Vzroki za porod

Vzroki za porod do danes niso bili dovolj raziskani. Našteli smo glavne vzroke za porod.

Vloga centralnega živčnega sistema

Osrednji živčni sistem ima pomembno vlogo pri pripravi ženskega telesa na porod. Z njegovo pomočjo se vsi fiziološki procesi, ki se dogajajo v telesu nosečnice, vključno s procesom poroda, usmerjajo in vzdržujejo na ustrezni ravni.

Posebno pozornost je treba nameniti dvema fiziološkima pojavoma - pogojnemu refleksu in dominantnemu.

Dominantni je začasno prevladujoč refleksni "fiziološki sistem", ki v danem trenutku usmerja delo živčnih centrov. Dominantni fokus je lahko lokaliziran v hrbtenjači, v subkortikalnih strukturah ali v možganski skorji, zato se glede na primarni fokus razlikuje spinalni dominantni, subkortikalni ali kortikalni dominantni.

Dominantni del se oblikuje kot refleksni fiziološki sistem, nujno s primarnim žariščem v enem od oddelkov centralnega živčnega sistema. Žarišče vztrajnega vzbujanja v CNS lahko nastane ne le refleksno, temveč tudi pod vplivom hormonov.

V porodniški praksi je več znanstvenikov oblikovalo načelo porodne dominante. Prisotnost gestacijske dominante prispeva k nezapletenemu poteku nosečnosti in rojstvu ploda. Spremembe, povezane z nosečnostjo in porodom, vplivajo na celotno telo, zato koncept "porodne dominante" združuje tako višje živčne centre kot izvršilne organe v en sam dinamični sistem. Na podlagi sprememb, ki se dogajajo v reproduktivnem sistemu, je mogoče dokaj natančno presoditi o nastanku tako imenovane "periferne povezave" porodne dominante pri ženskah.

Glavno vlogo pri nastanku in razvoju porodnega dejanja imajo notranji impulzi, ki izhajajo iz oplojenega jajčeca in same noseče maternice. Da bi se maternica lahko redno krčila, je treba zagotoviti njeno "pripravljenost" na eni strani in ustrezno regulacijo s strani centralnega živčnega sistema na drugi.

Na podlagi predstavljenih podatkov lahko sklepamo, da je izraz "biološka pripravljenost ženske na porod" v bistvu enak konceptu "dominantnega rojstva".

Psihološka pripravljenost ženske na porod

Sodobni porodničarji pripisujejo velik pomen psihološkemu stanju ženske tik pred in med porodom, saj je od tega v veliki meri odvisen fiziološki potek porodnega dejanja. Pravzaprav je metoda fiziopsihoprofilaktične priprave nosečnice na porod, ki so jo razvili domači avtorji in je priznana po vsem svetu, namenjena ustvarjanju optimalno izražene psihološke pripravljenosti na porod.

Številna dela so predlagala psihološke vidike terapevtskih ukrepov programa priprave žensk na porod in v teh primerih zaradi zmanjšanja čustvenega stresa pride do izboljšanja stanja ploda in hitrejše prilagoditve novorojenčkov v prvih dneh otrokovega življenja. Preučevali smo značilnosti stanja novorojenčkov (nevrološki pregled, elektromiografija, kvantitativna določitev mišičnega tonusa) v skupinah nosečnic, ki so bile deležne psihoprofilaktičnega usposabljanja, in tistih, ki ga niso. Hkrati je bilo stanje novorojenčkov bistveno boljše v skupini nosečnic, ki so bile deležne psihoprofilaktičnega usposabljanja. Število pozitivnih ocen stanja otrok na Apgarjevi lestvici se poveča, njihove klinične značilnosti se približajo tistim v skupini z normalnim potekom poroda. Enako velja za kronometrične, tonometrične in elektromiografske značilnosti. Iz tega lahko sklepamo o močnem terapevtskem učinku psihoprofilakse na stanje ploda in novorojenčka. Vendar pa se izboljšanje v motorični sferi očitno pojavi sekundarno zaradi izboljšane prekrvavitve in zmanjšane občutljivosti na hipoksični stresor med porodom, saj pri uporabi psihoprofilaktične priprave med normalnim potekom poroda niso bile zaznane spremembe v funkcionalni strukturi refleksov.

Spremembe stanja zavesti, povezane s fiziološkim porodom

Opisani so nenavadni duševni pojavi, ki se pojavljajo med fiziološkim porodom. Najpogosteje opisani subjektivni občutki so bili »nenavadnost lastnih duševnih procesov« (42,9 % med porodom in 48,9 % po porodu), nenavadno globoka doživetja sreče ali žalosti (39,8 oziroma 48,9 %), »skoraj telepatski stik z otrokom« (20,3 oziroma 14,3 %) oziroma enak stik s sorodniki in možem (12 oziroma 3 %), panoramska doživetja preživetega življenja (11,3 oziroma 3 %), pa tudi pojav »odklopa« od dogajanja in opazovanja sebe od zunaj (6,8 oziroma 5,3 %).

V poporodnem obdobju je 13,5 % bolnic poročalo o nenavadnih izkušnjah, povezanih s spanjem: težave z zaspanjem s pojavom neobvladljivega toka misli, »predvajanje« različnih življenjskih situacij, prej odsotne barvne sanje, težave z prebujanjem, nočne more itd.

