Zdravljenje zunajmaternične nosečnosti

Cilj zdravljenja je odpraviti zunajmaternično nosečnost. Glavna metoda zdravljenja zunajmaternične nosečnosti velja za kirurško.

Uvedba laparoskopske kirurgije v prakso je privedla do zmanjšanja števila laparotomskih operacij zaradi zunajmaternične nosečnosti v primerjavi s skupnim številom kirurških posegov. Obseg kirurškega posega (tubotomija ali tubektomija) se v vsakem primeru določi individualno. Pri odločanju o možnosti izvedbe operacije ohranjanja organov je treba upoštevati naravo kirurškega dostopa (laparoskopija ali laparotomija) in naslednje dejavnike:

• želja pacientke po nosečnosti v prihodnosti;
• morfološke spremembe v steni jajcevoda ("stara" zunajmaternična nosečnost, tanjšanje stene jajcevoda vzdolž celotne dolžine plodove posode);
• ponovljena nosečnost v jajcevodu, ki je bil predhodno podvržen operaciji ohranjanja organov;
• zunajmaternična nosečnost po rekonstruktivni plastični operaciji jajcevodov zaradi tubalno-peritonealnega faktorja neplodnosti;
• lokalizacija oplojenega jajčeca v intersticijskem delu jajcevoda;
• izrazit proces adhezije medeničnih organov.

Indikacije za hospitalizacijo

• Zamujena menstruacija, prisotnost krvavega izcedka iz genitalnega trakta in bolečine v spodnjem delu trebuha različne narave in intenzivnosti z morebitnim obsevanjem (v stegno, dimelj, anus).
• Zamujena menstruacija, odsotnost krvavega izcedka iz genitalnega trakta in pozitivni rezultati hCG v krvi, ne glede na prisotnost ali odsotnost ultrazvočnih znakov zunajmaternične nosečnosti.
• Zamujena menstruacija, določitev pastoznosti v obokih (levo ali desno) med bimanualnim pregledom.
• Odkrivanje ultrazvočnih znakov zunajmaternične nosečnosti.

Kirurško zdravljenje zunajmaternične nosečnosti

Trenutno imajo ginekologi po vsem svetu enotno stališče o zdravljenju zunajmaternične nosečnosti v jajcevodih: takoj ko je diagnoza potrjena, mora pacientka opraviti kirurško zdravljenje. Hkrati poteka aktivna razprava, pojasnjevanje in izboljšanje tradicionalnih ter razvoj novih metod kirurških posegov. Naravo operacije urejajo številni dejavniki: lokalizacija jajčeca, resnost patoloških sprememb v prizadetem in nasprotnem jajcevodu, stopnja izgube krvi, splošno stanje, starost in želja pacientke po nosečnosti v prihodnosti.

Če pride do prekinitve nosečnosti zaradi pretrganja jajcevoda ali v primerih splava jajcevoda, ki ga spremlja močna krvavitev, je pri zagotavljanju nujne pomoči na prvem mestu časovni dejavnik. Uspeh lahko pričakujemo, če je interakcija ginekološkega kirurga in anesteziologa-reanimatorja izvedena jasno in hitro. Anesteziolog v kratkem času izvede ukrepe oživljanja, katerih cilj je pacientko spraviti iz šoka, doseči relativno stabilizacijo njenega stanja in začeti anestezijo. Do tega časa mora biti ginekolog pripravljen na kirurški poseg. Operacija izbire v takšni situaciji je odstranitev plodove posode, tj. jajcevoda. Življenjsko nevarno stanje pacientke narekuje potrebo po kirurškem posegu v treh fazah:

1. laparotomija, zaustavitev krvavitve;
2. ukrepi oživljanja;
3. nadaljevanje operacije.

