Okužba z virusom HIV in želja po starševstvu

Od leta 1996 so izboljšave v protiretrovirusnem zdravljenju privedle do znatnega podaljšanja in povečanja kakovosti življenja ljudi, ki živijo z virusom HIV/AIDS, vsaj v državah, kjer je HAART široko dostopen. Okužbo z virusom HIV lahko zdaj štejemo za kronično, a ozdravljivo bolezen. Ta ponovni razmislek o bolezni je mnogim ženskam in moškim, okuženim z virusom HIV, dal upanje na polno življenje, vključno z možnostjo načrtovanja prihodnosti, o kateri prej niso mogli sanjati. To vključuje možnost načrtovanja družine. Zdaj je mogoče zmanjšati tveganje okužbe neokuženega partnerja pri neskladnih parih in tveganje za okuženega otroka. Uspehi, doseženi pri zmanjševanju tveganja za intrauterini prenos virusa HIV, so prispevali h krepitvi pozitivnega odnosa do načrtovane nosečnosti pri seropozitivnih ženskah. V mnogih evropskih državah so etične in pravne razlike glede tega vprašanja že premagane.

Par, v katerem je vsaj eden od partnerjev okužen z virusom HIV, lahko teoretično uresniči svojo željo po otrocih na različne načine, od spočetja otroka z nezaščitenim spolnim odnosom do uporabe različnih metod umetne oploditve, oploditve z darovalčevo spermo ali posvojitve. Praviloma se paru odsvetuje nezaščiten spolni odnos, saj je najpomembneje preprečiti okužbo neokuženega partnerja in bodočega otroka.

Verjetnost prenosa virusa HIV med vsakim nezaščitenim heteroseksualnim odnosom je 1/1000 (moški na žensko) ali manjša od 1/1000 (ženska na moškega). Takšne vrednosti težko predstavljajo veljaven argument pri svetovanju določenemu paru.

Verjetnost prenosa virusa HIV se večkrat poveča ob prisotnosti visoke virusne obremenitve ali drugih spolno prenosljivih bolezni. Virusna obremenitev v semenu ali genitalnih izločkih ni vedno sorazmerna z virusno obremenitvijo v krvni plazmi, HIV pa je mogoče zaznati v semenu, tudi če je virusna obremenitev v krvni plazmi pod zaznavnimi ravnmi.

Z drugimi besedami, partnerjem je treba odsvetovati nezaščitene spolne odnose, tudi če par trdi, da so varni, ker ima okuženi partner nezaznavno virusno obremenitev. Dosledna uporaba kondomov zmanjša tveganje za prenos virusa HIV pri heteroseksualnih parih za 85 %, neuporaba kondomov med ovulacijo pa je bila predlagana kot možna metoda zanositve za neskladne pare. Mandelbrot in sodelavci (1997) so poročali, da se je od 92 neskladnih parov, ki so uporabljali nezaščitene spolne odnose v najbolj plodnih obdobjih za zanositev, okužilo 4 % parov. Čeprav se je okužba pojavila le pri parih, ki so poročali o nedosledni uporabi kondomov v drugih (neplodnih) obdobjih, razpoložljivi podatki ne morejo potrditi varnosti te metode zanositve.

Za nekatere pare je oploditev z darovalsko spermo morda varna alternativa, vendar je zaradi regulativnih omejitev ta storitev na voljo le v majhnem številu zdravstvenih ustanov. Na primer, v Združenem kraljestvu ni omejitev glede oploditve z darovalsko spermo, medtem ko v Nemčiji ta možnost ni na voljo vsem. Poleg tega si večina parov želi, da bi bil njihov otrok genetsko povezan z obema staršema. Posvojitev je v mnogih državah le teoretična rešitev, saj okužba z virusom HIV pri enem od zakoncev običajno oteži postopek posvojitve, v nekaterih državah pa je popolnoma nemogoča (na primer v Nemčiji).

