Fluorografija v nosečnosti: vpliv na plod, posledice, kaj je nevarno

V medicinski skupnosti poteka kar nekaj razprav o vprašanju, ali se fluorografija lahko opravi med nosečnostjo, saj je telo med fluorografijo, ki je rentgenska metoda vizualnega pregleda pljuč, izpostavljeno ionizirajočemu sevanju. In to sevanje lahko najbolj škoduje matičnim celicam zarodka.

Ali je fluorografija obvezna med nosečnostjo?

Vendar se v naši realnosti postavlja še eno vprašanje: ali je fluorografija med nosečnostjo obvezna? In odgovor nanj je naslednji: fluorografija prsnega koša ni vključena v seznam testov in zdravniških pregledov, ki so potrebni v ženskih posvetovanjih pri registraciji nosečnic za porodniško oskrbo. Vsaj to ni vključeno v uradni dokument - Odlok Ministrstva za zdravje Ukrajine št. 417 "O organizaciji ambulantne porodniške in ginekološke oskrbe v Ukrajini" z dne 15. julija 2011.

A težave so še vedno možne. Ko nosečnica prvič obišče žensko kliniko, jo lahko prosijo, da izpolni obrazec za informirano soglasje, kjer poda soglasje, citiram v prevodu: "da pravočasno opravim vse ponujene metode pregleda (laboratorijske, fizične, ultrazvočne), in po potrebi da me pregledajo drugi specialisti (če je to indicirano)."

In nadalje: »Potrjujem, da je morebitna škoda zaradi medicinskih posegov zame manjša od okoliščin, ki so me spodbudile k strinjanju z njimi, zato prostovoljno in zavestno dajem soglasje za uporabo predlaganega sklopa medicinskih posegov zame, pa tudi drugih medicinskih posegov, ki bodo dopolnjevali in zagotavljali ustrezen proces zdravljenja. Vendar spodaj navajam medicinske posege, ki jih zavračam pod nobenim pogojem, razen v primerih neposredne grožnje mojemu življenju in življenju mojega otroka ali večkratnega strinjanja z mano.« In vpisati je treba medicinski poseg, ki ga ženska odločno zavrača.

Vendar pa mora ženska s seboj prinesti izvleček iz svoje ambulantne kartice, ki ga ginekologu-porodnikarju da učni terapevt ali družinski zdravnik. Vsebuje točko 8 - Tuberkuloza v družini, s podtočko 8.1 - Rezultat fluorografskega/radiološkega pregleda (z navedbo datuma njegovega zaključka). Če rezultata ni, potem obstaja razlog za izvedbo fluorografije med nosečnostjo...

Za odkrivanje tuberkuloze pa se – in to bi moral vedeti vsak zdravnik – daruje kri ter opravi encimsko-imunski test (ELISA) in PCR analizo; vzorec bolnikovega izpljunka se pregleda tudi pod mikroskopom z Ziehl-Neelsenovo metodo, ki omogoča odkrivanje Mycobacterium tuberculosis (ali Kochovega bacila).

Poleg tega je za nosečnice koristno vedeti (in za zdravnike, da ne pozabijo), da se spremembe hormonskih ravni med nosečnostjo odražajo v zgornjih dihalnih poteh: možno je otekanje in hiperemija sluznice, povečano izločanje sluzi iz bronhijev, z daljšanjem obdobja nosečnosti pa se prsni koš razširi in diafragma se dvigne za nekaj centimetrov navzgor.

Fluorografija pri načrtovanju nosečnosti

Da bi se vnaprej prepričali, da ni težav s pljuči, zlasti da bi izključili tuberkulozo, porodničarji in ginekologi svetujejo, da se pri načrtovanju nosečnosti opravi digitalna fluorografija. Pri njej, tako kot pri običajni fluorografiji, ni potrebna nobena priprava.

Če v zdravstvenih ustanovah v vašem kraju ni digitalnega fluorografa, radiologi priporočajo rentgensko slikanje prsnega koša. Prvič, stanje pljučnega tkiva je na rentgenski sliki veliko jasneje vidno in zdravnik lažje postavi diagnozo. Drugič, enkratni efektivni ekvivalentni odmerek ionizirajočega sevanja med rentgenskim slikanjem je bistveno nižji kot med običajno fluorografijo - 0,1-0,3 mSv.

Bolje je načrtovati zanositev vsaj tri mesece po tem, ko je ženska opravila fluorografijo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacije za postopek

Vprašajte radiologe, ali obstajajo indikacije za fluorografijo med nosečnostjo? Indikacij ni, obstajajo pa relativne kontraindikacije tako za fluorografijo kot za rentgensko slikanje, vključno z nosečnostjo in dojenjem.

[ 4 ], [ 5 ]

Tehnika fluoroskopija v nosečnosti

Drugi strokovnjaki trdijo, da tehnika izvajanja fluorografije med nosečnostjo vključuje uporabo posebnega zaščitnega predpasnika, ki služi zaščiti maternice ter trebušnih in medeničnih organov.

Med zdravniki obstaja tudi mnenje, da se lahko kakršen koli pregled z rentgenskimi žarki med nosečnostjo izvaja le za vitalne indikacije.

Življenjsko nevarne situacije med nosečnostjo so za bodočo mater življenjsko nevarne situacije, ki se pojavijo v naslednjih primerih: anafilaktične reakcije; pnevmotoraks in hidrotoraks (vdor zraka ali eksudata v plevralno votlino) in razvoj pljučne atelektaze; pljučna embolija z amnijsko tekočino; pljučna trombembolija (pri nosečnicah, nagnjenih k globoki venski trombozi); kardiogeni šok (s hipervolemijo, vensko kongestijo v pljučih, generaliziranim edemom in tkivno hipoksijo); peripartalna kardiomiopatija (povezana s preeklampsijo) itd.