V literaturi ni analogov opisanih pojavov, vendar so posamezne pojave opazili različni raziskovalci pri zdravih ljudeh v nenavadnih življenjskih pogojih, na primer med senzorično deprivacijo, intenzivnim in življenjsko nevarnim delom, delom v "vroči" delavnici, med naravnimi nesrečami, pa tudi pri nekaterih sodobnih vrstah psihoterapije ali v periterminalnih stanjih.

Mnogi avtorji, ne brez razloga, menijo, da se v takšnih pogojih pri zdravih ljudeh razvijejo spremembe v zavesti. To stališče delimo tudi mi, s spremembami v zavesti pa mislimo na raznolikost zavesti zdrave osebe, ki je v nenavadnih pogojih obstoja. V naših opazovanjih so bili takšni pogoji obstoja fiziološki porod.

Tako je skoraj polovica preučevanih pacientov med fiziološkimi porodi doživela duševne pojave, ki so bili nenavadni za njihovo običajno vsakdanje življenje.

Pojavi se torej pojavljajo nehote (nezavedno) in jih pacientke same označujejo kot nenavadne zanje. Vendar pa ženske, ki so rodile prvič, potem ko so takšne izkušnje doživele med prvim porodom, te imajo za "normalne", običajne za porod in o njih rade poročajo.

Splošno sprejeto je, da je porod fiziološko dejanje, na katerega je materin organizem evolucijsko pripravljen. Vendar pa je hkrati proces oblikovanja perinatalnih matric, torej stabilnih funkcionalnih struktur, ki trajajo vse življenje in so osnovne za številne duševne in telesne reakcije. Literatura vsebuje veliko dejanskih podatkov, ki nam omogočajo trditev, da je hipoteza o nastanku perinatalnih matric postala izvirna teorija.

Glavne perinatalne matrice, ki se oblikujejo med porodom, ustrezajo obdobjem poroda:

• prva matrica se oblikuje na začetku prve porodne faze;
• drugi - ko se porodni popadki okrepijo in se maternični vrat odpre na 4-5 cm;
• tretji - v drugi fazi poroda, ko plod prehaja skozi porodni kanal;
• četrti - v trenutku rojstva otroka.

Dokazano je, da so oblikovane matrice sestavni del človeških reakcij v vsakdanjem življenju, vendar se v nekaterih primerih, na primer pri znatnem nevropsihičnem stresu, pri številnih boleznih, poškodbah itd., lahko aktivirajo in v celoti ali delno določijo človekovo reakcijo. Aktivacija matric vodi do krepitve naravnih, evolucijsko razvitih in okrepljenih mehanizmov fiziološke zaščite in okrevanja. Zlasti med zdravljenjem nevroz med psihoterapevtskimi sejami se pojavijo spremenjena stanja zavesti, katerih fenomenologija nam omogoča, da ugotovimo, katera matrica je aktivirana in aktivacija katere matrice je najučinkovitejša za terapijo. Ob tem menimo, da aktivna budna zavest preprečuje vključitev fizioloških mehanizmov okrevanja, sprememba zavesti pa je fiziološka reakcija, ki zagotavlja njeno optimalno raven za vključitev zgoraj omenjenih naravnih mehanizmov okrevanja.

Figurativno rečeno, narava je poskrbela za človeško psiho in v nenavadnih pogojih njenega obstoja se raven zavesti v psihi spreminja, kar povzroča nezavedne oblike duševnih reakcij, ki jih po analogiji z "arhetipi" K. G. Junga lahko imenujemo "arhizavest".

Kar je bilo povedano o matricah, velja za en del sistema "mati-plod" – plod in otroka, ki se rodi, velja pa tudi za drugi del – mater.

Materino telo se na porod in poporodno obdobje odziva z znanimi duševnimi in telesnimi reakcijami, predvsem pa z aktivacijo lastnih perinatalnih matric in zlasti s spremembo zavesti.

Tako duševne pojave, opisane med fiziološkimi rojstvi, običajno razumemo kot manifestacijo aktivacije starodavnih duševnih mehanizmov, kot »arhizavest«.

Kot vsak starodavni mehanizem psihe tudi "arhi-zavest" omogoča aktivacijo evolucijsko razvitih nespecifičnih rezervnih mehanizmov zdravja na splošno in okrevanja še posebej. Takšne mehanizme zavira aktivna budna zavest.

Vloga kalikrein-kininskega sistema

Kalikrein-kininski sistem (KKS) je večfunkcijski homeostatski sistem, ki s tvorbo kininov sodeluje pri uravnavanju različnih funkcij, zlasti reproduktivnega sistema telesa. Kalikreini so serinske proteaze, ki sproščajo kinine iz substratov, prisotnih v plazmi, imenovanih kininogeni. Kalikreine delimo na dve glavni vrsti: plazemske in žlezne. Obstajata tudi dve glavni obliki kalikreinskega substrata - kininogeni z nizko molekulsko maso in kininogeni z visoko molekulsko maso, prisotni v plazmi. Plazemski kalikrein, imenovan tudi Fletcherjev faktor, sprošča kinine samo iz kininogena z visoko molekulsko maso, znanega tudi kot Fitzgeraldov faktor. Plazemski kalikrein je večinoma v neaktivni obliki (prekalikrein) in je skupaj z visokomolekularnim kininogenom in Hagemanovim faktorjem vključen v mehanizem strjevanja krvi, pri čemer aktivira faktor XI. Ta sistem sodeluje tudi pri aktivaciji plazminogena z njegovo pretvorbo v plazmin, pa tudi pri telesnih reakcijah na poškodbe in vnetja.