Za zmanjšanje tveganja prenosa virusa HIV so priporočljive naslednje metode zanositve:

• Če je ženska okužena z virusom HIV, lahko sama vnese partnerjevo spermo v nožnico ali pa se zateče k drugim metodam umetne oploditve.
• Če je moški okužen z virusom HIV, je treba umetno oploditev partnerice izvesti s spermo, ki je bila predhodno prečiščena iz virusa HIV.

V nekaterih (večinoma evropskih) državah so storitve umetne oploditve za neskladne pare začele zagotavljati šele v zadnjih nekaj letih, pravica okuženih z virusom HIV do umetne oploditve pa je v Franciji zdaj zakonsko zagotovljena. V večini teh držav je priznan enak dostop do umetne oploditve za moške in ženske, okužene z virusom HIV, vendar ne v vseh.

Okužba z virusom HIV in nosečnost: varnost uporabe očiščene sperme

Tehniko pranja sperme moških, okuženih z virusom HIV, pred oploditvijo njihovih neokuženih partneric so prvi opisali Semprini in sodelavci leta 1992. Prvi oploditvi s spermo, oprano z virusom HIV (tj. oprano živo spermo), sta bili opravljeni v Italiji leta 1989 in v Nemčiji leta 1991. Do sredine leta 2003 je bilo opravljenih več kot 4500 oploditev s oprano spermo z uporabo različnih tehnik oploditve in vitro; več kot 1800 parov je opravilo ta postopek (vključno z večkratnim). Posledično se je rodilo več kot 500 otrok, v zdravstvenih ustanovah, ki so strogo upoštevale tehniko pranja in testiranja sperme na HIV pred postopkom oploditve in vitro, pa ni bil zabeležen niti en primer serokonverzije.

Nativna ejakulacija je sestavljena iz treh glavnih komponent – spermiji, plazme sperme in spremljajočih jedrnih celic. Virus je bil izoliran iz semenske tekočine, v spremljajočih celicah in celo v nepremičnih spermiji pa je bila najdena vgrajena DNK HIV. Na podlagi rezultatov več študij je bilo ugotovljeno, da sposobni za življenje gibljivi spermiji praviloma ne prenašajo virusa HIV.

Gibljive spermije lahko iz ejakulata izoliramo s standardiziranimi metodami. Po ločitvi spermijev od semenske plazme in pripadajočih celic jih dvakrat speremo s tekočim hranilnim medijem, nato pa jih damo v svež hranilni medij in inkubiramo 20–60 minut. V tem času gibljivi spermiji priplavajo na površino medija, katerega zgornja plast (supernatant) se zbere za oploditev. Da bi zagotovili odsotnost virusnih delcev v supernatantu, ga testiramo na prisotnost nukleinske kisline HIV z uporabo zelo občutljivih metod za odkrivanje HIV. Prag zaznavanja najobčutljivejših metod je 10 kopij/ml. Ker je teoretično mogoče, da supernatant vsebuje HIV v količinah, ki ne presegajo praga zaznavanja, metoda čiščenja sperme trenutno velja za zelo učinkovit način za zmanjšanje tveganja za prenos HIV na minimum, vendar ne za popolnoma varno metodo.

Večina evropskih zdravstvenih ustanov, ki nudijo storitve umetne oploditve diskordantnim parom, je članic mreže CREATHE (Evropska mreža centrov, ki nudijo reproduktivno pomoč parom s spolno prenosljivimi okužbami), kar omogoča skupna prizadevanja za izboljšanje učinkovitosti in varnosti metod oploditve ter vzdrževanje skupne baze podatkov. Obstajajo tehtni razlogi za upanje, da se bo kmalu nabralo dovolj kliničnih izkušenj z umetno oploditvijo s prečiščeno spermo, kar bo potrdilo varnost in zanesljivost te metode.