Trebušno votlino lahko odpremo s katerim koli pristopom, ki je kirurgu najbolj udoben: laparotomija v spodnji srednji črti, transverzalni suprapubični rez po Pfannenstnlu ali Czernyju. Prizadeti jajčevec se hitro uvede v rano in na njegov maternični konec in mezosalpinks se namestijo hemostatske sponke. Na tej točki se operacija začasno prekine, dokler anesteziolog ne da znaka, da se lahko nadaljuje. Na tej točki lahko operirajoči zdravnik pomaga anesteziologu pri ukrepih oživljanja tako, da mu zagotovi kri, odvzeto iz trebušne votline. Reinfuzija avtologne krvi ni tehnično zahtevna. Operativna medicinska sestra mora imeti vedno pripravljen sterilni komplet, ki ga sestavljajo steklen kozarec (po možnosti graduiran), lijak in majhna zajemalka. 100–200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida se nalije v kozarec, kri, zajeta iz trebušne votline, pa se filtrira skozi lijak, prekrit z 8 plastmi gaze, namočenimi v isto raztopino. Za reinfuzijo je dovoljena uporaba navidezno nespremenjene krvi (brez hemolize, obilnih maščobnih vključkov) v primeru akutne krvavitve (največ 12 ur od začetka napada) in v odsotnosti znakov okužbe (normalna telesna temperatura, ustrezno stanje trebušnih organov). Infuzija avtologne krvi pomaga hitro izpeljati bolnika iz šoka, ne zahteva predhodne določitve krvne skupine in Rh faktorja ali testov združljivosti.

Najbolj racionalno je začeti s ponovno infuzijo krvi po namestitvi hemostatskih sponk. Vendar pa je povsem sprejemljivo in celo priporočljivo, da se v primeru obsežne krvavitve s transfuzijo začne takoj, da se prepreči izguba krvi. V takih primerih se po odprtju peritoneuma robovi dvignejo s štirimi instrumenti in kri, ki je pripravljena izteči iz trebušne votline, hitro izvleče. Nato se po razširitvi peritonealne reza odstrani jajcevod, namestijo se hemostatske sponke in zbere preostala kri.

Operacija se lahko nadaljuje le z dovoljenjem anesteziologa. Tubus se odreže. Sponke na materničnem koncu in mezosalpinksu se nadomestijo s katgutnimi ligaturami. Peritonizacija se običajno izvede z uporabo okrogle maternične vezi. Nato se pod nadaljnjo polno anestezijo previdno odstranijo ostanki tekoče krvi in strdki. Trebušna stena se tesno zašije plast za plastjo.

Salpingektomija se pri nekaterih ženskah izvaja tudi brez obsežne krvavitve. V takih primerih so indikacije zanjo pomembne patološke spremembe v jajcevodu, ki jih povzroča prekinjena nosečnost ali predhodno vnetje. Jajcevod je treba odstraniti pri ženskah, ki jih ne zanima ohranitev reproduktivne funkcije in so starejše od 35 let.

Operacije stare tubalne nosečnosti z organiziranim peritubalnim ali retrouterinim hematomom so lahko precej zapletene zaradi adhezij s črevesnimi zankami, omentumom, maternico in njenimi ligamenti. Ohlapne adhezije se previdno ločijo s topimi sredstvi, goste pa z ostrimi. Kapsulo hematoma je treba odstraniti, vendar zelo previdno. Bolje je, da del kapsule pustimo na črevesni steni, kot da jo poškodujemo. Po sprostitvi okončin jih je treba skrbno pregledati, stare krvne strdke in ostanke kapsule pa previdno odstraniti s površine jajčnika z brisom. V veliki večini primerov je to mogoče storiti, obseg operacije pa je omejen na salpingektomijo. Če je jajčnik poškodovan, se ga bodisi resecira bodisi se okončine v celoti odstranijo.

Operacije ohranjanja organov pri nosečnosti z jajcevodom se lahko izvedejo, če so izpolnjeni naslednji pogoji:

• zadovoljivo stanje pacienta s kompenzirano izgubo krvi v času operacije;
• zdravstveno stanje pacientke ji ne preprečuje, da bi nosečnost nosila do konca in rodila v prihodnosti;
• minimalne spremembe v jajcevodu (idealno stanje je progresivna nosečnost);
• ženska želja po ohranitvi reproduktivne funkcije;
• visoko usposobljen kirurg.

