Zdravljenje zunajmaternične nosečnosti

Cilj zdravljenja je odprava ektopične nosečnosti. Glavna metoda zdravljenja zunajmaternične nosečnosti je kirurška.

Uvedba laparoskopske kirurgije v prakso je privedla do zmanjšanja števila laparotomskih operacij za zunajmaternično nosečnost iz celotnega števila kirurških posegov. Obseg kirurškega posega (tubotomija ali tubektomija) se v vsakem primeru odloča posamično. Pri odločanju, ali naj opravi operacijo ohranjanja organov, je treba upoštevati naravo operativnega dostopa (laparoskopija ali laparotomija) in naslednje dejavnike:

• bolnikova želja po nosečnosti v prihodnosti;
• morfološke spremembe v steni cevi ("stara" zunajmaternična nosečnost, redčenje stene cevi po plodu);
• ponavljajočo se nosečnost v cevi, ki je bila predhodno izpostavljena operaciji za ohranjanje organov;
• ektopična nosečnost po rekonstruktivno-plastičnih operacijah na jajcevodih za tubularni peritonealni faktor neplodnosti;
• lokalizacija plodnega jajca v intersticijskem oddelku jajcevodne cevi;
• izrazit adhezijski proces medeničnih organov.

Indikacije za hospitalizacijo

• Zakasnitev menstruacije, prisotnost krvavega izcedka iz genitalnega trakta in bolečine v spodnjem delu trebuha drugačne narave in intenzivnosti z možnim obsevanjem (v stegno, v dimlje, anus).
• Zamuda menstruacije, odsotnost krvavega izcedka iz genitalnega trakta in pozitivnih rezultatov HGT v krvi, ne glede na prisotnost ali odsotnost ultrazvočnih znakov zunajmaternične nosečnosti.
• Zakasnitev v menstruaciji, določitev pri dvotedenskem pregledu pastovosti v trezorjih (levo ali desno).
• Identifikacija ultrazvokovih znakov zunajmaternične nosečnosti.

Kirurško zdravljenje zunajmaternične nosečnosti

Trenutno imajo ginekologi po vsem svetu pogost pogled na zdravljenje zunajmaternične nosečnosti v tubi: po diagnosticiranju bolnika je treba podvrženo kirurški posegi. Istočasno se aktivno razpravlja, razjasni in izboljša tradicionalne metode in razvoj novih metod kirurških posegov. Narava delovanja ureja številnih dejavnikov: lokalizacija jajčeca, resnost poškodb na prizadetem in kontralateralni cev, stopnja izgube krvi, splošnega zdravstvenega stanja, starosti bolnika imenuje željo, da bi imeli v prihodnosti nosečnost.

Če se prekinitev nosečnosti pojavi v dvorani zaradi razkroja cevi ali primerov splavov v tubulih, ki jih spremlja težka krvavitev, je časovni dejavnik prva prednost pri zagotavljanju nujne oskrbe. Lahko se računate na uspeh, če se medsebojno delovanje kirurga-ginekologa in anesteziologa-oživljanja izvaja jasno in hitro. Anestezist v kratkem času izvaja reanimacijske ukrepe, katerih namen je odstraniti pacienta pred šokom, išče relativno stabilizacijo njenega stanja in začne anestezijo. Do takrat mora biti ginekolog pripravljen na kirurški poseg. Operacija izbire v tej situaciji je odstranitev ploda, to je maternične cevi. Življenjsko nevarne stanje bolnika narekuje potrebo po operativnem posegu v treh fazah:

1. trebušna krvavitev, zaustavitev krvavitve;
2. ukrepi reanimacije;
3. nadaljevanje operacije.

