Spremembe hCG pri zunajmaternični nosečnosti in njihova diagnostična vrednost

Med nosečnostjo se v ženskem telesu zgodi več sprememb. Nekatere so vidne s prostim očesom, druge pa so tako skrite, da jih je mogoče zaznati le z ultrazvokom ali laboratorijsko diagnostiko. Na primer, spremembe v hormonskih ravneh, ki so še posebej opazne, preden se pojavijo zunanji simptomi, ki kažejo na motnje, je mogoče določiti le v laboratoriju. Tako bo raven hCG v zunajmaternični nosečnosti bistveno nižja od normalne, vzroki za povišane ravni tega hormona pa so lahko gestacijski diabetes ali kromosomske patologije ploda.

Prav z laboratorijskimi metodami zdravniki včasih pomotoma odkrijejo resne nosečniške patologije že v zgodnji fazi. In čeprav je težko presoditi o specifičnih boleznih na podlagi ene same analize hCG ali AFP, sprememba ravni hormonov omogoča, da pravočasno posumimo na bolezen in sprejmemo potrebne ukrepe za njeno zdravljenje ter po potrebi prekinemo patološko nosečnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komu je predpisan test hCG in kdaj?

Splošna preiskava krvi in urina, ki sta za ženske obvezna pri diagnosticiranju nosečnosti, vključno z zunajmaternično nosečnostjo, in pri registraciji, lahko veliko povesta o zdravju bodoče matere. Vendar ne zagotavljata dovolj informacij o razvoju ploda v različnih fazah nosečnosti in njegovi lokalizaciji. Toda rojstvo otroka je precej zapleten in dolgotrajen proces, katerega vsako fazo spremljajo določene spremembe laboratorijskih kazalnikov, ki jih je mogoče spremljati le s posebnimi testi in analizami.

Eden takšnih posebnih testov med nosečnostjo je preučevanje ravni humanega horionskega gonadotropina (hCG). Kaj je hCG? To je specifičen hormon, ki ga pri zdravi osebi zunaj nosečnosti praktično ni. Pri moških je odkrivanje horionskega gonadotropina v krvi možno le pri razvoju onkoloških bolezni reproduktivnega sistema (teratom/seminom moda). Takšne neoplazme najpogosteje odkrijemo pri fantih in mladih moških. V tem primeru test hCG pomaga razjasniti diagnozo.

Povečanje ravni humanega horionskega gonadotropina pri ženski najverjetneje kaže na začetek nosečnosti. Dejstvo je, da je za proizvodnjo tega nenavadnega hormona odgovoren zarodek oziroma njegova membrana, ki zagotavlja prehrano plodu in se imenuje horion. Zato se hormon imenuje horionski. Kasneje, ko se oblikuje posteljica (približno v 3. do 4. mesecu nosečnosti), začne proizvajati tudi hCG, vendar v manjših količinah.

Horion je zunanja lupina ploda, ki podpira delovanje začasne endokrine žleze (corpus luteum) od trenutka spočetja do nastanka posteljice. Življenjska aktivnost rumenega telesa, ki proizvaja estrogene in progesteron, potrebne za vzdrževanje nosečnosti, se ohranja prav zaradi proizvodnje horionskega gonadotropina. To pomeni, da so ti procesi medsebojno povezani in namenjeni pripravi ženskega telesa na rojstvo otroka. Ni presenetljivo, da horion začne proizvajati gonadotropin skoraj od trenutka spočetja, takoj ko se očetova sperma združi z materino jajčece.

Raven nosečniškega hormona se opazno povečuje iz dneva v dan do 8. do 12. tedna nosečnosti, nato pa postopoma upada, kar je posledica priprave telesa na porod. Konec koncev, ko se v drugem trimesečju nosečnosti konča nastanek posteljice, so vsi glavni organi in sistemi otroka že oblikovani in začnejo delovati. To je že polnopravna mala oseba, ki se postopoma pripravlja na samostojen obstoj zunaj materinega trebuha.

