Medicinske metode za pripravo nosečnic na porod

V literaturi je obravnavana priporočljivost priprave materničnega vratu z estrogeni, vitamini in ATP. Številni raziskovalci trdijo, da steroidni hormoni aktivirajo procese zorenja materničnega vratu in senzibilizacije miometrija, medtem ko drugi niso prejeli dokazov o sodelovanju steroidnih hormonov v teh procesih. V tujih klinikah se estrogeni ne uporabljajo za pripravo materničnega vratu na porod.

Način priprave. Eden od estrogenskih pripravkov (najpogosteje folikulin ali sinestrol) se daje intramuskularno v količini 20 tisoč enot dvakrat na dan. Zdravljenje se nadaljuje vsaj 2-3 in ne več kot 10-12 dni. Dolgotrajna uporaba estrogenov je kontraindicirana, če ima nosečnica znake odpovedi jeter (poslabšanje kronične bolezni jeter infekcijskega in neinfekcijskega izvora, hud potek pozne toksikoze, kot je hepatopatija itd.).

Uporaba lidaze. Uvajanje estrogenov je treba praviloma kombinirati z uporabo lidaze v količini 0,1 g suhe snovi, razredčene v 5 ml 0,5% raztopine novokaina, enkrat na dan. Učinek lidaze je okrepljen z estrogeni.

Uporaba antispazmodik:

• izvleček belladonne (gosta belladonna) v obliki rektalnih supozitorijev, 0,015 g 2-krat na dan;
• no-shpa v tabletah po 0,04 g 2-krat na dan peroralno ali v obliki 2% raztopine po 2 ml intramuskularno, prav tako 2-krat na dan;
• dibazol v obliki praška 0,02 g 3-krat na dan peroralno ali v obliki 0,5% raztopine 6 ml intramuskularno 2-krat na dan;
• spazmolitin v tabletah 0,005-0,1 2-krat na dan peroralno;
• Halidor v tabletah 0,05-0,1 2-krat na dan peroralno ali 2 ml intramuskularno 2-krat na dan.

Uporaba sredstev, ki spodbujajo procese presnove tkiv. Za okrepitev oksidacijsko-redukcijskih procesov v telesu, obnovitev energijskih virov in povečanje delovanja miometrija je priporočljivo dajati 5-10% raztopino glukoze parenteralno, intravensko, kapljično v količini 500-1000 ml, raztopine vitaminov skupine C in skupine B ter kokarboksilazo ali ATP. Neposredno pred načrtovano indukcijo poroda se predpišejo kalcijevi pripravki (kalcijev glukonat intramuskularno ali intravensko). Dajanje teh zdravil je treba kombinirati s kisikovo terapijo.

Infuzijska terapija Sigetin

Razvita je bila metoda za pripravo nosečnic na porod s sigetinom v optimalno učinkovitem odmerku 200 mg intravensko, kapalno. V ta namen se 20 ml 1% raztopine sigetina raztopi v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali v 5% raztopini glukoze in se daje intravensko, kapalno s frekvenco 10-12 kapljic na minuto več ur.

Metoda dajanja sigetina je najbolj indicirana v odsotnosti pripravljenosti na porod v kombinaciji s simptomi oslabljene vitalne aktivnosti ploda in fetoplacentalne insuficience. Naši podatki se ujemajo z delom D. Derija (1974), ki je uporabljal sigetin 2 tableti 3-krat na dan (skupni odmerek je bil 600 mg). Uporaba sigetina je bila v vseh primerih učinkovita in njegov učinek je pripravljalni, medtem ko je nadaljnje trajanje poroda krajše kot pri uporabi drugih estrogenov, ocena stanja otrok po Angarjevi lestvici pa je bila višja od 8 točk, v 85 % pa - 10 točk, kar presega kazalnike stanja novorojenčkov, rojenih v fizioloških pogojih.

