Bakterijski vzroki za neuspeh nosečnosti

Poleg virusne okužbe imajo pomembno vlogo pri prekinitvi nosečnosti tudi bakterijske okužbe in bakterijsko-virusne povezave.

V zadnjih letih so bile objavljene študije, ki kažejo na vlogo motenj v normalni mikroflori genitalnega trakta pri prezgodnji prekinitvi nosečnosti. Pri sporadični prekinitvi je okužba glavni vzrok izgube, zlasti v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti. Horioamnionitis je običajno posledica ascendentne okužbe, ki je bolj značilna za drugo trimesečje nosečnosti. Okužba lahko neposredno prizadene plod, morda pa je posledica aktivacije provnetnih citokinov, ki imajo citotoksičen učinek. Izguba nosečnosti je lahko povezana s hipertermijo, povišanimi ravnmi prostaglandinov in prezgodnjo rupturo plodovega mehurja zaradi mikrobnih proteaz.

Kar zadeva navadne splave, vloga okužbe sproža številna kontroverzna vprašanja in mnogi menijo, da okužba pri navadnih splavih ne igra takšne vloge kot pri sporadičnih splavih. Vendar pa so v zadnjih letih številne študije pokazale pomembno vlogo okužbe pri navadnih splavih.

Bakterijsko vaginozo odkrijemo pri skoraj polovici žensk s habitualnim spontanim splavom infekcijskega izvora.

Po mnenju mnogih raziskovalcev se klamidijska okužba pojavlja pri 57,1 % oziroma 51,6 % žensk s spontanim splavom. Predlagan je presejalni pregled žensk, ki načrtujejo nosečnost, na prisotnost klamidije. Po mnenju nekaterih avtorjev delovanje klamidije poteka preko vnetnih citokinov. Vendar pa večina raziskovalcev meni, da je klamidijska okužba pogostejša pri bolnicah z neplodnostjo kot pri spontanem splavu.

Po mnenju mnogih avtorjev je streptokok skupine B pogosto povezan z zaostankom v rasti ploda in ga občasno odkrijejo v kulturah materničnega vratu pri 15–40 % nosečnic. Okužba lahko povzroči prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic, prezgodnji porod, horioamnionitis in bakterijski poporodni endometritis. Bolezni novorojenčkov se pojavijo pri 1–2 % okuženih mater. Novorojenčki, zlasti nedonošenčki, razvijejo bolezni, ki jih povzroča streptokok skupine B – pljučnico, meningitis, sepso, ki so zelo hude.

Po mnenju večine raziskovalcev za spontani splav ni značilna monoinfekcija, temveč kombinirana urogenitalna okužba, ki se pogosto pojavlja v subklinični obliki, zaradi česar jo je težko odkriti.

Da bi razjasnili vlogo oportunističnih mikroorganizmov pri nastanku spontanih splavov, smo skupaj z mikrobiološkim laboratorijem izvedli širok spekter identifikacije vrst mikroorganizmov (predstavnikov oportunističnih vrst saprofitov, patogenov) vaginalne mikrocenoze, materničnega vratu in endometrija zunaj nosečnosti pri treh skupinah žensk: s habitualnim spontanim splavom očitno infekcijske geneze (horioamnionitis, endometritis, okužen plod), z nerazvijajočo se nosečnostjo brez očitnih znakov okužbe in pri zdravih plodnih ženskah.

Mikrobiološke študije strganin endometrija pri ženskah iz treh skupin so pokazale, da je bila asimptomatska perzistencija mikroorganizmov v endometriju odkrita pri 67,7 % žensk z infekcijsko genezo spontanega splava, pri 20 % žensk z anamnezo nerazvijajoče se nosečnosti in v kontrolni skupini ni bila odkrita. V endometriju je bilo odkritih več kot 20 vrst oportunističnih mikroorganizmov. Izoliranih je bilo skupno 129 sevov, vključno z obveznimi anaerobi, ki so predstavljali 61,4 % (bakteroidi, evbakterije, peptostreptokoki itd.), mikroaerofili - 31,8 % (prevladovali so genitalni mikoplazmi in difteroidi) in fakultativnimi anaerobi - 6,8 % (streptokoki skupine D, B, epidermalni stafilokok). Le 7 žensk je imelo monokulture, ostale pa so imele asociacije 2-6 vrst mikroorganizmov. Kvantitativna ocena rasti mikroorganizmov je pokazala, da se je masivno zasejavanje (10³ ^-10⁶ CFU ^/ ml) endometrija pojavilo le pri 6 od 50 žensk s pozitivnimi rezultati kulture endometrija. Vse te ženske so imele aerobno-anaerobne asociacije in mikoplazme s prevlado koliformnih bakterij ali streptokokov skupine D. Te bolnice so imele najbolj obremenjeno anamnezo glede števila spontanih splavov. Pri preostalih ženskah je bila količina mikroflore v endometriju v območju 10² ^-5x10⁶ CFU ^/ ml homogenata endometrija.