Zakaj je hCG tako pomemben med nosečnostjo? Ker se prav zaradi njega vzdržuje potrebna raven vseh drugih hormonov v ženskem telesu, vključno z estrogeni in progesteronom, kar je zelo pomembno za normalen potek nosečnosti. Jasno je, da odstopanje ravni hCG od normalnih vrednosti kaže na določene motnje.

Kakšne so indikacije za izvedbo testa hCG:

• Predpisuje se ženskam, ki imajo zamudo ali odsotnost menstruacije brez drugih simptomov nosečnosti. Povečanje ravni horionskega gonadotropina bo dokaz zanositve, sicer govorimo o nekaterih motnjah v reproduktivnem sistemu.
• Z analizo je mogoče nosečnost ugotoviti že zelo zgodaj, saj se zvišanje ravni hCG v urinu opazi že 6. do 8. dan po spočetju (to je ena najhitrejših metod za določanje nosečnosti), v venski krvi pa celo 2. do 3. dan.
• Študija je predpisana, če obstaja sum na večplodno nosečnost, ko v maternici ženske hkrati rasteta in dozorevata dva ali več zarodkov.
• Analiza je še posebej pomembna, če ima zdravnik razlog za sum na zunajmaternično ali zamrznjeno nosečnost, ki zahteva takojšen kirurški poseg in prekinitev nosečnosti (hCG v primeru zunajmaternične nosečnosti ali prenehanja razvoja ploda v maternici bo odstopal od norme).
• Po spontanem splavu ali neprofesionalnem splavu obstajajo situacije, ko embrionalno in placentno tkivo nista popolnoma odstranjena iz telesa, kar predstavlja nevarnost za zdravje ženske. Prisotnost ostankov horiona in placente bo pokazala visoka raven hCG, ki ga proizvajajo; običajno v odsotnosti nosečnosti hCG ne sme presegati 5 ie na ml krvi.

Treba je povedati, da se ta analiza trenutno predpisuje nosečnicam brez kakršnih koli indikacij. To občutljivo obdobje v življenju ženske ima več kritičnih faz: 8, 12-14, 16-18 tednov nosečnosti. V tem času je najverjetneje, da se pojavi zamrznjena nosečnost ali druge patologije. V zvezi s tem se izvajajo presejalne študije, predpisane posebej za te kritične faze, kar omogoča pravočasno diagnosticiranje zapletov v nosečnosti.

Povečanje vrednosti hCG kaže na rast in razvoj ploda. Zato je test hCG skupaj s krvnim testom za alfa-fetoprotein in estriol del kompleksa prenatalne diagnostike patologij razvoja ploda.

Pri različnih patologijah nosečnosti se lahko test hCG izvaja dinamično, torej z intervalom 2 dni. Dejstvo je, da se med normalnim potekom nosečnosti raven humanega horionskega gonadotropina v krvi v tem obdobju podvoji. Pri zunajmaternični nosečnosti in še posebej pri zamrznjeni nosečnosti je rast ravni hCG veliko manj intenzivna.

Priprava in tehnika analize

Za določitev ravni humanega horionskega gonadotropina med nosečnostjo se uporabljajo različne laboratorijske diagnostične metode. Najenostavnejša možnost analize so testni trakovi, katerih mehanizem delovanja temelji na povečanju ravni hCG po spočetju.

Test nosečnosti lahko kupite v kateri koli lekarni ali celo v supermarketih. Gre za svetel trak z nanesenim reagentom, ki ob stiku z urinom spremeni barvo, zaradi česar se pojavi drugi trak, ki kaže na nosečnost.

Dejstvo je, da 6-8 dni po spočetju urin že vsebuje zadostno količino gonadotropina za diagnozo nosečnosti. Druga stvar je, da občutljivost večine testov omogoča odkrivanje nosečnosti šele po 2 ali več tednih. Za najbolj natančne veljajo curki in digitalni testi, ki jih ni treba potopiti v posodo z urinom ali nanje kapljati, ampak jih postaviti pod svež curek.

