Ureditev delovne dejavnosti v njenih anomalijah

Uporaba antispazmodikov

Pojav domače znanosti o uporabi spazmolitikov v porodniški praksi je star sedemdeset let. Že leta 1923 je akademik A. P. Nikolajev predlagal uporabo spazmolitika, ki ga je profesor V. F. Snegirev priporočil za dismenorejo - indijske konoplje - za lajšanje bolečin med porodom. Nekoliko kasneje, kot poudarja A. P. Nikolajev (1964), sta se razširila belladonna in spazmalgin.

Trenutno obstaja vrsta zelo učinkovitih domačih in tujih antispazmodik. Hkrati pa je iz neskončnega števila različnih zdravil, ki so bila preučevana in uporabljena v preteklih letih, mogoče predlagati le nekaj takih, ki so prestala preizkus razširjene prakse na podlagi svoje učinkovitosti, neškodljivosti za mater in otroka ter enostavnosti uporabe. Na primer, prej omenjena indijska konoplja, ki po sodobnih konceptih spada v skupino pomirjeval ("fantazij"), s terapevtskega vidika nima pomena, je pa pomembna s toksikološkega vidika.

Potem ko so znanstveniki široko razpravljali in predlagali številne spazmolitike za uporabo v porodniški praksi, so hkrati poskušali opredeliti vrsto stanj v porodništvu, pri katerih je uporaba spazmolitikov najprimernejša. Vendar pa pretirane uporabe spazmolitikov ni mogoče šteti za upravičeno. To še posebej velja za tista zdravila, ki so tudi dokaj dobri analgetiki (promedol, zdravila iz skupine morfija itd.) in lahko pri novorojenčkih povzročijo depresijo dihalnega centra, če so bila ta zdravila dana manj kot uro pred rojstvom otroka.

Tako lahko sklepamo, da je pri številnih porodnicah uporaba antispazmodikov ena od metod racionalnega vodenja poroda. Številni narkotiki, analgetiki, antispazmodiki in njihove kombinacije v povezavi z zaščitnim učinkom na motorično aktivnost maternice pridobijo profilaktično vrednost pri nekaterih vrstah insuficience porodne
aktivnosti maternice in preprečevanju dolgotrajnega poroda.

Na sedanji stopnji obstajajo pomembne možnosti za rešitev problema preprečevanja dolgotrajnega poroda in pravočasne korekcije kontraktilne disfunkcije maternice z uporabo sodobnih antispazmodikov. Torej z uporabo promedola in drugih snovi.

V ruski porodniški literaturi so vprašanje pospeševanja normalnega poroda prvič postavili A. P. Nikolajev, K. K. Skrobanski, M. S. Malinovski in E. I. Kvater.

K. K. Skrobansky (1936) je prepoznal idejo o pospeševanju poroda kot izjemno dragoceno, vendar je priporočal njeno izvajanje le z nežnimi, netravmatičnimi metodami, ki so na voljo v sodobnem porodništvu.

AP Nikolaev (1959), ki pripisuje velik pomen uporabi spazmolitikov v porodniški praksi, meni, da so osnova za lajšanje bolečin, ki jih povzročajo zdravila, med porodom.

V bistvu je predpisovanje antispazmodikov indicirano:

• porodnice, ki so bile deležne popolne psihoprofilaktične priprave, vendar kažejo znake šibkosti, neravnovesja živčnega sistema; tiste, ki so bile deležne nepopolne ali nezadovoljive priprave; končno, pripravljene porodnice z znaki splošne hipoplazije ali nezadostnega razvoja genitalij, zelo mlade in starejše ženske. V takih primerih se antispazmodiki uporabljajo na začetku faze kulminacije dilatacijskega obdobja z namenom preprečevanja porodnih bolečin in le delno za njihovo odpravo, torej v terapevtske namene;
• porodnice, ki niso opravile psihoprofilaktičnega usposabljanja, bodisi kot samostojno protibolečinsko sredstvo za že nastalo bolečino bodisi kot sredstvo, katerega uporaba služi kot ozadje za uspešnejši in popolnejši učinek drugih protibolečinskih zdravil. V teh primerih je treba antispazmodike praviloma uporabljati, ko je maternični vrat razširjen za 4 cm ali več. V obeh primerih imajo ta zdravila izrazit pozitiven učinek in močno prispevajo k manj bolečemu poteku poroda, še posebej ker imajo mnoga od njih, kot je promedol, poleg antispazmodičnih lastnosti tudi bolj ali manj izrazite analgetične in delno narkotične lastnosti.