Ugotovljena je bila jasna povezava med prisotnostjo mikroorganizmov v endometriju in morfološkimi spremembami v strukturi endometrija. Histološka potrditev diagnoze "kroničnega endometritisa" je bila izvedena, ko so bili v stromi endometrija, pridobljeni v prvi fazi menstrualnega cikla, odkriti infiltrati, ki so bili sestavljeni predvsem iz limfocitov, plazemskih celic, pa tudi histocitov in nevtrofilcev, kar se ujema s podatki iz literature. Histološki znaki kroničnega vnetnega procesa so bili ugotovljeni pri 73,1 % pregledanih žensk v glavni skupini in pri 30,8 % žensk v primerjalni skupini, pri ženskah v kontrolni skupini pa niso bili odkriti.

Pri primerjavi rezultatov vzporednega histološkega in mikrobiološkega pregleda endometrija, pridobljenega v prvi fazi menstrualnega cikla, je bilo ugotovljeno, da so bili v primerih izolacije mikroorganizmov iz endometrija histološki znaki vnetja odkriti v 86,7 % primerov. Hkrati so bili pri histološki diagnozi kroničnega endometritisa sterilne endometrijske kulture odkrite pri 31,6 % žensk. Ti rezultati kažejo na eni strani na vodilno vlogo oportunističnih mikroorganizmov pri vztrajnosti vnetnega procesa v endometriju, na drugi strani pa na naše nepopolno odkrivanje povzročiteljev kroničnega endometritisa, predvsem zaradi virusne in klamidijske etiologije, saj približno 1/3 preverjenih histoloških diagnoz kroničnega endometritisa ni bila potrjena z izolacijo patogena.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je imelo 70 % žensk ob prisotnosti mikroorganizmov v endometriju znake disbioze v vaginalni mikrocenozi. Hkrati je v skupini žensk s sterilnimi endometrijskimi kulturami sestava vaginalne mikrocenoze pri veliki večini bolnic (73,3 %) ustrezala merilom norme.

Disbiotične manifestacije v vaginalni mikrocenozi so močan upad količine laktoflore, prevlada mikroorganizmov, kot so gardnerela, bakteroidi, fuzobakterije, vibri, tj. v tej skupini žensk je v vaginalni mikroflori prevladovala obligatna anaerobna komponenta, medtem ko je bila v skupini žensk s sterilnimi endometrijskimi kulturami vodilna komponenta v vaginalni mikrocenozi laktobacili.

Kar zadeva mikrofloro cervikalnega kanala, so bile sterilne kulture izločka v obeh skupinah relativno redke (pri 8 % in 37,8 % žensk v glavni in primerjalni skupini, vendar statistično značilno manj pogosto v glavni skupini žensk). V primerih, ko je bila v cervikalni sluzi pri ženskah glavne skupine odkrita rast mikroorganizmov, so povezave več bakterijskih vrst bistveno pogostejše. Vodilne patogene gnojno-vnetnih procesov, kot so Escherichia, Enterokoki, genitalne mikoplazme in obvezni anaerobi (bakteroidi, peptostreptokoki), najdemo v cervikalnem kanalu 4-krat pogosteje pri ženskah z vztrajnostjo mikroorganizmov v endometriju. Gardnerella, Mobiluncus in Clostridia so bile v cervikalnem kanalu najdene le pri bolnicah z vztrajnostjo mikroorganizmov v endometriju.

Razvoj disbiotičnih procesov v mikrocenozi spodnjega genitalnega trakta je vodilna patogenetska povezava v mehanizmu ascendentne okužbe endometrija, zlasti pri bolnicah z isthimično-cervikalno insuficienco. Glede na to, da je sestava vaginalne mikrocenoze hormonsko odvisno stanje, je lahko zmanjšanje ravni vaginalne kolonizacijske odpornosti povezano s hormonsko insuficienco, kar se je pojavilo pri večini naših bolnic.