Trebuhu obdukcije lahko izvaja s poljubnim dostopom, ki bolje lastnik kirurg: nižja mediana laparotomija, prečni suprapubic rez na Pfannenshtnlyu ali črno. V rani se prizadeta epruveta hitro odstrani in na vratu in mesosalpinxu postavijo hemostatične spone. Ta operacija se začasno ustavi, dokler anesteziolog ne signalizira možnosti njegovega nadaljevanja. Na tej točki, lahko operacijski zdravnik pomagal anesteziolog v oživljanje, da ji zagotavlja krvi, odvzetega iz trebušne votline. Rehabilitacija avtoplave ne predstavlja tehnične zapletenosti. Operativna sestra mora vedno imeti sterilni set, sestavljen iz steklene kozarec (bolje razvrščenega), lijaka in kozarca. Jar zlijemo 100-200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in skozi lijak pokrit z osmimi plastmi gazo namočeno z isto raztopino, filtriramo krvi, vzeti ven iz trebušne votline. Za reinfuzijo dovoljeni za uporabo navzven nespremenjen krvi (hemolize obilne maščobne vključki) pri akutnih krvavitvah "(predpisovanje nastopu simptomov ne več kot 12 ur) v odsotnosti znakov okužbe (normalne telesne temperature, ki ustreza stanju od trebušnih organov). Infuzija avtobusa pomaga hitreje prenašati bolnika iz šoka, ne zahteva predhodnega določanja krvne skupine in prisotnosti rhesus-a, izvajanje testov za združljivost.

Najbolj racionalen je začetek ponovne infundiranja krvi po uporabi hemostatičnih objemk. Vendar pa je povsem sprejemljivo in celo koristno z velikimi krvavitvami, da se prepreči izguba krvi takoj, ko se začne transfuzija. V takih primerih, po odprtju peritoneuma, robove dvignemo s štirimi instrumenti, hitro izrežemo kri, pripravljeno izliti iz trebušne votline. Potem razširite rez peritoneja, odstranite jajcevodno cev, uporabite hemostatične spone in zbrite preostalo kri.

Nadaljevati operacijo le z dovoljenjem anesteziologa. Odrežite cev. Objemke na koncu maternice in mesosalpineksa se zamenjajo s katigutnimi ligatureami. Peritonizacija se ponavadi izvaja z okroglim materničnim vezjem. Potem, pod nadaljnjo popolno anestezijo, ostanke tekoče krvi in strdkov skrbno odstranimo. Višina trebušne plasti je nanesena tesno tesno.

Kirurgija salpingektomije se izvaja pri nekaterih ženskah in v odsotnosti velikih krvavitev. V takih primerih so indikacije za to pomembne patološke spremembe v maternici, zaradi slabše nosečnosti ali prejšnjega vnetja. Odstranitev je odvisna od trobente pri ženskah, ki se ne zanimajo za ohranjanje reproduktivne funkcije in starejše od 35 let.

Operacije s staro tubularno nosečnostjo z organiziranim perituburnim ali zamatochnojim hematomom so precej težke zaradi fuzije z zankami črevesja, omentuma, maternice in njegovih vezi. Prebojne konice skrbno ločijo tanka pot, gosta - ostra. Hematom je treba odstraniti iz kapsule, vendar je treba z njim skrbno ravnati. Bolje je, da del kapsule pustite na steno črevesja, kot pa da povzročite njeno poškodbo. Po sprostitvi dodatkov jih je treba skrbno pregledati z uporabo skrinjice, skrbno odstranite s površine jajčnikov stari krvni strdki in ostanke kapsule. V večini primerov se to lahko doseže, obseg operacije pa je omejen na salpingektomijo. Če je jajčnik poškodovan, ga bodisi resektiramo ali v celoti odstranite dodatke.

Operacije organov za trudno nosečnost se lahko izvajajo pod naslednjimi pogoji:

• zadovoljivo stanje bolnika s kompenzirano izgubo krvi v času operacije;
• bolnikovo zdravstveno stanje, ki ne preprečuje bodoče nosečnosti in poroda;
• minimalne spremembe maternice (idealno stanje - progresivna nosečnost);
• željo ženske, da ohranja reproduktivno funkcijo;
• visoka usposobljenost kirurga.

