Prezgodnji otrok

Nedonošenček je otrok, rojen pred 37. tednom nosečnosti.

Polna gestacijska starost je 40 tednov. Otroci, rojeni pred 37. tednom nosečnosti, imajo povečano incidenco zapletov in umrljivosti, kar je približno sorazmerno s stopnjo prezgodnjega rojstva. Prezgodnji porod je eden glavnih vzrokov za obolevnost in umrljivost novorojenčkov.

Prej je bil vsak otrok, ki je ob rojstvu tehtal manj kot 2,5 kg, obravnavan kot nedonošenček. Ta definicija je napačna, ker je veliko dojenčkov, ki so ob rojstvu tehtali manj kot 2,5 kg, donošenih ali prenočenih, vendar majhnih za svojo gestacijsko starost; imajo drugačen videz in različne težave. Dojenčki, ki ob rojstvu tehtajo manj kot 2,5 kg, veljajo za dojenčke z nizko porodno težo, dojenčki, ki tehtajo manj kot 1500 g, pa za dojenčke z zelo nizko porodno težo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroči prezgodnji porod otroka?

Vzrok prezgodnjega poroda s predhodno ali prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic običajno ni znan. Vendar pa materina anamneza pogosto razkrije nizek socialno-ekonomski status; neustrezno predporodno oskrbo; slabo prehrano; nizko izobrazbo; neporočen stan; zgodovino prezgodnjega poroda; in sočasne bolezni ali okužbe (npr. bakterijska vaginoza). Drugi dejavniki tveganja vključujejo ablacijo posteljice in preeklampsijo.

Znaki prezgodnjega otroka

Izsledki fizičnega pregleda so povezani z gestacijsko starostjo. Če je opravljen prenatalni ultrazvok, se z njim določi tudi gestacijska starost.

Nedonošenček je majhen, ob rojstvu običajno tehta manj kot 2,5 kg in ima najpogosteje tanko, sijočo, rožnato kožo, skozi katero so podkožne žile dobro vidne. Dojenček ima malo podkožne maščobe, malo las in šibek hrustanec zunanjega ušesa. Spontana motorična aktivnost in mišični tonus sta zmanjšana, okončine pa niso v upognjenem položaju, značilnem za donošene novorojenčke. Pri dečkih je lahko gubanje mošnje slabo izraženo, moda pa se morda ne spuščajo v mošnjo. Pri deklicah male sramne ustnice še niso prekrite z velikimi sramnimi ustnicami. Refleksi se razvijejo v različnih obdobjih med intrauterinim razvojem. Morov refleks se začne kazati od 28. do 32. tedna nosečnosti in je dobro izražen do 37. tedna nosečnosti. Palmarni refleks se začne kazati v 28. tednu in je dobro izražen do 32. tedna. Pri 35. tednu se začne kazati tonični cervikalni refleks, ki se najjasneje kaže 1 mesec po rojstvu.

Zapleti pri nedonošenčkih

Večina zapletov je povezanih z disfunkcijo nezrelih organov in sistemov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pljuča

Proizvodnja surfaktantov pogosto ni zadostna za preprečitev alveolarnega kolapsa in atelektaze, kar vodi do sindroma dihalne stiske.

Osrednji živčni sistem

Dojenčki, rojeni pred 34. tednom nosečnosti, imajo neustrezno koordinacijo sesalnih in požirajočih refleksov ter potrebujejo parenteralno prehrano ali hranjenje po sondi. Nezrelost dihalnega centra na dnu možganov vodi do epizod apneje (centralna apneja). Apneja je lahko posledica tudi subglotične obstrukcije (obstruktivna apneja). Ti dve različici se lahko kombinirata (mešana apneja).

Periventrikularni germinalni matriks (embrionalne celice, ki se nahajajo nad repatim jedrom na stranski steni stranskih prekatov in jih najdemo le pri plodu) predisponira za krvavitve, ki se lahko razširijo v ventrikularno votlino (intraventrikularna krvavitev), infarkti bele snovi v periventrikularnem območju (periventrikularna levkomalacija) pa se lahko pojavijo tudi iz razlogov, ki niso povsem pojasnjeni. Hipotenzija, neustrezna ali nestabilna možganska perfuzija in skoki krvnega tlaka (npr. pri hitrem dajanju intravenskih tekočin) lahko prispevajo k možganskim infarktom ali krvavitvam.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Okužbe

Sepsa ali meningitis se pojavita približno 4-krat pogosteje. Povečana verjetnost razvoja okužb je posledica uporabe trajnih intravaskularnih katetrov in intubacije sapnika, prisotnosti kršitve integritete kože in znatno zmanjšane ravni imunoglobulinov v krvnem serumu.

Termoregulacija

Nedonošenčki imajo izjemno visoko razmerje med površino in maso. Če je torej dojenček v okolju s temperaturo nižjo od nevtralne, bo hitro izgubil toploto in imel težave z vzdrževanjem telesne temperature.

Prebavila

Majhen želodec in nezrelost sesalnega in požiralnega refleksa preprečujeta oralno ali nazogastrično hranjenje in ustvarjata tveganje za aspiracijo. Zelo pogosto se razvije nekrotizirajoči enterokolitis.