Aktivnost kalikrein-kininskega sistema se med normalno nosečnostjo poveča in je eden pomembnih dejavnikov pri pojavu kontraktilne aktivnosti maternice med porodom. Znano je tudi, da so številne motnje nosečnosti in poroda povezane z aktivacijo kalikrein-kininskega sistema.

Suzuki, Matsuda (1992) sta preučevala povezavo med kalikrein-kininskim sistemom in sistemom strjevanja krvi pri 37 ženskah med nosečnostjo in porodom. Najbolj očitne spremembe so bile ugotovljene v delovanju kalikrein-kinininskega sistema. Raven prekalikreina se hitro zmanjša s 196,8 % v pozni nosečnosti na 90,6 % na začetku poroda. To povzroča spremembe v koagulacijskem in fibrinolitičnem sistemu krvi ter vpliva na pojav kontrakcij maternice z začetkom poroda. Prikazana je povezava med receptorji za bradikinin in mehanizmom začetka poroda. Takeuchi (1986) je preučeval receptorje za bradikinin v kontrakcijah materničnih mišic. Receptorje so preučevali v različnih tkivih: v breji maternici podgan, v horionski membrani in posteljici žensk. Specifičen receptor so našli v horionski membrani žensk in maternici podgan. Receptor se nahaja na plazemski membrani. Konstanta asociacije in maksimalna vezavna kapaciteta receptorja sta bili najnižji v maternici podgan 15. dan nosečnosti in sta se med porodom povečali.

V poskusih na podganah Wistar so v maternici, posteljici, amnijski tekočini in plodovih ovojnicah zaznali aktivnost kininogenaze. Kalikreinu podobni encimi so bili najdeni tako v aktivni kot predvsem v neaktivni obliki. Lana in sodelavci (1993) sklepajo, da so kalikreinu podobni encimi lahko neposredno vključeni v procese polipeptidnih hormonov in posredno, preko sproščanja kininov, v regulacijo pretoka krvi med nosečnostjo in porodom.

Po mnenju N. V. Strizhove (1988) je visoka aktivnost procesov kininogeneze pomembna pri patogenezi hipoksičnih motenj ploda in novorojenčka, ki jih povzroča pozna toksikoza nosečnosti, kronične vnetne bolezni matere, kar določa kršitev reoloških lastnosti krvi, tonusa in prepustnosti krvnih žil. Z naraščanjem resnosti asfiksije pride do razpada prilagoditvenih mehanizmov, vključno z intenzivno in neuravnoteženo hiperaktivacijo kininogeneze. Izvedena je bila klinična in eksperimentalna utemeljitev uporabe zaviralca bradikinina - parmidina v porodniški praksi. Ugotovljena je bila vloga kalikrein-kinininskega sistema pri nastanku poroda, uporaba parmidina pa je indicirana pri zdravljenju motenj kontraktilne funkcije maternice med nosečnostjo in porodom ter izboljša funkcionalno stanje ploda, zmanjša bolečino med porodom. To je verjetno posledica dejstva, da je eden od razlogov za pojav anginalne bolečine pri stabilni angini hiperprodukcija kininov in njihovo draženje bolečinskih receptorjev srca.

Pomen kateholaminov

Kateholamine v živalskem organizmu predstavljajo trije derivati, ki se zaporedno preoblikujejo drug v drugega, iz DOPA v dopamin, nato v norepinefrin in adrenalin. Nadledvične žleze shranjujejo glavno količino adrenalina in norepinefrina.

Paragangliji so proizvajalci noradrenalina (ne adrenalina) in zagotavljajo lokalno oskrbo kateholaminov s bližnjimi organi in tkivi.

Fiziološki učinki kateholaminov so raznoliki in vplivajo na skoraj vse telesne sisteme.

Pod vplivom spolnih hormonov se raven noradrenalina v maternici spreminja. To loči adrenergične živce genitalij od drugih simpatičnih nevronov, pri čemer so kratki nevroni bolj dovzetni za delovanje spolnih steroidov kot dolgi. Tako vnos estradiola pri različnih živalskih vrstah povzroči povečanje vsebnosti noradrenalina v maternici, nožnici in jajcevodih. Pri ljudeh adrenalin in acetilholin v telesu in materničnem vratu povzročita povečane krče.

V zadnjih dneh nosečnosti je v maternici mogoče zaznati le majhno količino noradrenalina. Zmanjšanje vsebnosti noradrenalina v maternici ima po mnenju številnih avtorjev, ki so izvajali poskuse na morskih prašičkih, kuncih, psih in ljudeh, značaj zaščite pred fetoplacentalno ishemijo med generalizirano simpatično aktivacijo pri materi.