Najbolj razširjeni antispazmodiki v 60. letih so bili tisti tipa lidol, ki se ne proizvaja več, namesto njega pa je bilo sintetizirano učinkovitejše zdravilo - promedol, ki ima večjo (2-5-kratno) učinkovitost in nima toksičnih stranskih učinkov.

V tujini se še vedno uporabljajo analogi lidola - dolantin, petidin, demerol, dolasal. Petidin je postal še posebej razširjen. Raziskave kažejo, da ni zanesljivih razlik v duševnem stanju žensk, ki so bile deležne psihoprofilaktične priprave na porod, in tistih, ki je niso. To je verjetno mogoče pojasniti po eni strani z nezadostno temeljito psihoprofilaktično pripravo (2-3 pogovori). Po drugi strani pa ima seveda lahko določen pomen dejstvo, da moč verbalnega vpliva ni vedno zadostna za spremembo narave čustvenih in duševnih reakcij nosečnic in porodnic v želeni smeri.

Poleg tega smo ugotovili povezavo med psihosomatskim stanjem nosečnice in porodnice ter naravo kontraktilne aktivnosti maternice. Na podlagi tega je treba širše preučiti možnosti korekcije kontraktilne funkcije maternice s centralnimi antiholinergiki, kot je spazmolitik, ki ima antispazmodičen in pomirjujoč učinek, ter derivati benzodiazepinske serije (sibazon, fenazepam, nozepam), ki so lahko preventivni ukrep proti nepravilnostim pri porodu.

Nekateri zdravniki priporočajo uporabo več zdravil, kot sta tifen, aprofen. V tem primeru se najhitrejši in najbolj popoln antispazmodični in analgetični učinek doseže s kombinacijo aprofena (1% raztopina - 1 ml) s promedolom (1-2 ml 2% raztopine), ko se zgoraj navedena zdravila in njihove kombinacije injicirajo neposredno v debelino zadnje ustnice materničnega vratu.

Vnos zdravil v določenem odmerku, ko je maternični vrat oddaljen 2,5-3 prste (5-6 cm), običajno zagotovi "mehko", rahlo bolečo in dokaj hitro (do popolne) dilatacijo v 1-3 urah. Prednost vnosa zdravil neposredno v debelino materničnega vratu, zlasti v njegovo zadnjo ustnico, je v tem, da je slednja zelo bogata z občutljivimi interoreceptorji. Draženje interoreceptorjev materničnega vratu refleksno povzroči, da zadnja hipofiza sprosti oksitocin v kri (Ferpossonov fenomen, 1944). Posledično ta metoda vnosa spazmolitičnih snovi ne le ne oslabi kontraktilne aktivnosti maternice, ampak jo celo okrepi. Poleg tega se pri vnosu zdravil v zadnjo ustnico materničnega vratu njihova absorpcija zgodi zelo hitro in popolnoma, saj je tukaj bogata mreža venskih žil in snovi, ki vstopijo vanjo, jetra ne uničijo, saj obidejo portalni krvni obtok.

V zvezi s tem je pomembno upoštevati podatke o periferni nevroendokrinologiji cervikalnega avtonomnega živčnega sistema. Obravnavani so podatki o povezavi med simpatičnim cervikalnim anteriornim ganglijem in mediobazalnim hipotalamusom, pa tudi novi eksperimentalni podatki, ki kažejo, kako periferni avtonomni živčni sistem cervikalne regije modulira aktivnost endokrinih organov. Avtorji predstavljajo podatke o vplivu simpatične inervacije na izločanje adenohipofiznih, ščitničnih in obščitničnih hormonov ter o vplivu parasimpatičnega živčnega sistema na izločanje hormonov ščitnice in obščitničnih žlez. Ta vrsta regulacije očitno velja tudi za regionalne avtonomne živce nadledvičnih žlez, spolnih žlez in otočkov trebušne slinavke. Cervikalni avtonomni živci tako tvorijo vzporedno pot, po kateri možgani komunicirajo z endokrinim sistemom.