Toda fluorografija se v nobeni od zgoraj navedenih situacij ne uporablja. Morda se sprašujete, zakaj? Ker fluorografija ni diagnostična metoda. Zahodna medicina je na priporočilo SZO sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja fluorografijo umaknila iz obsega diagnostičnega pregleda - zaradi nezadostnih informacij, ki jih slika na fluorografski sliki daje zdravniku. V naši državi in v 13 drugih evropskih državah se ta radiološka metoda uporablja le za primarno odkrivanje (presejanje) tuberkuloze pri populaciji. Toda tudi če se odkrije sprememba pljučnega tkiva v obliki potemnitve na sliki, bo za postavitev diagnoze potrebna rentgenska slika prsnega koša in ustrezni testi.

Kontraindikacije za postopek

Upoštevati je treba, da pri izvajanju običajne fluorografije prsnega koša (s sliko, shranjeno na filmu) znaša enkratni odmerek sevanja (tako imenovani efektivni ekvivalentni odmerek ionizirajočega sevanja) 0,7-0,8 mSv (milisievertov), skupni odmerek na leto pa ne sme presegati 1 mSv.

Hkrati nekateri strokovnjaki menijo, da je fluorografija v zgodnji nosečnosti absolutno kontraindicirana in da jo je dovoljeno izvajati šele po 20. tednu nosečnosti. Poleg tega bi morala biti digitalna fluorografija med nosečnostjo, torej pregled, opravljen na sodobnejši opremi. Pri digitalni fluorografiji se slika ne posname na film, temveč na elektronsko fotodiodno matrico, enkratni odmerek sevanja pa je 0,05-0,06 mSv.

Škoda fluorografije med nosečnostjo

Kako fluorografija vpliva na nosečnost? Glede na raziskavo, opravljeno pod okriljem Ameriške akademije družinskih zdravnikov (AAFP), teratogeni učinki rentgenskih žarkov predstavljajo približno 2 % vseh prirojenih intrauterinih okvar ploda.

Vendar pa še vedno primanjkuje zanesljivih, znanstveno dokazanih dokazov o škodi, ki jo lahko fluorografija povzroči plodu med nosečnostjo. Še posebej, ker je zarodek (plod) zaščiten v maternici, njegov odmerek sevanja med rentgenskimi preiskavami pa je običajno nižji od odmerka, ki ga prejme nosečnica. In kako ga izmeriti, še ni znano.

Embrionalna in fetalna tkiva so, ker so matične celice v procesu nenehne delitve in diferenciacije, še posebej občutljiva na rentgenske žarke. Posledice fluorografije – v skladu s konceptom nepražnega učinka ionizirajočega sevanja – so lahko precej resne že pri nizkih odmerkih. Čeprav za morebitne dolgoročne posledice natančni odmerki sevanja niso določeni, je celo čas po spočetju (oz. gestacijska starost) približen.

Gestacijska starost in odmerek sevanja sta najpomembnejša dejavnika pri napovedovanju morebitnih učinkov na plod. Poročilo Mednarodne komisije za radiološko zaščito (ICRP) z naslovom Nosečnost in medicinsko sevanje ugotavlja, da so učinki sevanja na plod v vseh fazah nosečnosti približno 50 mSv (0,05 Gy). Študije na glodavcih so pokazale, da se lahko pojavijo malformacije in poškodbe osrednjega živčevja. Ocenjuje se, da bi odmerek 100 mSv (1 Gy) verjetno ubil 50 % zarodkov, petkratnik tega odmerka pa 100 % človeških zarodkov ali plodov pri 18 tednih nosečnosti.

Strokovnjaki ameriškega Nacionalnega sveta za zaščito pred sevanjem in meritve (NCRP) v poročilu »Izpostavljenost zarodka/ploda radionuklidom« ugotavljajo, da dolgoročni (stohastični) učinki, povezani s prenatalnim obsevanjem, vključujejo smrt ploda, malformacije ali povečano tveganje za razvoj raka pozneje v življenju.

[ 6 ], [ 7 ]

Zapleti po postopku

Znanstvene informacije o vplivu nizkih odmerkov sevanja na oplojeno jajčece pred njegovo vgnezditvijo v maternično votlino in v prvih 3-4 tednih po spočetju so izjemno omejene. Za nekatere ženske, ki v času rentgenskega pregleda pljuč niso vedele za svojo nosečnost, so možne posledice in zapleti fluorografije med nosečnostjo, ki traja približno dva tedna, spontani splav. Zarodek je sestavljen le iz nekaj celic in že poškodba ene od njih vodi v njegovo nesposobnost za preživetje. Če pa zarodek preživi, obstaja veliko tveganje za genske mutacije, ki lahko povzročijo razvoj prirojenih anomalij. Zato zdravniki v takih primerih priporočajo pregled pri genetikih, na začetku drugega trimesečja pa ultrazvočni pregled ploda.

Od tretjega do devetega tedna se lahko poveča pogostost večjih razvojnih napak, saj v tem času poteka intenzivna organogeneza – polaganje in oblikovanje organov ploda; rast se lahko upočasni.

Večina raziskovalcev se strinja, da se v obdobju 16–25 tednov nosečnosti od odmerka odvisen prag rentgenskega sevanja, ki ima teratogeni učinek (zlasti na možganske funkcije), poveča na 100–500 mSv (0,1–0,5 Gy), saj je v tem obdobju centralni živčni sistem ploda manj občutljiv na sevanje. Vendar je to le teoretična predpostavka.

V teku so raziskave za določitev tveganja za nastanek raka pri otrocih po prenatalni izpostavljenosti ionizirajočemu sevanju.

[ 8 ], [ 9 ]