Metode priprave nosečnic na porod

Pripravljenost na porod se najbolj jasno kaže v spremembah v ženskem reproduktivnem sistemu.

Določanje zrelosti materničnega vratu

Za diagnosticiranje sprememb, ki se pojavijo med nastajanjem pripravljenosti na porod v ženskem telesu, se najpogosteje uporabljajo naslednji testi:

• določanje zrelosti materničnega vratu;
• preučevanje fizikalnih in kemijskih lastnosti cervikalne sluzi;
• pojasnitev parametrov kontraktilne aktivnosti maternice in njene občutljivosti na oksitocin;
• citološki pregled vaginalnih brisov in drugih. Vendar pa je od vseh naštetih testov najbolj zanesljiva in enostavna za izvedbo metoda palpacije zrelosti materničnega vratu. V tem primeru se pozornost nameni konsistenci (stopnji mehčanja) materničnega vratu, dolžini njegovega vaginalnega dela, stopnji odprtosti cervikalnega kanala, položaju materničnega vratu glede na os medenice. Pri odprtem cervikalnem kanalu se določi stopnja njegove prehodnosti in dolžina, pri čemer se ta kazalnik primerja z dolžino vaginalnega materničnega vratu: manjša kot je razlika med omenjenima kazalnikoma, bolj izrazita je zrelost materničnega vratu.

Vsi zgoraj omenjeni znaki so osnova klasifikacije, ki jo je razvil profesor G. G. Khechinashvili. V skladu s to klasifikacijo je treba upoštevati naslednje štiri vrste bolezni materničnega vratu.

1. Nezreli maternični vrat je zmehčan le na obrobju in gost vzdolž cervikalnega kanala, v nekaterih primerih pa je gost v celoti; vaginalni del je ohranjen ali nekoliko skrajšan. Zunanji ust je zaprt ali omogoča prehod konice prsta skoznje; vaginalni del je videti "mesnat", debelina njegove stene je približno 2 cm. Maternični vrat se nahaja v votlini majhne medenice, stran od osi medenice in njene srednje črte, njegov zunanji ust pa je določen na ravni, ki ustreza sredini razdalje med zgornjim in spodnjim robom sramne simfize ali celo bližje njenemu zgornjemu robu.
2. Zoreči maternični vrat ni popolnoma zmehčan, vzdolž cervikalnega kanala in zlasti v višini notranjega ustja je še vedno vidno gosto tkivo. Vaginalni del materničnega vratu je nekoliko skrajšan, pri prvorojenkah pa zunanji ust omogoča prehod konice prsta ali pa je cervikalni kanal redkeje prehoden za prst do notranjega ustja ali s težavo preko notranjega ustja. Bodite pozorni na znatno razliko (več kot 1 cm) med dolžino vaginalnega dela materničnega vratu in dolžino cervikalnega kanala. V območju notranjega ustja je oster prehod cervikalnega kanala v spodnji segment.

Predstavitveni del ni dovolj jasno otipljiv skozi oboke. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je še vedno precej debela (do 1,5 cm), vaginalni del materničnega vratu se nahaja stran od osi medenice. Zunanji ustni otvor je določen na ravni spodnjega roba simfize ali nekoliko višje.

3. Maternični vrat ni popolnoma zrel - skoraj popolnoma zmehčan, le v predelu notranjega ustja je še vedno definiran del gostega tkiva, kanal je v vseh primerih prehoden za en prst za notranjim ustjem, s težavo pri prvorojenkah. Ni gladkega prehoda cervikalnega kanala v spodnji segment. Predstavitveni del se skozi oboke precej jasno palpira.

Stena vaginalnega dela materničnega vratu je opazno stanjšana (do 1 cm), sam vaginalni del pa se nahaja bližje osi medenice. Zunanji ust je določen na ravni spodnjega roba simfize, včasih pa tudi nižje, vendar ne doseže ravni sedničnih trnov.

4. Zrel maternični vrat je popolnoma zmehčan; skrajšan ali močno skrajšan, cervikalni kanal prosto prehaja skozi enega ali več prstov, ni ukrivljen, gladko prehaja v spodnji segment maternice v predelu notranjega ustja. Predstavitveni del ploda se skozi oboke precej jasno palpira.

Stena vaginalnega dela materničnega vratu je znatno stanjšana (do 4-5 mm), vaginalni del se nahaja strogo vzdolž osi medenice; zunanji ust je določen na ravni sedničnih hrbtenic.

Če se odkrije slaba ali nezadostno izražena zrelost materničnega vratu (zlasti pri prvi in drugi različici), je spontani začetek poroda v bližnji prihodnosti nerealen. Pri ženskah z nezapleteno nosečnostjo se slaba ali nezadostno izražena zrelost materničnega vratu do začetka poroda odkrije le v 10 % primerov. Pri vseh teh ženskah spontano začet porod dobi patološki - dolgotrajen potek zaradi razvoja nekoordiniranega poroda z manifestacijami cervikalne distopije.