Antispazmodiki, ki se dajejo intramuskularno ali, kot običajno, subkutano, bodisi zagotavljajo zadostno lajšanje bolečin med porodom bodisi ustvarjajo odlično osnovo (ozadje) za druga zdravila in ukrepe, če je njihova uporaba potrebna.

Na podlagi podatkov, ki so na voljo v literaturi o uspešni uporabi hialuronidaze v porodništvu, je opažen izrazit antispazmodični in analgetični učinek lipaze. Hkrati kombinacija lipaze z novokainom, aprofenom in promedolom v večini primerov zagotavlja odličen in dober antispazmodični in analgetični učinek. Takšen ugoden učinek kombinirane uporabe hialuronidaze (lidaze) z aprofenom in promedolom za lažje in pospešeno odpiranje materničnega vratu ter hkrati za lajšanje bolečin med porodom avtorju omogoča, da to metodo priporoči za uporabo v klinični praksi.

Korak naprej v teoretičnem in metodološkem pogledu je bila uporaba kombinirane uporabe promedola, tekodina, vitamina B1 in kardiazola pri normalnem porodu. Vitamin B1 se v tej shemi uporablja kot sredstvo za normalizacijo procesov presnove ogljikovih hidratov in sinteze acetilholina, potrebnih za normalen potek. Rezultat teh lastnosti vitamina B1 je njegova sposobnost povečanja kontraktilne aktivnosti maternice (tela), kar ob hkratni sprostitvi vratnih mišic pod vplivom promedola vodi do pospešitve poroda. Kardiazol stimulira vazomotorni in dihalni center ploda ter z izboljšanjem krvnega obtoka porodnice pospeši pretok krvi v žilah posteljice, s čimer izboljša oskrbo s krvjo in izmenjavo plinov pri plodu. Avtor priporoča uporabo te metode le pri normalnem porodu.

Pri posameznih primerih poroda uporaba svečk različnih sestav ni izgubila svojega pomena. Glavno vlogo v sestavi svečk običajno igrajo spazmolitiki in analgetiki. V klinični praksi so bile nekoč najpogosteje uporabljene svečke tiste, ki jih je priporočil akademik K. K. Skrobanski (svečka št. 1), ki so imele naslednjo sestavo: izvleček beladone - 0,04 g, antipirin - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, kakavovo maslo - 1,5 g. Nekateri avtorji so antipirin nadomestili z amidopirinom, ki je imel večji učinek. Sestava svečk je zasnovana za vsestranski učinek: spazmolitik - beladona ali atropin, promedol, preprečevanje oslabitve poroda ali stimulativno - prozerin, kinin, pahikarpin in splošen pomirjevalni učinek.

Uporaba zgoraj omenjenih svečk je pokazala njihovo preprostost in priročnost uporabe, hitrost delovanja, učinkovitost v smislu skrajšanja trajanja poroda, intenziviranja porodne aktivnosti ter neškodljivost za mater in plod. Že po 10–15 minutah, pogosto pa po 5–6 minutah po vstavitvi svečke v danko se porodnica umiri, njeno vedenje postane bolj urejeno, porodna aktivnost se opazno uravna in včasih intenzivira, pojavi se lajšanje bolečin z rahlo zaspanostjo med popadki. Prednost rektalne uporabe zdravil v primerjavi z njihovo peroralno uporabo je naslednja:

• pri notranjem dajanju zdravil se je nemogoče izogniti spremembi in uničenju uporabljenih zdravil pod vplivom želodčnega soka;
• Zdravilne snovi, vnesene v danko, lahko delujejo hitreje in močneje zaradi posebej ugodnih pogojev absorpcije skozi rektalno sluznico (bogata venska mreža).

