Predčasna prekinitev nosečnosti

Prekinitev nosečnosti v zgodnji fazi je koncept, ki vključuje prekinitev nosečnosti na zahtevo ženske pred dvanajstim tednom, pa tudi iz zdravstvenih razlogov pred dvaindvajsetim tednom. Obstaja veliko sredstev in metod, vendar je treba poznati indikacije za uporabo vsake od njih in značilnosti uporabe teh metod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Posebnosti prekinitve nosečnosti v različnih situacijah

Ko govorimo o splavu, ne smemo takoj implicirati nečesa groznega, bodisi v tehnologiji bodisi v predsodkih o samem postopku. Vsaka nosečnost je individualna in o vprašanju ohranitve otrokovega življenja odločajo starši. Zato je glavni cilj izbrati najprimernejšo metodo, ki bo v prihodnosti zagotovila minimalno število zapletov.

Prekinitev nosečnosti do dvanajstega tedna lahko izvede katera koli ženska, če želi. Indikacije za tak postopek so lahko poleg ženske želje tudi patologija na strani ploda, ki se odkrije v tako zgodnji fazi. Če prirojene patologije ploda ni mogoče ugotoviti pred dvanajstim tednom in se ta potrdi pozneje, se ženski ponudi prekinitev nosečnosti do dvaindvajsetega tedna. Indikacije za prekinitev nosečnosti v zgodnji fazi so torej ženska želja, vendar pred dvanajstim tednom, ali splav iz zdravstvenih razlogov, ki se lahko izvede pred dvaindvajsetim tednom. Splav v poznejši fazi se šteje za kaznivo dejanje, saj se je plod že oblikoval in po tem obdobju velja za popolnoma sposobnega preživetja. Ko govorimo o medicinskih indikacijah za prekinitev nosečnosti, je najpogostejši razlog genetska patologija, odkrita pri otroku. Downov sindrom je praviloma v tej fazi dobro diagnosticiran. V tem primeru se na podlagi rezultatov prvega ultrazvoka lahko domneva o tej patologiji, nato pa se do dvaindvajsetega tedna izvajajo invazivne diagnostične metode - amniotomija in amniopunktura. To omogoča potrditev diagnoze in ženski ponudi zgodnjo prekinitev nosečnosti, odločitev pa sprejme ženska sama. Indikacija je lahko tudi katera koli druga genetska patologija - Edwardsov sindrom, Patau, trisomija na spolnih kromosomih, prirojene malformacije lobanje, srca in še veliko več. V vsakem primeru pa je to, čeprav je to indikacija, odločitev sprejmejo starši, potem ko so ocenili vsa tveganja in posledice.

Kontraindikacije za prezgodnjo prekinitev nosečnosti so omejene na tiste s strani matere in otroka. Ena od kontraindikacij so vnetne bolezni notranjih spolnih organov v akutni fazi, ki lahko v zgodnjem pooperativnem obdobju povzročijo resne vnetne zaplete in celo septično stanje. Kontraindikacije s strani matere so tudi krvne bolezni, ki jih spremlja nizka strjevanje krvi, hemofilija B, idiopatska trombocitopenična purpura. Kar zadeva druge bolezni, gre za akutni potek ali obdobje poslabšanja sistemskih bolezni vezivnega tkiva. V obdobju akutnih vnetnih bolezni pljuč, ledvic ni mogoče izvajati invazivnih kirurških posegov.

Kontraindikacije s strani ploda so omejene na čas posega, torej prekinitev nosečnosti se ne izvaja v poznejši fazi.

Kar zadeva pravno plat tega vprašanja, mora biti prekinitev nosečnosti izvedena s soglasjem matere in očeta otroka, in če je oče otroka proti temu, se to lahko šteje za kontraindikacijo.

Priprava na prezgodnjo prekinitev nosečnosti je sestavljena iz splošnih ukrepov, ki jih je treba izvesti pri kateri koli metodi, v nekaterih primerih pa je potrebna ločena priprava, ki je odvisna od metode splava. Metode so lahko različne, odvisno od trajanja in pogojev izvedbe.

[ 4 ], [ 5 ]

Osnovne metode prekinitve nosečnosti v zgodnji fazi

Metode, ki se uporabljajo za prekinitev nosečnosti v zgodnjih fazah, lahko razdelimo na medicinske in kirurške, slednje pa so lahko manjši kirurški posegi in kirurške operacije.