Najširši nabor konzervativnih operacij je na voljo v specializiranih ustanovah, ki uporabljajo mikrokirurške metode za zdravljenje zunajmaternične nosečnosti jajcevodov. Najpogostejši med njimi so: salpingotomija, izvedena v ampularnem ali isthmičnem delu jajcevoda; segmentna resekcija isthmičnega dela z anastomozo od konca do konca. Za uspešne mikrokirurške posege je potreben operacijski mikroskop, posebni instrumenti in biološko neaktivni šivalni material (najlonske ali Dexon niti 6-0 ali 8-0). Pri salpingogomiji se z iglasto elektrodo z minimalnim rezalnim tokom naredi rez vzdolž antimezenteričnega roba jajcevoda. Oplojeno jajčece se previdno odstrani s pinceto ali električno sesalno napravo. Vse krvaveče žile se skrbno koagulirajo. Rezi se zašijejo z dvema vrstama šivov.

Če se oplojeno jajčece nahaja v ampularnem delu blizu fimbrij, ni posebne potrebe po odpiranju jajcevoda. Oplojeno jajčece lahko previdno iztisnemo, natančno pregledamo plodovo vdolbino in koaguliramo žile. Takšna operacija je mogoča v redni nespecializirani bolnišnici, ki ima dostop do elementov mikrokirurgije.

Segmentna resekcija z anastomozo od konca do konca se izvaja pri istmični nosečnosti. Na obe strani dela jajcevoda, ki vsebuje oplojeno jajčece, se namestijo mini objemke. Skozi mezosalpinks se vstavi najlonska ligatura 6-0, pri čemer se igla zapiči pod eno objemko in jo izbode pod drugo. Spremenjeni del jajcevoda se izreže. Ligatura se zategne. Krvaveče žile se koagulirajo. Konci jajcevodov se povežejo z dvema vrstama šivov: prva vrsta - skozi mišično plast in serozno membrano, druga - serozno.

Če ni pogojev za izvedbo mikrokirurške operacije in je pacientka izjemno zainteresirana za ohranitev reproduktivne funkcije, se je mogoče omejiti na resekcijo spremenjenega dela jajcevoda z ligacijo štrceljčkov z nevpojnimi ligaturami. Mikrokirurška obnova integritete jajcevoda z anastomoziranjem ohranjenih delov se izvede po 6 mesecih, če ima pacientka samo en jajcevod, ali po 12 mesecih, če pacientka ne zanosi z ohranjenim, a okvarjenim drugim jajcevodom.

Uspeh operacij ohranjanja organov je v veliki meri zagotovljen z ukrepi, namenjenimi preprečevanju procesa adhezije. Ti vključujejo:

1. temeljita odstranitev tekoče krvi in strdkov iz trebušne votline;
2. stalno vlaženje kirurškega polja z izotonično raztopino natrijevega klorida;
3. vodenje pooperativnega obdobja na ozadju hidroperitoneuma, ustvarjenega z uvedbo raztopine dekstrana (poliglucina).

V zgodnjih fazah napredujoče nosečnosti, ko premer jajcevoda ne presega 4 cm, ali v primerih nepravilne nosečnosti z manjšo poškodbo jajcevoda in zmerno izgubo krvi, se lahko izvajajo nežni posegi z laparoskopijo. Najpogostejša vrsta posega v teh primerih je salpingotomija. Instrument se vstavi skozi dodaten rez v suprapubičnem predelu. Z elektrokoagulatorjem ali ogljikovim dioksidnim laserjem se stena jajcevoda secira; oplojeno jajčece se previdno odstrani z električno sesalko ali pinceto; krvaveča mesta se koagulirajo. Avtorji z izkušnjami s tovrstnimi operacijami ugotavljajo številne prednosti metode: minimalno travmo trebušne stene, kratko hospitalizacijo, hitro okrevanje delovne sposobnosti in visok odstotek ohranitve plodnosti.

