Obvladovanje nosečnosti in poroda z ozko medenico

Problem ozke medenice ostaja eden najbolj perečih in hkrati najtežjih v porodništvu, kljub temu da je to vprašanje doživelo določeno evolucijo.

V zadnjih letih se je zaradi preventivne usmeritve domače medicine število anatomsko ozkih medenic zmanjšalo. Hkrati se ozke medenice z veliko deformacijo in ostrim zoženjem - ploske rahitične, kifotične - skoraj nikoli ne pojavljajo. Na splošno enakomerno zožene medenice so postale manj pogoste, stopnja zoženja pa je manjša. Pospešek in povečanje razmerja med višino in telesno težo pri ženskah sta prispevala k razvoju medenic z večjo prostornino. Tako je bilo po podatkih sodobnih avtorjev, ki temeljijo na ultrazvočnih in rentgenskih metodah, dokazano, da je povprečna vrednost pravega konjugata trenutno 12 ± 0,8 cm, pravi konjugat več kot 13 cm pa se pojavlja le pri vsaki deseti ženski, manjši od 11 cm pa pri 6,1 %.

Hkrati je treba omeniti, da kljub odsotnosti hudo deformiranih medenic, z izjemo le zlomov ledvenokrižne hrbtenice in medeničnih kosti v rodni dobi, ki so posledica hudih poškodb, prejetih v prometnih nesrečah, problem ozke medenice ostaja aktualen, saj so se v procesu pospeševanja pojavile nove oblike ozkih medenic:

• prečno zožen;
• asimilacija ali dolga medenica po Kirchhoffu;
• medenica z zmanjšanjem neposrednega premera širokega dela medenične votline.

Hkrati je bila opažena tendenca k povečanju pogostosti teh oblik ozkih medeničnih oblik.

Zgoraj omenjene medenice nimajo grobih anatomskih sprememb, ki bi jih običajno zlahka odkrili med zunanjim in notranjim pregledom s pelvimetrom in drugimi metodami. Njihova oblika in struktura predstavljata različne različice ploščatih, moškega tipa, infantilnih medenic, saj je to posledica hitre rasti sodobnih žensk, tj. hitre rasti ženskega okostja v dolžino: prečne dimenzije medenice so se zmanjšale, hkrati pa so se oblikovali ozek, navpično stoječ križnični del, ozek sramni lok, navpično stoječe iliakalne kosti, tako imenovana prečno zožena medenica itd. Zato je določanje teh oblik ozke medenice trenutno nepredstavljivo brez dodatnih objektivnih metod pregleda - uporabe ultrazvočnih raziskovalnih metod, rentgenske pelvimetrije itd. Hkrati je opaziti povečanje pogostosti velikih plodov, kar je privedlo do povečanja pogostosti tako imenovane klinično ozke medenice.

Preden preidemo na oceno ozke medenice, se je treba spomniti normalne biomehanike poroda. Upoštevati je treba konstitucijo ženske. Pri ženskah asteničnega tipa prevladuje telesna rast v dolžino z ozkim trupom. Okostje je ozko in lahko. Hrbtenica pogosto tvori kifozo v cervikotorakalnem predelu, zaradi česar je telo upognjeno naprej. Kot naklona medenice je 44,8, ledvena lordoza je 4,3 cm, indeks telesne mase je nizek.

Pri ženskah hiperstenične vrste so telesne dimenzije pretežno v širino. Okostje je široko in močno. Prisotna je povečana fiziološka ledvena lordoza, zaradi česar je telo nagnjeno nazaj. Kot naklona medenice je 46,2°, ledvena lordoza pa 4,7 cm.

Pri normostenični konstituciji nosečnost in porod potekata normalno.

Pozornost je treba nameniti obliki Michaelisovega romba. Tako se pri ravni rahitni medenici zgornja točka romba pogosto ujema z osnovo zgornjega trikotnika. Pri poševno skrčenih medenicah se stranski točki romba ustrezno premakneta - ena višje, druga nižje.

Vodenje poroda z ozko medenico

Potek in vodenje poroda pri ozki medenici nista odvisna le in ne toliko od zmanjšanja njene velikosti (izjema sta III. in IV. stopnja absolutnega zoženja s pravim konjugatom 7-5 cm ali manj), temveč od teže ploda oziroma natančneje njegove glave, njene konfiguracije in zadostne porodne aktivnosti. K temu je treba dodati še potrebo po maksimalni ohranitvi plodovega mehurja, saj prezgodnji odtok vode vodi do zgoraj navedenih zapletov in znatno poslabša izid poroda tako za mater kot za plod. Velika večina porodov pri I. stopnji zoženja na splošno enakomerno zožene in ravne medenice (če izključimo sočasno možno patologijo) se v 75-85 % in celo 90 % spontano konča z rojstvom živega donošenega ploda. Vendar pa se trenutno zaradi povečanega števila velikih plodov pogosteje pojavlja relativna klinična neskladnost, ki zahteva vaginalni operativni porod - uporabo porodniških klešč ali vakuumskega ekstraktorja (po možnosti vikend).