Medicinska prekinitev nosečnosti v zgodnjih fazah je uporaba zdravil z različnimi mehanizmi delovanja za sprožitev umetnega splava. Različna zdravila delujejo različno. To določa pogoje uporabe, obdobje nosečnosti, v katerem jih je mogoče uporabiti, ter glavne previdnostne ukrepe pri uporabi. Tablete za prekinitev nosečnosti v zgodnjih fazah so namenjene predvsem sistemskim učinkom, uporablja pa se lahko tudi farmakološka oblika svečk.

• Postinor je pogosto zdravilo, ki se uporablja med nezaščitenim spolnim odnosom. Za najboljši učinek je treba upoštevati nekatere značilnosti delovanja. To zdravilo je derivat gestagenov. Po zaužitju zdravila zaradi svojega gestagenega učinka pomaga zavirati proces ovulacije, zmanjša aktivnost endometrijskih žlez in poslabša pogoje za normalno vgnezditev jajčeca. Takšna zamuda v procesu ovulacije preprečuje razvoj nosečnosti, saj sperma umre že pred sprostitvijo jajčeca. Če je do oploditve že prišlo, zdravilo nima učinka in v tem primeru ni učinkovito. Zato je glavni pogoj za takšno nujno metodo preprečevanja nosečnosti uporaba tablet v predovulacijskem obdobju in njihovo jemanje v treh dneh po nezaščitenem spolnem odnosu.

Učinkovitost tega zdravila, če ga jemljemo v prvih štiriindvajsetih urah po spolnem odnosu, je več kot 90 %, po dvainsedemdesetih urah pa približno 50 %. Zato je za natančnejši učinek treba tablete vzeti prvi dan. Zdravilo je na voljo v farmakološki obliki tablet po 75 miligramov, dve tableti na pakiranje. Jemanje zdravila je treba začeti takoj po nezaščitenem spolnem odnosu - peroralno morate vzeti eno tableto, po prvem pa največ dvanajst ur - in drugi odmerek zdravila. Možni so neželeni učinki v obliki slabosti, dispepsije, zmanjšanega apetita, bruhanja. Če so se med to metodo kontracepcije pojavile dispeptične motnje, morate za učinkovitost vzeti enak odmerek. Možne so tudi alergijske reakcije. Zdravilo lahko vpliva na nadaljnji menstrualni cikel, v tem primeru lahko pride do zamude menstruacije, vendar ne več kot teden dni, pa tudi do krvavega izcedka iz nožnice.

Kontraindikacije za jemanje zdravila so starost do 16 let, jemanje med nosečnostjo in Postinor se ne sme uporabljati kot trajna kontracepcija.

Postinor torej ni toliko sredstvo za prekinitev nosečnosti, temveč sredstvo za nujno kontracepcijo.

• Oksitocin je naravni hormon, ki ga izloča žensko telo. Ni sredstvo za prekinitev nosečnosti, temveč za nadzor stanja nosečnice.

V normalnih pogojih hipotalamus izloča oksitocin skozi celotno nosečnost, vendar je njegova koncentracija najvišja tik pred porodom. To zagotavlja normalno porodno aktivnost, saj oksitocin spodbuja krčenje maternice. Zato se oksitocin lahko uporablja za prekinitev nosečnosti, vendar pod posebnimi pogoji. Uporabi se lahko tudi pozneje, po dvanajstih tednih, vendar šele po odprtju materničnega vratu. Zato se to zdravilo lahko uporablja za splav le iz medicinskih razlogov in le v zdravstveni ustanovi. V tem primeru se spodbudijo krčenja maternice in splav se zgodi kot naraven porodni proces. Ta metoda prekinitve nosečnosti ni najučinkovitejša; v takih primerih je treba dati prednost kirurškim metodam.

Oksitocin se uporablja v parenteralni obliki, najpogosteje se uporablja intramuskularno v odmerku desetih enot delovanja. Zdravila ni mogoče uporabljati v prisotnosti brazgotin na maternici.

• Progesteron je naravni človeški hormon, ki ga izločajo ženski jajčniki in zagotavlja normalen potek nosečnosti.

Pomaga preprečiti ovulacijo v prisotnosti nosečnosti in izboljša tudi trofizem endometrija, kar poveča učinkovitost implantacije oplojenega jajčeca. Zato se za prekinitev nosečnosti ne uporabljajo analogi tega hormona, temveč njegovi antagonisti. Progesteron se lahko uporablja kot kontracepcijsko sredstvo v kompleksnih kontracepcijskih sredstvih.