Potek zdravljenja je v povprečju 3-4 dni. Sigetin pospeši proces zorenja materničnega vratu, ima zmeren normalizacijski učinek na kontraktilno aktivnost maternice in blagodejen učinek na plod.

Antioksidanti in antihipoksanti

Razvili smo triado zdravil z antioksidativnimi lastnostmi - unitiol, askorbinsko kislino in tokoferol (vitamin E).

Način uporabe: 5% raztopina unitiola - 5 ml v kombinaciji s 5 ml 5% raztopine natrijeve askorbinske kisline se daje intravensko s kapalno infuzijo v 5% raztopini glukoze v količini 500 ml. Tokoferol - peroralno v kapsulah po 0,2 g 3-krat na dan. Potek priprave je 4-6 dni. Indikacije: pozna toksikoza nosečnosti ob odsotnosti biološke pripravljenosti na porod, priprava na porod, zlasti v kombinaciji s simptomi oslabljene vitalne aktivnosti ploda.

Najučinkovitejša antihipoksanta sta amtizol in trimin. Ti zdravili se uporabljata v odmerkih 50–100 mg/kg telesne teže oziroma 15 mg/kg za pripravo na porod. Amtizol in trimin izboljšata stanje materničnega vratu, nekoliko povečata aktivnost maternice in izboljšata stanje ploda, verjetno zaradi izboljšane oksigenacije maternice in ploda ter izboljšanih energijskih procesov v miometriju. Podatki histerografije kažejo, da amtizol ne poveča bazalnega tonusa maternice, temveč le nekoliko poveča pogostost in amplitudo kontrakcij maternice. Antihipoksanti torej očitno izboljšajo moteno regionalno hemodinamiko in energijski metabolizem v maternici.

Relaksin

Relaksin vpliva predvsem na maternični vrat, hkrati pa ima sproščujoč učinek na miometrij z zaviranjem regulacije miozina. Uporabe relaksina ne spremljajo nobeni stranski učinki. Relaksin v viskoznem gelu v odmerku 2 mg, vnesen v cervikalni kanal, znatno izboljša zorenje materničnega vratu. Relaksin je učinkovit tudi pri več kot 80 % nosečnic, ko se vnese kot pesar v odmerku 2-4 mg.

Pomembno je omeniti, da lokalna (vaginalna) aplikacija relaksina in prostaglandinov povzroči enak klinični učinek in enako vrsto histoloških sprememb v materničnem vratu.

Razlog za uporabo relaksina za zorenje materničnega vratu je naslednji:

• maternični vrat kot ciljni organ za relaksin vsebuje receptorje za polipeptide;
• Relaksin povzroča zorenje materničnega vratu ne le v poskusih na živalih, temveč tudi pri klinični uporabi;
• Relaksin se izloča v povečanih količinah v obdobju zorenja materničnega vratu.

Tako lahko izolacija čistega relaksina pri ljudeh, uvedba prašičjega relaksina v prakso in nadaljnje preučevanje njegovega vpliva na procese zorenja materničnega vratu, kontraktilno aktivnost miometrija ter stanje ploda in novorojenčka zagotovijo učinkovito in varno metodo za pripravo nosečnic z visokim tveganjem na porod.

Prostaglandini

Kot kažejo najnovejše raziskave, nastanek kontrakcij maternice, zorenje materničnega vratu in začetek poroda uravnavajo številni dejavniki, med katerimi osrednje mesto pripada prostaglandinom.

Pri klinični uporabi prostaglandinov skupin E in F je treba upoštevati glavne klinične manifestacije delovanja prostaglandinov.

Učinki prostaglandina E2:

• znižuje sistemski arterijski tlak;
• neposredno širi majhne arterije v različnih organih;
• zavira delovanje presorskih hormonov;
• izboljša prekrvavitev možganov, ledvic, jeter, okončin;
• poveča glomerularno filtracijo, očistek kreatinina;
• zmanjša reabsorpcijo natrija in vode v ledvičnih tubulih in poveča njihovo izločanje;
• zmanjša začetno povečano sposobnost agregacije trombocitov;
• izboljša mikrocirkulacijo;
• poveča nasičenost krvi s kisikom;
• vodi do resorpcije svežih ishemičnih žarišč v fundusu in zmanjša količino svežih krvavitev v mrežnici, kar je pomembno za nosečnice s sladkorno boleznijo.