Te sodbe ostajajo aktualne še danes. Dobro znan del negativnih učinkov zdravil je povezan z neupravičeno široko uporabo parenteralnih poti dajanja, pri katerih se je nemogoče popolnoma znebiti mehanskih nečistoč, haptenov in celo antigenov, ki vstopajo v telo. Posebej neugodne so intravenske aplikacije, pri katerih ni biološke filtracije zdravila.

Uporaba zdravil skozi usta je povezana z njihovim premikanjem skozi številne organe. Preden zdravila vstopijo v splošni krvni obtok, morajo preiti skozi želodec, tanko črevo in jetra. Tudi v primeru peroralne uporabe raztopin na tešče vstopijo v sistemski krvni obtok v povprečju po 30 minutah in ko prehajajo skozi jetra, se v njih do določene mere uničijo in adsorbirajo, lahko pa jih tudi poškodujejo. Pri jemanju praškov in zlasti tablet znotraj (skozi usta) obstaja največja verjetnost njihovega lokalnega dražilnega učinka na želodčno sluznico.

Rektalna uporaba (svečke ali raztopine) za doseganje sistemskega učinka je potrjena le za tista zdravila, ki se lahko absorbirajo v spodnjem delu danke skozi spodnje hemoroidne vene, ki se izlivajo v splošni venski sistem. Snovi, ki vstopijo v sistemski krvni obtok skozi zgornji del danke, prehajajo skozi zgornje hemoroidne vene in najprej vstopijo v jetra skozi portalno veno. Težko je napovedati, katera pot se bo absorbirala iz danke, saj je to odvisno od porazdelitve zdravila na tem področju. Praviloma so potrebni enaki odmerki zdravil kot pri peroralnem jemanju ali nekoliko večji.

Prednosti so, da če zdravilo draži želodčno sluznico, ga lahko uporabimo v svečkah, na primer eufilin, indometacin.

Slabosti so predvsem v psihološkem vplivu na bolnika, saj mu ta način dajanja morda ni všeč ali pa mu je preveč všeč. Pri večkratnem dajanju zdravila se lahko črevesna sluznica razdraži ali celo vname. Absorpcija je lahko nezadostna, zlasti če so v danki blato.

Menijo, da je povsem racionalno uporabiti metodo pospeševanja poroda, ki temelji na skrajšanju trajanja prve porodne faze s predpisovanjem zdravil, ki pospešujejo in olajšajo procese odpiranja materničnega vratu. Poleg tega je priporočljivo stremeti k sočasni uporabi protibolečinskih zdravil. Pri izbiri poti, ki jo mora porodničar izbrati za olajšanje in pospešitev procesov odpiranja materničnega vratu, zdravniki priporočajo uporabo možnosti zmanjšanja tonusa parasimpatičnega živčnega sistema s številnimi zdravili (belladonna, promedol itd.). Po njihovem mnenju to neizogibno pomeni pospešen, olajšan potek odpiranja materničnega vratu in nedvomno zahteva manjšo kontraktilno aktivnost maternice. Za najprimernejšo velja kombinirana uporaba sredstev, ki zagotavljajo nastanek največje možne skladnosti materničnega vratu, z zdravili, ki povečajo kontraktilno aktivnost materničnih mišic.

Za skrajšanje trajanja normalnega poroda nekateri zdravniki priporočajo uporabo naslednje sheme za pospešitev poroda:

• Porodnici damo 60,0 ml ricinusovega olja in po 2 urah damo čistilni klistir. Uro pred čistilnim klistirjem damo kinin po 0,2 g vsakih 30 minut, skupaj 5-krat (tj. skupaj 1,0 g);
• po odvajanju blata med zadnjima dvema odmerkoma kinina se porodnici intravensko da 50 ml 40% raztopine glukoze in 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida (po Khmelevskemu);
• Po zadnjem odmerku kinina v prahu se porodnici intramuskularno da 100 mg vitamina B1 in po potrebi še 60 mg po 1 uri (po Shubu). Delovanje vitamina B1 očitno temelji na sposobnosti tega vitamina, da normalizira presnovo ogljikovih hidratov in odpravi mišično utrujenost, ki nastane zaradi kopičenja mlečne in piruvične kisline; poleg tega vitamin B1 zavira holinesterazo in spodbuja senzibilizacijo za sintezo acetilholina.

