Vodenje normalnega poroda

Številne porodniške bolnišnice ponujajo partnerske porode, porod in poporodno okrevanje v isti sobi skupaj z možem ali sorodniki. Možje ostanejo z zakonko in novorojenčkom do odpusta.

Nekatere porodnišnice imajo ločene predporodne sobe in porodno sobo, kamor žensko premestijo med porodom. Otrokovega očeta ali drugega sorodnika lahko prosijo, da žensko spremlja v porodno sobo. Tam se obdela presredek in porodni kanal se loči s sterilnimi plenicami. Po porodu lahko ženska ostane v takšni sobi ali pa jo premestijo v ločeno poporodno sobo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lajšanje bolečin med normalnim porodom

Lajšanje bolečin vključuje naslednje vrste anestezije: regionalno anestezijo, pudendalni blok, perinealno infiltracijo in splošno anestezijo. Pogosto se uporabljajo opioidi in lokalni anestetiki. Ta zdravila prehajajo skozi placento in jih je treba dajati v majhnih odmerkih v eni uri pred porodom, da se izognemo toksičnim učinkom na novorojenčka (npr. depresiji osrednjega živčevja in bradikardiji). Opioidi sami po sebi ne zagotavljajo ustrezne analgezije in se zato uporabljajo v kombinaciji z anestetiki. Regionalna anestezija vključuje lumbalno epiduralno injekcijo lokalnega anestetika. Epiduralna anestezija se vse pogosteje uporablja pri porodu, vključno s carskim rezom. V bistvu je nadomestila pudendalni in paracervikalni blok. Epiduralne injekcije uporabljajo lokalne anestetike (npr. bupivakain), ki imajo daljše trajanje delovanja in počasnejši začetek delovanja kot zdravila, ki se uporabljajo za pudendalno anestezijo (npr. lidokain). Druge oblike regionalne anestezije vključujejo kaudalno injekcijo (v sakralni kanal), ki se redko uporablja, in spinalno injekcijo (v paraspinalni subarahnoidni prostor). Spinalna anestezija se lahko uporablja pri carskem rezu, vendar se manj pogosto uporablja pri vaginalnem porodu, ker deluje kratko (ni zaželena med porodom); obstaja majhno tveganje za pooperativni glavobol.

Pri uporabi spinalne anestezije morajo biti bolniki pod stalnim nadzorom, vitalne znake pa je treba spremljati vsakih 5 minut, da se odkrije in zdravi morebitna hipotenzija.

Pudendalna anestezija se redko uporablja, ker se pogosto uporablja epiduralna analgezija. Pudendalna anestezija vključuje lokalno injiciranje anestetika skozi vaginalno steno, tako da anestetik obda pudendalni živec. Anestezira spodnje dele vagine, presredek in spodnjo tretjino vulve; zgornji deli vulve niso anestezirani. Pudendalna anestezija je varna in preprosta metoda za nezapleten spontani vaginalni porod, če ženska želi potiskati ali če porod napreduje in ni časa za epiduralno anestezijo.

Perinealna infiltracija se običajno izvaja z anestetikom. Ta metoda ni tako učinkovita in se uporablja manj pogosto kot pudendalna anestezija. Paracervikalna anestezija se pri porodu uporablja vse manj, ker v več kot 15 % primerov povzroča bradikardijo pri plodu. Ta anestezija se pogosteje uporablja pri splavih v prvem ali zgodnjem drugem trimesečju nosečnosti. Tehnika vključuje dajanje 5–10 ml 1 % lidokaina paracervikalno v položajih 3. in 9. ure; analgetični učinek je kratkotrajen.

Splošna anestezija se izvaja z inhalacijskimi anestetiki (npr. izofluranom) in lahko povzroči depresijo pri materi in plodu, zato ta zdravila niso priporočljiva za rutinske porode.