V zadnjih letih so se v literaturi pojavila poročila o možnosti nekirurškega zdravljenja progresivne zunajmaternične nosečnosti v zgodnjih fazah. Kratki cikli metotreksata ali steroidnih zdravil z antiprogesteronskim delovanjem vodijo do resorpcije jajčeca, ne da bi pri tem poškodovali sluznico jajcevoda. Ta terapevtska smer je zagotovo obetavna in zahteva obsežne raziskave.

Zdravljenje zunajmaternične nosečnosti v trebuhu katere koli faze je samo kirurško. Narava kirurškega posega je izjemno široka in nepredvidljiva. Odvisna je od faze nosečnosti in mesta vgnezditve oplojenega jajčeca. V zgodnjih fazah prekinjene trebušne nosečnosti zadostuje majhna ekscizija tkiva krvavečega območja in nanos več šivov. V takih primerih glavna težava ni v tehnični izvedbi operacije, temveč v odkrivanju lokacije nosečnosti. Mesto vgnezditve se najpogosteje nahaja na peritoneumu uteroktalne votline.

V kasnejših fazah nosečnosti resice posteljice prodrejo globoko v podkožno tkivo, zato je treba odstraniti posteljico skupaj s posteljico: izvesti amputacijo ali ekstirpacijo maternice, odstraniti priloge, izvesti resekcijo črevesja, amputirati del velikega omentuma itd. Pogosto je za uspešno izvedbo operacije potrebno skupno sodelovanje kirurga in ginekologa.

Zdravljenje nosečnosti na jajčnikih je seveda kirurško. Obstajajo različne vrste operacij: od resekcije jajčnikov do odstranitve priveskov. Izbira obsega posega je odvisna od stopnje poškodbe jajčnika.

Salpingotomija

Velja za glavno operacijo na jajcevodih v primeru zunajmaternične nosečnosti. Pogoji:

• ohranjanje plodnosti;
• stabilna hemodinamika;
• velikost oplojenega jajčeca <5 cm;
• Oplojeno jajčece se nahaja v ampularni, infundibularni ali isthmični regiji.

Stiskanje oplojenega jajčeca se izvede, ko je lokalizirano v fimbrijskem delu jajcevoda. Disekcija materničnega kota se izvede, ko je oplojeno jajčece lokalizirano v intersticijskem delu jajcevoda.

Indikacije:

• vsebnost hCG >15 tisoč ie/ml;
• zgodovina zunajmaternične nosečnosti;
• velikost oplojenega jajčeca je večja od 5 cm.

V primeru drugih patoloških sprememb drugega jajčnika (hidrosalpinks, saktosalpinks) je priporočljiva bilateralna salpingektomija. O možnosti le-te se je treba predhodno pogovoriti s pacientom in pridobiti pisno soglasje za določen obseg kirurškega posega.

Konzervativne metode zdravljenja zunajmaternične nosečnosti

Pogoji za konzervativno zdravljenje zunajmaternične nosečnosti:

• napredovanje tubarne nosečnosti;
• velikost oplojenega jajčeca ni večja od 2–4 cm.

Menijo, da je zdravljenje zunajmaternične nosečnosti z zdravili obetavno. Vendar metoda ni dobila široke uporabe, zlasti zaradi nizke pogostosti diagnoze progresivne jajcevodne nosečnosti. V sodobni praktični ginekologiji velja kirurško zdravljenje za prednostno nalogo.

V večini primerov se za konzervativno zdravljenje bolnic z zunajmaternično nosečnostjo uporablja metotreksat; redkeje kalijev klorid, hipertonična raztopina dekstroze, pripravki prostaglandinov in mifepriston. Zdravila se uporabljajo parenteralno in lokalno (dajo se v jajcevod skozi lateralni vaginalni forniks pod nadzorom ultrazvoka, med laparoskopijo ali transcervikalno kateterizacijo jajcevoda).