Ugotovljene so bile spremembe v vsebnosti kateholaminov v maternici podgan v različnih fazah nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja. Značilna značilnost adrenergične inervacije je zmanjšanje intenzivnosti fluorescence, kar kaže na zmanjšanje števila adrenergičnih vlaken. Poleg tega smo preučevali kontraktilno aktivnost miometrija in raven kateholaminov v krvi med fiziološkim in patološkim porodom. Pokazalo se je, da adrenalin vzbuja kontraktilno aktivnost nebreje maternice in zavira spontani porod, medtem ko noradrenalin povzroča krčenje noseče maternice. Lahko domnevamo, da je zmanjšanje količine adrenalina in povečanje vsebnosti noradrenalina v maternici eden od mehanizmov, ki povzročajo začetek poroda. Tako se pri šibkem porodu vsebnost adrenalina v krvni plazmi ni bistveno razlikovala od tiste med normalnim porodom, medtem ko je bila vsebnost noradrenalina skoraj 2-krat manjša kot pri zdravih porodnicah. Tako se pri motorični disfunkciji maternice s šibko porodno aktivnostjo razkrije zmanjšanje koncentracije kateholaminov, predvsem zaradi noradrenalina. Če potegnemo analogijo med razmerjem adrenalin:norepinefrin v miokardu, potem so učinki, ki so ugodni za srce, tisti, ki povzročijo zmanjšanje koncentracije adrenalina v miokardu in rahlo povečanje koncentracije norepinefrina. Ti premiki očitno odražajo povečanje sposobnosti organa, da se prilagodi visokim zahtevam, ki nastanejo ne le med mišičnim delom, temveč tudi v drugih situacijah. In obratno, povečanje ravni adrenalina v miokardu in zmanjšanje ravni norepinefrina kažeta na neugodne spremembe v funkcionalnem stanju srca, zmanjšanje njegovih prilagoditvenih sposobnosti in povzročata tudi različne motnje v njegovem delovanju. Zato je razmerje adrenalin:norepinefrin v miokardu pomembna fiziološka konstanta. Zuspan in sod. (1981) so ugotovili, da je koncentracija norepinefrina in adrenalina v maternici pri hipertenzivnih oblikah toksikoze višja kot pri normalni nosečnosti; to kaže na pomembno vlogo kateholaminov pri etiologiji in vzdrževanju hipertenzije. Te podatke potrjujejo sodobne študije - pri hudi nefropatiji je vsebnost noradrenalina v miometriju telesa maternice in spodnjega segmenta ob koncu nosečnosti in med porodom za 30 % višja kot pri nezapleteni nosečnosti.

Vloga endokrinih dejavnikov

Med nosečnostjo in porodom se delovanje vseh endokrinih žlez ženske prestrukturira. Hkrati se opazi tudi naraščajoča aktivnost endokrinih žlez rastočega ploda. Veliko vlogo ima tudi specifična žleza nosečnic, posteljica.

Podatki sodobne literature kažejo, da imajo najpomembnejšo vlogo med hormoni, ki sodelujejo pri spreminjanju hormonskih razmerij v telesu nosečnic, estrogeni, progesteron, kortikosteroidi in prostaglandini, ki v veliki meri določajo značilnosti poteka nosečnosti in poroda. Vendar pa so študije zadnjih let pokazale, da imata progesteron in estrogeni le pomožno vlogo pri začetku poroda. Vendar pa se pri ovcah in kozah najnižja koncentracija progesterona v krvni plazmi vzpostavi pred porodom, raven estrogenov pa se poveča. Nekateri avtorji so pokazali, da se razmerje med estradiolom in progesteronom pri ženskah poveča pred porodom, kar ima neposredno etiološko povezavo z začetkom poroda.

Ugotovljeno je bilo tudi, da katehol estrogeni, ki so glavni presnovki estradiola, povečajo nastajanje prostaglandinov v maternici še bolj kot prvotna spojina.

Dokazano je, da je vsebnost katehol-estrogenov v krvi popkovne arterije in popkovne vene pri fiziološkem porodu višja kot pri elektivnem carskem rezu. Hkrati je pomembna vloga katehol-estrogenov pri sintezi prostaglandinov in pri potenciranju kateholaminov s kompetitivno inhibicijo katehol-O-metil-transferaze, kar kaže, da lahko katehol-estrogeni igrajo pomembno vlogo pri sprožitvi začetka poroda pri ljudeh. Katehol-estrogeni tudi potencirajo lipolitični učinek adrenalina pri sproščanju arahidonske kisline iz fosfolipidov. Hkrati pri ljudeh niso bile ugotovljene jasne spremembe v ravni estradiola in progesterona v periferni krvi pred začetkom spontanega poroda. Predhodno je bila proučevana vsebnost steroidnih hormonov in ionov Ca2 ⁺ v krvnem serumu 5 skupin nosečnic in porodnic: nosečnice v 38.–39. tednu, porodnice na začetku poroda, nosečnice z normalno in patološko preliminarno menstruacijo. Za razjasnitev obstoječih odvisnosti med steroidnimi hormoni smo izvedli korelacijsko analizo. V normalnem preliminarnem obdobju smo ugotovili korelacijo med progesteronom in estradiolom. Korelacijski koeficient je 0,884, verjetnost pa je 99 %. Do začetka poroda se korelacijska odvisnost v tej skupini izgubi. V zadnjih letih se antigestageni vse pogosteje uporabljajo za prekinitev nosečnosti v zgodnjih fazah. Antigestageni močno povečajo kontraktilnost maternice in se zato lahko uporabljajo za spodbujanje poroda tako posamezno kot v kombinaciji z oksitocinom.

