Vrste anomalij pri porodu

Za uspešen razvoj znanstvenega in praktičnega porodništva je temeljnega pomena razjasniti vzroke za nepravilnosti pri porodu in najučinkovitejše patogenetsko zdravljenje.

Splošni koncept anomalij porodne aktivnosti vključuje naslednje vrste patologije kontraktilne aktivnosti maternice in trebušne stiskalnice med porodom:

• šibkost kontraktilnosti maternice - primarna, sekundarna, univerzalna;
• šibkost potisne aktivnosti - primarna, sekundarna, univerzalna;
• neusklajenost dela;
• hiperdinamični porod.

Ena od popolnih sistematizacij primarne in sekundarne šibkosti delovne aktivnosti je podana v klasifikaciji S. M. Beckerja.

Razvrstitev anomalij delovne aktivnosti glede na obdobje njihovega nastanka:

• latentna faza (pripravljalno obdobje po E. Friedmanu);
• aktivna faza (obdobje odprtja materničnega vratu po Friedmanu);
• II. faza poroda (medenično obdobje po Friedmanu).

Latentna faza, ko se maternični vrat pripravlja na pomembne anatomske spremembe, ki se bodo pojavile kasneje, vključuje le eno vrsto porodne anomalije, in sicer podaljšano latentno fazo.

Anomalije aktivne faze poroda, za katere so značilne motnje v procesih dilatacije materničnega vratu, vključujejo:

• podaljšana aktivna faza razkritja;
• sekundarna zaustavitev cervikalne dilatacije;
• podaljšana faza upočasnitve.

Anomalije druge faze poroda vključujejo:

• nezmožnost spuščanja predstavitvenega dela ploda;
• počasno spuščanje predstavitvenega dela ploda;
• zaustavitev spusta predležečega dela ploda.

Končno obstaja anomalija, za katero je značilna prekomerna porodna aktivnost (hiter porod). Spodaj je predstavljenih vseh osem vrst porodnih anomalij.

Obdobje poroda	Anomalije
Latentna faza	Podaljšana latentna faza
Aktivna faza	Podaljšana aktivna faza dilatacije materničnega vratu
	Sekundarna zaustavitev cervikalne dilatacije
	Podaljšana faza upočasnjevanja
II. porodna doba	Nezmožnost spuščanja predstavitvenega dela ploda
	Zapoznelo spuščanje predstavitvenega dela ploda
	Zaustavitev spusta predstavitvenega dela ploda
Vsa obdobja	Hiter porod

Prepoznavanje zgoraj omenjenih anomalij ni težko, če porodničar uporabi grafično analizo poroda (partogram). V ta namen se na ordinatni osi označi potek odpiranja materničnega vratu in spuščanja predležečega dela ploda, na abscisni osi pa čas (v urah). Diagnosticiranje porodnih anomalij brez partograma je netočno in pogosto vodi do napak.

Večina sodobnega znanja o porodu in njegovih anomalijah je povezana z deli Emanuela A. Friedmana. Od leta 1954 je začel objavljati rezultate kliničnih študij o porodu; tako je postopoma nastalo znanstveno delo, ki ostaja nedvomno dragoceno tako zaradi svoje širine kot zaradi sklepov, ki jih predstavlja. Friedman je podal znanstveno podlago za klinično oceno poroda in mehanizem poroda ter njegove anomalije naredil povsem razumljive. Glavne informacije so predstavljene v monografiji E. Friedmana: »Porod: Klinična ocena in vodenje« (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Na koncu monografije avtor navaja več kot 20 knjig, ki v literaturi odražajo različne vrste porodnih anomalij.

Klasifikacija vzrokov šibkosti delovne aktivnosti

Vzroki za primarno šibkost poroda.

A. Anatomska in funkcionalna insuficienca živčno-mišičnega aparata maternice:

1. prekomerno raztezanje maternice;
2. porodna travma maternice;
3. kirurška travma maternice;
4. tumorji maternice;
5. kronične vnetne spremembe v tkivih maternice.

B. Hormonska insuficienca.

B. Akutne splošne febrilne bolezni.

G. Splošne kronične bolezni.

D. Drugi razlogi:

1. zmanjšana razdražljivost živčnih centrov;
2. vpliv psihogenih dejavnikov;
3. refleksna šibkost poroda;
4. avitaminoza.

Vzroki za sekundarno šibkost poroda.

A. Vzroki, ki povzročajo pojav primarne šibkosti.

B. Funkcionalna insuficienca trebušne stiskalnice.

B. Utrujenost porodnice.

G. Nepravilno vodenje dela:

1. prezgodnja ruptura amnijske vrečke;
2. kršitev cervikalne ustnice;
3. nezmožnost pravočasnega prepoznavanja ozke medenice, nepravilnega položaja glave ali položaja ploda;
4. nesposobno lajšanje bolečin med porodom.