Najbolj širok spekter konzervativnih operacij v specializiranih ustanovah, kjer se mikrokirurške tehnike uporabljajo za zdravljenje tubularne zunajmaternične nosečnosti. Najpogostejši med njimi so: salpingotomija, izvedena v ampularnem ali izmićnem delu cevi; segmentno resekcijo istihmičnih oddelkov z aplikacijo end-to-end anastomosis. Za uspešno izvedbo mikrokirurških posegov je potreben operativni mikroskop, posebna instrumentacija, biološko neaktiven šivalni material (najlonska ali deoksonova nit 6-0 ali 8-0). S salpingo-geologijo se rez na cevi proti strganju cevi z iglo-elektrodo z minimalnim rezalnim tokom. Plodno jajce skrbno odstranimo s pinceto ali električno črpalko. Previdno strnite vse krvavitve. Rezki so zašiti z dvema vrstama šivov.

Če je plodno jajce nameščeno v ampularnem predelu blizu pili, potem cevi ni treba odpreti. Plodno jajce se lahko nežno iztisne, natančno preučite plod dobro, koagulirajo posode. Takšna operacija je možna v konvencionalni nespecializirani bolnišnici, kar je zelo dostopen element mikrokirurgije.

Segmentalno resekcijo z anastomozo od konca do konca opravimo z istmično nosečnostjo. Na obeh straneh cevnega odseka, ki vsebuje plodno jajce, se uporabljajo mini spone. Skozi mesosalpinx se izvede najlonska ligatura 6-0, vstavi iglo pod eno objemko in izprazni pod drugim. Spremenjeni del cevi je izrezan. Ligatura je zategnjena. Krvavitve so koagulirajo. Konca cevi se združita z dvema vrstama šivov: prva vrsta - prek mišičnega sloja in seroze, druga - siva-serous.

Če so izpolnjeni pogoji za izvedbo mikrokirurškega delovanje tam, in je bolnik zelo zanima ohranjanje reproduktivne funkcije, je mogoče omejiti resekcijo spremenjenega dela cevi z podvezovanje štor ne more absorbirati ligatur. Mikrokirurški okrevanje jajcevod Poškodba, varno shranjeni pri delih, ki po 6 mesecih, če je taka cev bolnik le, ali po 12 mesecih, če bolnik ne postane noseča, če je shranjena, vendar drugi pokvarjen cev.

Uspešnost varčevalnih postopkov v veliki meri zagotavljajo ukrepi za preprečevanje procesa adhezije. Te vključujejo:

1. skrbno odstranjevanje trebušne votline tekoče krvi in strdkov;
2. stalno navlaženje polja delovanja z izotonično raztopino natrijevega klorida;
3. vzdrževanje pooperacijskega obdobja v primerjavi s hidroperitonijem, nastalim z dajanjem raztopine dekstro (poliglucin).

Pri majhnih pogojih nenehne nosečnosti, ko premer jajcevodne cevi ne presega 4 cm ali z nenormalno nosečnostjo z majhno poškodbo cevi in zmerno izgubo krvi, lahko pri laparoskopskih pogojih opravimo nežne operacije. Najpogostejša različica intervencije v teh pogojih je salpingolotomija. Instrument se vstavi z dodatnim rezom v suprapubični regiji. S pomočjo električnega koagulatorja ali laserja z ogljikovim dioksidom se stene cevi razkerejo; jajce skrbno odstranimo z električno črpalko ali pinceto; mesta krvavitve se koagulirajo. Avtorji, ki imajo izkušnje s takimi operacijami, opozarjajo na številne prednosti metode: minimalna poškodba trebušne stene, kratka hospitalizacija, hitra obnovitev delovne zmogljivosti, visok odstotek ohranjanja rodnosti.

