Preprečevanje in zdravljenje grozeče prekinitve nosečnosti

Stopnjo grožnje prekinitve nosečnosti lahko ocenimo z:

• subjektivne pritožbe žensk;
• kolpocitološke hormonske spremembe;
• spremembe kontraktilne aktivnosti miometrija, zabeležene s palpacijo in zunanjo histerografijo;
• podatki zunanjega in notranjega pregleda;
• spremembe v stanju materničnega vratu;
• krvav izcedek;
• družbeno-ekonomski dejavniki;
• laboratorijske metode (določanje ravni kolagenaze v krvnem serumu nosečnice: določanje granulocitne elastaze v cervikovaginalnih izločkih, pa tudi onkofetalni fibronektin).

Grožnjo prekinitve je treba diagnosticirati z naslednjimi znaki:

• bolečine v spodnjem delu trebuha in križa vlečne, boleče ali krčevite narave, pod pogojem, da se krči pojavljajo manj kot vsakih 10-15 minut in trajajo manj kot 20 sekund;
• povečana razdražljivost in tonus maternice;
• krvav in serozen izcedek iz genitalnega trakta;
• spremembe v materničnem vratu (skrajšanje in mehčanje, prehodnost cervikalnega kanala za preiskovalni prst);
• nizek položaj predstavitvenega dela ploda glede na vhod v majhno medenico.

Začetek poroda se diagnosticira s krči v spodnjem delu trebuha, pod pogojem, da se popadki pojavljajo pogosteje kot vsakih 10 minut in trajajo več kot 30 sekund. Maternični vrat je močno skrajšan ali zglajen, odprtina materničnega vratu je 1 cm ali več. Predstavitveni del je nameščen nizko ali pritisnjen na vhod v majhno medenico, pogosto je prisoten krvav izcedek iz genitalnega trakta.

Za kvantitativno določitev stopnje grožnje prekinitve nosečnosti je priporočljivo uporabiti modificiran indeks Tsan-Troschinsky.

Nosečnice naj zdravnik pouči o zgodnjih znakih grozečega splava: prisotnost krčenja maternice med samopalpacijo zjutraj in zvečer, blaga bolečina v spodnjem delu trebuha, včasih napetost v maternici, ki spominja na menstruacijo in vodi v občutek nelagodja, blaga bolečina v sramnem predelu in pojav manjšega izcedka iz genitalnega trakta.

Za preprečevanje in pravočasno diagnosticiranje prezgodnjega poroda pri nosečnicah z visokim tveganjem za spontani splav je priporočljivo tudi ultrazvočno preiskavo materničnega vratu in področja notranjega ustja ter prisotnost popadkov maternice ali napetosti miometrija tako sprednje kot zadnje stene maternice enkrat na teden ali interni pregled prav tako vsak teden med nosečnostjo med 26. in 30. tednom nosečnosti ter do 34. tedna nosečnosti, torej v zgodnjih fazah tretjega trimesečja nosečnosti.

Večina nosečnic doživi prezgodnji porod, če imajo tri znake:

• odprtje notranjega ustja za 1 cm;
• dolžina cervikalnega kanala je manjša od 1 cm;
• prisotnost bolečih kontrakcij maternice.

Luminescentna kolpocitološka klasifikacija prezgodnjega poroda

Priporočljivo je, da se nativne vaginalne brise, odvzete iz lateralnega vaginalnega forniksa in posušene na zraku, pregledajo z mikroskopom pri 100-kratni povečavi z uporabo akridin oranžnega fluorokroma.

Priporočljivo je, da se bris oceni v terminih do 36. tedna nosečnosti po Schmittovi klasifikaciji, po kateri reakcija 1 kaže na hudo estrogeno pomanjkanje, reakcija 2 - zmerno estrogeno pomanjkanje, reakcija 3 - zmeren estrogeni učinek, reakcija 4 - hud estrogeni učinek. Študija vaginalnih brisov, opravljena pri 300 zdravih ženskah v terminu nosečnosti od 28 do 36 tednov, je pokazala reakcijo 2, ki jo je priporočljivo jemati kot normo v tem terminu nosečnosti. Kriterij dobrega počutja v tej skupini je odsotnost znakov grožnje prekinitve nosečnosti.

V primerih grozečega prezgodnjega poroda je bila pri 9.500 ženskah opravljena fluorescentna kolpocitološka študija. Pri 85 % nosečnic so ugotovili 3. in 4. reakcijo vaginalnega brisa, kar kaže na povečano raven estrogenov. Pri 15 % nosečnic so odkrili simptome degeneracije ploščatega epitelija, kar kaže na zmanjšanje ravni estrogenov. Za degeneracijo ploščatega epitelija pri fluorescentni kolpocitološki študiji so značilne naslednje morfološke spremembe - zamegljenost celičnih kontur, izstop jeder iz citoplazme, nastanek homogenih celičnih kompleksov, infiltracija levkocitov v njih, odsotnost vnetnih celičnih sprememb.

Ob upoštevanju rezultatov kolpocitoloških študij je glede na stopnjo resnosti hormonskih motenj priporočena naslednja klasifikacija grožnje prekinitve nosečnosti glede na kolpocitološke podatke.

V hiperestrogeni obliki:

• nizka stopnja ogroženosti (62 %);
• zmerna » » (27 %);
• oster » » (11 %). V hipoestrogeni obliki:
• nizka stopnja ogroženosti (78 %);
• zmerna » » (16 %);
• oster » » (6 %).

Tako 15 % nosečnic z grožnjo splava kaže degenerativne znake in spremembe v ploščatoceličnem epiteliju kot znak hipostrogenije, kar odraža fetoplacentalno insuficienco. Preučevanje kolpocitogramov z luminiscentno metodo pri prezgodnjih porodih omogoča uporabo pomembnega diagnostičnega testa - degeneracije ploščatoceličnega epitelija, kar kaže na zmanjšanje endokrine funkcije posteljice in razvoj fetoplacentalne insuficience.

Kardiotokografija. Ne smemo pozabiti, da je treba pri zgodnjih znakih grozečega prezgodnjega poroda fetalno tahikardijo do 180 utripov/min obravnavati kot znak nezrelosti organov in sistemov in ne kot hipoksijo (26–32 tednov nosečnosti). Po naših podatkih so simptomi fetalne disfunkcije v korelaciji s podatki o določanju oksitocinaze.

V tujini se domače spremljanje kontraktilnosti miometrija pri nosečnicah s tveganjem za spontani splav vse bolj širi.

Aktivnost oksitocinaze v serumu. Aktivnost oksitocinaze v serumu je bila določena z metodo Turrija in sodelavcev, kot so jo spremenili Babun in sodelavci. Pri 120 nosečnicah z grozečim splavom od 16. do 36. tedna nosečnosti je bila raven aktivnosti oksitocinaze bistveno nižja v primerjavi s fiziološko napredujočo nosečnostjo v istem času (16–32. teden nosečnosti). V kasnejših fazah, tj. od 33. do 36. tedna nosečnosti, je bila ta razlika manj izrazita in nezanesljiva. Pri kombinaciji grozečega splava in podhranjenosti ploda so bile ravni aktivnosti oksitocinaze najnižje.