Učinki prostaglandina F2a:

• zviša sistemski arterijski tlak, zviša arterijski tlak v pljučni arteriji;
• zmanjša nasičenost krvi s kisikom;
• zmanjša pretok krvi v organih;
• neposredno poveča tonus krvnih žil možganov, ledvic, srca in črevesja;
• okrepi vazokonstriktorni učinek presorskih hormonov;
• poveča natriurezo in diurezo.

Za pripravo nosečnic na porod smo v različnih porodniških situacijah razvili naslednje metode za dajanje prostaglandinijevega gela s prostenonom (prostaglandin E2):

• intravaginalno dajanje prostaglandinov skupaj s karboksimetilcelulozo;
• pri nosečnicah z visokim tveganjem (simptomi fetalne disfunkcije, placentalne insuficience itd.) je bila razvita metoda za kombinirano uporabo beta-adrenergičnih agonistov (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) skupaj s prostaglandini za izključitev primerov hiperstimulacije maternice ali poslabšanja stanja ploda;
• uvedba gela s prostaglandini v primeru prezgodnjega odvajanja vode in nezrelega materničnega vratu;
• za zdravljenje šibke porodne aktivnosti zaradi nezadostne pripravljenosti telesa na porod (zorenje ali nezrelost materničnega vratu), zlasti pri porodnicah, preden se zagotovi spanje-počitek, ki ga povzročajo zdravila.

Razvita je bila naslednja metoda za pridobivanje gela: 0,6 g fino naribane natrijeve karboksimetilceluloze raztopimo v 7 ml destilirane vode v sterilni penicilinski steklenički. Po zaprtju stekleničko postavimo v avtoklav, kjer jo hranimo 20–25 minut pri temperaturi 120 °C in tlaku 1,2 atmosfere. Gel shranjujemo pri temperaturi + 4 °C. Bakteriološke študije so pokazale, da pri takšni obdelavi in shranjevanju ostane sterilen 2–3 mesece. Prostenon (PGEz) dodamo gelu tik pred uporabo.

Prostaglandinski gel se s pomočjo brizge skozi polietilenski kateter vstavi v zadnji vaginalni forniks. Kateter se vstavi v nožnico pod nadzorom prsta pregledovalne roke. Po vstavitvi gela se nosečnici svetuje, da približno 2 uri ostane v postelji z dvignjeno medenico. Če obstajajo znaki hipertoničnosti maternice, je treba v nožnico vstaviti roko in odstraniti gel.

Trenutno se za preprečevanje hiperstimulacije maternice pri nosečnicah z visokim tveganjem za perinatalno patologijo pred uvedbo gela dajejo agonisti beta-adrenergičnih receptorjev.

Metoda priprave nosečnic na porod z vaginalno aplikacijo prostaglandinampa skupaj z infuzijami beta-adrenergičnih agonistov. 10 ml pripravka, ki vsebuje 0,5 mg partusistena ali 1 ml alupenta (0,5 mg) ali 1 ml brikanila (0,5 mg), se raztopi v 500 ml raztopine glukoze (5 %) ali izotonične raztopine natrijevega klorida in se daje intravensko kapalno s hitrostjo 10–12 kapljic na 1 minuto, v povprečju, 4–5 ur. Najkasneje 10 minut po začetku infuzije beta-adrenergičnega agonista se v posteriorni vaginalni forniks s standardno brizgo skozi polietilenski kateter vkapa gel s 3 mg prostaglandina E2 ali 15–20 mg PGF-2. Predpogoj za predpisovanje beta-adrenergičnih agonistov je odsotnost kontraindikacij za njihovo uporabo.