V zadnjih letih so v literaturi poročali o možnosti neoperativnega zdravljenja progresivne ektopične nosečnosti majhnih izrazov. Kratki tečaji metotreksata ali steroidnih pripravkov antiprogestričnega delovanja povzročijo resorpcijo plodnega jajčeca, ne da bi poškodovali sluznico cevi. To terapevtsko področje je zagotovo obetavno in zahteva celovito študijo.

Zdravljenje abdominalne zunajmaternične nosečnosti katerega koli izraza je samo kirurško. Narava kirurškega posega je izredno široka in nepredvidljiva. Odvisno je od obdobja nosečnosti in kraja implantacije plodnega jajca. V zgodnjih fazah prekinitve nosečnosti v trebuhu je zadosten majhen iztis tkiv krvavitve in uvedba več šivov. V takih primerih glavna težava ni v tehničnem izvajanju operacije, temveč pri odkrivanju lokalizacije nosečnosti. Mesto implantacije najpogosteje najdemo na peritoneumu utornega rektuma.

Na visoki nosečnosti placente resic prodirajo globoko v tkivo, ki leži, tako da boste imeli, skupaj s posteljico za odstranitev placente stran: proizvajajo amputacijo ali histerektomijo, odstranitev priveski Ponastavi črevesa amputirali del večje omentum itd Pogosto za uspešno delovanje potrebuje skupno .. Sodelovanje kirurga in ginekologa.

Zdravljenje ovarijske nosečnosti je seveda kirurško. Možne so različne različice operacij: od resekcije jajčnikov do odstranitve dodatkov. Izbira količine intervencije je odvisna od stopnje poškodb jajčnika.

Salpingotreatment

Upoštevajte glavno operacijo na ceveh za zunajmaternično nosečnost. Pogoji:

• ohranjanje plodnosti;
• stabilna hemodinamika;
• velikost fetalnega jajca je <5 cm;
• je plodno jajce locirano v ampularnem, infundibularnem ali istihmičnem oddelku.

Iztiskanje plodnega jajca se proizvede, ko je lokalizirano v fimbrijalnem delu cevi. Disekcija kota maternice se izvede, ko je plodno jajce lokalizirano v intersticijskem delu cevi.

Indikacije:

• vsebnost CGT> 15 tisoč IE / ml;
• ektopična nosečnost v anamnezi;
• velikost jajčnika zarodka je več kot 5 cm.

Pri drugih patoloških spremembah druge cevi (hydrosalpinx, saktosalpinks) se priporoča dvostranska salpingektomija. Možnost, da se o njej pogovoriti s pacientom vnaprej in pridobiti pisno soglasje za določeno količino kirurškega posega.

Konzervativne metode zdravljenja zunajmaternične nosečnosti

Pogoji za konzervativno zdravljenje zunajmaternične nosečnosti:

• napredovanje tubalne nosečnosti;
• velikost jajčnika zarodka ni večja od 2-4 cm.

Menimo, da je zdravljenje z zdravili zunajmaternične nosečnosti obetavno. Toda ta metoda ni bila široko uporabljena, zlasti zaradi nizke frekvence diagnoze progresivne tubularne nosečnosti. V sodobni praktični ginekologiji je kirurška metoda zdravljenja prednostna naloga.

V večini primerov se metotreksat uporablja za konzervativno zdravljenje bolnika z zunajmaternično nosečnostjo, manj pogosto pa se uporablja: kalijev klorid, raztopina hipertonske dekstroze, pripravki prostaglandinov, mifepriston. Zdravila se uporabljajo parenteralno in topično (injekcijo v maternično cevko skozi stranski vaginalni fornix pod nadzorom ultrazvoka, z laparoskopijo ali transcervikalno kateterizacijo maternične cevi).

