Infekcijski vzroki za splav

Vprašanje etiološke vloge okužbe je v literaturi pogosto obravnavano. Nekateri raziskovalci menijo, da je okužba eden najpomembnejših vzrokov za sporadične in habitualne splave, drugi pa menijo, da lahko okužba igra vlogo pri sporadičnih splavih, ne pa pri habitualnih splavih.

Obstaja veliko študij o vlogi okužbe pri prezgodnjem porodu, prezgodnji rupturi plodovih ovojnic, ki kažejo, da je okužba glavni vzrok za prezgodnji porod.

Okužba je eden glavnih dejavnikov splava. Skoraj 42 % žensk s habitualnim splavom ima isthimično-cervikalno insuficienco, tudi če je glavni vzrok splava APS.

In tudi pri APS je razvoj avtoimunskih motenj povezan s persistentno virusno okužbo.

Virusne bolezni med nosečnostjo lahko povzročijo anembrionijo, nerazvijajočo se nosečnost, spontane splave, prenatalno smrt ploda, malformacije ploda (združljive in nezdružljive z življenjem), intrauterino okužbo, ki se kaže v postnatalnem obdobju. Gestacijska starost, pri kateri je prišlo do intrauterine okužbe, je zelo pomembna za naravo motenj, ki jih povzroča virusna okužba. Krajša kot je gestacijska starost, večja je verjetnost razvojnega zastoja in razvojnih malformacij. Okužba ploda v kasnejših fazah razvoja običajno ne vodi do nastanka hudih razvojnih napak, lahko pa moti funkcionalne mehanizme diferenciacije celic in tkiv.

Zdaj je ugotovljeno, da se virusi lahko prenesejo na plod na več načinov, vendar je najpomembnejši transplacentalni način okužbe.

Placenta je fiziološka pregrada, ki preprečuje prodiranje virusa v plod, vendar so v zgodnjih fazah nosečnosti hitro delitvene celice razvijajočega se trofoblasta, ki imajo visoko raven presnovnih procesov, odlično okolje za replikacijo virusnih delcev, kar lahko neposredno škodljivo vpliva na posteljico.

Med fiziološko nosečnostjo citotrofoblastne celice ne izražajo antigena glavnega kompleksa histokompatibilnosti in so imunoindiferentne. Če se na teh celicah izrazi virus, postanejo sprožilec za aktivacijo imunskih celic in tarča imunske agresije, kar poslabša poškodbe posteljice in s tem moti delovanje tega organa.

Prehod virusov skozi posteljico znatno olajšajo različne vrste poškodb, na primer grožnja splava, avtoimunske motnje in toksikoza.

Placenta je prepustna za skoraj vse viruse. Virusi lahko s krvjo dosežejo plodove ovoje, se nanje absorbirajo in okužijo amnijsko tekočino, nato pa plod. Okužba plodovih ovojnic in plodovih ovojnic se lahko pojavi tudi pri ascendentni okužbi.

Od akutnih virusnih okužb je najpogostejša bolezen gripa.

Tveganje za bolezen in umrljivost pri nosečnici z gripo je večje kot pri nenosečih ženskah, tveganje za umrljivost med epidemijami pa je prav tako večje. Pogostost splavov pri okuženih, zlasti v prvem trimesečju, je 25–50 %. Vendar pa pogostost malformacij ploda ni povečana v primerjavi s podatki o populaciji. Omeniti velja, da je med zdravimi prvorojenkami, ki so rodile prezgodaj, 30 % v prvem trimesečju nosečnosti imelo akutne respiratorne virusne okužbe. 35 % jih je imelo anomalije razvoja posteljice – sodčkasto posteljico, robno pritrditev popkovine, lobularno posteljico itd. Ker obstaja inaktivirano cepivo proti gripi tipov A in B, ni tveganja za cepljenje ploda. Med epidemijami je priporočljivo cepljenje nosečnic, zlasti nosečnic z ekstragenitalnimi boleznimi.