Metoda priprave na porod po E. T. Mihailepku, M. Ya. Černegi (1988) v 7-10 dneh je naslednja:

• linetol 20,0 2-krat na dan (zjutraj in zvečer pred obroki);
• glutation 100 mg 2-krat na dan 30 minut po zaužitju linetola;
• kisik - vdihavanje (po možnosti v hiperbaričnih pogojih) 5-6 l na minuto 30 minut 2-krat na dan;
• ultravijolično obsevanje ledvene regije (suberitemalni odmerek enkrat na dan);
• heparin 2500 enot intramuskularno 3. in 6. dan priprave nosečnice na: porod;
• Folikulin 300 enot intramuskularno enkrat na dan. Linetol lahko nadomestimo z Arachidenom ali Essentiale ali Intralipidom.

Prof. N. G. Bogdaškin in N. I. Beretyuk (1982) sta razvila naslednji sklop terapevtskih ukrepov, ki se uporabljajo 7–10 dni pred porodom:

• sinestrol 300-500 ME na 1 kg telesne teže intramuskularno enkrat na dan;
• linetol 20 ml 2-krat na dan peroralno po obroku;
• vitamin B1 1 ml S% raztopine intramuskularno enkrat na dan;
• vitamin B6 1 ml 5% raztopine intramuskularno enkrat na dan;
• ATP 1 ml 1% raztopine intramuskularno enkrat na dan;
• galaskorbin 1,0 peroralno 3-krat na dan;
• kalcijev glukonat 10 ml 10% raztopine intravensko enkrat na dan;
• askorbinska kislina 5 ml 5% raztopine intravensko enkrat na dan;
• oksigenacija 20 minut 2-krat na dan;
• albumin 100 ml 10% raztopine intravensko vsak drugi dan za hipoproteinemijo.

Zdravila, ki vsebujejo polinenasičene maščobne kisline, niso strupena. Včasih se pri njihovem jemanju pojavijo dispeptični simptomi (slabost); v prvih dneh je možno kašasto blato. Ti simptomi običajno minejo sami od sebe in ne zahtevajo prekinitve zdravljenja. V primeru driske pa se je treba uporabi zdravil izogibati. Nosečnice, ki trpijo za holecistitisom, včasih občutijo povečano bolečino v predelu žolčnika; v teh primerih se je treba izogibati tudi nadaljnji uporabi zdravil.

Adrenergična sredstva

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta.

IV Duda (1989) je razvil sheme za prenatalno pripravo nosečnic na porod.

Sheme prenatalne priprave z indukcijo poroda.

Petdnevna shema.

1. dan: estrogeni (folikulin ali sinestrol) 140-150 ie na 1 kg telesne teže 4-krat intramuskularno; kalcijev klorid (1 žlica 10% raztopine 3-4-krat) in galaskorbin (1,0 g 3-krat na dan) peroralno;

2. dan: estrogeni 160-180 ie na 1 kg telesne teže 3-krat intramuskularno; kalcijev klorid in galaskorbin v enakih odmerkih;

3. dan: estrogeni 200 ie na 1 kg telesne teže 2-krat intramuskularno; kalcijev klorid in galaskorbin v enakih odmerkih;

4. dan: estrogeni 200-250 ie enkrat intramuskularno; kalcijev klorid in galaskorbin v enakih odmerkih;

5. dan: ricinusovo olje (50–60 ml peroralno); po 2 urah čistilni klistir; 1 uro po klistiru obzidan (5 mg v 300–400 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 20–40 mcg/min intravensko ali 20 mg vsakih 20 minut 5–6-krat peroralno (ali anaprilin v tabletah v enakem odmerku); kalcijev klorid (10 ml 10 % raztopine intravensko) se daje na začetku dajanja obzidana in ponovno z razvojem poroda; glukoza (20 ml 40 % raztopine) se daje po začetku poroda.

Tridnevna shema.