Upoštevati je treba tudi, da se lahko poleg zmanjšanja aktivnosti oksitocinaze pri grozečem porodu opazi tudi povečanje aktivnosti oksitocinaze. V teh primerih so se otroci rodili prezgodaj, v 35.–36. tednu nosečnosti, z znaki hude fetalne hipoksije.

Tako je raven aktivnosti oksitocinaze v krvnem serumu povezana s funkcionalnim stanjem posteljice, zato se lahko določitev aktivnosti oksitocinaze uporabi kot dodaten funkcionalni test za diagnozo in prognozo motenj, ki se lahko pojavijo pri funkcionalni insuficienci posteljice med prezgodnjim porodom.

Poleg tega se lahko raven oksitocinaze v krvnem serumu uporabi kot indikator delovanja posteljice in stanja ploda pri prezgodnjem porodu, saj je znano, da je posteljica mesto tvorbe specifične serumske oksitocinaze med nosečnostjo. Dokazano je, da je ta encim lokaliziran v sincicijskih celicah posteljice in se izloča v intravilni prostor.

Linearno povečanje aktivnosti oksitocinaze je značilno za fiziološko potekajoča nosečnost. Odstopanje od normalnega poteka krivulje, tako navzdol kot navzgor, označuje funkcionalno insuficienco posteljice.

Zato je priporočljivo uporabiti identifikacijo dinamike aktivnosti tega encima kot najbolj informativen test za oceno funkcionalnega stanja posteljice v primerih grozečega prezgodnjega poroda.

Ultrazvočno določanje dihalnih gibov ploda. Kot je znano, pri donošeni nosečnosti 24-36 ur pred porodom opazimo zmanjšanje ali celo popolno izginotje dihalnih gibov.

Za napoved prezgodnjega poroda je priporočljivo upoštevati dihalne gibe ploda: če ni dihalnih gibov, bo porod prišel v naslednjih 48 urah. Če so med prezgodnjim porodom prisotni dihalni gibi ploda, bo porod prišel v enem tednu ali več, tudi brez zdravljenja.

Kontraktilna aktivnost maternice. Pri nosečnicah s tveganjem za spontani splav je priporočljivo beležiti kontraktilno aktivnost maternice v ambulantnih okoljih predporodnih klinik. Doma, zlasti zvečer, se določa s samopalpacijo maternice, v nekaterih primerih pa s posebnim tokodinamometrom, ki se izvaja predvsem v tujini. To je razloženo z dejstvom, da tako s samopalpacijo maternice, tudi s skrbnimi navodili nosečnici, kot z uporabo tokodinamometra slednji zazna začetne faze grožnje prekinitve nosečnosti prej kot subjektivni občutki nosečnice.

Če se v 1 uri pojavijo 4 ali več kontrakcij maternice, ki trajajo 40–45 sekund ali več, je potrebna hospitalizacija. S pravočasnim začetkom zdravljenja se lahko prepreči 85 % prezgodnjih porodov.

Glede na večkanalno zunanjo histerografijo obstajajo štiri stopnje grozečega prezgodnjega poroda:

• / faza - prisotnost majhnih kontrakcij maternice - manj kot 8 v 15 minutah;
• // faza - pojav močnih kontrakcij maternice, ki trajajo do 150 sekund, in zmanjšanje pogostosti majhnih kontrakcij maternice (kot so kontrakcije maternice Alvarez in Braxton Hicks);
• Faza III - povečanje kontraktilne aktivnosti maternice s 150 na 250 sekund, intenzivnost - od 10 do 25 mm;
• Za četrto stopnjo grozeče prekinitve nosečnosti je značilno povečanje kontraktilne aktivnosti maternice v trajanju nad 250 sekund in intenzivnosti nad 25 mm; veliki popadki so usklajeni; opazimo pojav prevlade fundusa in trojnega padajočega gradienta, majhni popadki pa so redki (1-2 v 15 minutah).

Merjenje vaginalnega pH-ja. Kot je znano, je pri normalni kislosti vaginalnega okolja vitalna aktivnost patogenih patogenov ovirana. Pri pH v nožnici < 4,2 je okolje preveč kislo. Zato je preprosta in učinkovita metoda preventivnega nadzora nad grožnjo prekinitve menstruacije merjenje pH-ja, ki se izvaja bodisi s pH elektrodo bodisi z indikatorskim papirjem. Pri pH 4,2 je v primeru odkritja fakultativnega patogena potrebno zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki.

Serumski relaksin je potencialni označevalec prezgodnjega poroda. Pri določanju koncentracije relaksina v krvnem serumu v 30. tednu nosečnosti njegove visoke ravni kažejo na grožnjo poroda - 455 ± 169 pg/ml ali 75 ± 7 mmol/l. Normalno je raven relaksina 327 ± 139 pg/ml ali 54 ± 4 mmol/l.

Natančna diagnostika rupture plodovih ovojnic je zelo praktičnega pomena, saj je od nje odvisna taktika vodenja in prognoza izida prezgodnjega poroda. Pri testiranju vzorcev amnijske tekočine z nitrazinskim papirjem se odkrije alkalna reakcija, na posušenih preparatih pa vzorec praproti . V dvomljivih primerih se volumen amnijske tekočine oceni z uporabo ehografskih podatkov.

Amniocenteza se pogosto uporablja pri obravnavi prezgodnjih porodov, saj omogoča odkrivanje intrauterine okužbe, ki jo najdemo v 10–20 % primerov, in hkrati oceno stopnje zrelosti pljuč ploda.

Test izhlapevanja se uporablja za ugotavljanje rupture plodovih ovojnic, ki ga je prvi opisal Iannetta leta 1994. Temelji na izhlapevanju materiala, odvzetega iz cervikalnega kanala na stekleno stekelce. Če je prisotna amnijska tekočina , po izhlapevanju ostane bela oborina, če pa amnijske tekočine ni, parjava oborina. Rezultati testa so bili pozitivni v 89,5 % primerov in lažno negativni v 10,5 %. Lažno pozitivnih rezultatov ni bilo, resnično negativni rezultati pa so bili potrjeni v 100 % primerov.

Luminescentno-kolpocitološke študije za diagnozo odtoka amnijske tekočine glede na vaginalni bris. Veliko število študij, posvečenih vprašanju diagnosticiranja odtoka amnijske tekočine, kaže na odsotnost natančnega in enostavno izvedljivega diagnostičnega testa, ki zanesljivo kaže na odtok amnijske tekočine.