D. Relativne ovire zaradi medenice in mehkih tkiv porodnega kanala:

1. anatomsko zoženje medenice;
2. togost cervikalnega tkiva;
3. brazgotinske spremembe mehkih tkiv porodnega kanala.

E. Različni razlogi:

1. stiskanje črevesnih zank;
2. nestrokovna uporaba snovi, ki spodbujajo porod.

Klasifikacija anomalij delovne aktivnosti (Jakovlev II, 1961)

Narava kontrakcij maternice.

Hipertoničnost: spazmodično krčenje mišic maternice:

• s popolnim krčem materničnih mišic - tetanija (0,05%);
• delni krč materničnih mišic v predelu zunanjega ustja na začetku prve porodne faze; spodnji segment maternice na koncu prve in na začetku druge porodne faze (0,4 %).

Normotonus:

• neusklajene, asimetrične kontrakcije maternice v njenih različnih delih, ki jim sledi prenehanje kontraktilne aktivnosti, tako imenovane segmentne kontrakcije (0,47 %);
• ritmične, koordinirane, simetrične kontrakcije maternice (90 %);
• normalne kontrakcije maternice, ki jim sledi šibkost poroda, tako imenovana sekundarna šibkost kontrakcij.

Hipotoničnost ali prava vztrajnost maternice, tako imenovana primarna šibkost kontrakcij:

• z zelo počasnim povečanjem intenzivnosti kontrakcij (1,84 %);
• brez izrazite nagnjenosti k povečanju intenzivnosti popadkov skozi celotno obdobje poroda (4,78 %).

Med kazalniki, ki označujejo stanje nosečnice in porodne maternice, sta najpomembnejša tonus in vzdraženost. Pri večini porodnic etiopatogeneza kontraktilne disfunkcije maternice (oslabitev ali popolna prekinitev kontrakcij oziroma dezorganizacija narave slednjih) ni utrujenost gladkih mišic, temveč motnje živčnega sistema. V nekaterih primerih pridejo v ospredje vegetativno-disfunkcionalne motnje, v drugih pa nevrotične manifestacije, ki povzročajo motnjo kontraktilnosti maternice. Tonus je biofizikalno stanje gladkih mišic maternice, enega od elementov kontraktilne aktivnosti, ki svojo funkcijo opravlja zaradi elastičnih lastnosti gladkih mišic. Tonus označuje delovno pripravljenost organa za aktivno delovanje. Zaradi tonusa ima maternica sposobnost, da dolgo časa vzdržuje stanje, potrebno za izvajanje določenih svojih funkcij. V praksi ločimo normotonus, hipo- in hipertonus. Odprtje žrela, torej pojav retrakcije, je najprej odvisno od gibanja mišičnih vlaken, katerih kot nagiba postane strmejši, kar je leta 1911 pokazal NZ Ivanov.

V tem primeru, če je splošni mirovalni tonus maternice nizek, morajo stene maternice pred krčenjem postopoma priti v stanje napetosti. Če je mirovalni tonus visok, se bo najmanjša kontrakcija motoričnega dela maternice odrazila v materničnem vratu, katerega vlakna so napeta in povzročijo odpiranje.

Pomen začetnega visokega tonusa maternice je torej v hitrem prenosu sile kontrakcij maternice iz motoričnega dela maternice na odprtino materničnega vratu, odprtje slednje pa se zgodi hitro. Drug pomen tonusa je v ohranjanju dosežene ravni odprtja materničnega vratu. Lahko sklepamo, da je zmerno visok tonus ugoden trenutek za hitro odpiranje in hiter porod.

Po drugi strani pa lahko pretirano visok tonus maternice povzroči zaplete, ki jih opisujeta Phillips (1938) v obliki porodnih bolečin v odsotnosti popadkov in Lorand (1938) pod imenom "spastična šibkost poroda". Po Wolfu obstaja neposredna povezava med mirovalnim tonusom in amplitudo popadkov - z zvišanjem mirovalnega tonusa se amplituda popadkov zmanjša. Zato velikost amplitude popadkov ne vpliva na potek poroda, če je tonus zadosten.

Klasifikacija porodnih anomalij [Caldeyro-Barcia, 1958]

Avtor razlikuje naslednje anomalije dela.