Okužba z virusom HIV in nosečnost: svetovanje pred zanositvijo

Med uvodnim posvetovanjem je treba ne le podrobno informirati o vseh razpoložljivih metodah oploditve, diagnostičnem pregledu pred oploditvijo, indikacijah in ugodnih pogojih za postopek umetne oploditve, temveč tudi nameniti dovolj pozornosti psihosocialnim težavam para. Zelo pomembno je razpravljati o finančnem stanju družine, obstoječih psihosocialnih težavah, pomenu socialne podpore drugih družinskih članov ali prijateljev, se pogovoriti o načrtih in možnostih za nadaljnje družinsko življenje, vključno s tem, kaj se bo zgodilo v primeru izgube delovne sposobnosti ali smrti enega od zakoncev. Priporočljivo je, da med pogovorom pokažete sočutje, podporo in razumevanje, saj lahko izražanje dvomov o pravici para do otrok ali neprepričljiva želja po starševstvu povzroči psihološko travmo paru. V mnogih primerih je treba zakonca opozoriti na tveganje prenosa virusa HIV med nezaščitenim spolnim odnosom, ne le v primeru zahteve po reproduktivnih vprašanjih, temveč vsakič, ko se z njima pogovarjate. V primerih, ko strokovne psihološke službe niso vključene v zagotavljanje pomoči okuženim z virusom HIV, je priporočljivo vzpostaviti sodelovanje z organizacijami, ki nudijo svetovalne storitve okuženim z virusom HIV, pa tudi s skupinami za samopomoč.

Med posvetovanjem se je treba pogovoriti o različnih težavah, ki se lahko razkrijejo med diagnostičnim pregledom ali se pojavijo med postopkom umetne oploditve, in o načinih njihove rešitve, pa tudi o vseh dvomih in pomislekih, ki jih ima par. Mnogi pari se na primer bojijo, da bodo rezultati pregleda pokazali nezmožnost imeti otroke.

Če je moški okužen z virusom HIV, mora par vedeti, da je tveganje za prenos virusa HIV mogoče zmanjšati, vendar ga ne moremo popolnoma odpraviti. Žensko, okuženo z virusom HIV, je treba seznaniti s tveganjem vertikalnega prenosa virusa HIV in potrebnimi ukrepi za njegovo preprečevanje. V vsakem primeru je treba par opozoriti, da tudi z uporabo najsodobnejših metod umetne oploditve nosečnosti ni mogoče zagotoviti.

Okužba z virusom HIV in nosečnost: okužba pri moških

Po odločitvi za spočetje otroka z umetno oploditvijo mora par opraviti celovit pregled, s katerim se ugotovi integriteta reproduktivnih funkcij in prisotnost nalezljivih bolezni. Zdravnik, ki je par napotil na umetno oploditev, mora posredovati tudi informacije o poteku okužbe z virusom HIV pri moškem. Izključiti je treba okužbo z virusom HIV pri partnerici. V nekaterih primerih morata partnerja pred postopkom oploditve najprej pozdraviti okužbe genitalnega trakta.

Po ločitvi žive sperme in testiranju nastale suspenzije na HIV se lahko uporabi katera koli od treh metod umetne oploditve, odvisno od stanja reproduktivnega zdravja para - intrauterina oploditev (IUI), oploditev in vitro s konvencionalno metodo (IVF) ali metoda vnosa sperme v citoplazmo jajčeca (ICSI) s poznejšim prenosom zarodka v maternično votlino. V skladu s priporočili, sprejetimi v Nemčiji, je treba pri izbiri metode oploditve upoštevati rezultate ginekološkega in androloškega pregleda ter želje zakoncev. Ugotovljeno je bilo, da se verjetnost uspeha IUI zmanjša, če je bila oprana sperma zamrznjena (kriokonzervirana). Spermo je treba zamrzniti v tistih ustanovah, kjer ni mogoče hitro pridobiti rezultatov PCR za HIV iz vzorca suspenzije oprane sperme, zato oploditve ni mogoče izvesti na dan odvzema sperme. Ta okoliščina, skupaj z dejstvom, da imajo nekateri moški, okuženi z virusom HIV, slabo kakovost sperme, vodi do tega, da se v nekaterih primerih priporoča IVF ali ICSI.