Za odkrivanje elementov amnijske tekočine v vaginalni vsebini se uporabljajo razmazi iz zadnjega vaginalnega forniksa, ki se v tanki plasti nanesejo na stekleno stekelce z leseno lopatico ali debelo stekleno pipeto z bučko na koncu. Poleg tega se na isto stekleno stekelce nanese debela kapljica vaginalne vsebine za odkrivanje kristalizacijskih figur. Razmazi se sušijo na zraku 3-4 minute, nato pa se pregledajo pod fluorescentno napravo z mikroskopom pri 100-kratni povečavi. Za nastanek fluorescence se uporabi akridin oranžni fluorokrom v razredčitvi 1:30.000. Študija na fluorescentnem mikroskopu za odkrivanje kristalizacijskih figur amnijske tekočine je bila izvedena brez modro-vijoličnega filtra (FS-1) z spuščenim kondenzorjem mikroskopa. Uporaba fluorokroma za odkrivanje kristalizacijskih figur ni priporočljiva, saj so te kristalizacijske figure jasno vidne na rumenem ozadju, vendar jih fluorokrom ne kontrastira.

Za določitev diagnostične vrednosti predlaganih metod za odkrivanje elementov amnijske tekočine smo hkrati izvedli Zeyvangov test, kristalizacijski test z barvanjem z eozinom in amnioskopijo.

Pri pregledu vaginalnega brisa na ozadju ploščatoceličnega epitelija matere, levkocitov, sluzi in vaginalne flore odkrijemo anuklearne fetalne celice - ploščatocelične celice, ki so nedvomen znak prisotnosti amnijske tekočine v vaginalni vsebini. V brisu se fetalne celice - ploščatocelične celice nahajajo posamično in v skupinah med ploščatoceličnim epitelijem matere. Fetalne luske so 1% - 2-krat manjše od velikosti ploščatoceličnega epitelija matere, svetijo z nežno zeleno ali rahlo rožnato barvo. Intenzivnost sijaja je manjša kot pri drugih elementih vaginalnega brisa. Njihova oblika je ovalna ali poligonalna. Če je v vaginalni vsebini majhno število ploščatoceličnih celic, se nahajajo predvsem vzdolž oboda brisa.

Test kristalizacije amnijske tekočine, ki je v veliki meri odvisen od količine vode in trajanja brezvodnega intervala, se nam zdi manj zanesljiv kot odkrivanje fetalnih celic-lusk. Pri dolgem brezvodnem intervalu (več kot 6-8 ur) diagnostična vrednost odkrivanja kristalizacijskih figur močno pade. Za razliko od kristalizacije cervikalne sluzi kristalizacija vode tvori figure snežink in zvezd, ki, nameščene druga ob drugi, ustvarjajo vtis finega ažurnega vezenja. Kristalizacija cervikalne sluzi tvori figure listov praproti.

Tako je najbolj zanesljiv test za odtekanje vode luminiscenčna kolpocitološka metoda z odkrivanjem fetalnih celic-lusk, ki daje pravilne rezultate v 98 % primerov. Zanesljivost te metode ni odvisna od količine odtečene vode in trajanja brezvodnega obdobja, uporabna je pri nosečnosti nad 33-34 tednov, saj je v zgodnejših fazah nosečnosti zavrnitev plodove povrhnjice izjemno neznatna.

Fetalni fibronektin kot označevalec prezgodnjega poroda. V zadnjih letih se veliko razpravlja o biokemičnem označevalcu prezgodnjega poroda - fetalnem fibronektinu, ki ga določajo v cervikalno-vaginalni vsebini.

Za določitev koncentracije fetalnega fibronektina v izločku cervikalnega kanala in nožnice, pa tudi v amnijski tekočini in v krvni plazmi matere so avtorji uporabili občutljivo metodo z določanjem monoklonskih protiteles. Izvedene so bile tudi imunohistokemične študije za določitev porazdelitve fetalnega fibronektina v posteljici ter v amnionu in horionu. Najbolj temeljite študije so opravili Lockwood in sodelavci. Ugotovljeno je bilo, da se med fiziološkim potekom nosečnosti in porodom v roku zelo redko določi fetalni fibronektin v cervikovaginalnem izločku v koncentraciji največ 0,05 μg/ml med 21. in 27. tednom nosečnosti iz cervikalnega kanala (4 %) in v 3 % v vaginalnem izločku. Visoke ravni fetalnega fibronektina so določene v amnijski tekočini, pa tudi v cervikovaginalnem izločku pri nosečnicah s rupturo plodovih ovojnic (93,8 %).

Cervikalno-vaginalni fetalni fibronektin so odkrili tudi pri 50,4 % nosečnic z grozečim prezgodnjim porodom ob ozadju povečane kontraktilne aktivnosti maternice in nepoškodovanega plodovega mehurja. Fibronektin so določili pri nosečnicah, ki so prezgodaj rodile, z občutljivostjo 81,7 % in specifičnostjo 82,5 %. Fetalni fibronektin so odkrili tudi v posteljici in plodovi ovojnici na mestih stika z maternično steno.

Prisotnost fetalnega fibronektina v drugem in tretjem trimesečju torej opredeljuje podskupino nosečnic z visokim tveganjem za prezgodnji porod. Ta pojav je mogoče pojasniti z refleksno ločitvijo horiona od decidualne plasti maternice s sproščanjem nedotaknjenih ali razpadajočih komponent horiona iz zunajceličnega matriksa v cervikalni kanal in nožnico.

Treba je opozoriti, da niti 17-beta-estradiol niti plazemski progesteron niti C-reaktivni protein niso označevalci prezgodnjega poroda. Fibronektin se nahaja v krvni plazmi, zunajceličnem matriksu, amnijski tekočini, posteljici, malignih celicah, v literaturi je označen kot "onkofetalna domena" in se zazna z uporabo monoklonskih protiteles FDS-6. Obstajajo domneve, da se fetalni fibronektin lahko sprosti v maternični vrat in nožnico ob prisotnosti vnetja na območju poškodovane plodove ovojnice.

V dinamiki nosečnosti je bilo ugotovljeno, da se pri nezapleteni nosečnosti do 22. tedna fetalni fibronektin nahaja v cervikalnem kanalu pri 24 % in v vaginalnem izločku pri 17 % nosečnic. Po 37. tednu nosečnosti pa v 32 % oziroma 17 % primerov.

Med 21. in 37. tednom nosečnosti je bil fetalni fibronektin zaznan le v 4 % izločkov materničnega vratu in le v 3 % izločkov vagine. Povprečna koncentracija fetalnega fibronektina v izločkih materničnega vratu je bila 0,26 ± 0,22 μg/ml, v nožnici pa 0,27 ± 0,23 μg/ml. Povprečne koncentracije fibronektina v materini plazmi v prvem, drugem in tretjem trimesečju nosečnosti so bile 1,3 ± 0,7 μg/ml, 2,0 ± 2,3 μg/ml oziroma 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Raven fibronektina v materini plazmi je bila povezana s trajanjem nosečnosti.