Druga shema za pospešitev normalnega poroda je uporaba folikulina, pituitrina, karbakola in kinina. Sestavljena je iz naslednjega:

• porodnici intramuskularno damo 10.000 ie folikulina;
• po 30 minutah se peroralno da 0,001 g karbakola (stabilnega derivata acetilholina) s sladkorjem;
• 15 minut po tem se intramuskularno da 0,15 ml pituitrina in peroralno 0,15 g kininijevega klorida;
• eno uro po začetku stimulacije se hkrati peroralno da 0,001 g karbaholina in 0,15 g kinina;
• 15 minut po tem se v enakem odmerku da karbaholin in kinin, po nadaljnjih 15 minutah pa se drugič intramuskularno da 0,15 ml pituitrina.

V skladu s konceptom prevladujoče inervacije materničnega vratu s strani parasimpatičnega živčnega sistema so bila večkrat izražena mnenja o možnosti njegove sprostitve z uporabo atropina med porodom in s tem skrajšanja trajanja poroda. Vendar so te ideje zgolj shematske. Nadaljnje klinične študije so pokazale, da atropin med porodom nima spazmolitičnega učinka.

V primeru dolgotrajnega preliminarnega obdobja in dolgotrajnega poroda je bil za normalizacijo višjih vegetativnih centrov uporabljen kompleks terapevtskih in profilaktičnih ukrepov, ki so poleg oblikovanja terapevtskega in zaščitnega režima vključevali tudi dajanje holinolitičnih sredstev - centralnih holinolitikov v kombinaciji z ATP, askorbinsko kislino, kalijevim orotatom in estrogeni v pričakovanju normalizacije aktivnosti simpatične povezave simpatično-nadledvičnega sistema. To po mnenju avtorjev prispeva k samostojnemu razvoju poroda pri tem kontingentu nosečnic in porodnic.

Pri predpisovanju stimulativnih zdravil, med katerimi je oksitocin eden najučinkovitejših, je treba (!) kombinirati predpisovanje spazmolitikov pri ustaljenem porodu. To velja tudi za nekoordiniran porod, ki se kaže predvsem v asinhronih kontrakcijah maternice (tela), hipertoničnosti njenega spodnjega segmenta in drugih simptomih, kjer je treba spazmolitike uporabljati širše, pri čemer je treba upoštevati specifične učinke farmakoloških zdravil na plod. Nedvomno je uporaba spazmolitikov, ob upoštevanju strogih indikacij za njihovo predpisovanje med nosečnostjo in porodom pri porodnicah z nepravilnim porodom, zelo priporočljiva.

Iskanje snovi, ki imajo tako gangliolitične kot antispazmodične učinke, je pomembno, saj so dela številnih avtorjev pokazala neučinkovitost antispazmodikov iz M-antiholinergične skupine (atropin, platifilin, skopolamin) pri porodu, ki jih nekateri porodničarji še danes uporabljajo.

Raziskave so prepričljivo pokazale, da atropin sploh ne odstrani nekaterih učinkov parasimpatičnih živcev - učinka medeničnega živca na maternico in druge organe. Po avtorjevem mnenju je to mogoče pojasniti z dejstvom, da živčni končiči sproščajo acetilholin znotraj oživljene celice ali v vsakem primeru tako blizu holinergičnega receptorja, da atropin ne more prodreti do "mesta delovanja" in uspešno konkurirati acetilholinu za receptor ("Teorija bližine"). Te eksperimentalne podatke je potrdila uporaba atropina pri porodu, kjer po notranji histerografiji po vnosu atropina ni bilo opaziti spremembe v pogostosti, intenzivnosti in tonu materničnih kontrakcij, prav tako ni bila zaznana koordinacija materničnih kontrakcij. Zato so za znanstveno in praktično porodništvo potrebna nova zdravila z antispazmodičnim učinkom, tj. sposobnostjo odstranjevanja tistih učinkov parasimpatičnih živcev, ki jih atropin ne odstrani. Pomembno je biti pozoren na še eno okoliščino: nekatere snovi, ki imajo v poskusu antispazmodičen učinek, so v kliniki pogosto neučinkovite.