Zdravljenje gripe med nosečnostjo je dovoljeno le z nefarmakološkimi, domačimi zdravili, vitamini. Uporaba rimantadina, amantadina je v prvem trimesečju kontraindicirana, saj je možen teratogeni učinek. Uporabijo se lahko Viferon, Wobenzym, imunoglobulini.

Rdečice - med nosečnostjo tveganje za okužbo z rdečkami ni povečano v primerjavi z nenosečimi ženskami. Če ženska zboli v prvem trimesečju nosečnosti, obstaja veliko tveganje za spontani splav in prirojene anomalije, zato je treba nosečnost prekiniti. Cepljenje med nosečnostjo je kontraindicirano, saj se uporablja živo atenuirano cepivo in je možen teratogeni učinek. Po priporočilih SZO se ženske v rodni dobi med nosečnostjo testirajo na protitelesa proti rdečkam. Če protitelesa niso prisotna, se izvede cepljenje.

Ošpice - med nosečnostjo tveganje za bolezen ni povečano v primerjavi z nenosečimi ženskami. Tveganje za prekinitev nosečnosti se poveča, če je mati bolna, kot pri gripi, vendar ta okužba ne povzroča nepravilnosti v razvoju ploda. Cepljenje se ne izvaja, saj se uporablja živo atenuirano cepivo. Za preprečevanje hudega poteka bolezni ob stiku v prvih 6 urah se lahko uporabi imunoglobulin (0,25 mg/kg teže).

Poliomielitis - tveganje za bolezen in njena resnost se med nosečnostjo povečata. Do 25 % plodov bolnih mater prenaša poliomielitis v maternici, vključno z razvojem paralize. Vendar ta virus ne povzroča nepravilnosti v razvoju ploda. Proti poliomielitisu obstaja živo in ubito cepivo. Cepljenje med nosečnostjo z ubitim cepivom je možno med epidemijo.

Mumps - tveganje za bolezen ni večje kot zunaj nosečnosti. Značilna je nizka obolevnost in umrljivost. Tveganje za nepravilnosti v razvoju ploda ni potrjeno. Cepljenje se med nosečnostjo ne izvaja, saj se uporablja živo atenuirano cepivo. Ker bolezen ni huda, pasivna imunizacija ni indicirana.

Hepatitis A je virus RNA, ki se prenaša po oralno-fekalni poti. Med nosečnostjo praktično ni zapletov, razen če je bolezen huda. Specifičnih metod zdravljenja ni. Za preprečevanje hujših primerov se lahko uporabi imunoglobulin - 0,25 mg na kg teže. Cepljenje med nosečnostjo je možno na endemičnih območjih.

Hepatitis B je virus DNK, obstaja več različic: HBAg, HBcAg, HBeAg. Poti okužbe so parenteralne, perinatalne in spolne. Do 10–15 % prebivalstva je kroničnih nosilcev hepatitisa B.

Nosečnica okuži plod med porodom, ko kri pride na otroka, zato če ima nosečnica antigen hepatitisa B, ni priporočljivo spremljanje med porodom z glave ploda. Ko se otrok rodi materi, ki je nosilka virusa, je treba otroka umiti, odstraniti vse kontaminacije, mu injicirati imunoglobulin (0,5 ml intramuskularno) in ga cepiti prvi dan življenja in mesec dni kasneje.

Parvavirus je DNA virus, ki med nosečnostjo prehaja skozi posteljico in pri plodu povzroča neimunski edemski sindrom. Klinična slika pri materi je izpuščaj, artralgija, artroza in prehodna aplastična anemija. 50 % žensk ima protitelesa proti parvavirusu. Če nosečnica nima protiteles, je največje tveganje za izgubo nosečnosti pri bolezni pred 20. tednom. Specifičnega zdravljenja ni. Edemski sindrom, ki se razvije pri plodu, se pojavi zaradi srčnega popuščanja, ki ga povzroča anemija. Za preprečevanje hudih zapletov je priporočljiva uporaba imunoglobulina, octagam se priporoča v odmerku 5,0 g intravensko 2-3 krat.

Akutne virusne okužbe prispevajo k občasnim splavom. Če obstaja tveganje za splav pri tako akutni okužbi, potem ohranjanje nosečnosti ni priporočljivo.

