Fetalna vakuumska ekstrakcija

Ekstrakcija ploda za glavico s posebno vakuumsko napravo se imenuje vakuumska ekstrakcija. Operacija vakuumske ekstrakcije ploda je operacija, ki olajša porod.

Kot je znano, je najpogostejši vzrok perinatalne obolevnosti in umrljivosti pomanjkanje kisika pri plodu med porodom in porodne travme. Po obsežni statistiki pomanjkanje kisika pri plodu in kraniocerebralne travme predstavljata 50–70 % vse umrljivosti pri otrocih, mlajših od enega leta.

Tveganje za razvoj travmatske poškodbe možganov zaradi intranatalne fetalne hipoksije je še posebej povečano v primerih, ko so za porod potrebne porodniške operacije, saj se "instrumentalna" asfiksija prekriva s "predinstrumentalno" asfiksijo.

Vakuumska ekstrakcija ploda je ena najpogostejših porodniških operacij v Ukrajini. Vakuumski ekstraktor se v povprečju uporablja pri 1,3–3,6 % vseh porodov v porodnišnicah v državi. Kljub široki uporabi vakuumskega ekstraktorja v celinski Evropi in skandinavskih državah pa je treba opozoriti, da v večini angleško govorečih držav ostaja nepriljubljen poseg. V Združenih državah Amerike je do operacije vakuumske ekstrakcije ploda v primerjavi s porodniškimi kleščami izjemno zadržan odnos. Ta prednost se je še okrepila v korist porodniških klešč, potem ko so se v literaturi pojavila poročila o hudi travmi ploda, ki jo je povzročila operacija vakuumske ekstrakcije ploda.

Ameriški porodničarji zelo redko uporabljajo operacijo vakuumske ekstrakcije ploda. To je očitno posledica več razlogov. Prvič, nacionalna preferenca porodniških klešč v Združenih državah Amerike je odvisna od načel, ki se poučujejo v porodništvu. Drugič, nekateri porodničarji, vključno z domačimi, so precenili pomen te operacije in jo začeli uporabljati za razširjene indikacije, kar ni bilo vedno upravičeno in je v nekaterih primerih privedlo do neugodnih rezultatov, ki so bili razkriti med celovitim pregledom novorojenčkov in med analizo oddaljenih rezultatov. Zato so pozitivne ocene mnogih porodničarjev, ki so to operacijo prvič uporabili, nadomestile bolj zadržane ocene le-te in celo do neke mere negativen odnos do nje s strani nekaterih specialistov zaradi povečanja števila otrok s poškodbo osrednjega živčnega sistema po operativnem porodu s to metodo.

Vendar pa do danes ni enotne ocene uporabe te operacije, takojšnje in daljne posledice fizičnega in nevropsihičnega razvoja novorojenčka pa niso bile podrobno preučene. To je še toliko bolj pomembno, ker je v nekaterih porodniških situacijah (če je potreben nujni porod, ko je bil trenutek za carski rez zamujen ali obstajajo kontraindikacije zanj, glavica pa zaradi visoke lege ni dostopna za uporabo porodniških klešč) vakuumska ekstrakcija ploda edina možna operacija za rojstvo živega otroka. Nekateri avtorji v monografijah, posvečenih kraniotomiji v sodobnem porodništvu, menijo, da se slednja lahko šteje za indicirano, če obstaja neposredna grožnja življenju matere ob prisotnosti kontraindikacij za carski rez ali druge kirurške posege (uporaba porodniških klešč, klasična rotacija itd.).

Zato mora porodničar v določeni situaciji izbrati najnežnejši način poroda tako za mater kot za plod.

V zadnjih letih se metoda kraniocerebralne hipotermije ploda uspešno uporablja za zdravljenje intranatalne fetalne hipoksije, zlasti v primerih motenj uteroplacentalnega ali fetoplacentalnega pretoka krvi, ko so metode zdravljenja fetalne hipoksije z vplivanjem na plod preko materinega telesa pogosto neučinkovite. Ta metoda omogoča neposreden vpliv na plod, da se poveča odpornost možganov na pomanjkanje kisika in preprečijo patološke posledice pomanjkanja kisika. Vendar pa v razpoložljivi literaturi ni del, posvečenih kraniocerebralni hipotermiji ploda v kirurškem porodništvu. V ta namen je bila razvita in ustvarjena naprava Vacuum-Hypotherm-Extractor ter tehnika vakuumske hipotermije-ekstrakcije ploda. Naprava omogoča sočasno kraniocerebralno hipotermijo ploda in porodniške operacije, zlasti vakuumsko ekstrakcijo ploda.