Vrednost antispazmodik je v tem, da pomagajo zmanjšati glavno napetost maternične mišice med premorom med popadki, zaradi česar se kontraktilna aktivnost maternice izvaja bolj ekonomično in produktivno. Poleg tega je med porodom priporočljivo uporabljati kombinacijo antispazmodik, vendar z različnimi točkami delovanja.

Najbolj razširjene metode v domačem porodništvu so kombinirane metode uporabe nekaterih spazmolitikov iz skupine ganglionskih blokatorjev (aprofen, diprofen, gangleron, kvateron, pentamin itd.) z oksitotičnimi sredstvi (oksitocin, prostaglandini, pituitrin, kinin itd.) tako pred kot po uporabi uterotropnih sredstev. Večina kliničnih in eksperimentalnih študij je pokazala smotrnost takšne uporabe oksitotikov in spazmolitikov. Včasih je priporočljivo, da se hkrati z rahlo digitalno dilatacijo materničnega vratu intravensko dajo spazmolitiki, zlasti miotropni (no-špa, papaverin, halidor, baralgin), da se doseže izrazit spazmolitični učinek.

Pri uporabi antispazmodikov so opazili številne pozitivne učinke:

• skrajšanje celotnega trajanja poroda;
• zmanjšanje pogostosti podaljšanega poroda;
• odprava v velikem številu primerov neusklajenega poroda, cervikalne distopije in prekomernega poroda;
• zmanjšanje pogostosti operativnih porodov, asfiksije ploda in novorojenčka;
• zmanjšanje pogostosti krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju.

Pri šibki porodni aktivnosti pri porodnicah z izrazito psihomotorično vznemirjenostjo uporabljamo kombinacijo dinesina v odmerku 100 mg peroralno, kvaterona - 30 mg peroralno in promedola - 20 mg subkutano. Kombinacijo teh zdravil uporabljamo, ko se vzpostavi redna porodna aktivnost in se maternični ust razširi za 3-4 cm. Upoštevajte, da ni bilo povezave med povprečnim trajanjem poroda pred in po uvedbi kombinacije dinesina, kvaterona in promedola v odmerkih, ki smo jih uporabili, ter stopnjo razširitve materničnega ustja do začetka uvedbe spazmolitikov. Pomembnejša je prisotnost redne porodne aktivnosti in ne stopnja razširitve materničnega ustja. Pri 1/2 porodnic je bila kombinacija teh zdravil izvedena ob ozadju porodno stimulativne terapije, pri % porodnic pa so bila ta zdravila, ki imajo centralni in periferni antiholinergični učinek, uporabljena takoj po koncu uvedbe porodno stimulativnih zdravil.

Izvedena klinična analiza je pokazala, da je bila kljub vnosu teh snovi stimulacija poroda v vseh primerih učinkovita. Oslabitev poroda ni bila opažena niti v primerih, ko je bila vnosu dynesina, kvaterona in promedola predhodna medikamentozna stimulacija poroda. Ta klinična opažanja potrjujejo histerografske študije. Izjemno pomembno je tudi, da se po vnosu spazmolitikov opazi jasna prevlada fundusa maternice nad spodaj ležečimi oddelki in da njegova kontraktilna aktivnost ni oslabljena. Hkrati se je pokazala tudi ena značilnost - 1 uro po vnosu navedenih sredstev maternične kontrakcije v spodnjem segmentu pridobijo bolj reden značaj, tj. pojavi se bolj usklajena vrsta materničnih kontrakcij. Niso opazili negativnega učinka te kombinacije snovi na stanje ploda in novorojenčka. V stanju in vedenju novorojenčkov, tako ob rojstvu kot v naslednjih dneh, niso opazili odstopanj v njihovem razvoju. Tudi kardiotokografija ni pokazala nobenih odstopanj v stanju ploda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]