1. Kvantitativne anomalije kontrakcij maternice. Pri tej skupini porodnic imajo valovi kontrakcij maternice normalno kakovost, tj. imajo normalno koordinacijo s "trojnim padajočim gradientom".
   • Hiperaktivnost. Maternica velja za hiperaktivno, kadar imajo njene kontrakcije nenormalno visoko intenzivnost (nad 50 mm Hg) ali nenormalno visoko frekvenco (nad 5 kontrakcij v 10 minutah), torej kadar je aktivnost maternice - produkt intenzivnosti in frekvence - višja od 250 mm Hg v 10 minutah v enotah Montevideo. Nenormalno visoka frekvenca kontrakcij se v delih tujih avtorjev imenuje tahisistola, vodi do posebne vrste hipertenzivne maternice.
   • Hipoaktivnost. Maternica velja za hipoaktivno, kadar imajo popadki nenormalno nizko intenzivnost (pod 30 mm Hg) ali nenormalno nizko frekvenco (manj kot 2 popadka v 10 minutah). Ko je aktivnost maternice manjša od 100 Montevideo enot, porod napreduje počasneje kot normalno. Zdravniki to stanje obravnavajo kot hipotonično ali normotonsko šibkost poroda (maternična inercija po terminologiji tujih avtorjev). Vzroki za hipoaktivnost maternice še niso dobro znani.
2. Kvalitativne anomalije krčenja maternice.
   • Inverzija gradientov je lahko splošna in vpliva na vse tri komponente: intenzivnost, trajanje in širjenje trojnega navzdolnjega gradienta. V tem primeru se val krčenja začne v spodnjem delu maternice in se širi navzgor – naraščajoči valovi. V spodnjem delu maternice so močnejši in trajajo dlje kot v zgornjem delu ter so popolnoma neučinkoviti za razširitev materničnega vratu. V nekaterih primerih je reverzibilna le ena ali dve od treh komponent – delna inverzija.
   • Neusklajene kontrakcije maternice opazimo pri porodnicah, pri katerih se val kontrakcij ne razširi po celotni maternici (generalizirana oblika), temveč ostane lokaliziran na določenem območju maternice. Caldeyro-Barcia razlikuje dve stopnji neusklajenih kontrakcij maternice. To je posledica dejstva, da je maternica po avtorjevem mnenju funkcionalno razdeljena na številne cone, ki se krčijo neodvisno in asinhrono.

Za nekoordiniranost maternice je značilen povečan tonus maternice od 13 do 18 mm Hg, na ozadju katerega se pojavljajo majhni, neenakomerni popadki z visoko frekvenco. Ta tako imenovana fibrilacija maternice je znana tudi kot "hipertenzija s hiposistolo", "hipertonična oblika šibkosti porodne aktivnosti", "esencialna hipertenzija". B. Hipertenzija. Hipertonus maternice, ko je tonus maternice višji od 12 mm Hg. Ta anomalija porodne aktivnosti se pogosteje opazi pri zapletenem porodu in je zelo nevarna za plod. Kvantitativna klasifikacija hipertonusnosti je naslednja - šibka hipertonusnost - od 12 do 20 mm Hg, zmerna - od 20 do 30 mm Hg, močna - nad 30 mm Hg. Opažena je celo do 60 mm Hg.

Hipertoničnost lahko povzročijo štirje popolnoma različni dejavniki:

• prekomerno raztezanje maternice (polihidramnion), povečanje njenega tonusa;
• neusklajene kontrakcije maternice;
• tahisistola maternice, ko pogostost kontrakcij preseže zgornjo mejo - 5 kontrakcij v 10 minutah, tonus maternice pa se dvigne nad 12 mm Hg. Pri pogostosti kontrakcij 7 v 10 minutah se tonus poveča na 17 mm Hg. Tahisistola je zelo nevarna za plod, saj se materin pretok krvi skozi posteljico močno zmanjša, kar povzroči asfiksijo pri plodu in zmanjšanje intenzivnosti kontrakcij maternice;
• povečanje "osnovnega tonusa", tako imenovana "esencialna hipertenzija".

Hipotoničnost maternice, ko je tonus maternice pod 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia meni, da je hipotonija med porodom zelo redka in popolnoma varna. Hipotoničnost maternice je običajno povezana s hipoaktivnostjo maternice in vodi do počasnega poroda.

3. Cervikalna distocija.
   • Pasivna cervikalna distocija, ki jo povzroča cervikalna fibroza, cervikalna atrezija itd.
   • Aktivna cervikalna distocija se pojavi, ko je trojni descendentni gradient porušen (inverzija gradientov), kar vodi do spazma notranjega ustja. Dokazano je, da tudi med normalnim porodom kontrakcije spodnjega dela maternice močno pritiskajo na največji obseg glavice ploda, medtem ko je pri "spastični" maternici ta pritisk bistveno večji in je razkritje materničnega vratu počasno.