V primeru prenatalne rupture ovoja je fibronektin določen v 93,8 % cervikovaginalnih izločkov, povprečna koncentracija pa je 5,5 ± 11,4 μg/ml oziroma 6,9 ± 11,1 μg/ml; v primeru donošene nosečnosti je raven fibronektina v amnijski tekočini 27,1 ± 17,3 μg/ml. Pomembno je omeniti, da je bil v primeru prisotnosti fetalnega fibronektina v cervikovaginalnih izločkih in prenatalne rupture ovoja povprečni časovni interval med rupturo ovoja in prezgodnjim porodom 2,1 dni, v njegovi odsotnosti pa 21 dni. S povečano aktivnostjo maternice in nepoškodovano ovojnico je 51,3 % nosečnic rodilo pred 37. tednom nosečnosti v prisotnosti fibronektina, 83,1 % pa brez njega (p < 0,01).

Pri prezgodnjih porodih je bila povprečna koncentracija fetalnega fibronektina v cervikovaginalnih izločkih 2,2 ± 5,7 oziroma 2,3 ± 5,7 μg/ml, v primerjavi s 1,5 ± 3,4 μg/ml oziroma 0,4 ± 1,0 μg/ml pri donošeni nosečnosti. Prag fetalnega fibronektina je 0,025–0,075 μg/ml.

Ker pri prezgodnjih porodih v spodnjem segmentu maternice pride do ločitve horiona od decidualne plasti ali do vnetja na tem področju, se fibronektin sprosti iz zunajceličnega matriksa horiona z aktivacijo nevtrofilcev. Zato je pojav fetalnega fibronektina v donošeni nosečnosti označevalec začetka poroda, saj imajo tako donošeni kot prezgodnji porodi skupne spremembe - ločitev horiona od decidualne plasti. Hkrati je prisotnost fetalnega fibronektina v cervikovaginalnem izločku v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti označevalec prezgodnjega poroda. Imunohistokemično je bilo dokazano, da se fetalni fibronektin določa v zunajceličnem matriksu bazalne decidue in interviloznega prostora.

Hkrati so številni raziskovalci pokazali, da se fibronektin poveča pri preeklampsiji in poškodbah žilnega endotelija.

Do sedaj vir "fetalnega" fibronektina ni bil popolnoma pojasnjen. Tako sta Feinberg in Kliman (1992) ugotovila, da se fetalni fibronektin aktivno sintetizira, izloča in nahaja v zunajceličnem matriksu trofoblasta. To daje podlago za domnevo, da je horionski trofoblast v zunajceličnem matriksu pomemben vir fibronektina v cervikovaginalnem izločku. Pri prezgodnjem porodu lahko pride do proteolitične razgradnje fibronektina v horionu. Mimogrede, izoencime fibronektina najdemo tako pri nosečnicah kot pri nenosenicah. Avtorja menita, da je določitev fibronektina zgodnji in bolj specifičen označevalec prezgodnjega poroda ob prisotnosti vnetnega procesa v horionu plodne membrane.

Začetek poroda se diagnosticira z naslednjimi znaki:

• krči v spodnjem delu trebuha, pod pogojem, da se krči pojavljajo pogosteje kot vsakih 10 minut in trajajo več kot 30 sekund;
• maternični vrat je močno skrajšan ali zglajen, odprtina materničnega vratu je 1 cm ali več;
• predstavitveni del se nahaja nizko ali pritisnjen ob vhod v majhno medenico;
• Pogosto se pojavi krvav izcedek iz genitalnega trakta.

Upoštevati je treba, da je tokolitična terapija, tudi če so prisotni redni popadki in zglajen maternični vrat, v odsotnosti učinka priporočljiva za ohranitev nosečnosti, saj omogoča regulacijo poroda in preprečevanje porodne travme pri materi in plodu. Poleg tega je znano, da je za razvoj prilagoditvenih mehanizmov pri nedonošenčku potrebnih 15 ur. Prav tako je treba opozoriti, da uporaba beta-adrenergičnih agonistov poleg regulacije poroda spodbuja tudi nastajanje surfaktanta v pljučnem tkivu nezrelega ploda.

Prisotnost kontrakcij maternice vsaj vsakih 10-15 minut, postopno skrajšanje in glajenje materničnega vratu ter spust predležnega dela ploda pri prezgodnji nosečnosti so osnova za diagnozo prezgodnjega poroda.

Za prezgodnji porod so značilni pogosti porodniški zapleti:

• prezgodnja ruptura membran;
• nepravilen položaj ploda;
• medenični položaj ploda;
• predležeča posteljica in nizka pritrditev;
• prezgodnja odstopitev normalno locirane posteljice;
• večplodna nosečnost;
• poznejše in zgodnje poporodne krvavitve.

Med porodom opazimo neusklajeno porodno aktivnost, hiter ali silovit porod, kar poslabša resnost stanja ploda. Tako se hiter in silovit porod pojavi pri vsaki tretji porodnici, vsaka četrta pa ima šibko porodno aktivnost. To je verjetno posledica dejstva, da se prezgodnji porod pojavi z izrazito motnjo hormonske funkcije posteljice: povečana vsebnost placentnega laktogena, močan padec ravni horionskega gonadotropina, estrogenov in pregnandiola.

V kompleksu ukrepov za zdravljenje in preprečevanje grozečega splava ima najpomembnejše mesto predpisovanje sredstev, ki zavirajo kontraktilno aktivnost miometrija: magnezijev sulfat, metacin, zaviralci prostaglandinov, progesteron, beta-adrenergični agonisti, zlasti za subkutano dajanje s posebnim perfuzorjem/napravo, GABA-pozitivne snovi (npr. fenibut) in njihova kombinacija s fenazepamom, antagonisti oksitocina in nekaterimi drugimi. Glede na pogost razvoj šibkosti poroda priporočamo naslednjo možnost za stimulacijo poroda pri ženskah s prezgodnjim porodom. Porodnici predpišemo 30 g ricinusovega olja, čistilni klistir. Po čiščenju črevesja predpišemo kinin po 0,05 g vsakih 15 minut 4-krat, nato oksitocin intramuskularno po 0,2 ml vsakih 30 minut 5-krat. Hkrati se izvaja srčni monitoring za spremljanje dinamike poroda in stanja ploda. V primeru močnega povečanja porodne aktivnosti se lahko stimulacija poroda v kateri koli fazi prekine ali pa se povečajo intervali med uporabo zdravil.

Pri prezgodnjih porodih se pri vsaki peti porodnici opazi grozeča in začetna fetalna hipoksija, zato je treba posebno pozornost nameniti intranatalni zaščiti ploda med porodom, saj približno 90 % žensk rodi po naravnih porodnih poteh. Pogostost carskega reza pri prezgodnji nosečnosti je v povprečju približno 10 %. Glavna indikacija za abdominalni porod je v tem primeru prezgodnja odstopitev normalno nameščene posteljice, pa tudi placenta previa, prolaps popkovničnih zank in insolventnost maternične brazgotine. Kirurški porod se je treba zateči predvsem pri vitalnih indikacijah s strani matere, redkeje - pri indikacijah s strani ploda.