Metotreksat je protitumorsko sredstvo iz skupine antimetabolitov, ki zavira dihidrofolno kislinsko reduktazo, ki sodeluje pri njeni redukciji v tetrahidrofolno kislino (nosilec ogljikovih fragmentov, potrebnih za sintezo purinskih nukleotidov in njihovih derivatov). Neželeni učinki vključujejo levkopenijo, trombocitopenijo, aplastično anemijo, ulcerozni stomatitis, drisko, hemoragični enteritis, alopecijo, dermatitis, povečano aktivnost jetrnih encimov, hepatitis in pljučnico. V primeru zunajmaternične nosečnosti se zdravilo daje v nizkih odmerkih, ki ne povzročajo hudih stranskih učinkov. Če je načrtovanih več odmerkov metotreksata, se predpiše kalcijev folinat. To je protistrup za metotreksat, ki zmanjšuje tveganje za njegove stranske učinke (odmerek mora biti enak odmerku metotreksata, apliciranega v 1 uri).

[ 1 ], [ 2 ]

Shema št. 1

Metotreksat v odmerku 1 mg/kg/dan intramuskularno vsak drugi dan, kalcijev folinat v odmerku 0,1 mg/kg/dan intramuskularno vsak drugi dan, začenši z drugim dnem zdravljenja. Metotreksat se prekine, ko se vsebnost β-podenote hCG v krvnem serumu zmanjša za 15 % na dan. Kalcijev folinat se zadnjič aplicira dan po prekinitvi zdravljenja z metotreksatom. Po zaključku zdravljenja po navedeni shemi se koncentracija β-podenote hCG določa tedensko do normalizacije. Če se je β-podenota hCG prenehala zmanjševati in se je opazilo povečanje, se metotreksat ponovno predpiše. Učinkovitost zdravljenja po navedeni shemi je 96 %.

Shema št. 2

Metotreksat se daje enkratno v odmerku 50 mg/ ^m2, kalcijev folinat se ne predpisuje. Učinkovitost zdravljenja po tej shemi je 96,7 %.

Učinkovitost in verjetnost normalne nosečnosti po uporabi obeh režimov sta približno enaki. Indikacije za imenovanje metotreksata.

• Povišane ravni β-podenote hCG v serumu po operaciji ohranjanja organov na jajcevodu, opravljeni zaradi zunajmaternične nosečnosti (perzistentna zunajmaternična nosečnost).
• Stabilizacija ali povečanje koncentracije β-podenote hCG v krvnem serumu v 12–24 urah po ločeni diagnostični kiretaži ali vakuumski aspiraciji, če velikost jajčeca v predelu materničnih priveskov ne presega 3,5 cm.
• Določitev oplojenega jajčeca s premerom največ 3,5 cm v predelu materničnih priveskov z vsebnostjo β-podenote hCG v serumu več kot 2000 ie/l z vaginalnim ultrazvokom v odsotnosti oplojenega jajčeca ali kopičenja tekočine v maternični votlini.

Pacientka se opazuje ambulantno. V primeru hude dolgotrajne bolečine v spodnjem delu trebuha se določi hematokrit in opravi vaginalni ultrazvok, ki omogoča pojasnitev, ali je prišlo do pretrganja jajcevoda. Ultrazvok se med zdravljenjem z metotreksatom ne izvaja za oceno stanja jajčeca. V primeru zunajmaternične nosečnosti je treba rezultate ultrazvoka oceniti previdno, saj se kopičenje tekočine v rektumaterničnem vrečku opazi tako pri razvijajoči se kot pri prekinjeni zunajmaternični nosečnosti. V primeru hitrega znižanja hematokrita ali hemodinamskih motenj je indicirano kirurško zdravljenje. Po zdravljenju z metotreksatom je priporočljiva kontracepcija 2 meseca.

Vendar pa so glede na neželene učinke metotreksata, ko je za zdravljenje EB potrebnih večkratnih dajanj v dokaj velikih odmerkih, številni raziskovalci poskušali izboljšati tehniko. Leta 1987 sta W. Feichtinger in Kemeter rešila problem tako, da sta z lokalnimi injekcijami zdravila pod transvaginalnim nadzorom dosegla največji učinek z minimalnim odmerkom metotreksata. Zdravilo se da v lumen jajčeca po predhodni aspiraciji amnijske tekočine. Enkratni odmerek se giblje od 5 do 50 mg in je določen z gestacijsko starostjo. A. Fujishita in sodelavci so za povečanje terapevtskega učinka metotreksata uporabili suspenzijo metotreksata, ki je vsebovala Lipiodol Ultra-Fluid s fosfatidilholinom. Po mnenju avtorjev uporaba suspenzije zmanjša pogostost perzistentne nosečnosti za 44 % v primerjavi z uporabo čistega metotreksata.

