Mehanizem dela

Obstajajo štirje trenutki porodnega mehanizma. Prvi trenutek je fleksija glave; drugi je notranja rotacija glave; tretji je ekstenzija glave (subokcipitalna fosa je točka fiksacije - hipomoklion); četrti je notranja rotacija trupa in zunanja rotacija glave.

Kot je znano, v medenici obstajajo klasične in vzporedne ravnine:

• Prva klasična ravnina poteka od rta do zgornjega roba sramne simfize;
• Druga klasična ravnina poteka od sredine notranje površine sramne simfize do mesta artikulacije 2. sakralnega vretenca s 3.;
• 3. klasična ravnina poteka od spodnjega roba sramne simfize skozi spinozne odrastke sedničnih kosti do sakrokokcigealnega sklepa;
• Četrta klasična ravnina poteka od spodnjega roba sramne simfize do vrha trtice.

Vzporedne ravnine, ki jih je predlagal Godge, se uporabljajo tudi kot objektivna merila za postopno napredovanje glave. Anatomske meje vzporednih ravnin so naslednje:

• Prva ravnina vhoda v medenico gre od zgornjega roba sramnice vzdolž neimenovane črte;
• 2. - od spodnjega roba sramne kosti poteka vzporedno s 1. ravnino;
• 3. - poteka skozi spinozne procese sedničnih kosti vzporedno s prvima dvema ravninama;
• 4. - od konca trtice gre vzporedno s tremi ravninami, ki se nahajajo zgoraj.

Anatomske meje vzporedne in klasične ravnine medenice se ne ujemajo:

• 1. klasična ravnina skupaj s 1. vzporedno ravnino tvori vhod v medenico; 1. klasična ravnina se kotali na najožji del vhoda v medenico (na mestu neposredne velikosti), katerega velikost bo prispevala k določenemu mehanizmu prilagajanja glave medenici;
• 2. klasična ravnina je najširši del medenice. Dimenzije 2. klasične ravnine, ravne in prečne, so 12,5-13 cm. Lega dna velikega segmenta glave na 2. klasični ravnini kaže na možnost obračanja glave;
• 3. klasična ravnina označuje mesto, kjer široki del medenične votline prehaja v ožji del, mesto, kjer se začne vpliv mišic medeničnega dna na vrtenje glave;
• Četrta klasična ravnina označuje velikost in obliko izhoda iz medenice.

Pomembno je upoštevati razlike v mehanizmu poroda pri anteriorni in posteriorni vrsti okcipitalne predstavitve.

Glava, ki je v posteriornem pogledu postavljena na medenični vhod, se rodi v posteriornem pogledu le v 4 %, v 96 % pa preide v anteriorni pogled. Vendar pa število poškodovanih otrok med porodom v posteriornem pogledu (36 %) presega število (4 %) rojstev glav v posteriornem pogledu. Travma je očitno posledica prehoda glave skozi kostno medenico. Možno je, da je to posledica velikosti majhnih poševnih dimenzij A. Ya. Krassovskega, ki so enake 8-8,8 cm in segajo od rta do neimenovane črte desne in leve strani, vzporedno z velikimi poševnimi dimenzijami medenice. Tako se glava, ki vstopa v medenični vhod v posteriornem pogledu, zravna, ker pri vstopu v medenico naleti na resno oviro (upor) v območju majhne poševne dimenzije (8-8,8 cm), ki je po velikosti manjša od velike prečne dimenzije glave (9,25 cm). Glava, ki se mora v iztegnjenem stanju prilagoditi vhodu v medenico, doživlja upor z vseh strani vhoda v medenico. Glava je stisnjena v direktni in prečni dimenziji, razteza pa se v diagonalni smeri proti sagitalnemu šivu.

V anteriornem pogledu okcipitalnega predležja se okcipitalna fontanela nahaja pod veliko fontanelo in je referenčna točka. V posteriornem pogledu okcipitalnega predležja je referenčna točka sredina razdalje med malo in veliko fontanelo. Pri notranjem pregledu je velika fontanela pod malo fontanelo ali pa sta obe na isti ravni, velika fontanela pa je spredaj (v anteriornem pogledu je mala fontanela obrnjena naprej). Prehod iz zadnjega pogleda v anteriorni pogled se zgodi zaradi dejstva, da širši okcipitalni del močneje pritiska na mišice medeničnega dna kot frontalni del, zaradi česar se glava obrne iz zadnjega pogleda v anteriornega in nato v neposredno velikost izhoda medenice (glava se obrne za 135"). Drugi trenutek pa je notranja rotacija glave, ki se lahko pojavi različno: mala fontanela se obrne nazaj (proti križnici), velika pa proti sramni simfizi.

V tuji literaturi se zadnja vrsta okcipitalne predležnosti imenuje "stabilen položaj glave z zatilnico posteriorno". Klinično je za to značilno podaljšano spuščanje ali prenehanje spuščanja predležnega dela ploda. Hkrati opazimo podaljšano latentno in aktivno fazo poroda, podaljšano fazo upočasnjevanja, vendar prevladujoče mesto zasedajo motnje, povezane s spuščanjem predležnega dela ploda. Na nepravilen položaj glave ploda je treba posumiti v primerih, ko ostane na stojni višini 1 ali 0 (glava z majhnim ali velikim segmentom na vhodu v medenico), ko se maternični vrat odpre zadnjih nekaj centimetrov. Ta sum je še bolj upravičen, če je predležni del na visoki stojni višini in po tem, ko se maternični vrat popolnoma odpre.