Reynolds (1965) je opisal vzorce kontraktilne aktivnosti maternice (histerograme), potrebne za uspešno dilatacijo materničnega vratu, in leta 1948 uvedel koncept "trojnega padajočega materničnega gradienta". Avtor v ta koncept vpleta naslednjo idejo: zmanjšanje fiziološke aktivnosti kontrakcij s funkcionalnimi komponentami - intenzivnostjo in trajanjem kontrakcij od fundusa do spodnjega segmenta maternice. V svoji monografiji avtor navaja primere histerogramov pri prezgodnjem porodu, ko so bile aktivne vse tri ravni (fundus, telo, spodnji segment maternice), zlasti spodnji segment maternice, telo pa je dajalo največjo nepravilno aktivnost. Pri tako imenovanem "lažnem porodu" (v naši terminologiji - patološko predhodno obdobje, po E. Friedmanu - pripravljalno obdobje) je avtor opazil močne kontrakcije v maternici, ne glede na lokacijo senzorjev na trebušni steni. V območju spodnjega segmenta je prisotna močna aktivnost maternice. V navedeni patologiji obstaja tudi druga vrsta kontrakcij, ko spodnji segment ni bil aktiven, vendar so bile najmočnejše kontrakcije v predelu telesa maternice in je bilo trajanje teh kontrakcij v njem enako ali večje od kontrakcij v predelu fundusa maternice. Reynolds je to stanje poimenoval "fiziološki kontrakcijski obroč". Po avtorjevem mnenju so dolgotrajne kontrakcije v predelu spodnjega segmenta maternice glavni razlog za odsotnost napredka pri porodu, tj. gre za povečano aktivnost in daljše trajanje kontrakcij maternice v spodnjem segmentu maternice.

Po Moslerjevi klasifikaciji (1968), ki temelji ne le na kliničnih, temveč tudi na hidrodinamičnih podatkih, med anomalijami poroda ločimo naslednje:

1. hipertenzivna distocija (hipertenzivna distopija) ob prisotnosti togega materničnega vratu;
2. hipotenzivna distocija.

Kasnejše študije so pokazale, da je mogoče nenormalne kontrakcije maternice odkriti tako pri spontanem porodu kot med indukcijo poroda in stimulacijo poroda z intravenskim oksitocinom. Te nepravilnosti so bile običajno povezane z zmanjšanjem pogostosti ali zmanjšanjem premorov med popadki, čemur je sledil razvoj fetalne acidoze.

Na podlagi histerografskih krivulj je predlagana naslednja klasifikacija porodnih anomalij:

• asimetrija krčenja maternice s podaljšanjem faze sprostitve;
• več kot en vrh pri krčenju maternice - polisil (te kontrakcije spominjajo na "dvorenske" kontrakcije);
• dvojne kontrakcije;
• tahisistola s kratkimi ali brez presledkov med kontrakcijami;
• tahisistola z maternično hipertenzijo;
• maternični tetanus.

Od sodobnih tujih klasifikacij je najbolj popolna klasifikacija H. Junga (1974), ki nima le klinične, temveč tudi fiziološke osnove.

Avtor vse oblike patologije porodne aktivnosti imenuje maternična distocija. To pojasnjuje z dejstvom, da so za normalen tip kontrakcij maternice potrebni optimalni pogoji za vzbujanje vseh celic miometrija z maksimalno hitrostjo prevodnosti pri enako visokem pragu vzbujanja hkrati vključenih refraktornih obdobij vseh materničnih mišic. Ti optimalni pogoji niso podani zlasti na začetku odpiralnega obdobja in tudi med porodom, po avtorjevih opažanjih v 20-30 % primerov brez nadomestnega zdravljenja s sredstvi, ki uravnavajo maternično aktivnost.

Idealno bi bilo, da bi anomalije porodne aktivnosti razdelili po etioloških vzrokih. Ta izkušnja je bila osnova za prejšnje publikacije o delitvi maternične distopije.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958–1960), Cietius (1972) menijo, da je patologija poroda (distocija) etiološko bolj odvisna od fiziološkega vzbujevalnega sistema in v manjši meri od energijskega in delovnega sistema. II. Jakovljev je o tem že leta 1957 zapisal, da "pri velikem številu porodnic etiopatogeneza motenj kontraktilne aktivnosti maternice ni utrujenost gladkih mišic, temveč motnje delovanja živčnega sistema."