1. dan: estrogeni 200 ie na 1 kg telesne teže 2-krat intramuskularno, kalcijev klorid in galaskorbin na enak način kot pri 5-dnevnem režimu;

2. dan: estrogeni 200-250 ie na 1 kg telesne teže enkrat intramuskularno, kalcijev klorid in galaskorbin na enak način kot pri 5-dnevnem režimu;

3. dan: izvedite vse iste aktivnosti kot 5. dan 5-dnevnega programa.

Dvodnevna shema.

1. dan: estrogeni 200–250 ie na 1 kg telesne teže enkrat intramuskularno; kalcijev klorid in galaskorbin peroralno, kot pri 5-dnevnem režimu;

Drugi dan se izvajajo vse iste dejavnosti kot 5. dan 5-dnevne sheme.

Enodnevna shema.

Zagotavlja sklop dejavnosti, predlaganih za 5. dan 5-dnevnega programa.

Pri uporabi anaprilina (obzidan, inderal, propranolol) je treba upoštevati kontraindikacije in neželene učinke na plod in novorojenčka. Po sodobnih smernicah domačih in tujih avtorjev je kontraindiciran med nosečnostjo in dojenjem, saj je zdravilo, ki prehaja skozi placentno pregrado, fetotoksično in pri novorojenčkih povzroči depresijo, policitemijo, hipoglikemijo in bradikardijo, ki traja več dni. Med dojenjem propranolol prehaja v mleko in lahko pri novorojenčkih povzroči bronhospazem, bradikardijo, hipogenijo, prirojeno srčno popuščanje in hipoglikemijo, vendar se ti učinki ne pojavijo vedno.

Anaprilin je kontraindiciran pri nosečnicah s sinusno bradikardijo, atrioventrikularnim blokom, hudim srčnim popuščanjem, bronhialno astmo in nagnjenostjo k bronhospazmu, sladkorno boleznijo s ketoacidozo in motnjami perifernega arterijskega pretoka krvi. Predpisovanje anaprilina pri spastičnem kolitisu ni zaželeno. Previdnost je potrebna tudi pri sočasni uporabi hipoglikemičnih zdravil (nevarnost hipoglikemije).

Obstajajo indikacije, da se anaprilina (in drugih zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta) ne sme uporabljati v kombinaciji z verapamilom (izoptinom) zaradi možnosti hudih srčno-žilnih motenj (kolaps, asistola).

Beta adrenergični agonisti.

Beta-adrenergični agonisti se uporabljajo za naslednje indikacije:

• za pripravo nosečnic, ki niso biološko pripravljene na porod;
• pri nosečnicah z visokim tveganjem za perinatalno patologijo v kombinaciji s prostaglandinskimi geli (E2 in F2a);
• med indukcijo poroda in nezrelim materničnim vratom.

Metoda priprave nosečnic s partusistenom. 10 ml pripravka, ki vsebuje 0,5 mg partusistena, smo raztopili v 500 ml 5 % raztopine glukoze ali izotonične raztopine natrijevega klorida. Partusisten smo dajali intravensko kapalno s hitrostjo 15–30 kapljic na minuto. Nato smo takoj po prekinitvi intravenske infuzije pripravka slednjega predpisali v obliki tablet po 5 mg 6-krat na dan. Za zmanjšanje tahikardije in okrepitev učinka so nosečnice prejemale finoptin (verapamil) 40 mg 2–3-krat na dan. Priprava nosečnic se izvaja 5 dni.

Od neželenih učinkov mora zdravnik posebno pozornost nameniti naslednjemu:

• tahikardija;
• sprememba krvnega tlaka;
• znižane ravni kalija v serumu;
• možnost zadrževanja vode v telesu;
• možne spremembe v srčnem miokardu;
• okrepljena glukoneogeneza.

Kontraindikacije.

Absolutno.

• vročina;
• nalezljive bolezni pri materi in plodu;
• intrauterina okužba;
• hipokaliemija;
• bolezni srca in ožilja: miokarditis, miokardiopatija, prevodne in ritmične motnje srca;
• tirotoksikoza;
• glavkom.