10 sekund stika testnega lističa z urinom je dovolj, da se reakcija začne, njen rezultat pa je mogoče videti po 1-10 minutah, odvisno od ravni hCG. Če pa je pri običajnih testih koncentracijo hormona in obdobje nosečnosti mogoče oceniti predvsem po intenzivnosti barve prikazanega lističa, bo elektronska različica testa zagotovila informacije v digitalni obliki.

Ta test hCG je precej primeren za določanje nosečnosti, vendar lahko le malo pove o njenem trajanju in naravi poteka. To pomeni, da bodo običajni testi hCG za zunajmaternično nosečnost neinformativni. V vsakem primeru bodo pokazali prisotnost nosečnosti, vendar lahko le ugibamo o ravni gonadotropina in dinamiki njegove rasti. Premalo intenzivna barva drugega traku ali njegova odsotnost med ponovljenimi testi se lahko zdi sumljiva.

Digitalni test je v tem pogledu bolj zanimiv, saj omogoča oceno koncentracije hormona in s ponavljajočo se analizo celo oceno, koliko se je raven hCG v določenem časovnem obdobju povečala. Takšne spremembe dajejo višji odstotek resničnih rezultatov v prvih dveh mesecih nosečnosti, po katerih so možni incidenti, kot je negativen rezultat testa nosečnosti.

Test urina za humani horionski gonadotropin se v laboratoriju opravi na podoben način. V tem primeru mora nosečnica za analizo predložiti svež jutranji urin. Zakaj jutranji urin? Ker na koncentracijo gonadotropina vpliva količina zaužite tekočine. Več vode kot ženska popije, nižja bo koncentracija nosečniškega hormona, kar bo popačilo dejanske rezultate. Prav tako ni priporočljivo piti veliko tekočine dan pred testom, zlasti pred spanjem.

V primeru zunajmaternične nosečnosti in drugih zapletov se šteje za najprimernejše opraviti krvni test za hCG. Gonadotropin se v krvi zazna hitreje kot v urinu, rezultati krvnega testa pa veljajo za najbolj natančne. Kri se odvzame iz vene, nato se tekoči del loči s centrifugo in dodajo reagenti. Naprava za izvajanje analize pretvori kvantitativne rezultate v digitalne, ki se uporabljajo za diagnosticiranje poteka nosečnosti.

Vsak test ima diagnostično vrednost, če so njegovi rezultati zanesljivi, zato je pred izvedbo testa pogosto potrebna določena priprava. V idealnem primeru je treba kri, tako kot urin, darovati zjutraj pred zajtrkom, nekaj časa po prebujanju. Tudi če je treba kri darovati ob drugem času, je za povečanje natančnosti testov priporočljivo, da se 5–7 ur pred odvzemom krvi za analizo vzdržite prehranjevanja in omejite vnos vode.

Zunajmaternična nosečnost

Skoraj vsaka ženska sanja, da bi nekega dne postala srečna mati svojega otroka. Da bi to dosegla, pa mora otroka zanositi in roditi. Oploditev jajčeca se zgodi po vstopu v jajcevod, vendar to ni dovolj za normalen razvoj nosečnosti. Nato mora jajčece, iz katerega nastane človeški zarodek, potovati skozi jajcevod neposredno v maternico, kjer se 2-3 tedne po spočetju trajno nastani.

Včasih pa se zgodi, da jajčece nima časa, da bi se v določenem času vgnezdilo v maternico in se mora "ustaliti" na drugem mestu. Najpogosteje je kraj njegove lokalizacije sam jajcevod, manj pogosto se oplojeno jajčece fiksira v bližini jajčnika, v trebušni votlini ali materničnem vratu. V vsakem primeru, če se zarodek razvije zunaj maternice, govorimo o patologiji, imenovani "zunajmaternična nosečnost".