Z analizo značilnosti poteka prezgodnjega poroda lahko pridemo do zaključka, da je za ohranitev nosečnosti najprej treba uporabiti učinkovitejša zdravila, zlasti beta-adrenergične agoniste. Eden, Sokol, Sorokin in sod., ki predlagajo test s stimulacijo mlečnih bradavic nosečnic za napovedovanje možnosti prezgodnjega poroda, hkrati navajajo, da ta test za 50 % zmanjša potrebo po ambulantnem spremljanju narave kontraktilne aktivnosti maternice pri nosečnicah z visokim tveganjem za splav. Laros, Kitterman, Heilbron in sod. so pri preučevanju izidov nosečnosti in poroda pri nosečnicah, ki so prejemale beta-adrenergične agoniste in rodile plodove z zelo nizko porodno težo (< 1500 g), pokazali različne učinke izoksuprina, ritodrina, terbutalina in njihovih kombinacij na novorojenčka z nizko porodno težo. Ugotovljeno je bilo, da je bila pri uporabi ritodrina v primerjavi s terbutalinom opažena najmanjša porodna travma.

Številni domači in tuji porodničarji navajajo podatke o visoki učinkovitosti teh zdravil.

Trenutno se za vzdrževanje nosečnosti uporabljajo predvsem tri skupine zdravil: raztopina magnezijevega sulfata, zaviralci prostaglandin sintetaze in beta-adrenergična zdravila.

Priporočljiva so naslednja zdravila. Magnezijev sulfat v obliki 25 % raztopine, 10 ml intramuskularno 2-3-krat na dan; metacin je bil v primeru izrazite grožnje sprva predpisan intravensko - 2 ml 0,1 % raztopine v 500 ml 5 % raztopine glukoze ali izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo dajanja 20 kapljic/min. Nato se metacin predpiše intramuskularno po 1 ml 0,1 % raztopine 2-3-krat na dan. V primeru manj izrazite grožnje se metacin takoj predpiše intramuskularno ali v obliki tablet po 0,002 g 2-3-krat na dan.

Partusisten se uporablja intravensko kapalno v odmerku 0,5 mg v 500 ml 5 % raztopine glukoze ali izotonične raztopine natrijevega klorida. Hitrost dajanja je 10–20 kapljic/min. Intravensko dajanje zdravila se nadaljuje 6–8 ur. Ko se doseže stabilen tokolitični učinek, se tablete partusistena nato predpišejo po 5 mg 6-krat na dan. Po potrebi se intravenska tokoliza ponovi. Partusisten se ne sme uporabljati pri ženskah v zgodnji nosečnosti. Če zdravilo slabo prenašajo, ga ne prekličemo, temveč ga damo intravaginalno ali subkutano, v tem primeru pa opazimo izrazitejši tokolitični učinek, verjetno zaradi zamika pri začetku desenzibilizacije beta-adrenergičnih receptorjev. Da bi preprečili prezgodnji porod, je predlagana uporaba posebne naprave za subkutano dajanje tokolitikov. Opažena je bila težnja k vrnitvi k uporabi magnezijevega sulfata v majhnih odmerkih. Dokazano je, da magnezijev sulfat nima negativnega vpliva na stanje in razvoj ploda ter je učinkovito zdravilo pri zdravljenju fetoplacentalne insuficience.

Alupent je treba najprej dajati intravensko kapalno - 1 ml 0,05 % raztopine v 500 ml 5 % raztopine glukoze ali izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo injiciranja 10-20 kapljic/min. Po doseganju stabilnega tokolitičnega učinka (po 6-8 urah) se Alupent daje intramuskularno 1 ml 4-krat na dan.

N-antiholinergični spazmolitin se predpisuje v obliki praška po 0,1 g 3-4-krat na dan; isadrin - v tabletah po 0,0025 - 0,005 g 3-6-krat na dan.

Glede na široko uporabo pri zdravljenju grozečega in začenjajočega se prezgodnjega poroda je treba posebno pozornost nameniti indikacijam in kontraindikacijam za uporabo agonistov beta-adrenergičnih receptorjev.

Indikacije za uporabo beta-adrenergičnih agonistov so:

• potreba po zaviranju kontraktilne aktivnosti miometrija za preprečevanje in zdravljenje poznih splavov in prezgodnjih porodov;
• regulacija porodne aktivnosti med patološkim porodom - prekomerna porodna aktivnost, ki grozi z rupturo maternice;
• preprečevanje zapletov po operaciji isthmiko-cervikalne insuficience, miomekumine in podobnih kirurških posegih med nosečnostjo;
• zdravljenje placentne insuficience.

Nekateri avtorji predlagajo, da se med indikacije vključi zdravljenje pozne toksikoze nosečnosti.

Predpogoj za uporabo beta-adrenergičnih agonistov je odsotnost kontraindikacij (hipertenzija v nosečnosti, hipertenzija s krvnim tlakom 20/12 kPa ali 150/90 mm Hg, srčne napake - prirojene in revmatične, od insulina odvisna sladkorna bolezen, hipertiroidizem, ablacija posteljice ali krvavitev iz maternice, razširitev materničnega vratu za več kot 4 cm, visoka temperatura med porodom, malformacije ploda in mrtvorojenost, horioamnionitis). Pomembna je celovitost amnijske vrečke, odprtje materničnega vratu največ 4 cm pri prvorojenkah in največ 3 cm pri večrodkah. Trajanje popadkov ni daljše od 30 sekund. Pogostost popadkov ni večja kot vsakih 10 minut. Trajanje rednih popadkov ni daljše od 2-3 ur.

Pri uporabi beta-adrenomimetikov je treba upoštevati možne manjše neželene učinke, ki so značilni za farmakodinamiko teh zdravil. Pojav tahikardije do 120–130 utripov/min po dajanju zdravila in nadaljnje povečanje srčnega utripa zahtevata prekinitev zdravljenja; za preprečevanje tega neželenega učinka je priporočljivo sočasno z beta-adrenomimetikom uporabljati izoptin (finoptin, verapamil), 1 tableto 1–2-krat peroralno.

Zvišanje materinega krvnega tlaka ne sme preseči 20 mm Hg od začetne ravni, diastolični tlak pa se ne sme znižati za manj kot 20 mm Hg. Zato je treba zdravilo nosečnici dajati, zlasti intravensko, na boku, pod kotom približno 15°.

Včasih ima mati hiperglikemijo. Poleg tega je treba pri intravenski uporabi zdravila meriti krvni tlak, pulz in vzorec dihanja vsakih 10–20 minut. Če se krvni tlak, zlasti diastolični, zniža za 20 mm Hg ali manj, sistolični pa za 30 mm ali več, je potrebna ustrezna korekcija zdravila.