Za klinične namene N. Jung predlaga naslednjo delitev patoloških oblik kontraktilne aktivnosti maternice:

1. Šibkost delovne aktivnosti.
2. Hiperaktiven porod - tahisistola v kombinaciji s hipertoničnostjo maternice.
3. Hipertenzivni porod:
   • zaradi pasivnega raztezanja maternice;
   • esencialni hipertonični porod;
   • sekundarna hipertonična porodna aktivnost, ki jo povzroča tahisistola.
4. Slaba koordinacija:
   • motnja vzbujevalnega gradienta;
   • nekoordinirane (neusklajene) kontrakcije maternice.

Trenutno je zanimiva le primarna oblika šibkosti porodne aktivnosti, saj je bila sekundarna šibkost porodne aktivnosti, ki je bila pogosto opisana prej, pojasnjena preprosto z izčrpanjem motorične aktivnosti maternice zaradi predmeta poroda, stanja porodnega kanala.

V primeru dolgotrajnega poroda lahko sklepamo na utrujenost organov na podlagi izčrpanosti zunajcelične oskrbe z energijo ali okvare transportne funkcije elektrolitov v celični membrani z izčrpanjem zunajceličnega kalija. V takih primerih bi se moral po Jungu porodničar v sodobnih razmerah zateči k porodu s carskim rezom.

Med primarnimi oblikami šibkosti porodne aktivnosti, ki jih v tuji literaturi pogosto označujemo kot "hipoaktivnost maternice" ali znane kot "vztrajnost maternice", je treba po mnenju avtorja izpostaviti najpogostejšo vrsto kontrakcij maternice, fiziološko, ki jo je Cietius poimenoval "lažni porod". V naši terminologiji to stanje imenujemo normalna ali patološka predhodna menstruacija.

Pri tej prevladujoči patološki varianti porodne disfunkcije, zlasti na začetku poroda, gre predvsem za motnjo koordinacije. Pomembno je tudi omeniti, da ima lahko vsaka porodnica na začetku poroda prehodno obliko porodne šibkosti. Vendar pa je treba porodno šibkost, ki traja dlje časa ali jo opazimo skozi celotno obdobje dilatacije, pripisati moteni transportni funkciji elektrolitov v membrani ali spremembi celičnega metabolizma. To pojasnjuje tudi pojav poročil v literaturi o uspehih zdravljenja porodne šibkosti z intravensko infuzijo kalijeve raztopine, ki upoštevajo etiološki pristop, in po drugi strani uspehe zdravljenja porodne šibkosti s sparteinom (sinonim za pahikarpin-d spartein hidrojodid; Pushpa, Kishoien, 1968). Poudariti je treba, da ima spartein, tako kot nekateri drugi ganglijski blokatorji, eno od pomembnih lastnosti, in sicer sposobnost povečanja tonusa in krepitve krčenja maternice. V zvezi s tem so spartein uporabljali za povečanje porodne aktivnosti v primerih šibkih popadkov in prezgodnjega odtekanja vode, pa tudi v primerih šibkega potiska. Zdravilo ni kontraindicirano pri porodnicah, ki trpijo za hipertenzijo, saj ne zvišuje krvnega tlaka.

Trenutno je metoda izbire za zdravljenje šibkosti porodne aktivnosti dolgotrajne intravenske infuzije oksitocina ali prostaglandinov. Pomembno je poudariti, da številni avtorji menijo, da subkutane in intramuskularne injekcije oksitocina ne dajejo želenega učinka in njihova uporaba trenutno ni upravičena, čeprav številne klinike v SND uporabljajo frakcionirano intramuskularno dajanje oksitocina, zlasti v kombinaciji s kininom.

Hiperaktivni porodse po mnenju večine avtorjev opazi le, kadar posamezne kontrakcije maternice med porodom kažejo na nenormalno visoko amplitudo kontrakcij - več kot 50-70 mm Hg pri beleženju intrauterinega tlaka ali če pogostost kontrakcij med obdobjem odpiranja doseže 4 ali več v 10 minutah. V tem primeru aktivnost maternice v 10 minutah doseže 200-250 Montevideo enot. V večini primerov pride tudi do povečanja pogostosti kontrakcij z nenormalno visoko amplitudo, kar je razloženo s splošno odvisnostjo obeh parametrov od membranskega potenciala miometrijske celice.

Izjemno pomembno je poudariti, da se izolirana tahisistola opazi brez sočasnega povečanja amplitude.