Metotreksat - filter antimetabolit-protitumorsko sredstvo, ki inhibira dihidrofolat-reduktazo, ki sodelujejo pri obnovi njene tetrahidrofolne (transporter ogljikove fragmente, potrebni za sintezo purinskih nukleotidov in njihovih derivatov). Med treba opozoriti na stranski učinki levkopenija, trombocitopenija, aplastična anemija, ulcerativni stomatitis, driska, hemoragični enteritis, alopecija, dermatitis, povišanih vrednosti jetrnih encimov, hepatitis, pljučnico. Z ektopično nosečnostjo se zdravilo daje v majhnih odmerkih in ne povzroča resnih neželenih učinkov. Če je načrtovanih več administracij metotreksata, je predpisan kalcijev folinat. To je zdravilo za metotreksat, ki zmanjšuje tveganje za neželene učinke (odmerek mora biti enak odmerek metotreksata, vpisano v 1 uri).

[1], [2]

Shema št. 1

Metotreksat v odmerku 1 mg / kg / dan / m / dan, kalcijev folinat v odmerku 0,1 mg / kg / dan IM v enem dnevu, začenši z 2. Dnevom zdravljenja. Metotreksat se prekliče, če se vsebnost β-podenote CGT v serumu zmanjša za 15% na dan. Kalcijev folinat se injicira zadnji dan na dan po prekinitvi metotreksata. Ob koncu zdravljenja se koncentracija β-podenote CGT določi tedensko do normalizacije. Če je β-podenota CGT prenehala zmanjševati in je prišlo do povečanja, se je metotreksat večkrat uporabil. Učinkovitost zdravljenja po tej shemi je 96%.

Shema št. 2

Metotreksat se daje enkrat v odmerku 50 mg / m ², kalcijev folinat ni predpisan. Učinkovitost zdravljenja v okviru te sheme je 96,7%.

Učinkovitost in verjetnost normalne nosečnosti po uporabi dveh shem sta približno enaki. Indikacije za določitev metotreksata.

• Povečana vsebnost β-podenote HGT v krvnem serumu po operaciji ohranjanja organov na jajcevodni cevi, izvedeni za zunajmaternično nosečnost (vztrajna zunajmaternična nosečnost).
• Stabilizacija ali povečanjem koncentracije podenote hCG v serumu v 12-24 urah po ločenem dilatacijo in curettage ali vakuumsko aspiracijo, če velikost jajčeca v maternici je manj kot 3,5 cm.
• Določitev nožnice premera ultrazvok jajčeca ne več kot 3,5 cm v maternici z vsebnostjo podenote hCG v serumu več kot 2000 IU / L v odsotnosti jajčeca ali kopičenja tekočine v maternici.

Bolnik je opazen zunaj bolnika. Z močno podaljšano bolečino v trebuhu se določi hematokrit in opravi vaginalni ultrazvok, kar omogoča ugotavljanje, ali je cev zlomila. Za oceno stanja plodnega jajčnika na ozadju zdravljenja z metotreksatom se ultrazvok ne izvaja. Oceniti rezultate ultrazvoka z zunajmaternično nosečnostjo mora biti previden, saj kopičenje tekočine v rektumu in uteralni votlini opazimo tako v razvoju kot prekinitvi ektopične nosečnosti. S hitrim zmanjšanjem hematokritov ali hemodinamskih motenj je indicirano kirurško zdravljenje. Po zdravljenju z metotreksatom se kontracepcija priporoča 2 meseca.

Toda ob upoštevanju stranskega učinka metotreksata, če je potrebno, ponovnega dajanja v dovolj velikih odmerkih za zdravljenje EB, so številni raziskovalci poskušali izboljšati tehniko. Leta 1987 sta W. Feichtinger in Kemeter rešila problem, ki zagotavlja največji učinek z minimalnim odmerkom metotreksata z uporabo lokalnih injekcij zdravila, ki je pod nadzorom transvaginalnega spremljanja. Zdravilo se injicira v lumen fetalnega jajčeca po predhodnem aspiraciji amnijske tekočine. Enkratni odmerek je od 5 do 50 mg in ga določi gestacijska starost. A. Fujishita et al. Za povečanje terapevtskega učinka metotreksata je bila uporabljena suspenzija, vključno z ultrafibridnim lipidolom s fosfatidilholinom. Po mnenju avtorjev uporaba suspenzije zmanjša incidenco vztrajne nosečnosti za 44% v primerjavi z uporabo čistega metotreksata.

