Obvladovanje nosečnosti pri nadledvični hiperandrogeniji

Zdravljenje se izvaja skozi celotno nosečnost, pri čemer se upošteva prirojena napaka patologije. Če prenehate jemati deksametazon, nosečnost morda ne bo prekinjena, ker bo plod prevzel oskrbo z glukokortikoidi. V zvezi s tem lahko pride do intrauterine hiperfunkcije nadledvične skorje, v času stresa (porodnega procesa) pa lahko otrok umre. Med patološkim pregledom se ugotovi atrofija nadledvične skorje. Če se torej pod vplivom terapije z deksametazonom raven 17KS zmanjša bolj, kot bi želeli, se lahko odmerek deksametazona zmanjša na 1/4 tablete vsak drugi dan, vendar je prekinitev jemanja neprimerna. Posebno pozornost je treba nameniti terminom nosečnosti 13, 24 in 28 tednov. Ti termini so povezani z vstopom plodovih endokrinih organov v aktivno proizvodnjo, kar lahko izzove povečano proizvodnjo androgenov. 3. do 4. dan po porodu se odmerek deksametazona postopoma zmanjša in zdravljenje se prekine 7. do 8. dan po porodu.

Pri adrenogenitalnem sindromu z normalnimi ravnmi 17KS ali 17OP, vendar povišanimi ravnmi DHEAS, se lahko zdravljenje z deksametazonom izvaja le do 16. tedna nosečnosti (šteto od ovulacije). Do takrat je razvoj posteljice končan, steroidogeneza pa že zagotavlja dovolj estrogenov, tako da delež nadledvičnih žlez pri njihovi proizvodnji ni tako pomemben.

Predpisovanje progesteronskih zdravil za hiperandrogenizem nadledvične geneze ni primerno, saj imajo običajno hiperprogesteronemijo. Potrebno je spremljati stanje materničnega vratu, saj je možna isthmično-cervikalna insuficienca, ki jo opazimo pri 2/3 nosečnic z adrenogenitalnim sindromom, vključno z njegovimi izbrisanimi manifestacijami. Med nosečnostjo se spremlja stanje ploda in od prvega trimesečja se preprečuje placentna insuficienca. Pri razvoju taktike vodenja poroda je treba biti pozoren na značilnosti medenične strukture, saj imajo bolnice s hiperandrogenizmom medenično strukturo z zoženim izhodom, kar lahko oteži potek poroda. V primeru izjemno obremenjene anamneze, medenične predležnosti in anatomskih značilnosti medenice je priporočljiv porod s carskim rezom. Ob rojstvu otroka je treba neonatologa obvestiti o odmerku in trajanju jemanja deksametazona, saj ima otrok lahko odtegnitveni sindrom glukokortikoidov.

Glede na to, da lahko bolnice z adrenogenitalnim sindromom ta gen prenesejo na plod, je nujna prenatalna diagnostika, ki jo izvajamo sočasno z diagnozo Downovega sindroma pri plodu. Pri 17-18 tednih se materina kri testira za določitev ravni alfa-fetoproteina, humanega horionskega gonadotropina in 17OP. Pri povišani ravni 17OP je treba narediti amniocentezo in določiti raven 17OP v amnijski tekočini. Pri visoki ravni 17OP se pri plodu diagnosticira adrenogenitalni sindrom. Žal lahko sodobni testi postavijo diagnozo, vendar je zelo težko določiti resnost adrenogenitalnega sindroma, ki se lahko giblje od neklasične blage oblike bolezni do hude oblike adrenogenitalnega sindroma s prekomerno izgubo soli. O tem, ali naj se nosečnost nadaljuje ali prekine zaradi adrenogenitalnega sindroma pri plodu, odločajo starši.

Če mati nima adrenogenitalnega sindroma, mož pa je nosilec gena za adrenogenitalni sindrom in so se v družini rodili otroci z adrenogenitalnim sindromom, so v svetovni praksi sprejete naslednje taktike. Bolnica prejema deksametazon od trenutka diagnoze nosečnosti (prej ko je, bolje je), da prepreči virilizacijo pri plodu, če je bolan z adrenogenitalnim sindromom.

