Večplodna nosečnost - upravljanje

Bolnice z večplodno nosečnostjo naj bi obiskovale prenatalno kliniko pogosteje kot z eno samo nosečnostjo: 2-krat na mesec do 28. tedna (ko se izda potrdilo o nezmožnosti za delo zaradi nosečnosti in poroda), po 28. tednu - 1-krat v 7-10 dneh. Posvet s terapevtom je potreben 3-krat med nosečnostjo.

Glede na povečano potrebo po kalorični hrani, beljakovinah, mineralih in vitaminih med večplodnimi nosečnostmi je treba posebno pozornost nameniti izobraževanju nosečnice o vprašanjih pravilne uravnotežene prehrane. Za razliko od enoplodnih nosečnosti se pri večplodnih nosečnostih za optimalno šteje skupno povečanje telesne teže 20–22 kg.

Nosečnicam z večplodno nosečnostjo se od 16. do 20. tedna predpiše antianemično zdravljenje (peroralno dajanje zdravil, ki vsebujejo železo, v odmerku 60–100 mg/dan in folne kisline v odmerku 1 mg/dan 3 mesece).

Za preprečevanje prezgodnjega poroda se nosečnicam z večplodno nosečnostjo priporoča omejitev telesne aktivnosti in povečanje trajanja dnevnega počitka (trikrat po 1–2 uri). Razširjene so indikacije za izdajo bolniškega lista.

Za napoved prezgodnjega poroda je treba pregledati stanje materničnega vratu. Metoda izbire je transvaginalna cervikografija, ki poleg ocene dolžine materničnega vratu omogoča tudi določitev stanja notranjega ustja, kar je z ročnim pregledom nemogoče. Obdobja nosečnosti od 22–24 do 25–27 tednov veljajo za "kritična" za nosečnice z večplodno nosečnostjo glede tveganja za prezgodnji porod. Pri dolžini materničnega vratu ≤ 34 mm pri 22–24 tednih se poveča tveganje za prezgodnji porod pred 36. tednom; merilo tveganja za prezgodnji porod pri 32–35 tednih je dolžina materničnega vratu ≤ 27 mm, merilo tveganja za "zgodnji" prezgodnji porod (pred 32. tednom) pa je ≤ 19 mm.

Za zgodnjo diagnozo zaostanka v rasti ploda je potrebno skrbno dinamično ultrazvočno spremljanje.

Poleg fetometrije je pri večplodni nosečnosti, pa tudi pri enoplodni nosečnosti, za razvoj taktike vodenja nosečnosti in poroda zelo pomembna ocena stanja ploda (kardiotokografija, Dopplerjev pretok krvi v sistemu mati-placenta-plod, biofizikalni profil). Določanje količine amnijske tekočine (polihidramnij in oligohidramnij) v obeh amnionih je zelo pomembno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zdravljenje feto-fetalne transfuzije krvi

Metoda izbire pri zdravljenju hude feto-fetalne hemotransfuzije je endoskopska laserska koagulacija anastomozirajočih žil posteljice pod ehografskim nadzorom ("sonoendoskopska" tehnika). Učinkovitost endoskopske laserske koagulacijske terapije SFFG (rojstvo vsaj enega živega otroka) je 70 %. Ta metoda vključuje transabdominalno vstavitev fetoskopa v amnijsko votlino prejemnega ploda. Kombinacija ultrazvočnega spremljanja in neposrednega vizualnega pregleda skozi fetoskop omogoča pregled horionske plošče vzdolž celotnega medfetalnega septuma, odkrivanje in koagulacijo anastomozirajočih žil. Kirurški poseg se konča z odvajanjem amnijske tekočine, dokler se njena količina ne normalizira. S pomočjo endoskopske laserske koagulacije je mogoče podaljšati nosečnost v povprečju za 14 tednov, kar zmanjša intrauterino smrt ploda z 90 na 29 %.

Alternativna taktika za zdravljenje nosečnic z izrazito SFFH, kadar laserska koagulacija anastomozirajočih placentalnih žil ni mogoča, je amniodrenaža odvečne amnijske tekočine iz amnijske votline prejemnega ploda. Ta paliativna metoda zdravljenja, ki jo je mogoče med nosečnostjo večkrat uporabiti, čeprav ne odpravi vzroka SFFH, pomaga zmanjšati intraamnionski tlak in s tem praviloma stiskanje popkovine, pritrjene na membrano, in površinskih žil posteljice, kar do neke mere izboljša stanje tako donorske kot prejemniške plodnice. Pozitivni učinki amniodrenaže vključujejo podaljšanje nosečnosti zaradi zmanjšanja intrauterinega volumna.

Učinkovitost amniodrenaže, izvedene pod nadzorom ultrazvoka, je 30–83 %. Glavna in najpomembnejša razlika v perinatalnih izidih med endoskopsko lasersko koagulacijo in ponavljajočo se amniodrenažo je pogostost nevroloških motenj pri preživelih otrocih (5 v primerjavi z 18–37 %).