Študija različnih farmakoloških učinkovin je pokazala, da je bila absolutna in relativna učinkovitost zdravljenja z navedenimi učinkovinami pri uporabi magnezijevega sulfata in metacina opažena pri 54,4 %. Treba je opozoriti, da se zdravljenje šteje za absolutno učinkovito, če je bila nosečnost podaljšana do 36 tednov, in relativno - če nosečnost ni bila ohranjena do 36 tednov, ampak podaljšana za 10 dni ali več. Partusisten je bil učinkovit pri 95,5 %, alupent pri 83,5 % pri intravenski in 72 % pri intramuskularni aplikaciji; alupent v kombinaciji s spazmolitinom pri 78 %, metacin pri 78 %, isadrin pri 86 % in isadrin v kombinaciji s spazmolitinom pri 91,3 %.

Spremenjeni indeksi Baumgarten in Tsan-Troschinsky, ki jih uporabljamo, so priročni kriteriji za oceno stopnje grožnje prekinitve nosečnosti, kar omogoča bolj objektivno primerjavo rezultatov ohranitvene terapije z različnimi metodami zdravljenja.

Pomembno je omeniti, da kombinacija beta-adrenergičnega agonista alupenta s spazmolitinom v priporočenih odmerkih pri zdravljenju grozečega in začenjajočega se prezgodnjega poroda poveča učinkovitost tokolitične terapije za 20 % v primerjavi z uporabo enega samega beta-adrenergičnega agonista in za 30 % v primerjavi z uporabo magnezijevega sulfata in metacina.

Te snovi izboljšajo stanje ploda s spreminjanjem hormonske funkcije posteljice in ploda, torej celotnega fetoplacentalnega kompleksa; po njihovi uporabi se poveča izločanje estrogenov - estrona, estradiola in estriola, kar hkrati povzroči povečanje tokolitičnega učinka. Iz tega sledi, da so beta-adrenergični agonisti najučinkovitejša tokolitična sredstva, ki jih je mogoče uporabljati v drugi polovici nosečnosti brez tveganja za njihov škodljiv vpliv na plod. Pripravki te skupine ugodno vplivajo na uteroplacentalni krvni obtok, spodbujajo nastajanje pljučnega surfaktanta in hitrejše zorenje pljuč ploda, kar je učinkovita metoda preprečevanja hialinskih membran, če se otrok rodi prezgodaj, poleg tega pa te snovi prispevajo k povečanju telesne teže ploda. Njihova uporaba v prvi polovici nosečnosti je kontraindicirana zaradi možnosti embriotoksičnih učinkov.

Uporaba tiroksina za rast ploda, posteljice in novorojenčka v zgodnjem neonatalnem obdobju je obetavna. Trenutno so poskusi na podganah pokazali, da so pri materi zmanjšane ravni tiroksina možganske celice ploda poškodovane in so zato ščitnični hormoni potrebni za normalen razvoj možganov sesalcev. Hkrati je posteljica za te snovi neprehodna. Pri ljudeh ti procesi niso dovolj raziskani, vendar je znano, da so ščitnični hormoni določeni že v 7-tedenskem zarodku, v 9.–10. tednu nosečnosti pa v možganih ploda in da jih plod dobro sintetizira. Tiroksin se določa v plodu in v kasnejših fazah nosečnosti. Obsežne eksperimentalne študije so pokazale, da je dajanje tiroksina (T4) v odmerku 10 mcg z injekcijo brejim podganam _povzročilo 10-kratno povečanje koncentracije tiroksina v krvi matere, ki je ostala povišana 12 ur in se po 24 urah vrnila na bazalno raven. Hkrati pri plodu niso opazili povečanja ravni T4 _. Uvedba T4 _v odmerkih 10, 20 in 50 mcg/dan je povzročila povečanje teže ploda za 20 % in teže posteljice za 14,6 %. Poleg tega je bila v postnatalnem obdobju opažena hitrejša rast novorojenčka. Razpolovni čas T4 _v materini krvni plazmi je približno 6 ur, kar je manj kot pri nebrejih živalih. Hipotiroidizem vodi do fetalne hipotrofije z motenim zorenjem živčnega sistema in posledično do zakasnitve razvoja možganov. Ugotovljeno je bilo, da ščitnični hormoni ne prehajajo skozi posteljico od matere do ploda. Vendar pa sodobne študije kažejo na nekaj prehoda teh hormonov v plod pri hipotiroidizmu. Najverjetneje lahko sekundarne spremembe v presnovi pri materi s hipotiroidizmom (tudi brez prehoda hormonov skozi posteljico do ploda) vplivajo na razvoj ploda. V neonatalnem obdobju hipertiroidizem ni bil odkrit niti v primerih, ko so bili dani veliki odmerki tiroksina. Povečanje mase ploda in posteljice se lahko pojavi posredno s povečanjem količine hranil, ki v teh pogojih prehajajo v plod, ali s povečanjem nastajanja placentnih hormonov, kot se je pokazalo pri uvedbi estrogenov. To povečanje mase ploda ni povezano z zadrževanjem tekočine ali različnimi oblikami hiperplazije plodnega tkiva v maternici. T ₄spodbuja postnatalno rast novorojenčkov, kar je bilo dokazano pri zdravljenju z antiestrogeni. Zato je pri nosečnicah z visokim tveganjem za prezgodnji porod lahko profilaktična uporaba tiroksina v majhnih odmerkih in drugih snovi, ki povečajo težo ploda in posteljice, obetavna smer za nadaljnje zmanjšanje perinatalne obolevnosti in umrljivosti.

Zdravljenje grozečega poroda s progesteronom

Glede na literaturo velja progesteron za najpogostejše in preverjeno zdravljenje grozečega splava. V poskusu so preučevali vpliv progesterona na porod, aktivacijo hipotalamičnih velikoceličnih nevronov in izražanje oksitocinske mRNA v maternici podgan ob koncu nosečnosti. Ugotovljeno je bilo, da je intramuskularna aplikacija progesterona 20. dan nosečnosti odložila začetek poroda za 28,2 ure v primerjavi s kontrolnimi živalmi, kar pa se je zgodilo kljub nizki vsebnosti oksitocinske mRNA v maternici in zmanjšani aktivaciji velikoceličnih nevronov v hipotalamusu med porodom. Sodobne študije številnih zdravnikov kažejo, da lahko uporaba progesterona v odmerkih od 250 mg na teden do 500 in celo 1000 mg na teden prepreči prezgodnji porod.

V klinični praksi se je progesteron v primeru grozečega splava predpisoval in se še vedno predpisuje intramuskularno dnevno po 0,01 g (1 ml 1% raztopine) 10-15 dni na cikel zdravljenja. Vendar se njegov učinek ne pokaže takoj, temveč po 7-15 dneh, zato je težko ugotoviti, kaj je povzročilo posledico: uporaba progesterona, dolgotrajno zdravljenje v bolnišnici ali uporaba drugih zdravil. Zdravljenje grozečega splava s progesteronom v odmerku 0,01 g enkrat na dan intramuskularno 10-15 dni zmanjša povečano kontraktilno aktivnost maternice, vendar le v posameznih primerih omogoča njeno normalizacijo. Za normalizacijo povečane kontraktilne funkcije maternice je neučinkovit. Nizka učinkovitost zdravljenja s progesteronom v navedenem odmerku pri izraziti grožnji splava kaže, da je treba zdravljenje te patologije diferencirati glede na stopnjo nosečnosti.

