sladkorno boleznijo, nenormalnim kardiotokogramom pri plodu in toksikozo nosečnosti. Sindrom dihalne stiske se povečuje z zmanjšanjem telesne teže dojenčka: pri 1000–1499 g – 25 %; 1500–1999 g – 14 %; 2000–2499 g – 7,1 %.

Tako se potreba po kirurškem posegu pri prezgodnji nosečnosti pojavi v skoraj 75 % primerov pred začetkom poroda.

Glavne indikacije za carski rez s strani ploda so:

• fetalna hipoksija, ki jo povzroča predvsem fetoplacentalna insuficienca zaradi pozne toksikoze, zlasti v kombinaciji s sladkorno boleznijo;
• medenični položaj ploda, ko se pojavijo simptomi motnje vitalnih funkcij.

Skoraj 50 % carskih rezov pri prezgodnji nosečnosti se izvede, ko se porod že začne. Najpogostejše indikacije za to so:

• prečni in poševni položaj ploda;
• poslabšanje stanja ploda v ozadju ekstragenitalne patologije (predvsem sladkorne bolezni) pri porodnicah;
• grozeča ruptura maternice vzdolž brazgotine;
• neučinkovitost indukcije poroda ob odtekanju amnijske tekočine.

Skratka, treba je opozoriti, da je perinatalna umrljivost pri ženskah s prezgodnjo nosečnostjo s carskim rezom le 1,3-krat višja od perinatalne umrljivosti pri vaginalnem porodu (pri donošeni nosečnosti je perinatalna umrljivost pri carskem rezu 3–6-krat višja kot pri vaginalnem porodu).

Največje perinatalne izgube so opazne pri novorojenčkih s težo 1500 g ali manj, tako pri operativnem kot pri vaginalnem porodu, pri čemer so stopnje perinatalne umrljivosti v obeh primerih praktično enake in v vseh letih opazovanja presegajo 75 %. To pomeni, da je otrok s težo 1500 g ali manj v odsotnosti razvite, visoko usposobljene neonatološke službe relativna kontraindikacija za abdominalni porod v interesu ploda; carski rez je v takih primerih treba opraviti predvsem zaradi vitalnih indikacij s strani matere.

Zato je treba ženske s prezgodnjimi porodi uvrstiti v skupino z visokim tveganjem. Imajo relativno pogosto anamnezo splavov, umetne prekinitve nosečnosti, nepravilnega razvoja genitalij in ekstragenitalnih bolezni. Zato je pogostost prezgodnjih porodov večja v skupini žensk z različnimi porodnimi zapleti. Porod je treba opraviti v specializirani porodniški bolnišnici, kjer obstajajo možnosti za preprečevanje morebitnih zapletov za mater in plod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]