Reverzna arterijska perfuzija

Reverzna arterijska perfuzija pri dvojčkih je patologija, ki je lastna le monohorionski nosečnosti in velja za najizrazitejšo manifestacijo FTD. Ta patologija temelji na moteni žilni perfuziji, zaradi katere se en plod (prejemnik) razvije na račun ploda darovalca zaradi prisotnosti popkovničnih arterio-arterijskih anastomoz. V tem primeru plod darovalca ("črpalka") praviloma nima strukturnih anomalij, vendar se odkrijejo znaki hidrocele. Prejemni plod ("parazitski") ima vedno več anomalij, ki niso združljive z življenjem: glava in srce sta lahko odsotna ali pa se odkrijejo pomembne okvare teh organov (rudimentarno srce). Prognoza za plod darovalca je prav tako neugodna: če ni intrauterine korekcije, umrljivost doseže 50 %. Edini način, da rešimo življenje ploda darovalca, je feticid ploda prejemnika (ligacija popkovine).

Intrauterina smrt enega od plodov

Intrauterina smrt enega od plodov pri večplodnih nosečnostih se lahko pojavi v kateri koli gestacijski starosti, kar povzroči "smrt" enega jajčeca v prvem trimesečju (20 % primerov) in razvoj tako imenovanega "papirnatega ploda" v drugem trimesečju nosečnosti. Povprečna pogostost smrti enega ali obeh plodov v zgodnjih fazah nosečnosti je 5 % (2 % pri enoplodnih nosečnostih). Pogostost pozne (v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti) intrauterine smrti enega od plodov je 0,5–6,8 % pri dvojčkih in 11–17 % pri trojčkih. Glavna vzroka za pozno intrauterino smrt sta monohorionska placentacija ploda (FFP), pri bihorionski placentaciji pa zaostanek v rasti ploda/plodov in vstavitev membrane popkovine. Pogostost intrauterine smrti ploda pri monohorionskih dvojčkih je dvakrat večja kot pri bihorionskih večplodnih nosečnostih.

Če eden od plodov umre v prvem trimesečju nosečnosti, lahko v 24 % primerov umre tudi drugi plod ali pa pride do splava. Vendar pa v večini primerov morda ni neželenih učinkov na razvoj drugega ploda.

Če eden od plodov umre v II-III trimesečju nosečnosti, je možna prezgodnja prekinitev nosečnosti zaradi sproščanja citokinov in prostaglandinov s strani "mrtve" posteljice. Poškodba možganov predstavlja tudi veliko tveganje za preživeli plod zaradi hude hipotenzije zaradi prerazporeditve krvi ("krvavitve") iz živega ploda v fetoplacentalni kompleks umrlega ploda.

V primeru intrauterine smrti enega od plodov pri dihorionskih dvojčkih se za optimalno taktiko šteje podaljšanje nosečnosti. V primeru monohorionske placentacije je edini način za rešitev živega ploda carski rez, ki se izvede čim prej po smrti enega od plodov, ko možgani preživelega ploda še niso poškodovani. V primeru intrauterine smrti enega od plodov pri monohorionskih dvojčkih v zgodnejši fazi (preden je dosežena sposobnost preživetja) se za metodo izbire šteje takojšnja okluzija popkovine mrtvega ploda.

Prirojene anomalije fetalnega razvoja

Taktika vodenja večplodnih nosečnosti, ki se ne ujemajo glede na prirojene anomalije razvoja ploda, je odvisna od stopnje okvare, gestacijske starosti ploda v času diagnoze in, kar je najpomembneje, od vrste placentacije. Pri bihorionskih dvojčkih je možen selektivni feticid prizadetega ploda (intrakardialna aplikacija kalijevega klorida pod nadzorom ultrazvoka), vendar je treba glede na nevarno naravo invazivnega posega v primeru absolutne smrtnosti okvare (na primer anencefalije) razmisliti o vprašanju ekspektorantne taktike, da se zmanjša tveganje posega za drugi plod.

Pri monohorionski placentaciji prisotnost interfetalnih transplacentalnih anastomoz izključuje možnost selektivnega feticida z uporabo kalijevega klorida zaradi tveganja, da bi vstopil v krvni obtok bolnega ploda ali krvavel v žilje živega ploda.

V primeru monohorionskih dvojčkov se uporabljajo druge metode feticida bolnega ploda: injiciranje čistega alkohola v intraabdominalni del popkovnične arterije, ligacija popkovine med fetoskopijo, endoskopska laserska koagulacija, uvedba trombogene tuljave pod ehografskim nadzorom, embolizacija bolnega ploda. Optimalna taktika za obravnavo monohorionskih dvojčkov z neskladjem v povezavi s prirojenimi razvojnimi anomalijami velja za okluzijo popkovničnih žil bolnega ploda.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Združena dvojčka

Ta patologija je značilna za monohorionsko monoamnionsko nosečnost. Njena pogostost je 1 % monohorionskih dvojčkov.

