Upravljanje nosečnosti z infekcijsko genezo splava

Ko pride do nosečnosti pri ženskah z infekcijsko genezo spontanega splava, je treba nadzorovati aktivacijo bakterijskih in virusnih okužb.

Oceni se klinični potek nosečnosti, opravi se ultrazvočni pregled, med katerim je treba biti pozoren na obrise oplojenega jajčeca, prisotnost srčnega utripa, lokacijo nastanka razvejanega horiona in stanje rumenjakove vrečke.

Bakteriološki in virološki pregled se izvaja vsaka 2 tedna zaradi pogostih sprememb mikroflore; določanje vaginalne mikrocenoze. Potreben je nadzor hemostaziograma; med poslabšanjem okužbe so opažene spremembe v obliki hiperkoagulacije; kot posledica infekcijskega procesa se pogosto opazi šibko pozitiven lupusni antikoagulant.

Izključiti je treba anemijo, hipotenzijo, ki je značilna za bolnice s spontanim splavom. Terapevtski ukrepi v prvem trimesečju so nekoliko omejeni zaradi nevarnosti uporabe nekaterih zdravil med embriogenezo. Vendar pa je priporočljivo uporabljati imunoglobulin intravensko kapalno v odmerku 25,0 ml vsak drugi dan št. 3. Če obstaja resno tveganje za poslabšanje virusne okužbe, je priporočljivo uporabiti Octagam 2,5 g intravensko vsaka 2 dni št. 2-3. Ta terapevtski in profilaktični ukrep je treba izvesti v 7-8 tednih nosečnosti. Zdravljenje z imunoglobulinom je izjemno pomembno za ženske, ki prejemajo glukokortikoide zaradi hiperandrogenizma ali avtoimunskih motenj. Priporočljivo je nadaljevati s kompleksi presnovne terapije. V primeru sprememb v hemostaziogramu je potrebna korekcija, lahko se predpišejo antiagregacijska zdravila in/ali antikoagulanti.

Od prvih tednov nosečnosti so potrebni terapevtski in profilaktični ukrepi za preprečevanje placentne insuficience, zlasti pri ženskah z nizko lego ali predležanjem razvejanega horiona, delno odstopom horiona. Priporočljiva je lahko limfocitoterapija z moževimi limfociti, uporaba zdravila Actovegin v tabletah po 1 tableto 3-krat na dan ali intravensko 5,0 ml v 200,0 ml fiziološke raztopine št. 5 vsak drugi dan.

Za uspešnejšo nosečnost je priporočljivo uporabljati zdravilo Magne-Vb. Zdravilo je neškodljivo za zarodek, ima dober pomirjevalni učinek, izboljšuje spanec, ima antispazmodični učinek, lajša napetost maternice in ima odvajalni učinek, kar je pomembno tudi za nosečnice.

Ker imajo številne nosečnice v anamnezi vnetne procese v materničnih prilogah, bolečino v prvem trimesečju pogosto povzroča prisotnost adhezij, zato je lahko koristno jemati antispazmodike, poleg tega pa so vsi antispazmodiki antitrombocitna sredstva, kar je treba upoštevati.

Če maternica zaostaja za terminom nosečnosti, je razvejan horion nameščen nizko, se lahko predpiše zdravljenje s humanim horionskim gonadotropinom, po indikacijah se lahko jemljejo Duphaston, Utrozhestan, deksametazon.

V prvem trimesečju ni priporočljivo zdravljenje z antibiotiki, zato v primeru odkritja klamidije, mikoplazme, ureaplazme in streptokoka skupine B v materničnem vratu vaginalno uporabimo eubiotike in počakamo do 13-14 tednov, ko bo mogoče uporabiti etiotropno terapijo. Če se vaginoza odkrije v prvem trimesečju, lahko vagino zdravimo z miramistinom, plivoseptom. V primeru kandidiaze uporabimo boroglicerin, vagino pa zdravimo z briljantno zeleno.

V drugem trimesečju nosečnosti se nadaljuje mikrobiološko in virološko spremljanje ter mikroskopija razmaza. Posebnost drugega trimesečja je spremljanje stanja materničnega vratu, saj je možna istomično-cervikalna insuficienca. Po naših podatkih ultrazvočno spremljanje materničnega vratu ni dovolj. Po ultrazvočnih podatkih lahko opazimo skrajšanje in razširitev materničnega vratu, če pacientko pregleda isti zdravnik in če je oprema dobra. Vendar funkcionalna istomično-cervikalna insuficienca z ultrazvokom ni vidna. Maternični vrat postane mehak in šele nato se začnejo spremembe v dolžini in širini. Zato se pri odvzemu razmaza vsaka 2 tedna (in če obstaja sum, potem po enem tednu) opravi zelo natančen pregled materničnega vratu s sterilno rokavico. Če je maternični vrat mehak, je potrebna kirurška korekcija istomično-cervikalne insuficience.