Taktike vodenja nosečnosti pri bolnicah z ovarijskim in mešanim hiperandrogenizmom

Ob zanositvi je potrebno strogo spremljanje, saj je najpogostejši zaplet grožnja s prekinitev nosečnosti, po naših podatkih pri 36 % bolnic. Za izbiro hormonske terapije je potrebno določiti raven in dinamiko horionskega gonadotropina, DHEA-S, 17KS, E2 in P.

Za zmanjšanje kombiniranega učinka androgenov na razvoj zarodka je treba ponuditi terapijo z deksametazonom. Hiperandrogenizem moti razvoj zarodka v veliko večji meri kot odmerek glukokortikoidov, ki ga priporočamo – ne več kot 0,5 mg deksametazona. Glede na anamnezo NLF in tiste, ki so bile podvržene stimulaciji ovulacije, je priporočljivo predpisati Duphaston ali Utrozhestan v normalnih odmerkih. Pri nizkih ravneh horionskega gonadotropina se lahko dajejo vzdrževalni odmerki horionskega gonadotropina. Predpisovanje hormonskih zdravil mora biti pod nadzorom ravni 17KS. Predpisovanje Duphastona ali Utrozhestana je indicirano pri relativnem hiperestrogenizmu, ko je razmerje med B in P večje od 1,5. Če je razmerje v normalnih ravneh, lahko zdravljenje z gestageni izpustimo. Hormonsko terapijo z gestageni prekinemo pri 16. tednu nosečnosti, ko je tvorba posteljice končana.

V primeru jajčnikovega hiperandrogenizma lahko zdravljenje z deksametazonom prekinemo po 16 tednih, v primeru mešane oblike pa ga lahko nadaljujemo skoraj do konca nosečnosti - do 35-36 tednov. Pogosto se lahko toksikoza druge polovice nosečnosti razvije ob koncu nosečnosti (po naših podatkih se je ta zaplet pojavil pri 34,2 % bolnic v teh skupinah), zato zdravljenje z deksametazonom po 35-36 tednih ni indicirano. Vendar pa je treba v vseh primerih grožnje prezgodnje prekinitve nosečnosti nadaljevati zdravljenje z glukokortikoidi.

V drugem trimesečju nosečnosti je potrebno spremljati stanje materničnega vratu zaradi možnosti istmiko-cervikalne insuficience, ki je po naših podatkih predstavljala 30,8 %. Ker je istmiko-cervikalna insuficienca funkcionalna, je potrebno ne le spremljanje po ultrazvočnih podatkih, temveč tudi oceno stanja materničnega vratu med vaginalnim pregledom.

Od prvih tednov nosečnosti je potrebno preprečevanje placentne insuficience in morebitne aktivacije virusno-bakterijske okužbe.

Kljub pripravi na nosečnost, skrbnemu spremljanju med nosečnostjo in racionalni terapiji je 76,8 % žensk z ovarijskim hiperandrogenizmom, 77,8 % z mešanim hiperandrogenizmom in 92 % z adrenalnim hiperandrogenizmom uspelo ohraniti nosečnost in uspešno roditi živega otroka.

Zaradi diferencirane rehabilitacijske terapije se je pri bolnicah z različnimi oblikami hiperandrogenizma pogostost sekundarne neplodnosti zmanjšala za 4-krat (s 36,4 % na 9,3 %) in spontanih splavov za 11-krat (s 63,6 % na 5,7 %). Najbolj optimalni rezultati terapije so bili doseženi pri ženskah z adrenalnim hiperandrogenizmom.

Po mnenju mnogih raziskovalcev se po porodu patološki simptomski kompleks ponovno pojavi pri večini žensk s hiperandrogenizmom. Trenutno ni metod zdravljenja, ki bi lahko ozdravile bolnice. Ker je hiperandrogenizem v kliniki za spontane splave manj hud kot v kliniki za neplodnost, so bila vprašanja obnavljanja menstrualnih in reproduktivnih funkcij, ob upoštevanju uspešnih in neuspešnih nosečnosti, zelo zanimiva.