Spomnimo se, da je v tuji literaturi lokacija predstavitvenega dela ploda (glave) določena z naslednjimi digitalnimi oznakami:

• -3 - glava nad vhodom v majhno medenico;
• -2 - glava je pritisnjena ob vhod v majhno medenico;
• -1 - glava z majhnim segmentom na vhodu v medenico;
• 0 - glava z velikim segmentom na vhodu v medenico;
• + 1 - glava je v širokem delu medenične votline;
• + 2 - glava je v ožjem delu medenične votline.

Pogosto je prekinitev nadaljnjega spuščanja predležnega dela ploda povezana z nepopolno razširitvijo materničnega vratu. Pogosto se takšne motnje pojavijo pri epiduralni analgeziji ali pri prevelikem odmerku pomirjeval in protibolečinskih zdravil. Večina porodnic nima znakov skrčene medenice, zato je v primeru nezadostnega poroda terapija izbire stimulacija poroda z intravenskim oksitocinom. V mnogih primerih to spremlja naknadna spontana rotacija glavice ploda z zatilnikom spredaj in porod skozi naravni porodni kanal ali pa se glavica spusti na raven, na kateri se otrok lahko rodi z zatilnikom zadaj. V slednjem primeru je priporočljivo izvesti epiziotomijo, da se prepreči ruptura presredka.

Nekateri avtorji priporočajo, da se epiduralna analgezija s sočasnim intravenskim dajanjem oksitocina izvaja s popolno razširitvijo cervikalnega odprtja, kar ima velik učinek na korekcijo položaja glavice ploda od zadnjega do sprednjega pogleda okcipitalnega predležja. Če ni fetalne stiske in neskladja med velikostmi medenice in glavice ploda, lahko druga porodna doba traja do 3 ure brez kakršnega koli negativnega vpliva na otrokovo stanje. Priporočljivo je določiti pH plodove krvi, saj v drugi porodni dobi pride do postopnega zniževanja pH plodove krvi, tudi v primerih, ko neposredna elektrokardiografija kaže normalne parametre.

Ko se glavica nahaja na medeničnem dnu, je učinkovit poskus vrtenja glavice s prsti in zatiljem naprej, zlasti v kombinaciji z rahlim pritiskom asistenta na dno maternice.

F. Arias priporoča naslednjo tehniko vrtenja glave s prsti, pri čemer je zatilje obrnjeno naprej:

• glavica mora biti v višini medeničnega dna in vidna na vhodu v nožnico;
• Z desno roko za levi položaj in levo roko za desni položaj ploda poiščite lambdoidni šiv in konico sredinca postavite natančno na njegov vogal, konico kazalca pa neposredno blizu sredinca na zgornjem delu lambdoidnega šiva;
• druga roka na zunanji strani, stisnjena v pest, je postavljena nasproti otrokove sprednje rame;
• Hkrati dva prsta, nameščena na lambdoidnem šivu, ustvarjata stalno rotacijsko gibanje v smeri pravega kota glede na sagitalni šiv (v smeri urinega kazalca), s pestjo druge roke pa potiskata otrokovo ramo v prečni smeri (v nasprotni smeri urinega kazalca) proti zadnjemu delu glave. Pritisk, ki je nasproten rotacijskemu gibanju prstov, ki se nahajajo v nožnici, vodi do fleksije glave in korekcije asinklitizma. Ta dva pritiska morata delovati hkrati.

Trajanje druge porodne dobe, ki presega 3 ure pri prvorojenkah in 2 uri pri večrodkah z nezadostnim napredovanjem (spuščanjem) predležnega dela ploda, je indikacija za carski rez. Pri carskem rezu je treba dati prednost trebušnim kleščam.

Izhodne porodniške klešče za posteriorne tipe okcipitalne predstavitve se uporabljajo na enak način kot za anteriorne tipe: z neposrednim položajem sagitalnega šiva - biparietalno glede na glavico ploda in prečno glede na medenico; s poševnim položajem sagitalnega šiva - biparietalno glede na glavico in v poševnem premeru medenice; s prečnim položajem sagitalnega šiva - v poševnem premeru glede na glavico in v poševnem premeru medenice.

Pomembno je upoštevati trenutne podatke o teži ploda in novorojenčka, pri čemer je treba upoštevati gestacijsko starost in spol otroka ter pariteto.

Povprečna nihanja teže novorojenčka so se pri moških prvorodicah gibala od 282,9 do 519,8 g. Pri večrodicah se je gibala od 340,4 do 519,9 g. Pri deklicah in novorojenčkih so bila ta odstopanja od povprečja 357,4–456,3 g oziroma 87,4–476,7 g.

Porodna teža novorojenčka (Campbell et al., 1993)

Gestacijska starost, tedni	Telesna teža novorojenčka, g
	Od prvorojenk	Od mater, ki so rodile veliko otrok	Od prvorojenk	Od mater, ki so rodile veliko otrok
	Fantje		Dekleta
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Za preprečevanje krvavitev v placentalnem in zgodnjem poporodnem obdobju se priporoča naslednje: dajanje sredstev za krčenje maternice - intravenski metilergometrin ali oksitocin v trenutku prereza glavice ali sprednje rame, praznjenje mehurja s katetrom, led na predelu projekcije maternice takoj po rojstvu posteljice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]