Takšno stanje velja za neprimerno za normalen razvoj otroka, še posebej, če se je plod pritrdil znotraj jajcevoda. Velikost lumna jajcevoda ni zasnovana za povečanje oplojenega jajčeca, ki se pojavi med rastjo in razvojem ploda, zato bo plod zaostajal v razvoju in kmalu umrl. Takšne nosečnosti preprosto ni smisla vzdrževati.

Poleg tega zunajmaternična nosečnost predstavlja grožnjo za življenje nosečnice. Majhen lumen jajcevoda in nezadostna elastičnost njegovih sten sta dejavnik tveganja za rupturo organa, ko plod raste. To je izjemno nevarno stanje, ki povzroča hude bolečine in obilne notranje krvavitve. Če bolnica ne prejme pravočasne pomoči, je ženska v smrtni nevarnosti. In tudi če ji zdravniki uspejo rešiti življenje, poškodovanega jajcevoda ne bo več mogoče obnoviti, kar pomeni, da bo možnost zanositve izjemno majhna. Navsezadnje se tudi po pravočasnem posredovanju možnosti zanositve prepolovijo.

V prvih mesecih po spočetju je zunajmaternično nosečnost brez posebnih pregledov skoraj nemogoče ločiti od normalne. Ženska lahko v zgodnjih fazah celo razvije toksikozo, mlečne žleze otečejo, menstruacija preneha ali se spremeni v mesečno redko krvavitev.

Ne glede na lokacijo zarodka ga obdaja zaščitna membrana (horion), ki proizvaja humani horionski gonadotropin, kar pomeni, da se bo raven hCG v zunajmaternični nosečnosti povečala. Kako lahko analiza pomaga v takšni situaciji? Ker se hCG v maternični in zunajmaternični nosečnosti bistveno razlikuje.

Raven HCG pri zunajmaternični nosečnosti

Zunajmaternična nosečnost je stanje, v katerem se plod ne more normalno razvijati. Čeprav je majhen in se zlahka prilega lumnu jajcevoda, lahko razvoj poteka normalno, kar dokazuje redno naraščajoča raven humanega horionskega gonadotropina. Vendar se dinamika rasti hCG pri zunajmaternični nosečnosti postopoma spreminja.

Da bi bolje razumeli razliko med rastjo ravni hCG pri maternični in zunajmaternični nosečnosti, morate poznati raven humanega horionskega gonadotropina v odsotnosti nosečnosti. Menijo, da se koncentracija tega specifičnega hormona spreminja vsakih 1,5-2 dni, pri čemer se ravni skoraj podvojijo. To pomeni, da lahko z merjenjem hCG v intervalih celo nekaj dni že sklepamo o tem, kako nosečnost napreduje.

Dnevnih sprememb hCG med nosečnostjo ni smiselno opisovati, dovolj je, da med normalnim razvojem ploda upoštevamo njegovo normo po tednih in nato norme hCG primerjamo s kazalniki, opaženimi med zunajmaternično nosečnostjo.

Če ženska ni noseča, gonadotropin v njeni krvi morda ne bo zaznan ali pa bo prisoten v količinah, ki ne presegajo 5 ie/ml. To je tako imenovana referenčna točka. Nadaljnje zvišanje hCG bo pri ženskah kazalo na nosečnost ali pri moških na onkologijo. Ker pa se horionski gonadotropin začne izločati od trenutka spočetja, se lahko njegova raven v prvem tednu nosečnosti dvigne na 20-35 ie/ml.

V prvem do drugem tednu nosečnosti, ko je plod še na poti v maternico, vsebnost hCG v ženski krvi niha med približno 20 in 350 ie/ml. Besedo "približno" poudarjamo, ker različni laboratoriji določajo koncentracijo gonadotropina med nosečnostjo z različnimi metodami, kar lahko da različne rezultate. Zato je vsaka tovrstna ustanova razvila svoje tabele, ki določajo norme hCG za normalno in patološko nosečnost.

Navedimo primer ene od teh tabel, kjer bo prvi stolpec odražal gestacijsko starost v tednih, drugi pa zgornjo in spodnjo mejo norme hCG v ie na ml krvi.