Študije so pokazale, da je stanje menstrualnih in generativnih funkcij dolgoročno odvisno tako od izida nosečnosti kot od oblike hiperandrogenizma. Pri ženskah s prekinjeno nosečnostjo se je menstrualna funkcija pozneje znatno poslabšala do amenoreje, hirzutizem je napredoval, opazili pa so tudi zanesljivo povečanje DHEA, prolaktina in kortizola v krvni plazmi. Večina jih je (67,7 %) razvila perzistentno sekundarno neplodnost, ki je bila 8-krat pogostejša kot neplodnost po uspešnem porodu.

Uspešen zaključek nosečnosti je pri večini žensk prispeval k obnovi prej motenega menstrualnega cikla, stabilni normalizaciji ravni androgenov in ugodnemu zaključku pri 74,5 % normalnih ponovljenih porodov brez korektivne hormonske terapije. Ponovitev spontane prekinitve nosečnosti je bila zabeležena pri 15,7 % žensk z mešano obliko hiperandrogenizma.

Uspešen zaključek nosečnosti pri bolnicah s hiperandrogenizmom s spontanim splavom kaže na funkcionalno naravo motenj ali blago obliko patološkega procesa. Pri ocenjevanju stanja ciljnih organov, ob upoštevanju uspešnih porodov in neugodnih izidov nosečnosti, so bili pridobljeni naslednji podatki: vsaka tretja bolnica (31,4 %) je imela hiperplastične procese v maternici in mlečnih žlezah. Pri bolnicah z mešanim (35,7 %) in jajčnim (48 %) hiperandrogenizmom so bili patološki procesi v hormonsko odvisnih organih opaženi 3-4-krat pogosteje kot pri ženskah z adrenalnim hiperandrogenizmom (11,9 %).

Med bolnicami z adrenalnim hiperandrogenizmom so prevladovale fibrocistična mastopatija in bolezni ščitnice, medtem ko so imele ženske z ovarijsko obliko hiperplastične bolezni maternice in kardiovaskularno patologijo. Te bolezni so bile 1,5–4-krat pogostejše pri ženskah, pri katerih reproduktivne funkcije ni bilo mogoče obnoviti. Pri ocenjevanju stanja otrok, rojenih ženskam s hiperandrogenizmom, je bilo odvisno od vrste hiperandrogenizma in trajanja zdravljenja z glukokortikoidi v obdobju oblikovanja njihove reproduktivne funkcije (od rojstva do 25. leta starosti), ugotovljeno, da so vsi otroci normalno rasli in se razvijali ter da ni bilo zamud v duševnem in telesnem razvoju. V strukturi bolezni pri otrocih, mlajših od 4–5 let, so prevladovale blaga eksudativna diateza, alergije in prehladi, medtem ko so v starejših starostnih skupinah prevladovale bolezni prebavil in dihal, ki so najpogosteje prizadele potomce mater z ovarijsko in mešano obliko hiperandrogenizma. Vendar pa specifična teža teh bolezni ni presegla pogostosti v splošni populaciji. Ugotovljena je bila tesna povezava med pogostostjo teh bolezni in dejavniki, kot so značilnosti hranjenja, nagnjenost staršev k isti patologiji, starost matere ob rojstvu otroka (nad 35 let), odvisnost od prisotnosti ali odsotnosti ter trajanja zdravljenja z glukokortikoidi pri materi med nosečnostjo pa ni bila ugotovljena.

Hkrati je bilo obdobje oblikovanja menstrualnih in reproduktivnih funkcij pri potomcih žensk z ovarijsko in mešano obliko hiperandrogenizma, ki niso prejemale glukokortikoidov, značilno za številne zaplete: zgodnja in pozna menarha (25 %), oligomenoreja (36,6 %), anovulacija (33,3 %), različne endokrine motnje (45,4 %), hirzutizem (27,3 %), majhne cistične spremembe v jajčnikih (18,5 %) in prekomerne ravni androgenov (43,7 %).