• Duphaston je zdravilo, ki vsebuje naravni hormon progesteron. Uporablja se v primerih grozečega splava, zato je mnenje o njegovi učinkovitosti za prekinitev nosečnosti v zgodnji fazi zmotno.
• Sinestrol je hormonsko sredstvo, ki ima zaradi analognega delovanja s folikulinom podoben učinek kot estrogeni. Mehanizem delovanja zdravila je povečanje koncentracije estrogenov in njihov učinek na endometrij. V normalnih pogojih med nosečnostjo se raven progesterona poveča, raven estrogenov pa zmanjša, kar zagotavlja normalno delovanje maternice in posteljice.

V primeru povišane ravni estrogena ali relativnega pomanjkanja progesterona se aktivirajo mišična vlakna in maternica se začne krčiti. V tem primeru uporaba zdravila Sinestrol povzroči krčenje maternice in nastanek spontanega splava, torej prekinitev nosečnosti. To metodo zdravljenja je treba izvajati pod strogim zdravniškim nadzorom, saj se lahko začne krvavitev. Zdravilo je na voljo v tabletah, vendar se za prekinitev nosečnosti pogosteje uporabljajo injekcijske oblike. V tem primeru je način dajanja zdravila intramuskularen po shemi, vendar ne sme preseči skupnega odmerka - največ 3 grame. Potrebno je spremljanje stanja ženske. Možni so neželeni učinki v obliki dispeptičnih pojavov - slabost, bolečine v trebuhu, bruhanje, pa tudi krvavitve iz genitalij in spremembe v mlečnih žlezah.

• Genale je zdravilo iz skupine mifepristona, antagonista progesteronskih receptorjev. To zdravilo se v kombinaciji z misoprostolom najpogosteje uporablja za medicinski splav.

Mehanizem delovanja zdravila je blokiranje receptorjev v maternici za progesteron, v velikih odmerkih pa zdravilo spodbuja krčenje miometrija in jajčece zapusti maternično votlino. Zdravilo tudi poveča občutljivost receptorjev za prostaglandine, kar poveča zavrnitev decidue. Zato je treba zdravilo uporabljati v kombinaciji s prostaglandini. Uporaba zdravila kot sredstva za prekinitev nosečnosti v zgodnjih fazah je možna le do 49. dneva nosečnosti, najboljša možnost pa je četrti ali peti teden nosečnosti. Zdravilo je na voljo v obliki tablet po 200 miligramov, tri ali šest kosov na pakiranje. Zdravilo se jemlje v zdravstveni ustanovi v odmerku 600 miligramov, torej tri tablete naenkrat, po lahkem zajtrku. Nato je treba uro ali dve opazovati pojav neželenih učinkov. Možni so slabost, bruhanje, bolečine v spodnjem delu trebuha, izcedek iz maternice. Nato pacientko pošljejo domov in naslednji dan pride na nadaljevanje - druga faza.

• Misoprostol je analog prostaglandina E, ki je druga faza prekinitve nosečnosti. Zdravilo v visokih odmerkih spodbuja krčenje maternice in po zavrnitvi decidue zaradi vnosa mifepristona spodbuja sproščanje ostankov jajčeca.

Zdravilo se jemlje 24 ur po prvi fazi v odmerku 400 mikrogramov, torej dve tableti. Nato se začne krvav izcedek, podoben menstruaciji, če je nosečnost stara 4-5 tednov. Tak izcedek traja največ tri dni do tri tedne. Stanje je treba spremljati, saj so možni anemija in drugi stranski učinki v obliki krvavitve iz maternice. Tako se nosečnost prekine v primeru uporabe zdravil - Mifepristona ali Ženaleja v kombinaciji z Misoprostolom.

Tudi takšni načini zgodnje prekinitve nosečnosti z zdravili so učinkoviti, vendar jih je treba uporabljati pod zgoraj navedenimi pogoji in tudi pod nadzorom zdravnika, saj je njihova učinkovitost visoka, tveganje za zaplete pa najmanjše. V vsakem primeru ne smemo pozabiti na možne zaplete takšnega medicinskega splava, saj lahko pride do nepopolnih splavov ali ostankov plodovih ovojnic, zato je po tej vrsti splava nujno opraviti zdravniški pregled, po možnosti z ultrazvočnim nadzorom. Preden se odločite za takšne metode prekinitve nosečnosti, je treba oceniti vse pogoje nosečnosti, njeno trajanje, prisotnost kontraindikacij in nato izbrati najboljšo metodo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kirurška prekinitev zgodnje nosečnosti

Kirurške metode prekinitve nosečnosti se uporabljajo, kadar termin nosečnosti izključuje uporabo medicinskega splava. Vse kirurške metode so lahko minimalno invazivne – to je vakuumska aspiracija ploda, pa tudi obsežnejši kirurški posegi. Zato je glavna indikacija za kirurške metode prekinitve nosečnosti poznejši termin – po petem tednu, ko se medicinski splav ne izvaja. Glavne kontraindikacije za kirurško prekinitev nosečnosti so predvsem zunajmaternična nosečnost. V tem primeru takšne nosečnosti ne bo mogoče odpraviti, temveč se lahko povzroči le huda krvavitev. Prisotnost cervikalne ciste ali endometrioidne ciste maternične votline je prav tako kontraindikacija za ta postopek. V tem primeru lahko pride do travmatične rupture ciste, kar bo prispevalo k razvoju krvavitve ali zapletov po operaciji.