Vloga fetalnih nadledvičnih hormonov

Natančna vloga fetalnih nadledvičnih hormonov pri začetku poroda ni bila ugotovljena, vendar velja, da imajo tudi pomožno vlogo. V zadnjem desetletju je bila dokazana vloga fetalnih nadledvičnih žlez pri poteku nosečnosti in začetku normalnega poroda. Eksperimentalno je bilo ugotovljeno, da se pri nekaterih živalih fetalna adrenokortikalna aktivnost poveča v zadnjih 10 dneh nosečnosti in doseže maksimum na dan poroda. Pri ženskah, ki so imele carski rez med donošeno nosečnostjo, vendar brez poroda, je koncentracija kortizola v popkovnični krvi 3-4-krat nižja kot pri ženskah med fiziološkim porodom. Raven kortikosteroidov v popkovnični arteriji doseže maksimum pri 37 tednih nosečnosti, ko plod doseže zrelost. Kortizol in progesteron sta antagonista tako v krvni plazmi kot v maternici. Fetalni kortizol ima zaviralni učinek na progesteron in s tem spodbuja aktivnost miometrija. Poleg tega kortizol poveča aktivnost estrogenov in prostaglandina F2a v posteljici.

Mnogi avtorji priznavajo glavno vlogo plodnih nadledvičnih žlez pri razvoju poroda. Materine nadledvične žleze imajo manjšo vlogo. Mehanizem delovanja kortizola ni omejen le na "encimsko" zorenje ploda (na primer njegovih pljuč). Fetalni kortikosteroidi prodrejo v amnijsko tekočino, decidualno membrano, zasedejo progesteronske receptorje, uničijo lizosome celic in povečajo sintezo prostaglandinov, kar lahko privede do začetka poroda.

Povečana sinteza estrogenov v tretjem trimesečju nosečnosti je naravno povezana s povečano sintezo dehidroepiandrosterona s strani nadledvičnih žlez ploda. V posteljici se estrogeni sintetizirajo iz slednje prek številnih povezav, kar poveča sintezo aktomiozina in poveča število receptorjev oksitocina v miometriju. Povečanje koncentracije estrogenov v amnijski tekočini spremlja povečanje sinteze prostaglandinov.

Vloga oksitocina

Oksitocin (OX) nastaja v magnocelularnih jedrih hipotalamusa, se spušča vzdolž aksonov hipotalamičnih nevronov in se shranjuje v zadnjem režnju hipofize.

Kot je znano, vzroki za porod še niso dovolj raziskani. Velik pomen se pripisuje vlogi kateholaminov in prostaglandinov pri začetku poroda.

Pomembno je upoštevati, da zadnji reženj hipofize vsebuje ogromne rezerve oksitocina, veliko večje od tistih, ki so potrebne za zagotavljanje normalnih fizioloških funkcij, in da sinteza peptida ni vedno neposredno povezana s hitrostjo njegovega sproščanja. V tem primeru se prednostno sprošča na novo sintetizirani hormon.

Velike zaloge oksitocina v hipofizi lahko igrajo pomembno vlogo v nujnih primerih, na primer med porodom, ko je plod izgnan, ali po izgubi krvi.

Vendar pa je z uporabo konvencionalne radioimunske metode precej težko določiti vsebnost oksitocina v krvni plazmi, ta pristop pa ne zagotavlja časovne ločljivosti, potrebne za oceno električnih pojavov, ki lahko trajajo le nekaj sekund.

Hkrati pri preučevanju centralne regulacije oksitocina ne vemo ničesar o tem, kako nastanejo izbruhi električne aktivnosti v celicah, ki proizvajajo oksitocin, ali kaj določa interval med zaporednimi obdobji povečane aktivnosti. Veliko je znanega o nevrotransmiterjih, ki se sproščajo vzdolž nevronskih poti in sodelujejo pri spodbujanju ali zaviranju sproščanja oksitocina. Vendar pa nevrotransmiterji delujejo v neposredni bližini sinapse in ne krožijo v možganih.

V zvezi s tem je pomembno vprašanje bazalnega sproščanja oksitocina. Domneva se, da fiziološki pomen bazalnega sproščanja oksitocina v plazmi in spremembe, ki se lahko pojavijo pri tem, še niso bile ugotovljene.

Oksitocin je eno najmočnejših uterotropnih sredstev. Ker pa je močan aktivator krčenja maternice, njegova moč ni odvisna le od lastnosti oksitocina, temveč tudi od fiziološkega stanja maternice. Tako je koncentracijski prag, potreben za stimulacijo estrogenizirane maternice podgan in vitro, 5–30 μU/ml, za človeški miometrij med donošeno nosečnostjo pa 50–100 μU/ml. V molskih koncentracijah te ravni ustrezajo 1–5 • 10⁻¹ ^oziroma 1–2 • ^10⁻¹. Na podlagi teh podatkov lahko trdimo, da trenutno ni drugih oksitotičnih sredstev, ki bi dosegla takšno moč delovanja na miometrij.

Pomembno je tudi omeniti, da je človeška maternica med porodom in vivo še bolj občutljiva kot in vitro; učinkovite ravni oksitocina v plazmi so bile odmerki manjši od 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Sodobne študije so tudi pokazale, da je občutljivost človeškega miometrija med porodom 1-4 μU/ml. V primerjalnem pogledu ima prostaglandin F 2a in vitro le 1/3 oksitotične aktivnosti maternice podgan. Med donošeno nosečnostjo pri ljudeh je prag odmerka prostaglandina F 2a in prostaglandina E2 približno 3 velikostne razrede višji od odmerka oksitocina.