Veliko bolj zapleten in sporen je problem vztrajne virusne okužbe in navadnega splava. Verjetnost, da se bodo epizode akutne virusne okužbe pojavile z vsako naslednjo nosečnostjo hkrati, kar bo vodilo do navadnega splava, je zanemarljiva. Teoretično mora povzročitelj okužbe vztrajati, biti nenehno prisoten v ženskem genitalnem traktu dlje časa in hkrati asimptomatski, da se izognemo odkrivanju.

Analiza podatkov iz literature in izkušenj oddelka za spontane splave nam omogočajo sklepati, da so vztrajne okužbe, virusne in bakterijske, eden glavnih dejavnikov habitualnega spontanega splava. Tudi če ni neposrednega specifičnega vpliva povzročiteljev okužb na plod, motnje reproduktivnega sistema, ki jih povzroča njihova vztrajnost v endometriju, z razvojem kroničnega endometritisa, pa tudi sočasne endokrinopatije in avtoimunske motnje, vodijo do motenj v razvoju zarodka/ploda in do prekinitve nosečnosti.

Pogostost morfološko potrjenega, asimptomatskega vnetnega procesa v endometriju pri bolnicah s habitualnim spontanim splavom je 64 %, ne glede na klinično sliko prekinitve nosečnosti. Pogostost asimptomatske perzistence oportunističnih mikroorganizmov v endometriju žensk z vnetno genezo spontanega splava v anamnezi je 67,7 %.

Značilnost endometrijskih mikrocenoz je prisotnost združenj obveznih anaerobnih mikroorganizmov. Pri bolnicah s prekinitvijo nosečnosti tipa nerazvijajoče se nosečnosti kronični endometritis povzroča vztrajnost virusov (virus herpes simpleksa, citomegalovirus itd.).

Kaj je razlog za tako visoko pogostost perzistiranja povzročiteljev okužb? Po eni strani obstajajo dokazi, da je imunski odziv na okužbo določen, po drugi strani pa imajo številni virusi imunosupresivni učinek. Tako se ustvari začaran krog – aktivacija okužbe povzroči stanje imunske pomanjkljivosti, zmanjšanje imunosti pa posledično prispeva k aktivaciji okužbe. Med perzistentnimi virusnimi okužbami so najpomembnejše:

1. Okužbe z virusom herpesa (citomegalovirus, virus herpes simpleksa, herpes zoster).
2. Okužbe z enterovirusi (Coxsackie A, B).
3. Virus humane imunske pomanjkljivosti.
4. Hepatitis B, C.
5. Adenovirusi.

Pri habitualnih splavih so odkrili perzistencijo naslednjih virusov: Coxsackie A pri 98 % bolnic (v kontrolni skupini 16,7 %), Coxsackie B pri 74,5 % (v kontrolni skupini 8,3 %), entero-68-71 pri 47,1 % (v kontrolni skupini 25 %), citomegalovirus pri 60,8 % (v kontrolni skupini 25 %), virus herpes simpleksa pri 56,9 % (v kontrolni skupini 25 %), rdečke pri 43,1 % (v kontrolni skupini 12,5 %), gripa C pri 43,1 % (v kontrolni skupini 16,7 %), ošpice pri 60,8 % bolnic (v kontrolni skupini 16,7 %).

Praktično ni bolnic s habitualnim spontanim splavom, pri katerih ne bi bilo perzistiranja več virusov. V teh primerih ni toliko problem perzistentnih virusov, temveč posebnosti imunskega sistema bolnice. V takih primerih je možno, da prevlada eden od perzistentnih virusov, kot je to opaziti pri preprostem herpesu, in takrat se lahko pojavi klinična slika poslabšanja te okužbe. Vendar pa pri perzistentni virusni okužbi klinične slike praviloma ni. Spremembe imunskih parametrov zaradi perzistiranja virusov lahko sekundarno vodijo do aktivacije bakterijske flore, razvoja avtoimunskih bolezni itd., pri prekinitvi nosečnosti pa se ti sekundarni dejavniki upoštevajo in ocenjujejo kot vzrok za prekinitev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]