Par mora biti opozorjen na naslednje pomembne okoliščine:

• Pranje sperme, ki mu sledi testiranje na HIV, znatno zmanjša tveganje za okužbo, vendar ga ne odpravi popolnoma. Vendar pa je tveganje za okužbo po nedavnih študijah le teoretično in ga ni mogoče izraziti v odstotkih.
• Izjemno pomembno je, da med umetno oploditvijo vedno uporabljate kondome. Okužba ženske v zgodnji nosečnosti poveča tveganje za prenos virusa HIV na otroka.
• Večina parov, ki v Evropi iščejo storitve umetne oploditve, jih mora plačati sami. Stroški storitve so odvisni od uporabljene metode in se gibljejo od 500 do 5000 evrov na poskus. Izjema je Francija, kjer pari te storitve prejmejo brezplačno. V Nemčiji lahko zdravstvene zavarovalnice krijejo del stroškov, vendar tega niso dolžne storiti.

Tudi uporaba najzahtevnejših tehnik umetne oploditve ne more zagotoviti uspešnega rezultata.

Po uspešnem postopku IVF se ženska in njen otrok spremljata 6–12 mesecev po rojstvu (odvisno od zdravstvene ustanove), pri čemer se redno ugotavlja njun status HIV.

Okužba z virusom HIV in nosečnost: okužba pri ženskah

HIV-pozitivne ženske, ki nimajo reproduktivnih motenj, lahko spočnejo otroka z vnosom partnerjeve sperme v genitalni trakt. V skladu s kliničnimi standardi, sprejetimi v Nemčiji, je paru priporočljivo opraviti pregled za ohranitev reproduktivne funkcije in druge preglede, navedene v tabeli 1 (kot velja za neskladen par, pri katerem je moški HIV-pozitiven). V nekaterih primerih je lahko potrebna stimulacija jajčnikov. Pri izvajanju stimulacije jajčnikov je potreben visokokvalificiran nadzor, da se izključi nastanek večplodne nosečnosti.

Zelo pomembno je natančno določiti trenutek ovulacije (na primer z ultrazvokom ali hitrimi urinskimi testi za LH). Preprost in poceni način za ugotavljanje ovulacije ciklov, ki je primeren za ženske z rednimi menstrualnimi cikli, je dnevno merjenje bazalne telesne temperature tri mesece pred prvim poskusom zanositve z injekcijo sperme.

Na dan ovulacije lahko pari bodisi imajo zaščiten spolni odnos z uporabo kondoma brez spermicidnega lubrikanta in nato vstavijo ejakulat v nožnico bodisi pridobijo spermo z masturbacijo in jo bodisi vstavijo v nožnico z brizgo brez igle bodisi namestijo pokrovček s spermo na maternični vrat. To lahko pomaga preprečiti zunanje vmešavanje v proces spočetja.

Ni priporočljivo izvesti več kot dve oploditvi v enem ciklu, saj se lahko število gibljivih semenčic z vsakim naslednjim poskusom zmanjša. Poleg tega lahko par zaradi prevelikega števila poskusov zanositve občuti psihološko nelagodje.

Po enem letu neuspešnih poskusov samostojne zanositve mora par opraviti pregled za reproduktivne motnje in določiti indikacije za uporabo metod umetne oploditve.

Okužba z virusom HIV in nosečnost: reproduktivna disfunkcija

Predhodni podatki, ki so jih pred kratkim pridobili iz več zdravstvenih ustanov, kažejo, da imajo ženske, okužene z virusom HIV, višje stopnje reproduktivne disfunkcije kot ženske, okužene z virusom HIV, iste starostne skupine. V nekaterih primerih lahko ženske zanosijo le z umetno oploditvijo. Glede na reproduktivno zdravje para sta metodi izbire IVF in ICSI.