Nedavne študije so pokazale, da se lokalna imunost spreminja v ozadju kroničnega endometritisa. Če so v endometriju zdravih žensk zunaj nosečnosti B-, T-, NK-celice in makrofagi prisotni v majhnih količinah, potem pri kroničnem endometritisu pride do ostre aktivacije celičnih in humoralnih vnetnih reakcij na lokalni ravni. To se izraža v povečani levkocitni infiltraciji endometrija, številu T-limfocitov, NK-celic in makrofagov ter v močnem povečanju titrov IgM, IgA in IgG. Aktivacija lokalnih imunskih reakcij lahko povzroči motnje placentacije, invazijo in razvoj horiona ter na koncu do prekinitve nosečnosti, če se pojavi v ozadju kroničnega endometritisa.

Dolgotrajna virusno-bakterijska okužba lahko povzroči spremembo antigenske strukture okuženih celic zaradi dejanskih okuženih antigenov, ki so vključeni v strukturo površinskih membran, in nastanek novih celičnih antigenov, ki jih določa celični genom. V tem primeru se razvije imunski odziv na heterogenizirane avtoantigene, kar vodi do pojava avtoprotiteles, ki po eni strani uničujoče vplivajo na celice samega telesa, po drugi strani pa so zaščitna reakcija, namenjena ohranjanju homeostaze. Avtoimunske reakcije, virusno-bakterijska kolonizacija endometrija, so med najpogostejšimi etiološkimi dejavniki, ki povzročajo razvoj kronične oblike DIC sindroma.

V primeru nosečnosti lahko avtoimunske reakcije in aktivacija okužbe povzročijo razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije, pojav lokalne mikrotromboze na območju placentacije z nastankom infarktov, ki jim sledi abrupcija posteljice.

Tako kronična mešana virusno-bakterijska okužba pri bolnicah s habitualnim splavom, ki dolgo časa vztraja v telesu in ostane asimptomatska, vodi do aktivacije hemostaze in imunskega sistema na lokalni ravni, ki sta neposredno vključena v procese smrti in zavrnitve jajčeca.

V pogojih kroničnega endometritisa med gestacijskim procesom lahko imunski sistem, evolucijsko določen za prepoznavanje in odstranjevanje tujih antigenov, povzroči neustrezen odziv materinega telesa na razvoj nosečnosti.

Nedavne študije so pokazale, da pri več kot 60 % žensk s habitualnim spontanim splavom krvne celice (limfokini in monociti) po inkubaciji s trofoblastnimi celicami in vitro proizvajajo topne faktorje, ki imajo toksičen učinek na procese razvoja zarodka in trofoblasta. Pri ženskah z neokrnjeno reproduktivno funkcijo in pri katerih so spontani splavi posledica genetskih ali anatomskih razlogov, tega pojava ne zaznamo. Biokemijske raziskave so pokazale, da embriotoksične lastnosti pripadajo citokinom, ki jih proizvajajo celice CD4+ tipa 1, in zlasti interferonu.

Interferonski sistem se je oblikoval v filogenezi sočasno z imunskim sistemom, vendar se od slednjega razlikuje. Če je imunski sistem namenjen ohranjanju konstantnosti beljakovinskega okolja telesa, je njegova funkcija prepoznavanje in uničevanje tujih substratov, ki so prodrli v telo, vključno z virusi in bakterijami, potem interferon ščiti telo pred širjenjem tujih genetskih informacij in lastni genski material pred uničujočimi učinki. Za razliko od imunskega sistema interferonski sistem nima specializiranih organov in celic. Obstaja v vsaki celici, saj se lahko vsaka celica okuži in mora imeti sistem za prepoznavanje in odstranjevanje tujih genetskih informacij, vključno z virusnimi nukleinskimi kislinami.

Glede na vir proizvodnje se interferoni delijo na

• Tip I – neimunski (to vključuje α-IFN in β-IFN). To vrsto interferona proizvajajo vse jedrne celice, vključno z neimunokompetentnimi;
• Tip II - imunski - γ-IFN - njegova proizvodnja je funkcija imunokompetentnih celic in se realizira v procesu imunskega odziva.