Uporaba sočasne fetalne hipotermije med vakuumsko ekstrakcijo omogoča zmanjšanje intenzivnosti oksidativnih in encimskih procesov, upočasnitev razvoja acidoze, zmanjšanje tako imenovane "biokemične" poškodbe, povezane z njo, zmanjšanje pretoka krvi in volumetričnega pretoka krvi, izboljšanje mikrocirkulacije in preprečevanje razvoja posthipoksičnega možganskega edema. Ohranjanje ploda pod zaščito hipotermije omogoča podaljšanje časovnega intervala za izvajanje vakuumske ekstrakcije ploda in izvajanje manj prisilnih trakcij v primerjavi s konvencionalno vakuumsko ekstrakcijo ploda. Nova kirurška tehnika omogoča najbolj previden porod, kar zmanjšuje možnost tako biokemičnih kot mehanskih kraniocerebralnih poškodb ploda. Akademik M. S. Malinovski je ob opozorilu na priporočljivost uporabe razvitega vakuumsko-hipotermičnega ekstraktorja v porodniški praksi zapisal, da je "sočasna kraniocerebralna hipotermija zelo pomembna za povečanje odpornosti možganskega tkiva na pomanjkanje kisika in preprečevanje nastanka poškodb med vakuumsko ekstrakcijo."

Pri določanju lokacije operacije vakuumske ekstrakcije ploda v sodobnem porodništvu se število patoloških stanj pri nosečnicah in porodnicah ni zmanjšalo in pogostost kirurških metod poroda se ni zmanjšala. Spremenil se je le delež posameznih patoloških stanj, ki lahko v takšni ali drugačni meri otežijo potek nosečnosti in poroda. Poleg tega znatna širitev indikacij za uporabo vakuumskega ekstraktorja v posameznih porodnišnicah (do 6-10 % glede na vse porode) ni zmanjšala perinatalne umrljivosti in patologije v njih. Trezno so bile ocenjene možnosti uporabe vakuumskega ekstraktorja, ki se v porodnišnicah v Ukrajini uporablja v 15-35 primerih na 1000 porodov.

Vakuumska ekstrakcija ploda ne nadomešča porodniških klešč, temveč je samostojna operacija, katere uporaba ima svoje indikacije, pogoje in posledice. Ta operacija je teoretično upravičena in ob pravilni izvedbi ne poveča travme za plod v primerjavi z drugimi porodniškimi operacijami, pri katerih se plod izvleče skozi porodni kanal. Hkrati je treba opozoriti, da trenutno ni preferenčnega trenda k operaciji uporabe klešč v primerjavi z operacijo vakuumske ekstrakcije ploda.

Indikacije za vakuumsko ekstrakcijo ploda

Na materini strani - zapleti nosečnosti, poroda ali somatske patologije, ki zahtevajo skrajšanje druge porodne faze:

• šibkost porodne aktivnosti v drugi fazi poroda;
• nalezljive in septične bolezni s poslabšanjem splošnega stanja ženske, visoka telesna temperatura.

S strani ploda: progresivna akutna hipoksija (stiska) ploda v drugi fazi poroda, ko carski rez ni mogoč.

Pogoji za izvedbo vakuumske ekstrakcije ploda

1. Živo sadje.
2. Popolno odprtje materničnega vratu.
3. Odsotnost amnijske vrečke.
4. Ujemanje velikosti glave ploda in materine medenice.
5. Glava ploda se mora v okcipitalnem položaju nahajati v medenični votlini ali v ravnini izhoda iz medenice.

Za izvedbo operacije vakuumske ekstrakcije ploda je potrebna aktivna udeležba ženske pri porodu, saj se potiskanje med operacijo ne izklopi. Prisotnost bolezni pri materi, ki zahtevajo izklop potiskanja, je kontraindikacija za to metodo ekstrakcije ploda. Operacija se izvaja v lokalni anesteziji (pudendalna anestezija). Če se porod izvaja v epiduralni anesteziji, se pod to vrsto anestezije izvaja tudi vakuumska ekstrakcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Modeli vakuumskih ekstraktorjev

Vakuumski ekstraktor je sestavljen iz skodelice, fleksibilne cevi in posebne naprave, ki zagotavlja negativni tlak pod skodelico, ki ne presega 0,7-0,8 kg/cm2 ^. Skodelice za vakuumsko ekstraktor so lahko kovinske (vakuumski ekstraktor Maltstrom), sodobnejši modeli pa imajo plastične toge (polietilen) ali raztegljive (silikonske) skodelice za enkratno uporabo. V skodelici Maelstrom sta vakuumska cev in veriga v sredini. Izdelane so bile modificirane skodelice (GC Bird): "spredaj" - veriga je v sredini, vakuumska cev pa je ekscentrična; "zadaj" - veriga je v sredini, cev pa je ob strani. Te skodelice so izbrane glede na položaj glave. Trenutno se uporabljajo predvsem silikonske skodelice za enkratno uporabo.