Ledvice

Delovanje ledvic je zmanjšano, vključno s koncentracijsko funkcijo. Pozna metabolična acidoza in zaostanek v rasti sta lahko posledica nezrelih ledvic, da bi izločale vezane kisline, ki se kopičijo med hranjenjem z veliko beljakovinami in kot posledica rasti kosti. Na in HCO3 v urinu nista prisotna.

Presnovne težave

Hipoglikemija in hiperglikemija.

Hiperbilirubinemija je pogostejša, skleralni ikterus pa se lahko razvije že pri ravneh bilirubina v serumu, ki znašajo le 10 mg/dl (170 μmol/l), pri majhnih, bolnih in nezrelih novorojenčkih. Višje ravni bilirubina so lahko delno posledica neustreznih mehanizmov izločanja v jetrih, vključno z nezmožnostjo privzema bilirubina iz krvi, njegove konjugacije iz jeter v bilirubin diglikuronid in njegovega izločanja v žolčevod. Zmanjšana črevesna gibljivost omogoča, da se več bilirubin diglikuronida dekonjugira v črevesnem lumnu z encimom beta-glukuronidaza, kar povzroči povečano reabsorpcijo nekonjugiranega bilirubina (enterohepatična cirkulacija bilirubina). Nasprotno pa zgodnje hranjenje poveča črevesno gibljivost in zmanjša reabsorpcijo bilirubina, zato lahko znatno zmanjša pojavnost in resnost fiziološke zlatenice. Redko pozna klempa popkovine poveča tveganje za znatno hiperbilirubinemijo, ker olajša transfuzijo velikega števila rdečih krvničk, s čimer poveča razgradnjo rdečih krvničk in nastajanje bilirubina.

Zdravljenje bolezni pri nedonošenčkih

Splošno podporno oskrbo je najbolje zagotoviti na oddelku za intenzivno nego novorojenčkov ali oddelku za posebno nego in vključuje skrbno vzdrževanje ustrezne temperature z uporabo servo nadzorovanih inkubatorjev; posebno pozornost je treba nameniti umivanju rok pred in po vsakem stiku s pacientom. Pacienta je treba spremljati glede epizod apneje, bradikardije in hipoksemije do 34,5–35 tednov nosečnosti.

Starše je treba spodbujati, da otroka obiskujejo in se z njim družijo, kolikor mu to dopušča otrokovo stanje.

Hranjenje nedonošenčka

Nedonošenčka je treba hraniti po nazogastrični sondi, dokler se ne vzpostavi koordinacija sesanja, požiranja in dihanja, približno v 34. tednu nosečnosti, ko je treba spodbujati dojenje. Večina nedonošenčkov dobro prenaša materino mleko, saj zagotavlja hranila in imunske zaščitne dejavnike, ki jih primanjkuje v formulah na osnovi kravjega mleka. Vendar pa materino mleko ne zagotavlja dovolj kalcija, fosforja in beljakovin za dojenčke z zelo nizko porodno težo (tj. <1500 g), za katere je potrebno dopolnjevanje z materinim mlekom. Kot alternativa se lahko uporabijo formule za nedonošenčke, ki vsebujejo 20–24 kcal/oz (2,8–3,3 J/ml).

V prvih dneh, če dojenčkovo stanje ne dopušča zadostnega vnosa tekočine in kalorij skozi usta ali nazogastrično sondo, se lahko da intravenska 10-odstotna raztopina glukoze in elektrolitov, da se prepreči dehidracija in podhranjenost. Neprekinjen pretok materinega mleka ali formule skozi nazogastrično ali nazojejunalno sondo lahko zadovoljivo vzdržuje vnos pri majhnih bolnih nedonošenčkih, zlasti ob prisotnosti sindroma dihalne stiske ali ponavljajočih se epizod apneje. Hranjenje se začne v majhnih količinah (npr. 1–2 ml vsake 3–6 ur), da se stimulira prebavila. Če se prenaša, se volumen in koncentracija počasi povečujeta v 7–10 dneh. Zelo majhni ali kritično bolni dojenčki lahko potrebujejo popolno parenteralno prehrano prek perifernega intravenskega katetra ali centralnega katetra (perkutanega ali kirurškega), dokler se enteralno hranjenje ne prenese.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kako preprečiti rojstvo prezgodnjega otroka?

Tveganje za prezgodnji porod je mogoče zmanjšati z zagotavljanjem, da imajo vse ženske, zlasti tiste v skupinah z visokim tveganjem, dostop do zgodnje in ustrezne predporodne oskrbe, vključno s svetovanjem o pomenu izogibanja alkoholu, kajenju in prepovedanim drogam.

Kakšna je prognoza za nedonošenčka?

Prognoza za nedonošenčka je različna, odvisno od prisotnosti in resnosti zapletov, vendar se preživetje na splošno znatno poveča z naraščajočo gestacijsko starostjo in porodno težo. Dojenčki s porodno težo med 1250 g in 1500 g imajo stopnjo preživetja približno 95 %.