Če obstaja sum na isthmiko-cervikalno insuficienco, je priporočljivo opraviti študijo o prisotnosti provnetnih citokinov (N-6 ali fibronektina) v cervikalni sluzi ali v periferni krvi (TNFalfa, il-1), saj so prepričljivi označevalci intrauterine okužbe.

Ravni il-b v vsebini cervikalnega kanala so označevalec učinkovitosti zdravljenja infekcijskih zapletov. V tistih opazovanjih, kjer je raven il-b po zdravljenju ostala visoka, so se prezgodnji porodi in rojstvo otroka z intrauterino pljučnico pojavili kasneje.

V tretjem trimesečju nosečnosti je bila zaradi grožnje prezgodnjega poroda in odsotnosti učinka bakterijske terapije na klinične manifestacije horioamnionitisa nosečnost prekinjena. V teh opazovanjih je raven il-6 ostala visoka. Ugotovljena je bila neposredna povezava med visoko ravnjo il-6 v sluzi cervikalnega kanala in kazalnikom strukturne koagulacije - indeksom potenciala za tvorbo tromba (r = 0,92).

Razvoj infekcijskega procesa običajno spremlja razvoj hiperkoagulacije, ki ne ustreza gestacijski starosti, in razvoj kronične driske.

Če je potrebno kirurško zdravljenje isthmiko-cervikalne insuficience, dodatno opravimo PCR diagnostiko (določitev virusov herpes simpleksa, citomegalovirusa, klamidije, mikoplazme, ureaplazme) v sluzi cervikalnega kanala. V odsotnosti okužbe v sluzi cervikalnega kanala, ugodnih brisov, ne izvajamo antibiotičnega zdravljenja. Maternični vrat pregledujemo in zdravimo dnevno 3-5 dni, nato pa predpišemo eubiotike. Če obstaja sum na infekcijski proces, predpišemo antibiotike glede na ugotovljeno floro. Imunofan 1,0 ml intramuskularno dnevno, skupno 5-10 injekcij.

Ne glede na prisotnost isthmiko-cervikalne insuficience in prisotnost ali poslabšanje okužbe v tem trenutku izvajamo 2. kuro preprečevanja aktivacije virusne okužbe. Imunoglobulin - intravensko kapalno 25,0 ml vsak drugi dan 3 kapalke ali oktagam - 2,5 g 2-3-krat intravensko kapalno. Rektalne supozitorije z viferonom - 2 supozitoriji na dan 10 dni. V drugem trimesečju spremljamo stanje ploda z Dopplerjevim ultrazvokom fetoplacentalnega in uteroplacentalnega pretoka krvi. Hkrati izvajamo kuro preprečevanja placentne insuficience, predpisujemo aktovegin 5,0 ml v 200,0 ml fiziološke raztopine intravensko kapalno, izmenično z instenonom 2,0 ml v 200,0 ml fiziološke raztopine (dajati zelo počasi, lahko se pojavi hud glavobol) 5 kapalk. Če ni mogoče izvesti kur profilakse z intravenskimi transfuzijami, je mogoče priporočiti jemanje tablet aktovegina, troksevazina en mesec. V drugem trimesečju je potrebno spremljati tudi stanje hemostaze, anemije in odpraviti odkrite motnje.

V tretjem trimesečju nosečnosti se izvajajo klinična ocena poteka nosečnosti, nadzor hemostaze, bakteriološko in virološko spremljanje, mikroskopija razmaza, ocena stanja ploda z ultrazvokom, Dopplerjev ultrazvok fetoplacentalnega in uteroplacentalnega pretoka krvi ter kardiotokografija.

Kot v prejšnjih trimesečjih nosečnosti priporočamo tečaje metabolne terapije, preprečevanje placentne insuficience. Pred porodom je priporočljivo izvesti tretji tečaj imunoglobulina 25,0 ml intravensko kapalno št. 3, priporočljivo je uporabiti Viferon ali Kipferon. Ta terapija omogoča podporo imunosti pred porodom, da se preprečijo poporodni gnojno-vnetni zapleti in preprečijo zapleti v neonatalnem obdobju.