Za namen poroda številne države še vedno ponujajo in uporabljajo operacije dilatacije medenice - subkutano simfiziotomijo in pubiotomijo, ki se pri nas ne uporabljajo.

Če se ugotovi absolutno neskladje, se porod izvede s carskim rezom. Pri drugi stopnji zožitve je možen spontani porod, če je glavica majhna, potem je medenica lahko funkcionalno zadostna. V teh primerih je še posebej pomembno preprečiti prezgodnjo nosečnost in razvoj šibkosti porodne aktivnosti. Vodenje poroda pri na splošno zoženi in ravni medenici je za zdravnika izjemno pomembna naloga; njihov potek je običajno težaven, spontani porod je možen v približno polovici primerov.

Pri spremljanju nosečnice mora zdravnik upoštevati zgoraj omenjene značilnosti ozkih medenic, njihove funkcionalne zmožnosti v primerjavi s težo ploda in žensko nemudoma hospitalizirati v porodnišnici. V ta namen je treba poleg merjenja medenice in teže ploda uporabiti tudi nekatere druge znake, ki označujejo funkcionalne zmožnosti - ultrazvočni pregled, Hofmeyer-Müllerjev znak s previdno uporabo. Uporaba Hofmeyer-Müllerjeve metode ni priporočljiva, saj se pri porodu uporablja podoben funkcionalni test (varnejši in fiziološki), pri katerem se porodnica prosi, naj 2-3-krat potisne, običajno s pomembno ali popolno razširitvijo materničnega vratu med popadkom, ko je zdravnikova roka vstavljena v nožnico. Odsotnost kakršnega koli premika glavice ali, nasprotno, njen znani spust kaže na drugačno funkcionalno zmogljivost medenice.

Drugi znak - Vasten-Henkel, je po mnenju večine porodničarjev zelo pomemben in s tem se je treba strinjati. Pomembno je omeniti, da je njegova uporaba še posebej dragocena, kadar je glavica vsaj za majhen segment fiksirana na vhodu v medenico, je voda odtekla in je porodna aktivnost dobra. Upoštevati je treba, da je Vasten-Henkel znak zelo indikativen in ga lahko porodničar v dinamiki poroda večkrat uporabi, začenši od stoje glavice za majhen segment, dokler ne doseže velikega segmenta in prečka to črto, nakar bo postalo povsem jasno, da je glavna zožitev medenice po njenih največjih dimenzijah premagana. Ker ta znak ne zagotavlja prepričljive orientacije, ko glavica stoji nad vhodom v medenico ali na vhodu v medenico, je v teh primerih bolj primerno govoriti ne o znaku kot takem, temveč o tem, ali obstaja previs glavice nad sramnico ali ne. Vendar pa pri nekaterih nepravilnih vstavkih glave (visok raven položaj sagitalnega šiva - okcipito-sakralni položaj - s prečno zoženo medenico"; anteriorno-parietalni naklon - s ploščato-rahitično medenico; obrazna predstavitev) Vastenov znak ne zagotavlja pravilne orientacije o odnosu med glavo in medenico. Pogosteje se zdi negativen, čeprav funkcionalno ravnovesje še ni določeno.

Porodničar se mora zavedati, da je klinični potek poroda pri ozki medenici daljši kot običajno, in daljši kot je, večja je stopnja zoženja medenice, bolj izrazito je klinično neskladje med glavico in medenico med porodom. To je razloženo s časom, potrebnim za razvoj mehanizma, ki je lasten vsaki vrsti medenice. Potrebna je tudi zadostna porodna aktivnost in konfiguracija glavice. Težave pri oblikovanju glavice in mehanizmu poroda, trajanje teh procesov vodijo do utrujenosti porodnice. V zvezi s tem je še posebej neugodna na splošno zožena ravna medenica s trajanjem poroda do 1-2 dni, pri čemer se pogosteje razvije posteriorno-parietalna vstavitev, kar je manj ugodno za napredovanje glavice. Pri prečno zoženi medenici in visokem, ravnem položaju sagitalnega šiva, ki velja za ugodnega za to obliko medenice, glavica pogosto prehaja skozi celotno medenico v ravni velikosti.