40-odstotni dušikov oksid s kisikom se redko uporablja za analgezijo med vaginalnim porodom do globine, ki omogoča vzdrževanje stika s pacientko. Natrijev tiopental se daje intravensko z drugimi zdravili (npr. sukcinilholinom, dušikovim oksidom s kisikom) za splošno anestezijo pri carskem rezu; natrijev tiopental sam ne zagotavlja ustrezne analgezije. Natrijev tiopental ima kratkotrajno delovanje. Pri uporabi se zdravilo koncentrira v jetrih ploda, kar preprečuje kopičenje v osrednjem živčnem sistemu; visoki odmerki lahko povzročijo depresijo pri novorojenčkih. Včasih se uporablja diazepam; vendar lahko veliki odmerki, ki se dajejo intravensko nosečnicam pred porodom, povzročijo hipotenzijo, hipotermijo, nizke ocene po Apgarjevi lestvici, poslabšanje presnovnih odzivov na hladen stres in nevrološko depresijo pri novorojenčku. Uporaba teh zdravil je omejena, vendar se uporabljajo med porodniškimi kleščami, porodom v medeničnem položaju, dvojčki in carskim rezom.

[ 5 ], [ 6 ]

Prednosti med porodom

Z vaginalnim pregledom se določi položaj in lokacija glavice ploda. Ko je maternični vrat popolnoma izginil in razširjen, se žensko prosi, naj z vsakim popadkom potiska, tako da glavica preide skozi porodni kanal in se pojavi skozi vulvo. Ko pri prvorodiljah iz genitalne špranje vidi približno 3 ali 4 cm glavice (pri večrodiljah nekoliko manj), se uporabijo metode za lažji porod in zmanjšanje tveganja za rupturo presredka. Po potrebi zdravnik položi levo roko na glavico otroka, kar prepreči prezgodnji izteg glavice, kar prispeva k njenemu počasnejšemu napredovanju. Hkrati zdravnik položi upognjene prste desne roke na presredek in z njimi pokrije odprto genitalno špranjo. Za napredovanje glavice lahko zdravnik pritisne na področje nadočrtnih lokov, čela ali brade (modificiran Ritgenov manever). Ginekolog-porodnikar uravnava napredovanje glavice, da zagotovi počasen in varen porod.

Klešče ali vakuumski ekstraktor se pogosto uporabljajo pri porodih v drugi fazi poroda, ko je porod dolg (na primer, ko je mati preveč utrujena, da bi lahko popolnoma potiskala). Klešče se lahko uporabijo tudi, ko epiduralni anestetik ustavi potiskanje. Lokalna anestezija običajno ne vpliva na potiskanje, zato se klešče ali vakuumski ekstraktor običajno ne uporabljajo, razen če pride do zapletov. Indikacije za klešče in vakuumski ekstraktor so enake.

Episiotomija se izvaja le v primerih grozeče rupture presredka, in če presredek ovira normalen porod, se običajno izvede pri prvorojenkah. Če epiduralna analgezija ni zadostna, se lahko uporabi lokalna infiltracijska anestezija. Episiotomija preprečuje prekomerno raztezanje in morebitno rupturo tkiv presredka, vključno s predhodnimi rupturami. Rez je lažje popraviti kot rupturo. Najpogostejši rez je v srednji črti, od zadnje komisure proti rektumu. Ruptura tega reza z zajetjem sfinktra ali rektuma je možna, če pa se to hitro diagnosticira, se takšna ruptura uspešno popravi in se dobro zaceli.

Raztrganine zaradi epiziotomije, ki vključujejo danko, je mogoče preprečiti tako, da glavico ploda ohranjamo v dobro upognjenem položaju, dokler se okcipitalna izboklina ne prilega pod sramni lok. Epizioproktomija (namerna disekcija danke) ni priporočljiva zaradi velikega tveganja za rektovaginalno fistulo.

Druga vrsta epiziotomije je medialno-lateralni rez, ki se naredi od sredine zadnje komisure pod kotom 45° na obeh straneh. Ta vrsta epiziotomije se ne razteza v sfinkter ali rektum, vendar rez povzroča več bolečin v poporodnem obdobju in se celi dlje kot epiziotomija po sredini. Zato je za epiziotomijo prednostnejši rez po sredini. Vendar pa se uporaba epiziotomije v sodobnem času zmanjšuje zaradi velikega tveganja za rupturo sfinktra ali rektuma.

