Porodna šibkost (hipoaktivnost ali inercija maternice)

Šibkost poroda je stanje, pri katerem so intenzivnost, trajanje in pogostost kontrakcij nezadostni, zato glajenje materničnega vratu, odpiranje cervikalnega kanala in napredovanje ploda, če ustreza velikosti medenice, poteka počasi.

Razlikujemo med primarno in sekundarno porodno šibkostjo. Primarna porodna šibkost je tista, ki se pojavi od samega začetka poroda in traja skozi celotno obdobje dilatacije in do konca poroda. Porodna šibkost, ki se pojavi po obdobju dolgotrajnega dobrega poroda in se kaže v zgoraj navedenih značilnih znakih, se imenuje sekundarna.

Šibkost potiskanja (primarna ali sekundarna) je značilna po njihovi nezadostnosti zaradi šibkosti trebušnih mišic ali utrujenosti. V praktičnem porodništvu se šibkost potiskanja uvršča med sekundarne šibkosti poroda.

Incidenca šibkega poroda je približno 10 %. Pogosto se podaljšan porod, ki ga povzročajo druge nepravilnosti poroda, nerazumno pripisuje šibkosti.

Primarna šibkost poroda je lahko posledica pomanjkanja impulzov, ki sprožijo, vzdržujejo in uravnavajo porod, ali nezmožnosti maternice, da bi te impulze zaznala ali se nanje odzvala z zadostnimi kontrakcijami.

Pri patogenezi šibkega poroda pomembno vlogo igrajo zmanjšanje ravni nasičenosti z estrogenom, kršitev sinteze prostaglandinov, beljakovin (hipoproteinemija), presnova ogljikovih hidratov, lipidov in mineralov ter nizka raven encimov pentoznega fosfatnega cikla ogljikovih hidratov.

Med anomalijami poroda je najbolj preučevana šibkost poroda.

Trenutno se šibkost delovne aktivnosti povečuje s 7,09 % na 12,21 %.

Delež primarne šibkosti porodne aktivnosti v primerjavi s sekundarno se je spremenil. Ugotovljeno je bilo, da primarna šibkost porodne aktivnosti predstavlja 55 % celotnega števila primerov.

Številni avtorji ugotavljajo večjo pogostost šibkosti porodne aktivnosti pri prvorojenkah v primerjavi z večrodkami. E. T. Mikhailenko meni, da se šibkost porodne aktivnosti pri prvorojenkah pojavlja 4,4-krat pogosteje kot pri večrodkah.

Starost matere ima tudi pomembno vlogo pri pogostosti pojava šibkega poroda.

Leta 1902 je V. A. Petrov zapisal, da je pogostejša pri mladih prvorojenkah (16–17 let) in pri ženskah, starejših od 25–26 let. Po mnenju sodobnih avtorjev je ta patologija pogostejša v mladosti – 20–25 let. Šibkost porodne aktivnosti je pogostejša pri mladih materah in prvorojenkah, starejših od 30 let. Pomembno je, da se oslabljena kontraktilnost maternice pri ženskah, starejših od 30 let, med porodom opazi 4-krat pogosteje kot v mlajši starosti.

Primarna šibkost poroda

Klinična slika poroda s primarno šibkostjo porodnih sil je raznolika. Popadki so lahko zelo redki, vendar zadovoljive moči; dokaj pogosti, vendar šibki in kratki. Ugodnejši so redki in zadovoljive moči popadki, saj dolgi premori prispevajo k počitku materničnih mišic. Glajenje materničnega vratu in odpiranje materničnega odprtja potekata počasi, kar je jasno vidno pri izvajanju partograma.

Pri primarni šibkosti porodne aktivnosti ostane prednji del dolgo časa gibljiv ali pa pritisnjen na vhod v majhno medenico, ko ustreza velikosti medenice. Trajanje poroda se močno poveča, kar vodi v utrujenost porodnice. Pogosto pride do prezgodnjega odtekanja amnijske tekočine, kar prispeva k podaljšanju brezvodnega intervala, okužbi porodnice in trpljenju ploda.

Dolgotrajno negibno stanje predstavitvenega dela v eni od ravnin majhne medenice, ki ga spremlja stiskanje in anemija mehkih tkiv, lahko privede do poznejšega nastanka urogenitalnih in črevesno-genitalnih fistul.

V poporodnem obdobju se pogosto opazi hipotonična krvavitev zaradi zmanjšane kontraktilnosti maternice, pa tudi zadrževanja posteljice in njenih delov v maternici; po rojstvu posteljice se iz istega razloga opazi halo- ali atonična krvavitev. V poporodnem obdobju se pogosto pojavijo vnetne bolezni.