Tehnika vakuumske ekstrakcije ploda

Med operacijo so poudarjene naslednje točke:

• vstavitev vakuumske skodelice;
• ustvarjanje vakuuma s posebno napravo;
• vleka na glavico ploda;
• odstranitev skodelice.

Vstavitev vakuumske skodelice za izvlečenje v nožnico ni težavna. Z levo roko razširite genitalno režo, z desno pa skodelico, pri čemer jo držite v navpičnem bočnem položaju, vstavite v nožnico in jo približajte glavici.

Vstavljena skodelica se "prilepi" na glavico, nato pa jo je treba pravilno namestiti s premikanjem vzdolž glave. Skodelica mora biti nameščena bližje vodilni točki na glavici ploda, ne pa na fontanelah. Če se skodelica nahaja 1-2 cm pred zadnjo fontanello, se glavica med vleko upogne, kar olajša izvajanje upogibnega momenta porodnega biomehanizma v okcipitalni predstavitvi. Če je skodelica pritrjena bližje sprednji fontaneli, se glavica med vleko iztegne. Pomemben premik skodelice na stran sagitalnega šiva med vleko olajša asinklitično vstavitev glavice.

Po namestitvi skodelice se pod njo s posebno napravo ustvari negativni tlak. Paziti je treba, da mehka tkiva ženskega porodnega kanala (maternični vrat, nožnica) ne pridejo pod skodelico.

Za uspešno izvedbo vakuumske ekstrakcije ploda je zelo pomembno izbrati smer trakcij, ki zagotavljajo premikanje glavice v skladu z biomehanizmom poroda, ko se prevodna točka glavice premika vzdolž prevodne osi medenice. Trakcije morajo biti pravokotne na ravnino skodelice. V nasprotnem primeru je možna deformacija in ločitev skodelice od glavice ploda.

Smer vlečenja ustreza zgoraj opisanim pravilom za porodniške klešče. Ko je glavica nameščena v ravnini vstopa v mali plin, morajo biti vlečenja usmerjena navzdol (pri tem položaju glave je bolj racionalno izvesti carski rez); v primeru premika glavice v medenično votlino se smer vlečenja spremeni v vodoravno (proti sebi); med izraščanjem glavice, ko se subokcipitalna jama približa simfizi, so vlečenja usmerjena navzgor. Število vlečenj pri uporabi vakuumskega ekstraktorja ne sme presegati štirih.

Trakcije se izvajajo sinhrono s potiskanjem. Če skodelica zdrsne z glavice, je ni mogoče premakniti več kot dvakrat, saj je to za plod velika travma. Včasih se po neuspešnem poskusu vakuumske ekstrakcije ploda pojavijo pogoji za izvedbo operacije uporabe porodniških klešč.

Pri uporabi vakuumskega ekstraktorja je indicirana epiziotomija. Ko je glavica ploda popolnoma izvlečena, se odstrani vakuumska ekstraktorska skodelica, s čimer se zmanjša negativni tlak pod njo.

Kontraindikacije za vakuumsko ekstrakcijo ploda

• Neskladje med velikostjo glavice ploda in materine medenice, zlasti: hidrocefalus; anatomsko ali klinično ozka medenica.
• Mrtvorojenost.
• 3 Facialna ali frontalna vstavitev glavice ploda.
• Visoka, ravna stoječa glava.
• Medenična predstavitev ploda.
• Nepopolno odpiranje materničnega vratu.
• Nedonošen plod (do 30 tednov).
• Porodniška ali ekstragenitalna patologija, ki zahteva izključitev druge faze poroda.

[ 4 ]

Zapleti vakuumske ekstrakcije ploda

Zapleti vakuumske ekstrakcije za mater lahko vključujejo rupture nožnice, presredka, velikih in malih sramnih ustnic ter klitorisa. Zapleti za plod vključujejo: poškodbe mehkih tkiv glave, cefalhematome in krvavitve. Pri uporabi mehkih skodelic vakuumskega ekstraktorja je pojavnost poškodb mehkih tkiv manj pogosta.

[ 5 ]