Sorodnik.

• sladkorna bolezen;
• razširitev materničnega vratu za 4 cm ali več na začetku tokolize pri prezgodnjem porodu;
• prezgodnja ruptura membran;
• nosečnost manj kot 14 tednov;
• hipertenzivna stanja med nosečnostjo s krvnim tlakom 150/90 mm Hg in več;
• fetalne malformacije.

Glukokortikosteroidi in predhodniki sinteze norepinefrina - L-Dopa

Glukokortikoidi povečajo mitotski indeks v celicah vaginalnega in materničnega epitelija, zavirajo sintezo prostaciklinov, zmanjšajo stopnjo postnatalne hipoksije pri nedonošenčkih, povečajo sintezo glomerulnih prostaglandinov in raven arahidonske kisline, pospešijo razvoj ledvic ploda, ne da bi to vplivalo na trajanje nosečnosti. Številni sodobni avtorji priporočajo previdnost pri prenatalnem dajanju kortikosteroidov, saj lahko pri plodovih podgan in rezus makakov povzročijo poškodbe možganov. Hkrati so Brown in sodelavci (1993) ugotovili, da nova visokoafinitetna 11beta-hidroksisteroidcehidrogenaza v posteljici in ledvicah (?) preprečuje učinek glukokortikoidov na plod, v ledvicah pa na mineralokortikoidne receptorje. Ima visoko afiniteto za glukokortikoide.

V šibko krčljivi maternici se kortikosteroidni hormoni različno vežejo na kortikosteroidne receptorje, kar bi nedvomno moralo pritegniti pozornost in spodbuditi aktivno iskanje odgovora na vprašanje o vlogi kortikosteroidnih hormonov pri uravnavanju krčenja miometrija in njihovi uporabi za preprečevanje in zdravljenje šibkega poroda.

L-Dopa ni kontraindicirana med nosečnostjo.

Razvita je bila nova metoda priprave nosečnic na porod: predhodnik norepinefrina, L-Dopa, se uporablja v odmerku 0,1 g 3-krat na dan 3-5 dni v kombinaciji z intramuskularnim dajanjem 50 mg hidrokortizona ali deksametazona v odmerku 0,5 mg 4-krat na dan, prav tako 3-5 dni.

Kalcijevi antagonisti

Metodologija priprave nosečnic na porod z nifedipinom. Nifedipin se uporablja v odmerku 30 mg peroralno in nato 10 mg vsake 4 ure 3 dni. Pred in po uporabi se s kardiotokografijo in kliničnimi podatki skrbno oceni stanje mehkega porodnega kanala, stanje ploda in kontraktilna aktivnost maternice. Nujen pogoj za uporabo nifedipina je: donošena nosečnost, nezrel ali zoreč maternični vrat. Indiciran je za nosečnice, pri katerih je uporaba drugih metod kontraindicirana, zlasti za najpogosteje uporabljene beta-adrenergične agoniste. Najprimernejša je uporaba te metode pri hipertenzivnih oblikah pozne toksikoze nosečnosti, ob prisotnosti sočasnih ekstragenitalnih bolezni, zlasti srčno-žilnih bolezni: hipertenzije in njene kombinacije s pozno toksikozo nosečnosti, endokrinih bolezni (sladkorna bolezen, bolezen ščitnice, srčne napake, vegetativno-žilna distonija hipertenzivnega tipa itd.).

Nifedipin verjetno vodi do zorenja materničnega vratu zaradi svojega sproščujočega učinka na miometrij in izboljšanja uteroplacentalnega pretoka krvi, kar spodbuja spremembo ravni kalcija v miocitih, zlasti prehod iz medceličnega okolja v celico, zaradi česar se vsebnost Ca2 ⁺ ionov v krvnem serumu zmanjša.

Tako je nifedipin zelo učinkovit pri pripravi nosečnic na porod, če nima negativnega vpliva na materino telo, stanje ploda in novorojenčka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]