Diagnoza šibke porodne aktivnosti se postavi na podlagi:

• nezadostna aktivnost maternice;
• počasno glajenje materničnega vratu in širjenje materničnega ustja;
• dolgotrajno stanje predstavitvenega dela na vhodu v majhno medenico in počasno napredovanje v skladu z velikostjo medenice;
• povečano trajanje poroda;
• utrujenost matere med porodom in pogosto intrauterino trpljenje ploda.

Diagnozo šibke porodne aktivnosti je treba postaviti z dinamičnim opazovanjem porodnice 2-3 ure. Z nadzornim opazovanjem je mogoče diagnozo postaviti po 1-2 urah. Diferencialno je pomembno izključiti patološko preliminarno menstruacijo, cervikalno distopijo, nekoordinirano porodno aktivnost in klinično neskladje med velikostjo medenice in glavico ploda.

Glavna klinična manifestacija šibkega poroda je torej podaljšanje poroda. Vendar pa so v literaturi do danes nasprotujoči si podatki o trajanju tako normalnega poroda kot poroda, ki ga zapleta šibki porod. Predvsem po podatkih raziskav je povprečno trajanje normalnega poroda 6 ur, medtem ko se pri šibkem porodu podaljša na 24 ur in celo 30 ur.

Po podatkih traja normalen porod 6–12 ur, pri prvorojenkah pa se lahko podaljša na 24 ur.

Po mnenju sodobnih avtorjev je skupno trajanje poroda s fiziološkim potekom 16-18 ur za prvorojenke in 12-14 ur za večrojenke.

Trajanje poroda s primarno šibkostjo poroda je 33 ur in 15 minut za prvorodice in 20 ur in 20 minut za večrodice.

Trajanje poroda s sekundarno šibkostjo poroda je 36 ur za prvorodice in 24 ur za večrodice.

TA Starostina (1977) je predlagala klasifikacijo šibkosti porodne aktivnosti glede na trajanje poroda. Avtorica razlikuje tri stopnje šibkosti porodne aktivnosti: I - do 19 ur; II - od 19 do 24 ur in III - nad 24 ur.

Klinične značilnosti poteka poroda so podane na podlagi palpacijske ocene kontraktilne aktivnosti maternice (intenzivnost in trajanje kontrakcij, njihova pogostost, trajanje intervala med kontrakcijami), dinamike odpiranja materničnega vratu in gibanja ploda po porodnem kanalu. Po N. S. Bakševu (1972) je trajanje učinkovite kontrakcije, določene s palpacijo, od začetka kontrakcije do začetka sprostitve maternice 35–60 sekund. En popadek se ne sme pojaviti pogosteje kot vsake 3–4 minute. Pogostejši in krajši popadki so neučinkoviti.

Pri primarni šibkosti poroda so popadki pogosti, dolgotrajni, a šibki; odpiranje materničnega vratu je zelo počasno. Po mnenju L. S. Persianova (1975) so najbolj neugodni popadki šibki, kratkotrajni in nepravilni, vse do popolne prekinitve kontraktilne aktivnosti maternice.

Pomembno merilo za klinični potek poroda je hitrost odpiranja materničnega vratu. Po L. S. Persianinovu (1964), če je od začetka poroda pri prvorodicah minilo 12 ur, pri večrodicah pa 6 ur, maternični vrat pa se ni razširil na tri prste (6 cm), potem gre za šibkost poroda. Menijo, da se maternični vrat med normalnim porodom v 10–12 urah poroda razširi za 8–10 cm, pri šibkosti poroda pa se maternični vrat v istem času razširi za 2–4 cm, redko za 5 cm.

Utrujenost materničnih mišic, okvara njene motorične funkcije s šibko porodno aktivnostjo je eden glavnih vzrokov za različne zaplete pri porodu, poporodnem in poporodnem obdobju, pa tudi negativne učinke na telo matere, ploda in novorojenčka. Visoka je pogostost prezgodnjega odtoka amnijske tekočine s šibko porodno aktivnostjo, od 27,5 % do 63,01 %. Pri 24–26 % porodnic se poveča pogostost kirurških posegov (porodniške klešče, vakuumska ekstrakcija ploda, carski rez, operacije uničenja ploda).

Pri šibki porodni aktivnosti se patološke krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju opazijo veliko pogosteje: nad 400 ml pri 34,7–50,7 % porodnic. Šibka porodna aktivnost je eden od vzrokov za poporodnih bolezni. Pri brezvodnem intervalu do 6 ur se poporodne bolezni pojavijo v 5,84 %, 6–12 ur v 6,82 %, 12–20 ur v 11,96 % in več kot 20 ur v 41,4 % primerov.

Sekundarna šibkost poroda

Sekundarna šibkost poroda se najpogosteje opazi ob koncu obdobja odpiranja materničnega vratu in v obdobju izgona. Ta anomalija poroda se pojavi pri približno 2,4 % celotnega števila porodov.