Znake zrelosti maternice je mogoče izraziti v točkah in izračunati prognostični indeks.

Podpis	Točke
	1	2	3
Položaj materničnega vratu glede na os medenice	Do križnice	Srednji	V žični liniji
Dolžina materničnega vratu	2 cm in več	1 cm	Zglajeno
Cervikalna konsistenca	Gosto	Zmehčano	Mehko
Odprtje zunanjega zoba	Zaprto	1–2 cm	3 cm
Lokacija predstavitvenega dela ploda	Nad vhodom	Med zgornjim in spodnjim robom sramne kosti	Spodnji rob sramne kosti in spodaj

Če je rezultat od 0 do 5 točk, se maternični vrat šteje za nezrel; če je rezultat večji od 10 točk, je maternični vrat zrel (pripravljen na porod) in se lahko uporabi indukcija poroda.

[ 1 ]

Ocena tonusa in kontraktilnosti maternice

Za registracijo tonusa maternice in njene kontraktilne aktivnosti pri nosečnicah in porodnicah je bilo predlaganih veliko metod, znanih kot metode zunanje in notranje histerografije.

Metode notranje histerografije nam omogočajo, da na podlagi kazalnikov intrauterinega tlaka presodimo o kontraktilni aktivnosti maternice.

Manj zahtevne za uporabo in popolnoma neškodljive so metode zunanje histerografije (tokografije), ki temeljijo na uporabi različnih senzorjev, nameščenih na trebušni steni.

Velika večina teh metod ne daje natančne predstave o tonusu in kontraktilni aktivnosti maternice. Metode zunanje histerografije nam večinoma omogočajo presojo le pogostosti kontrakcij in delno njihovega trajanja, z večkanalnim snemanjem pa tudi koordinacije kontrakcij različnih delov maternice. V zadnjem času je najpogostejša metoda kardiotokografija.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Določanje občutljivosti maternice na oksitocin

Znano je, da se reaktivnost maternice na oksitocin postopoma povečuje z napredovanjem nosečnosti in doseže maksimum tik pred porodom. Leta 1984 je Smith prvi uporabil ta pojav in razvil poseben test za določanje reaktivnosti miometrija na intravensko dajanje pragovnega odmerka oksitocina, ki lahko povzroči krčenje maternice. Kasneje je ta odmerek poimenoval oksitocinski test ali test občutljivosti maternice na oksitocin, katerega metoda je naslednja.

Pred uporabo testa mora biti testirana ženska 15 minut v vodoravnem položaju, v stanju popolnega čustvenega in fizičnega počitka, da se izključi možnost krčenja maternice pod vplivom različnih dejavnikov. Neposredno pred testom se pripravi raztopina oksitocina v količini 0,01 akcijske enote (AU) zdravila na 1 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, 10 ml te raztopine se potegne v brizgo in se začne intravensko injiciranje. Avtor ne priporoča začetka dajanja raztopine oksitocina takoj po venepunkciji, saj lahko slednja sama po sebi povzroči krčenje maternice. Avtor priporoča dajanje raztopine "sunkovito" po 1 ml naenkrat z intervali 1 minute med posameznimi takimi dajanji. Na splošno se ne sme dajati več kot 5 ml raztopine. Dajanje raztopine je treba prekiniti, ko pride do reakcije maternice (njenega krčenja).

Test velja za pozitivnega, če se v prvih 3 minutah od začetka testa pojavi krčenje maternice, ki ga povzroči oksitocin, torej kot posledica vnosa 1, 2 ali 3 ml raztopine. Krčenje maternice se zabeleži bodisi s palpacijo trebuha bodisi z eno od histerografskih metod.

Po Smithu pozitiven oksitocinski test kaže na možnost spontanega poroda pri ženski v naslednjih 1-2 dneh. Avtor priporoča uporabo oksitocinskega testa tudi za ugotavljanje pripravljenosti ženske na porod, preden se porod iz enega ali drugega razloga sproži zaradi prezgodnjega poroda. Reaktivnost maternice na oksitocin pri uporabi tega testa ni odvisna od starosti testirane ženske ali od tega, ali rodi prvič ali večkrat.

Oksitocinski test je našel precej široko uporabo tako v klinični praksi kot v znanstvenih raziskavah.