Upoštevati je treba, da je trenutno med ozkimi medenicami najpogostejša prečno zožena medenica z zmanjšanjem neposredne velikosti širokega dela medenične votline. Spomnimo se, da se široki del medenične votline imenuje tisti njen del, ki se nahaja pod ravnino vstopa oziroma natančneje za ravnino vstopa. Ta del zavzema prostor, ki ga spredaj omejuje prečna črta, ki deli notranjo površino sramne simfize na dva enaka dela, zadaj - s črto povezave II in III križnih vretenc, ob straneh - s sredino dna sklepnega acetabuluma. Črta, ki povezuje vse naštete formacije, je krog, ki ustreza ravnini širokega dela medenice.

V tej ravnini so določene naslednje dimenzije:

1. ravna - od zgornjega roba tretjega sakralnega vretenca do sredine notranje površine sramne simfize, običajno je 13 cm;
2. prečno med središči acetabulumov je enaka 12,5 cm;
3. poševno - od zgornjega roba večje išiasne zareze na eni strani do utora obturatorne mišice na nasprotni strani so enake 13,5 cm.

Tukaj je treba omeniti tudi koncept ravnine ožjega dela medenične votline, ki je zelo pomemben za porodništvo. Ozek del medenične votline je prostor, ki se nahaja med ravnino njenega širokega dela in ravnino izhoda. Ima naslednje mejne točke: spredaj - spodnji rob sramne simfize, zadaj - vrh križnice; na straneh - konci sedničnih trnov. Črta, ki povezuje zgoraj omenjene formacije, je krog, ki ustreza ravnini ožjega dela medenice.

To letalo ima naslednje dimenzije:

1. naravnost - od vrha križnice do spodnjega roba sramne simfize, običajno je 11,5 cm;
2. prečna - črta, ki povezuje sednične bodice, ta velikost je 10,5 cm.

Ko je porodnica utrujena, ji je treba zagotoviti medicinski spanec in počitek. Doziranega spanca in počitka se držimo po 14–16 urah porodne aktivnosti, pri somatsko obremenjenih porodnicah ali porodnicah s pozno toksikozo pa še prej, če so utrujene, zlasti ponoči in zvečer. Trajanje spanja se dozira od 3–4 do 6 ur, odvisno od porodniške situacije, zlasti stanja plodovnice in trajanja brezvodnega obdobja, pa tudi od prisotnosti ali odsotnosti povišane telesne temperature med porodom. Med porodom je priporočljiva uporaba spazmolitikov.

Pogosto razvoj šibkosti porodne aktivnosti vodi do potrebe po stimulaciji poroda, kar velja za sprejemljivo le, če ni znakov preraztegovanja spodnjega segmenta maternice. Pri izvajanju poroda z uporabo stimulativnih sredstev je treba biti pozoren na blage stopnje odstopanja v ozadju stimulacije poroda ali, če se ugotovi visok robni žleb Schatz-Unterbergerja, pravočasno ustaviti dajanje oksitotikov. V drugi fazi poroda je uporabna uporaba Verbovega povoja.

Z določeno mero previdnosti se lahko v primeru šibke porodne aktivnosti s prvo stopnjo krčenja medenice in brez oksitotikov najprej uporabi estrogensko (na etru) - glukozno-vitaminsko-kalcijevo ozadje, nato pa po 1/2-1 uri običajna stimulacija poroda (ricinusovo olje 30 ml, čistilni klistir, kinin 0,05 g 4-krat, do 6-8 kininskih praškov vsakih 15 minut). Odločitev o aktiviranju poroda pri ženskah, ki so večkrat rodile in so rodile velikokrat, je treba sprejeti še posebej strogo, pri čemer je treba upoštevati stanjšanje spodnjega segmenta in grožnjo njegove rupture ter le ob očitni odsotnosti neskladja med glavico in medenico matere.

Med porodom je treba preprečiti hipoksijo ploda. Prej strogo konzervativne taktike pričanja so zdaj nadomestile manj konzervativne, da bi se izognili poškodbam materinega telesa in dobili živega in zdravega novorojenčka. Ena najbolj nežnih metod poroda je carski rez. Ta operacija je še posebej indicirana v primeru kombinacije anatomsko ozke medenice z nepravilno vstavitvijo glavice, pa tudi pri medenicah, zoženih v medenični votlini (kifotične in lijakaste oblike), pri medeničnem položaju ploda, zlasti velikega, in pri prvorojenkah starejših žensk, ob prisotnosti brazgotine na maternici.