Vzroki za sekundarno šibkost poroda so različni. Dejavniki, ki vodijo do primarne šibkosti poroda, so lahko vzrok za sekundarno šibkost poroda, če so manj izraziti in svoj negativni učinek pokažejo šele ob koncu obdobja dilatacije in v obdobju izgona.

Sekundarna šibkost poroda se najpogosteje opazi kot posledica znatne ovire pri porodu v primeru:

• klinično ozka medenica;
• hidrocefalus;
• nepravilna vstavitev glave;
• prečni in poševni položaj ploda;
• nerazrešljiva tkiva porodnega kanala (nezrelost in togost materničnega vratu, njegove brazgotinske spremembe);
• vaginalna stenoza;
• tumorji v medenici;
• predstavitev v medeničnem položaju;
• hude bolečine med popadki in potiskanjem;
• prezgodnja ruptura amnijske vrečke zaradi prekomerne gostote membran;
• endometritis;
• Nespretna in nepremišljena uporaba uterotoničnih zdravil, antispazmodik, zdravil proti bolečinam in drugih zdravil.

Simptome sekundarne šibkosti poroda zaznamuje povečanje trajanja poroda, predvsem zaradi obdobja izgona. Popadki, ki so bili sprva precej intenzivni, dolgi in ritmični, postanejo šibkejši in krajši, premori med njimi pa se povečajo. V nekaterih primerih se popadki praktično ustavijo. Gibanje ploda skozi porodni kanal se močno upočasni ali ustavi. Porod postane dolgotrajen, kar vodi v utrujenost matere, kar lahko prispeva k razvoju endometritisa med porodom, hipoksiji in smrti ploda.

Diagnostika. Diagnoza sekundarne šibkosti porodne aktivnosti temelji na predstavljeni klinični sliki, v veliko pomoč pa so objektivne metode njene registracije (histero- in kardiotokografija) v dinamiki poroda.

Za odločitev o medicinski taktiki je treba poskusiti ugotoviti vzrok sekundarne šibkosti.

Zelo pomembno je razlikovati med sekundarno šibkostjo poroda in kliničnim neskladjem med velikostjo medenice in glavico ploda.

Vodenje poroda v primeru sekundarne porodne šibkosti

Vprašanje medicinske taktike se odloči po ugotovitvi vzroka sekundarne šibkosti poroda. Tako je v primeru sekundarne šibkosti poroda, ki nastane zaradi prekomerne gostote plodovih ovojnic, indicirano njihovo takojšnje odprtje. Zelo pomembno je razlikovati sekundarno šibkost poroda od kliničnega neskladja med velikostjo medenice in glavico ploda.

Najboljši način za boj proti sekundarni šibkosti poroda v prvi fazi poroda je zagotoviti porodnici počitek (elektroanalgezija, GHB); po prebujanju je treba 1-1 % ure spremljati naravo poroda in če ta ni zadosten, je indicirana stimulacija poroda z enim od zgoraj omenjenih sredstev (oksitocin, prostaglandin). Potrebno je dajati spazmolitike in analgetike ter preprečevati hipoksijo ploda. V obdobju izgona se z glavico v ožjem delu medenične votline ali na izhodu injicira oksitocin (0,2 ml subkutano) ali pa se za lice da tableta oksitocina (25 enot).

Če so konzervativni ukrepi neučinkoviti, je indiciran kirurški porod (uporaba porodniških klešč, vakuumskega ekstraktorja, ekstrakcija ploda za medenični konec itd.), odvisno od obstoječih pogojev, ne da bi čakali na pojav znakov akutne fetalne hipoksije, saj bo v takih primerih operacija za trpeči plod bolj travmatična.

Če je napredovanje glavice, ki se nahaja na medeničnem dnu, zaradi togega ali visokega presredka zakasnjeno, je treba izvesti perineotomijo ali epiziotomijo.

V primeru sekundarne šibkosti porodne aktivnosti v kombinaciji z drugimi neugodnimi dejavniki in odsotnosti pogojev za porod skozi naravni porodni kanal je treba opraviti carski rez. V prisotnosti okužbe pri porodnicah je metoda izbire ekstraperitonealni carski rez ali carski rez z začasno omejitvijo trebušne votline.

V primeru znakov razvoja okužbe, kot tudi v primeru brezvodnega intervala, daljšega od 12 ur, če se konec poroda ne pričakuje v naslednjih 1-1 % urah, je indicirana uporaba antibiotikov (ampicilin, ampioks itd.).

Da bi preprečili krvavitve v poporodnem obdobju in zgodnjem poporodnem obdobju, je potrebno dajati uterotonična sredstva (metilergometrin, oksitocin, prostaglandin).