Jung poudarja, da se hiperaktivna kontraktilna aktivnost maternice po mnenju starejših avtorjev v primeru grozeče rupture maternice opazi kot "Wehenstuim". Takšne situacije nastanejo kot posledica endogenega ali eksogenega prevelikega odmerka oksitocina. Avtor na podlagi svojih fizioloških poskusov ne priporoča uporabe konceptov, ki so jih starejši avtorji poznali kot "tetanus uteri", saj je normalno krčenje maternice že tetanično. Kar danes razumemo kot "Wehenstuim" (nemško) ali "tetanus uteri", je mogoče razložiti s fiziološko vzdražljivo "Uterus-Kontrakturo" zaradi depolarizacije celične membrane.

Prav tako lahko cervikalna distopija (Dystokie) z nezadostno elastičnostjo tkiva refleksno vodi do hiperaktivnega poroda.

Za hipertenzivni porod je značilen predvsem visok mirovalni tonus. Ta anomalija poroda ne le podaljša potek poroda, ampak je tudi izjemno nevarna za stanje ploda. H. Jung poudarja, da se je treba izogibati staremu imenu "hipertonična šibkost porodnih popadkov", ki temelji na patofizioloških vzrokih. Porodničarji imajo trenutno natančnejšo predstavo o vzroku hipertenzivnega poroda. Hipertenzivni porod se začne s mirovalnim tonusom nad 12 mm Hg. Študije o vplivu raztezanja na električne in kontraktilne lastnosti miometrija so pokazale, da raztezanje vedno povzroči zmanjšanje membranskega potenciala celic materničnega vratu in telesa maternice, medtem ko je membranski potencial celic telesa maternice večji od membranskega potenciala celic materničnega vratu pri vseh hormonskih pogojih in stopnjah raztezanja. Kontrakcije maternice se v telesu izvajajo z interakcijo mehanizmov samoregulacije in regulativnega vpliva avtonomnega živčnega sistema. Samoregulacijski mehanizmi vključujejo vzdrževanje optimalne vzdražljivosti, optimalne ravni polarizacije gladkomišičnih celic in njihove optimalne kontraktilnosti. Njihova glavna elementa sta raven hormonske nasičenosti in stopnja raztezanja maternice. Membrana je eden najpomembnejših členov v regulatorni verigi: spolni hormoni - vzdražljiva membrana - kontraktilni elementi miometričnih celic. Poleg tega fiziološke študije kažejo, da raztezanje vlaken vodi do zmanjšanja membranskega potenciala in s tem do motenj procesa ionske izmenjave med vzbujanjem.

Pogosto so na podlagi visokega mirovalnega tonusa različne kontrakcije manjših amplitud povezane z motnjami v ritmu reda kontrakcij. Nenehno raztezanje miometrija poleg tega prispeva k znižanju praga in povečanju vzdražnosti. Zato ni naključje, da številni avtorji v primeru polihidramnija med nosečnostjo izvajajo zdravljenje z amniocentezo z odvzemom 1-2 litrov amnijske tekočine, zelo počasi, v 6-12 urah, in s poznejšim dajanjem beta-adrenergičnih zdravil. S tem terapevtskim ukrepom so avtorji dosegli opazno znižanje mirovalnega tonusa.

Študije so pokazale, da je odziv raztegnjenega človeškega miometrija na impulz dodatnega raztezanja osnova za sinhronizacijo kontraktilne aktivnosti gladkih mišičnih celic miometrija med porodom. Glavno vlogo pri tem igrajo mehanoreceptorske lastnosti gladkih mišičnih celic, ki se na vsak impulz dodatnega raztezanja odzovejo s povečanjem napetosti. Povečanje napetosti je sorazmerno s silo raztezanja. Do poroda vezivno tkivo predstavlja približno 50 % volumna miometrija. Ugotovljeno je bilo, da mehanoreceptorske lastnosti miometrija niso posledica le odziva gladkih mišičnih celic na impulz dodatnega raztezanja, temveč so v večji meri odvisne od elastičnih lastnosti vezivnotkivnega ogrodja maternice.

Esencialni hipertonični porod je aktivna oblika mišične hipertoničnosti maternice in takšna anomalija poroda lahko kmalu povzroči zmanjšanje prekrvavitve maternice in tako predstavlja nevarno obliko porodne anomalije za plod. Pomemben je še en sklep s tega stališča. Dolgotrajno povečan tonus maternice povzroča presnovne motnje v miometriju, kar vodi do bolečih krčev maternice pri nosečnicah in porodnicah.

Posledica esencialnega hipertenzivnega poroda je lahko prezgodnja odstopitev normalno locirane posteljice, kar najpogosteje opazimo pri vegetativni disfunkciji. Poleg tega lahko esencialno hipertenzijo maternice povzroči refleksno sproščanje endogenega oksitocina ali refleksno povečanje tonusa na podlagi refleksa "glava-vrat", ki sta ga opredelila Lindgren in Smyth. Glede na opisani refleks lahko povečana stimulacija za raztezanje materničnega vratu preko nevrogene aferentacije in preko paraventrikularnih jeder in nevrohipofize povzroči povečano sproščanje oksitocina.