1–2	25–156
2–3	101-4870
3–4	1110-31500
4–5	2560-82300
5–6	23100–151000
6–7	27300–233000
7–11	20900–291000
11–16	6140-103000
16–21	4720-80100
21–39	2700-78100

Če se rezultati testov, ki jih prejmete, ujemajo z okvirom zgornje tabele, to ne sme biti razlog za paniko. Tabela je zgolj informativne narave in na njeni podlagi lahko vidimo, kako se raven hCG hitro povečuje do 7. do 11. tedna nosečnosti, nato pa se postopoma znižuje.

Obravnavali smo dinamiko humanega horionskega gonadotropina med normalno nosečnostjo in pravilnim položajem ploda, kaj pa je hCG med zunajmaternično nosečnostjo? Na splošno je slika enaka: najprej se raven hCG poveča, nato pa pade. Vendar je povečanje ravni hCG v tem primeru opazno nižje kot med normalno razvijajočo se nosečnostjo.

Tako v prvih dveh tednih nosečnosti morda ne bo razlike v povečanju horionskega gonadotropina. Toda že v 3. do 4. tednu so lahko kazalniki 2- ali večkrat nižji od pričakovanih za to obdobje. Najvišja raven hCG pri zunajmaternični nosečnosti običajno ne presega 75.000 ie/ml, medtem ko bodo pri normalni nosečnosti v istem obdobju kazalniki dosegli 291.000 ie/ml.

Kot lahko vidimo, je razlika opazna. Nizka raven humanega horionskega gonadotropina je pokazatelj, da plod zaostaja v razvoju, in če je lokaliziran v jajcevodu, je to neizogibno. In ni pomembno, kako je bil plod spočet. Pri oploditvi in vitro, ko se oplojeno jajčece vsadi neposredno v maternico ženske, obstajajo tudi situacije, ko zarodek spremeni svojo lokacijo, zdrsne v jajcevod ali trebušno votlino, kjer se nato pritrdi in raste. HCG pri zunajmaternični nosečnosti po IVF ima enako dinamiko kot pri naravni spočetju, ki se ni končala s premikom jajčeca v maternico.

Če zunajmaternična nosečnost ni odkrita v prvih tednih po spočetju, se raven hCG počasi povečuje do približno 7-8 tednov, nato pa pada. V tej fazi plod najpogosteje zamrzne, ko se ustavi v razvoju in umre, kar je najverjetneje, če je v napačnem položaju. Vendar se takšen prelom lahko zgodi že prej.

Raven hCG v zamrznjeni nosečnosti nikoli ne doseže visokih vrednosti in po smrti zarodka začne hitro upadati. Pri nenosečnicah pa se lahko normalni ravni približa le po spontanem splavu ali abortusu, in to le, če v materinem telesu ni več delcev embrionalnega tkiva ali posteljice.

V primeru zunajmaternične nosečnosti in zadrževanja zarodka v jajcevodu ne pride do spontane zavrnitve zarodka, tudi če je plod zamrznjen. V tem primeru bo ob nadaljevanju patološke nosečnosti raven hCG izjemno nizka in kirurški poseg je neizogiben.

Spremembe hCG med zunajmaternično nosečnostjo, ki se razlikujejo od norme, nam omogočajo sum na patologijo, vendar to ni dovolj za postavitev natančne diagnoze. Znižanje ravni tega hormona opazimo tudi pri grožnji splava, ki jo povzroči zamuda v razvoju zarodka ali placentna insuficienca. Tudi simptomi, kot so bolečine v spodnjem delu trebuha in madeži rjavega ali rdečega izcedka, niso specifični in na podlagi njih ni mogoče postaviti diagnoze. Zato so za potrditev zunajmaternične nosečnosti pomembni tudi rezultati ultrazvoka, ki bodo pokazali odsotnost ploda v maternici ob prisotnosti drugih simptomov nosečnosti.