Priprava na kirurško prekinitev nosečnosti v zgodnjih fazah ima v primerjavi z medicinskimi metodami nekatere posebnosti. Potrebno je opraviti celovit pregled ženske na stolu, ugotoviti možen termin nosečnosti do datuma zadnje menstruacije in izvesti tudi dodatne raziskovalne metode. Nujno je opraviti ultrazvočni pregled, ki bo omogočil natančno določitev termina nosečnosti, natančne lokalizacije jajčeca in prisotnosti sočasne patologije, kar je potrebno za nadaljnjo taktiko določanja samega procesa splava. Zelo pomembna faza priprave je bakterioskopski pregled brisa iz nožnice. To omogoča izključitev vnetnega procesa in omogoča izvajanje invazivnih posegov brez tveganja za ascendentno okužbo notranjih spolnih organov. Prav ta priprava izključuje razvoj morebitnih zapletov v prihodnosti – to je pomembna prednost kvalificirane prekinitve nosečnosti v primerjavi z nezanesljivimi domačimi metodami.

Vakuumska ekstrakcija ploda je kirurški poseg za prekinitev nosečnosti do osmega tedna. Ta postopek se tako imenuje zaradi tehnologije te vrste posega. V tem primeru se pod splošno anestezijo najpogosteje najprej odpre maternični vrat z uporabo prostaglandinov ali laminarije. To omogoča nadaljnje posege. Nato se pod ultrazvočnim nadzorom vstavi posebna naprava s senzorjem, ki se osredotoči na mesto, kjer je oplojeno jajčece pritrjeno na endometrij. Ta naprava je povezana z napravo, ki ima veliko moč in privlači oplojeno jajčece kot sesalnik, vendar je 30-krat močnejša. Tako oplojeno jajčece fermentira in sesa, pri čemer na endometriju ostane lezija. Po tem je krvavitev običajno rahla, za njeno zaustavitev se lahko uporabi oksitocin, vendar le, če je to potrebno. To je celoten postopek, ki traja nekaj časa in če ni zapletov, lahko ženska naslednji dan odide domov.

Če je nosečnost daljša od osmih tednov, še posebej, če je daljša od dvanajstih tednov, se izvede kirurški poseg na maternici. V tem primeru je obvezna priprava, nato pa splošna anestezija. Sama tehnika operacije se nanaša na strganje maternične votline s posebnim instrumentom - kireto. Slabost takšne operacije je, da zdravnik od znotraj ne vidi, kaj počne, in celotna funkcionalna plast endometrija je poškodovana. Po tem mora biti ženska nekaj časa pod zdravniškim nadzorom, saj je pri takšni operaciji tveganje za krvavitev večje.

Prekinitev nosečnosti po dvanajstih tednih se izvede ob upoštevanju, da ima plod že oblikovano posteljico in dele telesa. V tem primeru se lahko izvede manjši carski rez s transvaginalnim dostopom ali stimulacija prezgodnjega poroda. Stimulacije ni mogoče izvesti, če je v anamnezi carski rez ali brazgotina na maternici. V tem primeru se izvede transvaginalna operacija. Tehnika takšnega splava je naslednja. Ženska je pod splošno anestezijo. Nato se po odprtju materničnega vratu s posebnimi sredstvi izvede amniotomija - odpre se že oblikovana plodova membrana. Ko se plod z vodo spusti na dno medenične votline, se ga izvleče s kleščami ali se izvede aspiracija - tako plod zapusti maternično votlino. Če plodova membrana ne izstopita, se lahko krčenje maternice spodbudi z oksitocinom - pet ali deset enot delovanja.

To so glavne metode kirurške prekinitve nosečnosti v zgodnjih fazah. Če je za medicinski splav prepozno, jih je treba dati prednost, vendar se je na to vrsto splava treba pripraviti.