Sekundarno hipertoničnost maternice povzroča tahisistola. Maternica zaradi zgodnjega začetka nove kontrakcije z visoko frekvenco nima časa, da bi se popolnoma sprostila, da bi zagotovila normalen mirovalni tonus. Podobno sliko lahko opazimo pri nekoordiniranih kontrakcijah, saj prej ko se faza sprostitve ločene kontrakcije prekine zaradi naslednjih kontrakcij, višja bo prisilna raven sekundarnega tonusa. To ne pomeni, da je višina tonusa določena s frekvenco kontrakcij. Fiziološki poskusi Junga, klinični in histerografski podatki iz naših študij govorijo proti izključni združitvi sekundarne hipertoničnosti zaradi odvisnosti od frekvence kontrakcij.

Motnje koordinacije. Za učinkovito odpiranje materničnega vratu in uspešen zaključek poroda je potreben val kontrakcij s popolno koordinacijo različnih delov maternice glede na časovno točko njene kontrakcije in kontraktilno udeležbo vseh vlaken miometrija. Normalen porod poteka z največjo intenzivnostjo in trajanjem kontrakcij na dnu maternice, tako imenovani "trojni padajoči gradient" kontrakcij maternice po Reynoldsu, Caldeyro-Baicii. Motnje v splošni koordinaciji ali posameznih elementih "trojnega padajočega gradienta" lahko vodijo do več patoloških oblik kontrakcij, kar lahko v večji ali manjši meri upočasni porod.

Poznamo dve vrsti motenj gradienta vzburjenja, ki odstopata od fiziološkega poteka kontrakcij maternice. Prva vrsta motenj gradienta vzburjenja se kaže v tem, da so kontrakcije v spodnjem segmentu maternice močnejše in daljše kot v njenem dnu. Druga vrsta pa je, ko imajo valovi kontrakcij naraščajočo ali širšo širino. V literaturi obstajajo trditve, da obe vrsti motenj gradienta vzburjenja vodita do počasnega odpiranja materničnega vratu med porodom, saj je motena normalna retrakcija mišic v dnu maternice.

Nekateri zdravniki opažajo tako imenovano sekundarno šibkost porodne aktivnosti, ko se maternični vrat odpre na 6-8 cm, in jo povezujejo s precej pogostim nastankom "zaklepa" materničnega vratu med tem odpiranjem sočasno s popadki. Izgubo zaklepne funkcije vratnih mišic menijo, da je ena od pomembnih povezav v prenatalnem prestrukturiranju miometrija. Funkcija tega dela maternice je zelo pomembna za ohranjanje nosečnosti in fiziološki potek poroda. Mnogi porodničarji proces izgube zaklepne funkcije vratne mišice imenujejo "zorenje materničnega vratu". N. S. Bakšev meni, da je ta izraz neprimeren in ne odraža fiziološkega bistva tega procesa. Lindgrenove študije so pokazale, da takšno hipertoničnost maternice v njenem spodnjem segmentu ("zaklep") opazimo pri 1-2 % porodnic in jo je mogoče odpraviti v primeru počasnega poroda z uporabo inhalacijskih sredstev iz skupine, ki vsebuje halogen (fluorotan). Nekateri avtorji v takšni porodniški situaciji in razširitvi materničnega ustja za 8 cm ali več priporočajo digitalno razširitev materničnega ustja s poznejšim kirurškim porodom - vakuumsko ekstrakcijo ploda na ozadju anestezije z barbiturat-fluorotanom (halotanom). Prav tako je pomembno poudariti veliko težavnost pravilne diagnoze s strani porodničarja pri ugotavljanju kršitve gradienta kontrakcij, saj tudi uporaba notranje histerografije z določitvijo velikosti intrauterinega tlaka v tej porodniški situaciji ni indikativna.

Nedvomno je pri patoloških oblikah porodnih kontrakcij, zlasti na začetku obdobja dilatacije, še posebej pomembna kršitev koordinacije kontrakcij.

Med normalnim porodom se val popadkov širi in zajema vse dele maternice od "srčevalca", ki se pretežno nahaja v levem kotu jajcevodov fundusa maternice navzdol skozi celotno maternico. Vendar pa obstajajo tipične motnje v pogojih vzbujanja in lokalne razlike v vzdražljivosti, posledica katerih so med seboj neodvisni popadki v različnih delih maternice, tako v kraju kot v času njihovega nastanka. V tem primeru lahko nekateri popadki izvirajo iz "srčevalca", ki prevladuje v levem kotu jajcevodov. Vendar pa jih je mogoče zaznati zaradi številnih potencialno vzdražnih žarišč miometrija v katerem koli drugem delu miometrija.