Raven oksitocina pri materi: Veliko raziskav je bilo o ravneh oksitocina med porodom, le majhno število študij pa o ravneh oksitocina med nosečnostjo.

Prej so bili izvedeni poskusi določanja oksitocina v bioloških okoljih človeškega telesa z uporabo biološke metode. Vendar te metode očitno niso bile zelo ustrezne, saj so dajale velik razpršitev digitalnih podatkov o vsebnosti oksitocina v bioloških okoljih človeškega telesa. Trenutno so bili razviti novi pristopi k radioimunskemu določanju koncentracije oksitocina v bioloških okoljih. Ugotovljeno je bilo, da se občutljivost maternice z napredovanjem nosečnosti očitno povečuje, vendar so ravni oksitocina v krvi hkrati prenizke, da bi spodbudile krčenje maternice.

Z razvojem radioimunskih metod je postala mogoča serija študij, ki so temeljile na velikih kohortah nosečnic v različnih fazah nosečnosti.

V večini študij je bil oksitocin med nosečnostjo odkrit v krvni plazmi z radioimunološkim testom, njegova koncentracija pa se je z napredovanjem nosečnosti povečala.

Ravni oksitocina so bile preučene tudi v različnih obdobjih poroda z uporabo radioimunske metode. Večina raziskovalcev je ugotovila dejstvo, da so ravni oksitocina v krvni plazmi med porodom višje kot med nosečnostjo. To povečanje ni zelo pomembno v primerjavi z ravnjo oksitocina med nosečnostjo. Ravni oksitocina v prvem obdobju poroda so nekoliko višje od ravni oksitocina ob koncu nosečnosti. Hkrati so dosegle maksimum v drugem obdobju, nato pa so se v tretjem obdobju poroda zmanjšale. Ravni oksitocina med spontanim porodom so bistveno višje kot med donošeno nosečnostjo brez poroda. Hkrati v celotnem prvem obdobju poroda niso bile ugotovljene pomembne spremembe ravni oksitocina. Domnevamo lahko, da je oksitocin, ki kroži v materini krvi, oksitocin hipofiznega izvora, čeprav je bil imunoreaktivni oksitocin odkrit tako v človeški posteljici kot v jajčnikih. Hkrati so številne študije pokazale, da se med porodom pri živalih raven oksitocina v zadnjem delu hipofize znatno zmanjša. Kaj se zgodi pri ljudeh, ostaja neznano.

Trenutno sta bili razviti dve metodi za določanje oksitocina v krvni plazmi z uporabo dveh antiserumov proti njemu. Pri intravenskem dajanju sintetičnega oksitocina zdravim ženskam je bila ugotovljena linearna povezava med odmerkom oksitocina in njegovo ravnjo v krvni plazmi (1-2 mU/ml).

Raven oksitocina v plodu. Prve študije za določanje oksitocina niso odkrile oksitocina v materini krvi, medtem ko so bile v fetalni krvi opažene visoke ravni. Hkrati je bila odkrita izrazita arteriovenska razlika v njegovi vsebnosti v žilah popkovine. Zato številni avtorji menijo, da porod povzroča fetalni in ne materin oksitocin. Pomembno je tudi omeniti, da med nosečnostjo oksitocinaza uravnava raven oksitocina v krvi, medtem ko aktivnost oksitocinaze v fetalnem serumu ni bila zaznana, kar kaže na to, da ta encim ne prehaja v fetalni krvni obtok. Številni raziskovalci so pokazali, da so ravni oksitocina v popkovni arteriji višje kot v materini venski krvi. Ta gradient in arteriovenska razlika v žilah popkovine dajeta podlago za domnevo o prehodu oksitocina skozi posteljico ali hitri inaktivaciji oksitocina v posteljici. Posteljica vsebuje aminopeptidazo, ki lahko inaktivira oksitocin (in vazopresin), zato usoda oksitocina, izločenega iz popkovničnega krvnega obtoka, ni znana. Ko pa se oksitocin injicira v materin krvni obtok za sprožitev poroda, se arteriovenska razlika v oksitocinu obrne, kar kaže na to, da je prenos oksitocina skozi placento mogoč. Prenos oksitocina od ploda do matere je bil dokazan v eksperimentalnih študijah na pavijanih. Pri spontanem porodu je bila opažena arteriovenska razlika 80 ng/ml, pretok krvi ploda skozi placento pa je 75 ml/min, kar povzroči prenos oksitocina k materi približno 3 ie/ml, kar je količina oksitocina, ki zadostuje za sprožitev poroda. Poleg tega je bila ugotovljena visoka arteriovenska razlika tako pri spontanem porodu kot pri carskem rezu med porodom. Povečanje ravni oksitocina v krvi ploda je bilo opaženo tudi pri tistih ženskah, pri katerih se je porod začel prej kot pričakovani načrtovani carski rez, kar kaže na povečanje fetalnega oksitocina v prekurzorskem obdobju ali v latentni fazi poroda.