Vsaka vrsta interferona ima svoj gen. Interferonski geni so lokalizirani na kromosomih 21 in 5. Običajno so v potlačenem stanju in za njihovo aktivacijo je potrebna indukcija. IFN, ki se izloči kot posledica indukcije, celice sproščajo v kri ali okoliško medcelično tekočino. Sprva je veljalo prepričanje, da je glavna biološka vloga interferona njegova sposobnost ustvarjanja stanja imunosti na virusno okužbo. Do zdaj je bilo ugotovljeno, da je učinek interferonov veliko širši. Aktivirajo celično imunost s povečanjem citotoksičnosti naravnih ubijalcev, fagocitoze, predstavitve antigenov in izražanja antigenov histokompatibilnosti, aktivacije monocitov in makrofagov itd. Protivirusni učinek interferona je povezan z njegovo indukcijo sinteze dveh encimov znotraj celice - protein kinaze in 2-5' oligoadenilat sintetaze. Ta dva encima sta odgovorna za indukcijo in vzdrževanje stanja imunosti na virusno okužbo.

Čeprav interferonski sistem ne preprečuje prodiranja virusnega delca v telo, močno omejuje njegovo širjenje. Hkrati lahko antiproliferativni in imunomodulatorni učinki interferona pomembno prispevajo k uresničevanju protivirusnega učinka interferona. Interferonski sistem lahko blokira proliferacijo celic, okuženih z virusom, in hkrati konfigurira skoraj vse povezave imunskega sistema za odpravo patogena. Tako je povezana interakcija imunskega sistema in interferonskega sistema. V tem primeru je interferon prva obrambna linija proti virusu, imunski sistem pa pride v poštev nekoliko kasneje. Glede na odmerek interferona vpliva na proizvodnjo protiteles s strani celic B. Proces tvorbe protiteles uravnavajo T-pomožne celice. T-pomožne celice, odvisno od antigenov glavnega kompleksa histokompatibilnosti, ki se izražajo na njih, delimo na dva podtipa: Th1 in Th2. Citokini, ki vključujejo γ-IFN, zavirajo tvorbo protiteles. Vse vrste interferonov spodbujajo praktično vse funkcije makrofagov in spodbujajo funkcionalno aktivnost NK celic, ki izvajajo nespecifično in antigensko odvisno lizo celic, okuženih z virusom.

Med fiziološko nosečnostjo pride do kompleksnega prestrukturiranja interferonskega sistema, odvisno od gestacijske starosti. V prvem trimesečju številni avtorji opažajo aktivacijo nastajanja interferona, ki se nato v drugem in tretjem trimesečju zmanjša. Med nosečnostjo interferon ne proizvajajo le krvne celice matere, temveč tudi celice in tkiva fetalnega izvora. Trofoblastni interferon po svojih fizikalnih in bioloških lastnostih spada med IFN-α in se določa v krvi matere in ploda. V prvem trimesečju trofoblast proizvede 5-6-krat več interferona kot v tretjem trimesečju. Pod vplivom virusov trofoblast izloča mešanico interferonov.

Ena od funkcij interferona med nosečnostjo je preprečevanje transplacentalnega širjenja virusne okužbe. Med virusno okužbo se raven interferona poveča tako v krvi matere kot v krvi ploda.

Drug patogenetski mehanizem protivirusnega delovanja trofoblastnega interferona je povezan z njegovo sposobnostjo, da inducira izražanje antigenov razreda I glavnega kompleksa histokompatibilnosti na trofoblastu. To vodi do povečane aktivnosti celic, ki sodelujejo pri interakciji z virusi: citotoksičnih celic T, makrofagov, NK in s tem do aktivacije lokalnih vnetnih sprememb, s čimer se prepreči širjenje virusne okužbe z matere na plod. Vendar pa lahko prekomerna aktivacija vnetnih citokinov, vključno z interferoni, z velikim odmerkom okužbe povzroči razvoj imunskih reakcij, katerih cilj je odstraniti patogen, hkrati pa pride do motenj normalnega razvoja in delovanja trofoblasta in posteljice.