Vendar pa praktične izkušnje in literaturni podatki nas prepričajo, da so ultrazvočni salpingocentezi povezani z velikim tveganjem za poškodbo mesosalpinx vaskularnega omrežja in jajcevodne cevi. Zato je trenutno priporočljivo izvajati laparoskopsko salpingosentezo.

Prednosti laparoskopske tuboskopije

• Ciljna ocena stanja "nosečnice" maternice.
• Določitev najbolj varne točke prebojne cevi.
• Zagotavljanje hemostaze z vbrizgavanjem hemostatike v mesosalpinks in / ali točkovno koagulacijo območja predlaganega prebadanja. Organizacijske in terapevtske tehnologije, ki omogočajo organsko varčne operacije tubalne nosečnosti.
• Zgodnje zdravljenje bolnika pri ženskem posvetovanju ali kliniki.
• Izvedba diagnostičnih ukrepov (β-CGT, ultrazvok) in opazovanje ne več kot 2 dni v ženski kliniki in polikliniki.
• Pravočasna hospitalizacija in laparoskopija najkasneje 24 ur po hospitalizaciji.
• 24-urna endoskopska storitev v bolnišnici.

[3], [4], [5], [6]

Opazovanje

Ženske, ki so preživele ektopično nosečnost, redno spremljajo v kraju stalnega prebivališča. Bolniki z nerealizirano reprodukcijsko funkcijo so pokazali s kontrolno laparoskopijo, da bi po 3 mesecih po organsko varčnih operacijah razjasnili stanje jajcevodnih cevk.

Dolgoročnih rezultatov zdravljenja zunajmaternične (ektopične) nosečnosti ni mogoče šteti za varno. V 25-50 % primerov ženske ostanejo neplodne, pri 5-30 % - imajo ponavljajočo se tubularno nosečnost. Takšna širitev statističnih podatkov je odvisna od kliničnega poteka ektopične nosečnosti (narave okvare ploda in stopnje izgube krvi), obsega in tehnike kirurškega zdravljenja, popolnosti in trajanja rehabilitacijskih aktivnosti v pooperativnem obdobju. Najbolj ugoden rezultat so operacije za ohranjanje organov, izvedene z uporabo mikro-kirurških tehnik pred krvavitvijo tubularne nosečnosti.

V pooperativnem obdobju se za vsakega bolnika načrtuje individualni načrt zdravljenja, vključno z nizom ukrepov, ki delujejo v treh smereh:

1. splošni učinek na telo z imenovanjem sredstev, ki povečujejo nespecifične zaščitne sile, spodbujajo hemopoezo, povečujejo anabolične procese;
2. vodenje tečaja fizioterapije;
3. vodenje tečaja hidrotubacij.

Zdravilni pripravki so predpisani od prvega dne pooperativnega obdobja, fizioterapije in hidroturbacije - od 4. Do 5. Dne (takoj po prenehanju krvavega izcedka iz genitalnega trakta). Ponavljajoče se tečaje rehabilitacijske terapije naj se po možnosti opravijo v 3, 6, 12 mesecih po operaciji. Ves ta čas je treba žensko zaščititi pred nosečnostjo.

Rehabilitacijski ukrepi so izkazani bolnikom. V kateri sta odstranjeni obe cevi in ni nobenega dvoma o ponovni vzpostavitvi plodnosti. Znano je, da ima tak kontigent žensk pogosto ne-nevroendokrine spremembe, disfunkcijo jajčnikov in vegetovaskularne spremembe. Takšen bolnik kaže uporabo sedativov, vitaminov, uravnavanja fizioterapije in hormonskih zdravil.