Pri razlagi različnih kliničnih in histerografskih slik je treba vedeti, da lahko do motenj koordinacije kontrakcij maternice pride ob sodelovanju dveh različnih vzbujevalnih centrov. Vse druge različice motenj koordinacije je treba obravnavati med zgoraj opisano obliko in neodvisnimi več vzbujevalnimi in kontrakcijskimi centri. V tem primeru evocirano bioelektrično aktivnost v 60 % primerov spremlja lokalna kontrakcija, v 40 % pa se širi glede na vrsto srčnega spodbujevalnika.

Ta oblika se klinično kaže kot zelo pogosti popadki z majhnimi lokalnimi amplitudami. V večini takšnih nekoordiniranih centrov nekateri avtorji porodne popadke imenujejo "mišično utripanje" ("muscle-flimraern"). Znano je, da je normalen potek poroda znatno moten, ko je koordinacija oslabljena. Vendar pa zdravniki dobro poznajo primere, ko ženska pogosto spontano rodi brez regulirane terapije. Jungovo delo ponuja histerogram, ki prikazuje sliko med glavnim ritmom popadkov in podrejenim, sekundarnim ritmom iz drugega centra vzbujanja. V tem primeru vzbujanje iz primarnega glavnega ritma preide v refraktorno fazo sekundarnega ritma. Po podrobnem pregledu histerografskih slik je mogoče videti, da glavni ritem poteka vzporedno s kontrakcijskimi intervali sekundarnega ritma. Jasno je, da lahko takšen potek poroda z optimalno frekvenco popadkov in njihovimi amplitudami, tudi kljub prisotnosti manjših motenj ritma, da sliko "normalnega" obdobja dilatacije. Zato se v zadnjih letih pogosto razpravlja o vprašanju uvedbe srčnega monitoringa in histerografskega monitoringa v klinično porodniško prakso med normalnim in posebej zapletenim porodom.

Vzroki za motnje v kontraktilni aktivnosti maternice so lahko:

• pretiran živčni in duševni stres, negativna čustva;
• odpoved nevrohumoralnih mehanizmov, ki uravnavajo porodno aktivnost zaradi akutnih in kroničnih nalezljivih bolezni, bolezni živčnega sistema in motenj presnove lipidov;
• razvojne anomalije in tumorji maternice (sedlasta, enorogasta, septum v maternici, miom maternice itd.);
• patološke spremembe v materničnem vratu in telesu maternice;
• prisotnost mehanske ovire za napredovanje ploda (ozka medenica, tumorji itd.);
• polihidramnij, večplodna nosečnost, oligohidramnij;
• nosečnost po terminu;
• neracionalna uporaba uterotoničnih zdravil.

Skupina nosečnic z "visokim tveganjem" za razvoj porodnih nepravilnosti mora vključevati bolnice z:

• pogoste akutne nalezljive bolezni v otroštvu in odrasli dobi;
• kronične nalezljive in alergijske bolezni (kronični tonzilitis, pielonefritis itd.);
• pozen in zgodnji začetek menstruacije;
• menstrualna disfunkcija;
• splošni in genitalni infantilizem;
• motnje reproduktivne funkcije (neplodnost v anamnezi);
• zgodovina splavov;
• vnetne bolezni genitalnih organov;
• endokrinopatije, motnje presnove lipidov (zlasti debelost III-IV stopnje);
• zapleten potek prejšnjih porodov (nenormalnosti poroda itd.);
• zapleten potek trenutne nosečnosti (grožnja splava, toksikoza, pogoste sočasne bolezni);
• spodnja lokacija posteljice;
• starost prvorojenke je do 19 in nad 30 let;
• odsotnost znakov pripravljenosti telesa nosečnice na porod (nezrelost materničnega vratu, negativni test oksitocina itd.).

Klasifikacija anomalij delovne aktivnosti [Chernukha EA et al., 1990]

1. Patološko preliminarno obdobje.
2. Šibkost porodne aktivnosti (hipoaktivnost ali inercija maternice):
   • primarni;
   • sekundarno;
   • šibkost potiska (primarna, sekundarna).
3. Prekomerno močna porodna aktivnost (hiperaktivnost maternice).
4. Usklajeno delo:
   • diskoordinacija;
   • hipertoničnost spodnjega segmenta maternice (obratni gradient);
   • krožna distocija (kontrakcijski obroč);
   • konvulzivne kontrakcije (maternična tetanija).