V zadnjem času se interferon-γ obravnava kot citotoksični dejavnik pri ženskah s habitualnimi spontanimi splavi. Znano je, da je za normalen status interferona značilna nizka vsebnost v serumu (> 4 U/ml) in izrazita sposobnost levkocitov in limfocitov, da proizvajajo te beljakovine kot odziv na induktorje. V normalnih pogojih se vse vrste interferona sintetizirajo v določenem sorazmerju. Nesorazmerje v proizvodnji različnih vrst interferona lahko privede do razvoja patološkega procesa. Akutne virusne okužbe povzročijo močno povečanje ravni interferona v serumu, hkrati pa se aktivirajo od interferona odvisni znotrajcelični protivirusni mehanizmi. V primarni epizodi genitalnega herpesa stopnja aktivacije interferonskega sistema v protivirusni obrambi ni dovolj visoka, da bi upočasnila širjenje virusa. To je očitno lahko eden od razlogov za kroničnost te bolezni.

Pri ponavljajočih se virusnih okužbah opazimo zaviranje procesov interferonogeneze, kar se izraža v ozadju serumskega interferona v kombinaciji z močno zmanjšano sposobnostjo limfocitov in levkocitov za proizvodnjo α-, β- in γ-interferona. To stanje interferonskega sistema imenujemo pomanjkanje interferona.

Pri mešani kronični virusni okužbi je status IFN značilen po praktično popolni odsotnosti sposobnosti levkocitov za proizvodnjo γ-IFN.

Pri avtoimunskih motnjah je stanje imunskega sistema in interferona najpogosteje značilno po prisotnosti obratnih korelacij: pri normalni ali celo povišani ravni delovanja imunskega sistema opazimo zaviranje nastajanja interferona.

Tako avtoimunske patologije kot kronične virusne bolezni so značilne po globokem zaviranju nastajanja interferona – stanju pomanjkanja interferona. Razlika med njima je le v nasprotni dinamiki serumskega interferona: pri avtoimunskih stanjih je slednji povišan, pri kroničnih mešanih virusnih okužbah pa ostaja znotraj osnovnih vrednosti.

Stopnja zaviranja proizvodnje interferona kaže na resnost kroničnega procesa in potrebo po ustreznem zdravljenju ob upoštevanju ugotovljenih sprememb parametrov statusa IFN.

Kot smo že omenili, so T-pomožne celice razdeljene na dve vrsti, odvisno od izraženih antigenov glavnega kompleksa histokompatibilnosti, pa tudi od vrste izločenih citokinov: Th1 in Th2. TM celice izločajo IL-2, TNF-beta, IFN-γ, ki spodbujajo procese celične imunosti. Th2 celice izločajo il-4, il-5, il-10, ki zavirajo reakcije celične imunosti in spodbujajo indukcijo sinteze protiteles. Med normalno razvijajočo se nosečnostjo, začenši že v zgodnjih fazah, v krvi prevladujejo Th2 citokini - regulatorni. Izloča jih fetoplacentalni kompleks skozi vsa tri trimesečja in so hkrati določeni tako v decidualnem tkivu kot v celicah posteljice. Th1 citokini (IFN-γ in il-2) se sintetizirajo v neznatnih količinah v primerjavi s količino citokinov v prvem trimesečju in so komaj določeni v drugem in tretjem trimesečju. Th1 in Th2 citokini so v antagonističnih odnosih. To pojasnjuje prisotnost visokih ravni Th2 med normalno nosečnostjo. Domneva se, da citokini Th2 blokirajo celične imunske odzive, spodbujajo razvoj in invazijo trofoblastov ter stimulirajo steoidogenezo (progesteron, hCG). Sočasna prisotnost majhnih količin γ-IFN je potrebna za omejitev invazije trofoblastov.

V primeru klinične grožnje splava se citokinski profil spremeni v smeri prevlade γ-IFN in il-2, z minimalno vsebnostjo H-4 in il-10. Večina T-pomožnih celic v endometriju žensk s habitualnim splavom spada v tip Th1. To varianto citokinskega odziva spremlja proizvodnja il-2, γ-IFN, in ta odziv ni odvisen od starosti ali števila prejšnjih nosečnosti.

Provnetni citokini aktivirajo citotoksične lastnosti NK celic in fagocitno aktivnost makrofagov, ki jih v povečanih količinah najdemo v endometriju in decidualnem tkivu bolnic s kroničnim endometritisom in imajo lahko neposreden škodljiv učinek na trofoblast. Znano je, da citokini Th1 zavirajo sintezo humanega horionskega gonadotropina. Skratka, procesi, ki inducirajo provnetne citokine, zavirajo in lahko na koncu ustavijo razvoj nosečnosti v zgodnjih fazah, s čimer sodelujejo pri patogenezi habitualnega splava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]