Nekateri avtorji so nekoliko spremenili tehniko oksitocinskega testa, ki jo je razvil Smith. Tako Baumgarten in Hofhansl (1961) menita, da je priporočljivo dajati raztopino oksitocina intravensko ne "v sunkih", temveč postopoma, po 0,01 U v 1 ml izotonične raztopine natrijevega klorida na 1 minuto. Z vidika teh avtorjev je ta metoda dajanja raztopine oksitocina bolj fiziološka in preprečuje možnost tetanične kontrakcije maternice. Klimek (1961) je na podlagi Smithove originalne tehnike predlagal, da se glede na število ml aplicirane raztopine oksitocina (ki lahko povzroči krčenje maternice) pričakuje spontan porod v koliko dneh, šteto od dneva testa. Če se torej po intravenski aplikaciji 2 ml raztopine oksitocina (0,02 U) pojavi krčenje maternice, bi moral porod nastati v 2 dneh.

Tako je glede na zgornje študije oksitocinski test dragocen za diagnosticiranje pripravljenosti ženske na porod in določanje pogojev za sprožitev poroda, če je potrebna zgodnja prekinitev nosečnosti.

V zadnjem času je postala običajna praksa, da se pred sprožitvijo poroda izvede tako imenovani oksitocinski stresni test, ki omogoča oceno ne le pripravljenosti maternice na kontraktilno aktivnost, temveč tudi določitev stanja ploda.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Citološka preiskava vaginalnih brisov

Danes je splošno sprejeto, da se metoda citološke preiskave vaginalnih brisov lahko uporabi za ugotavljanje kvalitativnih premikov v hormonskem ravnovesju ženskega telesa med nosečnostjo in zlasti pred porodom. Temu vprašanju je posvečena obsežna literatura.

Za popolnost sodb o kvalitativnih spremembah v sestavi celic vaginalne vsebine ženske v dinamiki nosečnosti je treba uporabiti polikromijo obarvanja razmaza, ki omogoča razlikovanje cianofilnih celic od estrogenov. Splošno sprejeto je, da odkrivanje pretežno cianofilnih celic v razmazu kaže na prevlado aktivnosti progesterona nad estrogeni. In obratno, povečanje vsebnosti estrogenov kaže na povečanje aktivnosti estrogena.

V zadnjih letih se je začela uporabljati metoda fluorescenčne mikroskopije vaginalnih brisov. Kljub relativni preprostosti in hitrosti izvedbe pa je negativna stran te metode, pa tudi metode s konvencionalnim (enobarvnim) barvanjem brisov, ta, da obe ne omogočata presoje spremembe kvantitativne vsebnosti cianofilnih in eozinofilnih celic.

Med nosečnostjo, zlasti od drugega trimesečja naprej, pride do proliferacije bazalne plasti epitelija in širjenja vmesne plasti ob hkratnem zmanjšanju števila celic površinske plasti. Vse te spremembe so povezane z naraščajočo aktivnostjo placentnih steroidov in zlasti progesterona. Do takrat se pojavijo navikularne celice, značilne za nosečnost, ki izvirajo iz vmesne plasti vaginalnega epitelija. Posebnost navikularnih celic je vakuolizacija citoplazme zaradi kopičenja glikogena v njej, pa tudi izrazita cianofilija. Pri fiziološko potekajoči nosečnosti do 38-39 tednov opazimo znatno prevlado navikularnih celic, ki so cianofilno obarvane in tesno sosednje druga drugi.

Od 38. do 39. tedna nosečnosti (približno 10 dni pred pričakovanim porodom) se pojavijo spremembe v citološki sliki vaginalnega brisa, ki nato postajajo vse bolj izrazite, kar je posledica povečane aktivnosti estrogenih hormonov ob hkratnem zmanjšanju aktivnosti progesterona. Ko se bliža porod, se število celic v obliki čolna, značilnih za progresivno nosečnost, zmanjšuje, hkrati pa se povečuje število celic v površinskih plasteh, ki so vse bolj eozinofilno obarvane in vsebujejo piknotična jedra. Hkrati opazimo tudi redčenje celičnih elementov, zmanjšanje sposobnosti epitelijskih celic za zaznavanje barvila in pojav vse večjega števila levkocitov.

Ocena naštetih celičnih elementov omogoča določitev pripadnosti vsakega preučevanega razmaza enemu od štirih citotipov, navedenih v klasifikaciji Zhidovskega (1964), in presojo stopnje biološke pripravljenosti ženske na porod.

Spodaj je kratek opis mikroskopskih podatkov vaginalnih brisov, značilnih za vsak citotip; hkrati je naveden pričakovani čas poroda, značilen za vsak citotip.

• I. citotip: "pozna nosečnost" ali "tip navikularnega razmaza" je značilen za normalno napredovalo nosečnost, ki se začne v drugem trimesečju. V razmazu prevladujejo celice v obliki čolna in vmesne celice v razmerju 3:1 v obliki značilnih skupkov. Citoplazma takšnih celic je ostro cianofilna. V razmazu skoraj ni površinskih celic. Levkociti in sluz so običajno odsotni.