Po porodu glavice se otrokovo telo prime z rameni v anteroposteriornem položaju; nežen pritisk na glavico ploda pomaga postaviti sprednjo ramo pod simfizo. Če je popkovina ovita okoli vratu, jo lahko stisnete in prekinete. Glavo nežno dvignete navzgor in zadnja rama se pojavi iz presredka; preostali del telesa se zlahka odstrani. Nos, usta in žrelo se aspirirajo z brizgo, da se odstranijo sluz in tekočina ter olajša dihanje. Na popkovino se namestita dve sponki, popkovina se prereže in na štrcelj se namesti plastična sponka. Če obstaja sum na nepravilnosti ploda ali novorojenčka, se segment popkovine ponovno podveže, da se lahko odvzame arterijska kri za analizo plinov. Normalni pH arterijske krvi je 7,15-7,20. Dojenčka se za boljšo prilagoditev položi v toplo posteljico ali na materin trebuh.

Po rojstvu otroka zdravnik položi roko na trebušno steno v predelu fundusa maternice, da zazna krčenje; posteljica se loči med 1. ali 2. krčenjem, pogosto pa se zaradi odcepljene posteljice pojavi krvav izcedek. Ženska mora potiskati, da bi pomagala posteljici pri porodu. Če potiskanja ne more in če pride do večje krvavitve, se posteljica lahko odstrani z ročnim pritiskom na trebušno steno in s pritiskom na maternico navzdol. Ta manipulacija se lahko izvede le, če je maternica gosta in dobro skrčena, saj lahko pritisk na ohlapno maternico prispeva k njeni izboklini. Če ta postopek ni učinkovit, zdravnik s pestmi pritisne na trebušno steno v predelu vogalov maternice, daleč od posteljice; izogiba se vleki za popkovino, saj lahko to prispeva k izboklini maternice. Če se posteljica ne odlepi v 45–60 minutah, se izvede ročno ločevanje in izvlečenje posteljice; zdravnik vstavi celotno roko v maternično votlino, loči posteljico in jo nato odstrani. V takih primerih je treba posumiti na tesno pritrditev posteljice (placenta accreta).

Posteljico je treba pregledati glede morebitnih okvar, saj lahko delci, ki ostanejo v maternici, povzročijo krvavitev ali okužbo. Če posteljica ni v celoti oddana, se maternična votlina pregleda ročno. Nekateri porodničarji pregledajo maternico po vsakem porodu. Vendar to v rutinski praksi ni priporočljivo. Takoj po porodu posteljice se da oksitotik (oksitocin 10 enot intramuskularno ali kot infuzija 20 enot/1000 ml fiziološke raztopine s hitrostjo 125 ml/h). To lahko izboljša kontraktilnost maternice. Oksitocina se ne sme uporabljati kot intravenski bolus, ker se lahko razvije srčna aritmija.

Porodni kanal je treba pregledati glede morebitnih raztrganin na materničnem vratu; morebitne raztrganine je treba zašiti; rano po epiziotomiji je treba zašiti. Če sta mati in dojenček zdrava, ju lahko obdržita skupaj. Mnoge matere želijo začeti dojiti kmalu po porodu in to je treba spodbujati. Mati, dojenček in oče naj ostanejo skupaj v toplem, ločenem prostoru eno uro ali več. Dojenčka lahko nato namestimo v otroško sobo ali pustimo pri materi, odvisno od njenih želja. Eno uro po porodu je treba mater skrbno spremljati, vključno s spremljanjem krčenja maternice, preverjanjem količine krvavega izcedka iz nožnice in merjenjem krvnega tlaka. Čas od poroda posteljice do 4 ur po porodu se imenuje 4. porodna doba; večina zapletov, zlasti krvavitev, se pojavi v tem času, zato je potrebno skrbno opazovanje bolnice.

[ 7 ]