Obdukcija plodov in novorojenčkov je pokazala, da je v 14.–17. tednu nosečnosti vsebnost oksitocina v plodu 10 ng, pri novorojenčkih pa 544 ng. Tako se vsebnost oksitocina od začetka drugega trimesečja do poroda poveča za 50-krat. Če predpostavimo, da vsebnost oksitocina v hipofizi na začetku poroda ni manjša od 500 ng (kar ustreza 250 ie), potem ta količina zadostuje za prenos 3,0 μE na mater, kar lahko povzroči začetek poroda. Imunoreaktivni oksitocin s polno biološko aktivnostjo se lahko po spontanem fiziološkem porodu izloči iz človeške posteljice. To kaže, da posteljica ne uniči oksitocina tako hitro, kot se je prej domnevalo, vsaj ne med in po porodu. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da prostaglandini serije E1, E2 in F2a, ki nastajajo v posteljici predvsem med porodom, zavirajo aktivnost placentalne oksitocinaze.

Pri fetalni anencefaliji se oksitocin ne proizvaja v hipotalamusu in razen znatnega izločanja s strani spolnih žlez lahko pričakujemo nizke ravni oksitocina v fetalni plazmi, čeprav ni mogoče izključiti možnosti difuzije oksitocina iz matere.

Amnijska tekočina vsebuje zadostne količine oksitocina, da ga je mogoče zaznati tako med nosečnostjo kot med porodom. Oksitocin v amnijski tekočini lahko doseže deciduo in miometrij z difuzijo skozi znotrajcelične kanale v membrani. Plod izloča tudi znatne količine vazopresina. Arteriovenska razlika v žilah popkovine in razlika med materinim in fetalnim vazopresinom sta bistveno večji od razlike v oksitocinu. Čeprav ima vazopresin manjši oksitotični učinek kot oksitocin na maternico nosečnice, lahko fetalni vazopresin okrepi učinek oksitocina. Izločanje vazopresina spodbuja fetalna stiska, zato je fetalni vazopresin lahko še posebej pomemben pri etiologiji prezgodnjega poroda. Vendar pa je o oksitotičnem učinku vazopresina na človeško maternico ob terminu znanega malo.

Hipoksija spodbuja sproščanje oksitocina v plodu in s tem spodbuja aktivnost maternice ter pospešuje porod v primeru fetalne stiske. Vendar pa ta hipoteza zahteva nadaljnje raziskave. V enem od sodobnih del so Thornton, Chariton, Murray in sodelavci (1993) poudarili, da čeprav večina avtorjev priznava, da plod proizvaja oksitocin, številni raziskovalci ne verjamejo, da plod vpliva na porod s sproščanjem oksitocina. Tako pri anencefaliji plod ne proizvaja oksitocina, čeprav sta bila porod in raven oksitocina pri materi normalna; prehod fetalnega oksitocina v materin krvni obtok je malo verjeten, saj ima posteljica visoko aktivnost cistin aminopeptidaze, ki aktivno uničuje oksitocin; napredek normalnega poroda ni povezan z nobenim merljivim povečanjem oksitocina v materini krvni plazmi; v fetalni plazmi niso zaznali aktivnosti cistin aminopeptidaze; materina analgezija lahko vpliva na sproščanje oksitocina pri plodu.

Plod lahko stimulira maternico z izločanjem oksitocina proti posteljici ali s prodiranjem v miometrij preko amnijske tekočine. Ta možnost zahteva nadaljnje raziskave, saj so poročila o koncentracijah oksitocina v amnijski tekočini protislovna. Zmanjšanje nastajanja oksitocina pri plodu ni bilo povezano z uporabo petidina (promedola) med porodom. To je presenetljivo, saj sproščanje oksitocina iz zadnjega režnja hipofize pri živalih zavirajo endogeni opioidni peptidi ali opiati, njegov učinek pa odpravi nalokson. Vendar pa se je nastajanje oksitocina pri plodu povečalo po epiduralni analgeziji. V nasprotju z nekaterimi študijami je bilo dokazano, da se fetalni oksitocin na začetku poroda po carskem rezu ne poveča, kar je po mnenju nekaterih avtorjev prepričljiv dokaz, da fetalni oksitocin ne vpliva na aktivnost maternice in da se izločanje oksitocina pri plodu ne poveča z začetkom poroda ali ob prisotnosti fetalne acidoze. Ti podatki zahtevajo nadaljnje raziskave.

Tako lahko sklepamo o vlogi oksitocina kot vzroka za porod:

• Oksitocin je najmočnejše uterotropno sredstvo med nosečnostjo in porodom pri ljudeh;
• Oksitocin izločata mati in plod v količinah, ki imajo fiziološko aktivnost, pod pogojem, da miometrij doseže visoko občutljivost na oksitocin, potrebno za začetek poroda;
• občutljivost maternice na oksitocin je določena s koncentracijo specifičnih receptorjev oksitocina v miometriju;
• Fetalna nevrohipofiza vsebuje znatne količine oksitocina;
• koncentracija oksitocina v popkovni arteriji je višja kot v popkovni veni in materini venski krvi skupaj, kar kaže na izločanje oksitocina s strani ploda med porodom in izginotje oksitocina iz plodne krvne plazme, ko prehaja skozi posteljico;
• Decidua vsebuje enako količino oksitocina kot miometrij.