Vendar pa nas praktične izkušnje in podatki iz literature prepričujejo, da je ultrazvočna salpingocenteza povezana z visokim tveganjem za poškodbo žilnega omrežja mezosalpinksa in jajcevodov. Zato je trenutno priporočljivo izvajati laparoskopsko salpingocentezo.

Prednosti laparoskopske tuboskopije

• Objektivna ocena stanja "noseče" jajcevodne cevi.
• Določitev najvarnejše točke za prebadanje cevi.
• Zagotavljanje hemostaze z injiciranjem hemostatskih sredstev v mezosalpinks in/ali točkovno koagulacijo območja predlagane punkcije. Organizacijske in terapevtske tehnologije, ki omogočajo operacije ohranjanja organov pri jajcevodni nosečnosti.
• Zgodnja napotitev pacientke v ženski posvetovalni center ali kliniko.
• Izvajanje diagnostičnih ukrepov (β-hCG, ultrazvok) in opazovanje največ 2 dni v ženskem posvetovalnem centru in polikliniki.
• Pravočasna hospitalizacija in laparoskopija najkasneje v 24 urah po hospitalizaciji.
• 24-urna endoskopska storitev v bolnišnici.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Opazovanje

Ženske, ki so imele zunajmaternično nosečnost, morajo opraviti ambulantno opazovanje v kraju stalnega prebivališča. Bolnicam z nerealizirano reproduktivno funkcijo je po 3 mesecih po operacijah ohranjanja organov prikazana kontrolna laparoskopija za razjasnitev stanja jajcevodov.

Oddaljenih rezultatov zdravljenja zunajmaternične (zunajmaternične) nosečnosti ni mogoče šteti za ugodne. V 25–50 % primerov ženske ostanejo neplodne, v 5–30 % pa se pojavi ponovna jajcevodna nosečnost. Takšen razpon statističnih podatkov je odvisen od značilnosti kliničnega poteka zunajmaternične nosečnosti (narava poškodbe plodne posode in stopnja izgube krvi), od obsega in tehnike kirurškega zdravljenja ter od popolnosti in trajanja rehabilitacijskih ukrepov v pooperativnem obdobju. Najbolj ugoden rezultat dajejo operacije ohranjanja organov, izvedene z mikrokirurškimi tehnikami, preden je jajcevodna nosečnost prekinjena.

V pooperativnem obdobju se za vsakega pacienta pripravi individualni načrt zdravljenja, ki vključuje sklop ukrepov, ki delujejo v treh smereh:

1. splošni vpliv na telo s predpisovanjem sredstev, ki povečujejo nespecifično obrambo, spodbujajo hematopoezo in krepijo anabolične procese;
2. izvajanje tečaja fizioterapije;
3. izvajanje tečaja hidrotubacije.

Zdravila se predpisujejo od prvega dne po operaciji, fizioterapija in hidrotubacija pa od 4. do 5. dne (takoj po prenehanju krvavitve iz genitalnega trakta). Ponavljajoči se tečaji rehabilitacijske terapije se po možnosti izvajajo 3, 6, 12 mesecev po operaciji. V tem času se mora ženska zaščititi pred nosečnostjo.

Rehabilitacijski ukrepi so indicirani tudi za tiste bolnice, ki so jim odstranili oba jajcevoda in ni dvoma o ponovni vzpostavitvi plodnosti. Znano je, da ima tak kontingent žensk pogosto nevroendokrine premike, disfunkcijo jajčnikov in vegetativno-žilne spremembe. Takšnim bolnicam je indicirana uporaba pomirjeval, vitaminov, regulatorne fizioterapije in hormonskih zdravil.