Posledice in zapleti prezgodnje prekinitve nosečnosti

Spontana prekinitev nosečnosti v zgodnjih fazah se pogosto zgodi tistim, ki želijo ohraniti nosečnost. To je splav in je lahko vzrok krvavitve v prvem trimesečju nosečnosti. Zato je treba vedeti, kateri so glavni znaki tega pojava. Znaki prekinitve nosečnosti v zgodnjih fazah se pogosto pojavijo nenadoma, kar lahko izzove tudi telesna aktivnost. V tem primeru se pojavi bolečina v spodnjem delu trebuha, ki je boleča, vlečna, ostra, spremlja pa jo krvav izcedek iz nožnice različne intenzivnosti. V tem primeru se lahko pojavijo tudi slabost, bruhanje, omotica, splošno poslabšanje, znižan krvni tlak. Vse to je treba upoštevati in takoj poiskati pomoč.

Kar zadeva posledice, ki se lahko pojavijo po prekinitvi nosečnosti, so lahko zgodnje in pozne. Zgodnje posledice so tiste, ki jih povzroči sam postopek splava, najpogosteje pa gre za krvavitev. To je posledica dejstva, da je težko nadzorovati učinek zdravila in odmerek, da bi povzročili zadostno krčenje maternice, hkrati pa takšno krčenje ne sme biti pretirano. Zato je treba žensko spremljati glede pojava takšnih zapletov. Resnejši zapleti so nepopolni splav, po katerem deli plodovih ovojnic ostanejo v maternici. To lahko povzroči gosto vraščanje decidue v maternico in posledično nastanek hidatidiformnega znamenja. To je zelo nevarna patologija, za katero je značilna maligna rast in slaba prognoza. Zato je nujno spremljati kirurški ali medicinski splav z ultrazvokom.

Pri ascendenčni okužbi ali poškodbi zaradi kroničnega vira okužbe se lahko pojavijo različni vnetni zapleti. V tem primeru se takšen zaplet kaže s povišano temperaturo v zgodnjem pooperativnem obdobju, sindromom zastrupitve in gnojnim izcedkom iz nožnice. To zahteva resne ukrepe in predpisovanje antibakterijske terapije. Včasih se lahko antibiotiki predpišejo kot preventivni ukrep, če ima ženska kronična žarišča okužbe, da se prepreči razvoj takšnih pooperativnih zapletov.

Pozni zapleti zgodnje prekinitve nosečnosti se pojavijo med nadaljnjimi poskusi zanositve. V tem primeru se lahko v maternični votlini tvorijo adhezije, ki otežujejo proces migracije in oploditve jajčec. Ti zapleti se pogosteje pojavljajo po kirurški kiretaži in po več splavih. To je zelo resen zaplet, ki zahteva dolgotrajno zdravljenje neplodnosti, ki pa ni vedno učinkovito.

Obdobje rehabilitacije po splavu brez zapletov v strokovnem smislu traja tri dni in za to obdobje je mogoče izdati bolniško odsotnost. Vendar pa rehabilitacija ženskega reproduktivnega sistema traja veliko dlje, kar še posebej velja za duševno stanje. Obnova maternice in njene funkcionalne notranje plasti poteka v enem mesecu do naslednje menstruacije, ko lahko izstopijo vsi ostanki oplojenega jajčeca in poškodovanega endometrija z delci menstrualnega izcedka. Nato pride do involucije povečane maternice. Ko govorimo tudi o jajčnikih, ti začnejo normalno delovati mesec dni po splavu.

Duševna rehabilitacija ženske mora vključevati moralne in etične vidike podpore njenega moža, pa tudi lečečega zdravnika – to je pomembna faza okrevanja ženske, ki je ne smemo zanemariti. Po potrebi se je treba posvetovati s psihoanalitikom.

Nega genitalij v obdobju po splavu se lahko izvaja kot običajno, vendar je priporočljivo upoštevati higienske ukrepe, pa tudi higieno spolnega življenja z začasno izključitvijo v obdobju rehabilitacije do naslednje menstruacije. Nosečnost je treba odložiti najkasneje šest mesecev, po možnosti pa eno leto po umetni prekinitvi nosečnosti.

Prekinitev nosečnosti v zgodnji fazi je zelo pomemben korak, ki ga je treba premisliti in se o njem odločiti z najmanjšo škodo za vaše zdravje. Zato je potreben celovit pregled, posvet z ginekologom in šele nato je treba začeti izbirati metodo. Metode prekinitve nosečnosti v zgodnji fazi so lahko medicinske - do 49 dni nosečnosti, nato pa je bolje dati prednost kirurškim. Čeprav obstajajo ljudske metode, jih ne smete uporabljati brez posveta s specialistom zaradi velikega tveganja za lastno zdravje.

[ 9 ], [ 10 ]