V primerih hude grožnje splava, zlasti v kombinaciji s funkcionalno isthmiko-cervikalno insuficienco, je bilo zdravljenje s progesteronom uporabljeno v odmerkih, ki so znatno presegali običajne. To je temeljilo na študijah, ki kažejo, da je dnevna potreba nosečnice po progesteronu vsaj 0,05 g, in glede na to, da se progesteron, vnesen od zunaj, hitro izloči iz telesa, je treba ta odmerek še povečati. Zdravilo, ki se je uspešno uporabljalo pri zdravljenju grozečega prezgodnjega poroda, je bil oksiprogesteron kapronat, ki je vseboval 0,125 g snovi v 1 ml. Odmerki hormona rumenega telesa v različnih pripravkih, predpisanih za zdravljenje, se gibljejo od 2 do 12 g in več, pri čemer je odmerek zdravila na injekcijo od 0,125 g do 0,25 g vsakih 5-7 dni. Zdravljenje se nadaljuje do 36. tedna nosečnosti z različnimi presledki med ponovnimi odmerki zdravila. Učinkovitost zdravljenja niha med 80 in 93 %. Podatki iz literature kažejo, da do nedavnega niso bile opredeljene trdne smernice o številnih vprašanjih, povezanih z zdravljenjem z visokimi odmerki progesterona. To se nanaša na izbor kontingenta nosečnic za zdravljenje, izbiro optimalnih odmerkov zdravil itd.

V primeru grožnje s prekinitve nosečnosti zaradi habitualnega splava s pojavi funkcionalne isthmiko-cervikalne insuficience v zgodnjih fazah nosečnosti se skupaj z uporabo progesterona v zgoraj navedenih odmerkih sočasno predpiše humani horionski gonadotropin (pregnil) v zgodnjih fazah nosečnosti v začetnem odmerku 10.000 ie, nato 5.000 ie dvakrat na teden do 12. tedna nosečnosti in nato do 16. tedna nosečnosti 5.000 ie enkrat na teden.

Rezultati študije oddaljenih izidov niso pokazali nobenih neželenih učinkov tega zdravljenja na organogenezo pri plodu. Kot je znano, so v literaturi obstajali podatki o virilizacijskem učinku gestagenov na ženski plod, vendar obstajajo zdravila, kot je alilestrenol (gestanon), ki nimajo takšnega učinka. Podatki sodobne literature niso pokazali nobenih negativnih učinkov progesterona na razvoj ploda.

Zdravljenje je treba začeti z intramuskularno injekcijo 1 ml 12,5% raztopine oksiprogesteron kapronata (0,125 g) 2-krat na teden, in če zunanja histerografija ugotovi povečano aktivnost maternice, se ta odmerek podvoji (do 500 mg na teden). Pomembno je poudariti enega od bistvenih znakov učinkovitosti zdravljenja z oksiprogesteron kapronatom - po 3-4 injekcijah zdravila se opazi bolj ali manj izrazito zoženje notranjega ustja, ki je bilo prej včasih prosto prehodno za preiskovalni prst. Poleg tega se opazi povečanje turgorja tkiv materničnega vratu. Zdravljenje je treba izvajati bolnišnično, zlasti v kombinaciji s funkcionalno isthimično-cervikalno insuficienco do 3 tedne, nato pa ambulantno z imenovanjem zdravila v odmerku 250 mg (2 ml 12,5% raztopine) 1-krat na teden do 36. tedna nosečnosti.

Na začetku zdravljenja ni bilo mogoče ugotoviti povezave med učinkovitostjo zdravljenja in gestacijsko starostjo.

Porod je potekal brez posebnosti, rojstvo otrok in njihov nadaljnji razvoj z uporabo oksiprogesteron kapronata - brez odstopanj od norme.

Zdravljenje grozečega poroda z metacinom

Klinične in eksperimentalne študije so pokazale, da je pri 25–34 tednih nosečnosti priporočljivo uporabljati metacin v odmerku 0,002 g 2 do 4-krat na dan. Histerografija je pokazala, da se v začetnih fazah grozečega splava opazi popolna normalizacija povečane kontraktilnosti maternice, pozitiven učinek pa se, za razliko od hormonskih zdravil, opazi že v prvih 15 minutah po zaužitju metacina v prahu. Treba je opozoriti, da je treba pri nosečnicah z izrazitimi znaki grozečega splava metacin v navedenih odmerkih (0,002 g) uporabljati pogosteje – do 6-krat na dan ali ga dopolniti s subkutanimi ali intramuskularnimi injekcijami 1 ml 0,1% raztopine zjutraj in zvečer. Uporaba metacina omogoča skrajšanje trajanja zdravljenja bolnic z grozečim splavom v primerjavi z rezultati hormonskega zdravljenja.

Zdravljenje grozečega in potekajočega poroda z zaviralci sinteze prostaglandinov

Zaviralci sinteze prostaglandinov lahko neposredno uravnavajo pogostost in amplitudo kontrakcij maternice. Priporočljiva je uporaba enega najučinkovitejših zaviralcev sinteze prostaglandinov - indometacina, ki je najpogosteje indiciran pri povečanih koncentracijah endogenih prostaglandinov v telesu, kar se klinično najpogosteje kaže z visoko amplitudo in pogostostjo kontrakcij maternice. Indometacin popolnoma zavira kontrakcije maternice za 1-8 ur.

Način uporabe indometacinaV primeru grozečega in začetega prezgodnjega poroda je naslednje: terapevtski odmerek indometacina ne sme presegati 0,125 g, pri čemer se najprej peroralno da 1 tableta (tableta ali bolje kapsula 0,025 g) indometacina, drugi odmerek pa v obliki dveh rektalnih supozitorijev po 0,05 g. Če po 1-2 urah ni učinka, je ponovno priporočljivo predpisati 0,1 g indometacina v obliki dveh supozitorijev po 0,05 g, po 2-4 urah pa 0,1 g rektalno in 0,025 g peroralno. Na začetku zdravljenja mora biti odmerek indometacina 0,2-0,25 g/dan in ne sme presegati 0,3 g. Indometacin se po peroralni uporabi hitro in skoraj popolnoma absorbira iz črevesja, 90 % se ga veže na plazemske beljakovine.

Indometacin je na voljo v obliki s podaljšanim sproščanjem po 75 mg (indometacin retard, metindol retard).

Zdravilo je učinkovito sredstvo za zdravljenje grožnje prekinitve nosečnosti, nosečnice ga dobro prenašajo, neželeni učinki so minimalni, nima negativnega vpliva na nadaljnji potek poroda, stanje ploda in novorojenčka. Oddaljeni rezultati razvoja otroka so dobri.