Pomen prostaglandinov

Prostaglandini (PG) v maternici igrajo pomembno vlogo kot dejavnik, potreben za vzdrževanje in razvoj nosečnosti v različnih fazah. Trenutno je bil ugotovljen pojav antagonizma med PGF2a in humanim horionskim gonadotropinom (hCG), ki je glavni mehanizem za vzdrževanje nosečnosti. Če je ta antagonizem moten, se začne kazati jasna tendenca k zmanjšanju humanega horionskega gonadotropina in povečanju ravni PGF2a, čemur sledi razvoj grozeče in začetne prekinitve nosečnosti. Z uvedbo velikih odmerkov humanega horionskega gonadotropina pri ženskah s simptomi grozeče prekinitve nosečnosti je mogoče zmanjšati povišano raven PGF2a.

V zadnjih letih so se pojavila poročila, ki so razširila naše znanje o predhodni povezavi sinteze prostaglandinov, in predlagane so bile nove hipoteze o začetku poroda. Leta 1975 je Gustavii predlagal naslednjo teorijo o začetku poroda: pod vplivom sprememb v ravni estrogenov in progesterona pride do sprememb v decidualnih lizosomih, sprošča se encim fosfolipaza A2, ki deluje na membranske fosfolipide, pri čemer sprošča arahidonsko kislino in druge predhodnike PG. Pod delovanjem prostaglandinskih sintetaz se ti pretvorijo v PG, ki povzročajo krčenje maternice. Aktivnost maternice vodi do decidualne ishemije, ki nato spodbuja nadaljnje sproščanje lizosomskih encimov, po katerem cikel sinteze PG vstopi v stabilno fazo.

Z napredovanjem poroda se raven PGF2a in PGE2 v krvi nenehno povečuje, kar potrjuje stališče, da je povečanje intrauterine sinteze PG vzrok za pojav in krepitev kontrakcij maternice, kar vodi do uspešnega zaključka poroda.

Najbolj zanimiva in sodobna teorija o razvoju poroda je teorija Lerata (1978). Avtor meni, da so glavni dejavniki pri razvoju poroda hormonski: materinski (oksitocin, PG), placentni (estrogeni in progesteron) in fetalni hormoni nadledvične skorje in zadnje hipofize. Hormoni nadledvične skorje spreminjajo presnovo steroidnih hormonov na ravni placente (zmanjšana proizvodnja progesterona in povečana raven estrogena). Ti presnovni premiki, ki imajo lokalni učinek, vodijo do pojava PG v decidualni membrani, slednji imajo luteolitični učinek, povečajo sproščanje oksitocina v hipofizi ženske in povečajo tonus maternice. Sproščanje oksitocina s strani ploda lahko povzroči začetek poroda, ki se nato razvije predvsem pod vplivom materinega oksitocina.

V sodobnem delu Khana, Ishihare, Sullivana in Elderja (1992) je bilo dokazano, da decidualne celice, ki so bile predhodno izolirane iz makrofagov, po porodu tvorijo v kulturi 30-krat več PGE2 in PGF2a kot v celicah pred porodom. To povečanje ravni prostaglandinov v kulturi je opaženo 72 ur in je povezano s povečanjem števila celic ciklooksigenaze s 5 na 95 %. Hkrati niso bile zaznane nobene spremembe v delovanju makrofagov. Predstavljeni podatki kažejo, da je povečanje ravni PG iz stromalnih celic pomemben vir PG med porodom.

Kot je znano, so številni raziskovalci prepričljivo dokazali pomen PG serije E2 in F2 pri porodu, vendar telesna tkiva, ki so glavni vir teh PG pri porodu, še niso bila identificirana. Predvsem je bila preučena tvorba PG s strani amniona in določene so bile spremembe vsebnosti PGE2 v amnionu med porodom, vendar je bilo šele v zadnjih letih ugotovljeno, da amnion sintetizira zelo majhno količino PGE2 in da ta prehaja skozi horionsko deciduo brez presnove. Zato je sinteza PGE2 s strani amniona na začetku poroda malo verjetna. Dokazana je povezava med sintezo PG s strani decidue in intrauterino okužbo. Znano je, da decidua pri donošeni nosečnosti vsebuje obe vrsti celic - stromalne celice in makrofage. Stromalne celice decidue so glavni vir PG pri porodu pri ljudeh (decidualni makrofagi predstavljajo 20 %) decidue pri donošeni nosečnosti. Večina raziskovalcev je preučevala sintezo prostaglandinov v decidui, ne da bi razlikovali med stromalnimi celicami in makrofagi. Vendar pa so potrebne nadaljnje študije za pojasnitev znotrajceličnih mehanizmov sinteze PG s strani decidualnih stromalnih celic. To potrjuje stališče, da povečanje intrauterine sinteze PG povzroči pojav in okrepitev kontrakcij maternice, kar vodi do ugodnega konca poroda. Dokazano je tudi, da je oksitocin vzrok za znatno povečanje proizvodnje PGE in PGF v decidualnem tkivu in miometriju pri ljudeh. Oksitocin iz ploda in materinega organizma je lahko vir povečane sinteze PG. Oksitocin spodbuja proizvodnjo PG v noseči maternici, ko je maternica občutljiva na oksitocin, PG pa posledično poveča moč oksitocina in povzroči kontrakcije miometrija ter razširitev materničnega vratu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]