Eozinofilne celice najdemo v povprečju pri 1 % žensk, celice s piknozo jeder pa do 3 %.

Začetek poroda s tem citotipom razmazov je treba pričakovati najkasneje 10 dni od dneva, ko so bili odvzeti.

• Citotip II: "malo pred rojstvom". V razmazu te vrste opazimo zmanjšanje števila celic v obliki čolna, hkrati pa povečanje števila vmesnih celic, njihovo razmerje pa je 1:1. Celice se začnejo nahajati bolj izolirano in ne v obliki grozdov, kot je to opaziti v razmazu, značilnem za citotip I.

Število površinskih celic se poveča, med njimi pa se nekoliko poveča število eozinofilnih celic in celic s piknozo jeder (do 2 % oziroma do 6 %).

Začetek poroda pri tej vrsti razmaza je pričakovati v 4-8 dneh.

• III citotip: "doba poroda". V razmazu te vrste prevladujejo vmesne celice (do 60-80 %) in površinske celice (do 25-40 %) z vezikularnimi ali piknotičnimi jedri. Celice v obliki čolna najdemo le v 3-10 %. Skupkov celic ni, slednje pa se nahajajo ločeno. Vsebnost eozinofilnih celic se poveča na 8 %, celic s piknozo jeder pa na 15-20 %. Poveča se tudi količina sluzi in levkocitov. Obarvanje celic se zmanjša, njihove konture pa so manj kontrastne.

Začetek poroda s tem citotipom razmaza je pričakovati v 1-5 dneh.

• IV citotip: "določen rok poroda*. Razmazi kažejo najbolj izrazite regresivne spremembe: prevladujejo površinske celice (do 80 %), celice v obliki čolna skorajda niso prisotne, vmesne celice pa so prisotne v majhnih količinah. Površinske eozinofilne celice včasih izgubijo jedra in so videti kot "rdeče sence". V večini primerov je citoplazma slabo obarvana, robovi celic so nizkokontrastni, razmaz pa dobi "izbrisan" ali "umazan" videz. Število eozinofilnih celic se poveča na 20 %, celic s piknozo jeder pa do 20–40 %. Opazno se poveča tudi število levkocitov in sluzi v obliki grozdov.

Pri tej vrsti brisa naj bi se porod začel še isti dan ali vsaj v naslednjih treh dneh.

Spremembe nekaterih fizikalnih in biokemijskih lastnosti izločanja žlez materničnega vratu ob koncu nosečnosti kot pokazatelj pripravljenosti ženskega telesa na porod.

Nosečnice imajo za razliko od nenosečnic nekatere posebnosti v izločanju žleznega aparata materničnega vratu. KA Kogai (1976) je pokazala, da je v 32.–36. tednu nosečnosti ob prisotnosti zorenja materničnega vratu, tj. ob odsotnosti njegove pripravljenosti na porod, v cervikalnem kanalu malo sluzi ("suh" maternični vrat) in se težko izsesa. V takih primerih je sluz motna in se pri sušenju ne kristalizira, tj. ni simptoma "praproti". Poleg tega v teh fazah nosečnosti sluz v primerjavi s kasnejšimi vsebuje sorazmerno majhno količino skupnih beljakovin. Ob prisotnosti zorenja materničnega vratu v 32.–36. tednu nosečnosti se odkrijejo beljakovinske frakcije: albumin, transferin, imunoglobulin.

Ko se bliža prihajajoči porod in se stopnja zrelosti materničnega vratu povečuje, opazimo izrazito spremembo fizikalnih in biokemijskih lastnosti sluzi: poveča se njena količina in poveča se njena prosojnost. Pri vsaki tretji ženski 1-2 dni pred porodom odkrijemo kristalizacijo cervikalne sluzi.

Pri skoraj donošeni nosečnosti in odkritju zrelega materničnega vratu se od 38. do 39. tedna naprej poveča vsebnost skupnih beljakovin v cervikalni sluzi in zazna se bogat beljakovinski spekter. Če torej med nosečnostjo v 32. do 36. tednu v sluzi zaznamo 1-3 beljakovinske frakcije, potem pred porodom vsebuje 8-10 takšnih frakcij.

Tako se med zorenjem materničnega vratu pojavijo pomembne spremembe v delovanju žlez cervikalnega kanala, kar se kaže v znatnem povečanju skupne količine izločene sluzi, povečanju njene prosojnosti, pojavu simptoma kristalizacije, povečanju vsebnosti skupnih beljakovin v njej in razširitvi njenega spektra. Navedene spremembe v sekretorni funkciji cervikalnih žlez se očitno lahko uporabijo kot dodaten test pri ocenjevanju stopnje pripravljenosti ženskega telesa na porod.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]