Uporaba indometacina ni priporočljiva pri boleznih prebavil, ledvic in osrednjega živčevja, pa tudi pri okužbah. Dispeptične simptome zdravila je mogoče zmanjšati, če se indometacin uporablja med obroki ali v obliki svečk, ki vsebujejo 10 mg zdravila. Ugotovljeno je bilo, da imata fenibut v odmerku 50 mg/kg in fenazepam v odmerku 2,5 mg/kg intravensko zaviralni učinek na kontraktilnost maternice pri nebrejih in brejih kunčicah. Poleg tega je bilo dokazano, da fenibut (150 mg/kg) in fenazepam (3 mg/kg) ne povzročata negativnega vpliva na razvoj ploda pri podganah. Priporočljive so klinične študije fenibuta in fenazepama kot gravidoprotektorjev v primeru grozečega splava. Pri dajanju fenibuta v odmerku 100 mg/kg se popadki ustavijo. Priporočljivo je, da se fenibut jemlje prva 2 dni po 0,75 mg/kg vsakih 8 ur, tretji dan po 0,5 mg/kg vsakih 8 ur 3-5 dni. Po končanem zdravljenju se naredi 5-7-dnevni odmor. Učinkovitejši učinek fenibuta se kaže v kombinaciji s fenepamom zaradi medsebojnega povečanja uterolitičnega in fetoprotektivnega učinka. Zato je v primeru izrazite ogroženosti in psihomotorične vznemirjenosti priporočljivo uporabljati fenibut v odmerku 0,5 mg/kg skupaj s fenepamom v odmerku 0,001 (1 mg) 3-krat na dan 5-7 dni, čemur sledi 3-5-dnevni odmor. V primeru nujne tokolize se fenibut uporablja intramuskularno v odmerku 1-2 ml 0,1% raztopine v ampulah.

Fenibut in fenazepam imata fiziološki GABA-ergični mehanizem zaviranja kontraktilnosti maternice. GABA-pozitivne snovi: fenibut - zdravilo z nootropnim in antihipoksičnim delovanjem in fenazepam - pomirjevalo z GABA-ergičnim mehanizmom delovanja sta učinkovita zaščitnika nosečnosti.

Druga zdravila, ki so bila pred kratkim uvedena v uporabo (magnezijev sulfat, kalcijevi antagonisti, antagonisti oksitocina, diazoksid), še niso bila predmet randomiziranih kontroliranih preskušanj.

Kirurško zdravljenje isthimično-cervikalne insuficience pri nosečnicah s prezgodnjo nosečnostjo

Glavna metoda zdravljenja isthmiko-cervikalne insuficience travmatičnega izvora je kirurška. Leta 1954 je V. Shirodkar prvi predlagal krepitev notranjega sfinktra materničnega vratu s krožnim šivom iz najlonske niti. V naslednjih letih je bilo predlaganih več modifikacij te operacije.

Najbolj ugoden čas za to operacijo velja za obdobje nosečnosti od 12. do 20. tedna, saj bo učinkovitost kirurškega posega v teh obdobjih večja, saj odprtje materničnega vratu še ne bo doseglo pomembne stopnje. Poleg tega je priporočljivost kirurškega zdravljenja v teh fazah nosečnosti potrjena s podatki o povečani občutljivosti maternice na draženje materničnega vratu z naraščajočim trajanjem nosečnosti. V primeru nemotenega poteka nosečnosti je priporočljivo odstraniti šiv pri 36-38 tednih, v primeru popadkov in krvavega izcedka pa se k temu zateči takoj. Vendar pa Shirodkarjeva operacija in njene modifikacije odpravijo isthmiko-cervikalno insuficienco le začasno. Pri naslednjih nosečnostih je običajno potrebno ponovno kirurško zdravljenje.

Priprava na operacijo. Zvečer, na predvečer operacije, nosečnici damo čistilni klistir. Ponoči se peroralno predpišeta luminal (0,1 g) in goscholfen (0,025 g). Operacija se izvaja pod viadrilno ali tiopentalovo anestezijo, nosečnica pa je v dvignjenem položaju z medenico.

Tehnika operacije. Obe ustnici materničnega vratu, izpostavljeni z zrcali v obliki žlice, se primeta z Muso kleščami in potegneta navzdol. Na meji prehoda sluznice sprednjega vaginalnega forniksa v maternični vrat se s skalpelom naredi 0,5 cm dolg medialni vzdolžni rez v vaginalnem forniksu. Nato se maternični vrat premakne navzgor in naprej. Na meji prehoda sluznice zadnjega vaginalnega forniksa v maternični vrat se naredi drugi vzdolžni rez 0,5 cm v vaginalnem forniksu, vzporeden s prvim. Z iglo s topo konico se pod vaginalno steno zaporedno skozi sprednji in zadnji rez vstavi 0,5 cm širok Letilanov trak.

Prosti konci traku, ki se izvlečejo skozi sprednji rez, se zategnejo vzdolž katetra, vstavljenega za notranjim ustjem, s premerom 0,5 cm. Konca traku se zavežeta z dvema vozloma. Za lažjo odstranitev šiva so konci traku dolgi 3 cm. Ta metoda operacije ne povzroča zapletov med slednjim - rupture plodovih ovojnic, krvavitve, prereza traku. Nosečnice v pooperativnem obdobju morajo prve 3 dni strogo mirovati v postelji, biti v položaju z dvignjeno medenico; antibiotik se daje intramuskularno 2 dni in hkrati se 10 dni izvaja terapija (progesteron, metacin, beta-adrenergični agonisti, magnezijev sulfat), katere cilj je zmanjšati vzdraženost maternice. V pooperativnem obdobju lahko nosečnice vstanejo iz postelje 4. dan, odpust iz bolnišnice pa 10. dan.

Pri vseh nosečnicah takšna modifikacija operacije v pooperativnem obdobju ne povzroča vročine, preležanin, zbijanja tkiva, pa tudi ishemije in edema materničnega vratu. Odstranitev traku poteka brez težav.

Zdravljenje prezgodnje nosečnosti zaradi isthmiko-cervikalne insuficience s pomočjo modificirane Shirodkarjeve operacije tako prispeva k rojstvu živih otrok pri 85 % žensk. Neugoden izid operacije se pogosteje opazi pri nosečnicah s prolapsom amnijske vrečke. V takih primerih so Scheeier, Lam, Bartolucci in Katz razvili novo tehniko operacije za zmanjšanje pogostosti neuspeha v primeru prolapsa amnijske vrečke - izvedejo maksimalno polnjenje sečnega mehurja in pod fluorotansko anestezijo s Foleyjevim katetrom aplicirajo 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, nakar se izvede Shirodkarjeva operacija z naknadnim dajanjem magnezijevega sulfata in ritodrina v pooperativnem obdobju. Uspeh je bil opažen pri vseh nosečnicah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]