Številne zdravstvene ustanove v Evropi nudijo storitve umetne oploditve v primerih, ko je moški v paru okužen, vendar ženska, okužena z virusom HIV, takšne storitve ne more prejeti povsod.

Po nedavnih podatkih iz Strasbourga je bilo v lokalni program asistirane reprodukcije v 30-mesečnem obdobju vključenih 48 žensk, okuženih z virusom HIV, od katerih jih je imelo 22 reproduktivne motnje. V tem času jih je devet po postopkih asistirane reprodukcije zanosilo; rodilo se je šest otrok.

Storitve umetne oploditve za HIV-pozitivne ženske se izvajajo v Belgiji, Franciji, Nemčiji, Veliki Britaniji in Španiji.

Okužba z virusom HIV in nosečnost: okužba pri obeh partnerjih

Vedno več parov, ki so HIV-soglasni (pari, pri katerih sta oba partnerja okužena z virusom HIV), išče reproduktivno svetovanje. V nekaterih okoljih tem parom ponujajo tudi tehnologijo asistirane reprodukcije. Eden od načinov zanositve je nezaščiten spolni odnos v najbolj plodnem obdobju, vendar še vedno obstajajo polemike o tveganju prenosa mutiranih, na zdravila odpornih sevov virusa z enega partnerja na drugega. Tem parom bi morali ponuditi predspočetno svetovanje in diagnostično testiranje v enakem obsegu kot parom, ki niso HIV-soglasni. Pred zanositvijo bi moral par temeljito pregledati njihov zdravnik, specialist za HIV, ki bi moral podati podrobno poročilo o zdravstvenem stanju vsakega partnerja.

Okužba z virusom HIV in nosečnost: psihosocialni vidiki

• Več kot desetletje izkušenj na področju reproduktivnega svetovanja je pokazalo pomen zagotavljanja strokovne psihosocialne podpore parom pred, med in po storitvah asistirane reprodukcije.
• Približno vsak tretji par po temeljitem pogovoru opusti namero po otroku. Svetovalčeva odobritev želje po starševstvu, možnost pogovora o temeljnih predpogojih, ki so podlaga za željo po otroku, ter empatija glede trenutne psihosocialne situacije prispevajo k temu, da par med posvetovanjem prepozna obstoj različnih ovir pri uresničevanju svojih načrtov in si bo lahko naredil načrte za prihodnost, če se jim želja iz nekega razloga ne bo uresničila.
• Neuspehi pri doseganju sanj (kot so večkratni neuspešni poskusi umetne oploditve ali spontani splavi) lahko povzročijo frustracije in obup. Pari, ki so prisiljeni sami soočati se s svojimi težavami, se včasih odločijo za zanositev z nezaščitenim spolnim odnosom in zavrnejo nadaljnje zdravniške posege. Glede na odnos partnerjev do tveganja okužbe je takšna odločitev lahko posledica skrbnega načrtovanja ali pa se spontano rodi iz obupa.
• Prisotnost duševnih motenj pri enem ali obeh partnerjih (npr. zloraba substanc, psihoza) je lahko indikacija za vsaj odložitev umetne oploditve. V takih primerih se je treba za diagnozo in nadaljnje opazovanje obrniti na specialista.
• Pogosto se zgodi, da pri izvajanju medicinskega in psihosocialnega svetovanja za pare, ki so se priselili v neko državo, njihovi želji po starševstvu ne pripisujejo ustreznega pomena. Prisotnost jezikovne ovire, medsebojne težave v komunikaciji, nepoznavanje kulturnih posebnosti in zavračanje "tujega" načina življenja pri parih vodijo do občutkov diskriminacije, odtujenosti, nemoči in obupa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]