Med najpogostejše vrste zlitja spadajo torakopag (zlitje v predelu prsnega koša), omfalopag (zlitje v predelu popka in hrustanca xiphoidnega odrastka), kraniopag (zlitje homolognih delov lobanje), pigopag in ishiopag (zlitje stranskih in spodnjih delov trtice in križnice), pa tudi nepopolna divergenca: bifurkacija samo v enem delu telesa.

Prognoza za siamska dvojčka je odvisna od lokacije in stopnje povezave ter prisotnosti sočasnih razvojnih napak. V zvezi s tem je za natančnejšo ugotovitev možnosti preživetja otrok in njihove ločitve poleg ultrazvoka potrebno izvesti tudi dodatne raziskovalne metode, kot sta ehokardiografija in slikanje z magnetno resonanco (MRI).

Vodenje nosečnosti v primeru intrauterino diagnosticiranih zraščenih dvojčkov vključuje prekinitev nosečnosti, če je diagnoza postavljena v zgodnjih fazah nosečnosti. Če je kirurška ločitev novorojenčkov mogoča in se mati strinja, se uporablja ekspektoransna taktika, dokler plodovi ne dosežejo sposobnosti preživetja.

Kromosomska patologija pri dizigotni večplodni nosečnosti (pri vsakem plodu) se opazi z enako pogostostjo kot pri enoplodni nosečnosti, zato se možnost prizadetosti vsaj enega od plodov podvoji.

Pri enojajčnih dvojčkih je tveganje za kromosomske nepravilnosti enako kot pri enojnih nosečnostih, v večini primerov pa sta prizadeta oba ploda.

Če je taktika vodenja nosečnosti pri dvojčkih z diagnosticirano trisomijo obeh plodov nedvoumna - prekinitev nosečnosti, potem je v primeru neskladja plodov glede kromosomske patologije možen bodisi selektivni feticid bolnega ploda bodisi podaljšanje nosečnosti brez kakršnega koli posega. Taktika v celoti temelji na relativnem tveganju selektivnega feticida, ki lahko povzroči splav, prezgodnji porod in tudi smrt zdravega ploda. Vprašanje podaljšanja nosečnosti z rojevanjem znanega bolnega otroka je treba odločiti ob upoštevanju želja nosečnice in njene družine.

Potek in vodenje poroda

Potek poroda pri večplodnih nosečnostih je značilen po visoki pogostosti zapletov: primarna in sekundarna šibkost poroda, prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, prolaps popkovničnih zank in majhnih delov ploda [18]. Eden od resnih zapletov intranatalnega obdobja je prezgodnja odstopitev posteljice prvega ali drugega ploda. Vzrok za odstop posteljice po rojstvu prvega ploda velja za hitro zmanjšanje volumna maternice in zmanjšanje intrauterinega tlaka, kar je še posebej nevarno pri monohorionskih dvojčkih.

Redek (1 od 800 nosečnosti z dvojčki), a hud intranatalni zaplet je trk plodov z medenično predležnostjo prvega ploda in cefalično predležnostjo drugega. V tem primeru se glava enega ploda oprime glave drugega in hkrati vstopita v vhod majhne medenice. V primeru trka dvojčkov je metoda izbire nujni carski rez.

V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju se zaradi preraztegovanja maternice lahko razvije hipotonična krvavitev.

Način poroda pri dvojčkih je odvisen od položaja plodov. Optimalen način poroda pri glavičnem položaju obeh plodov velja za porod skozi naravni porodni kanal, pri transverzalnem položaju prvega ploda pa za carski rez. Tudi medenični položaj prvega ploda pri prvorojenkah velja za indikacijo za carski rez.

V primeru cefaličnega položaja prvega in medeničnem položaju drugega je metoda izbire porod skozi naravni porodni kanal. Med porodom je možna zunanja rotacija drugega ploda s prenosom v cefalični položaj pod nadzorom ultrazvočnega pregleda.

Prečni položaj drugega ploda trenutno mnogi porodničarji obravnavajo kot indikacijo za carski rez na drugem plodu, čeprav z zadostno usposobljenostjo zdravnika kombinirana rotacija drugega ploda na nogo z njegovo naknadno ekstrakcijo ne predstavlja posebnih težav.

Jasno poznavanje vrste placentacije je zelo pomembno za določitev taktike vodenja poroda, saj pri monohorionskih dvojčkih poleg visoke pogostosti antenatalnih feto-fetalnih transfuzij krvi obstaja veliko tveganje za akutno intranatalno transfuzijo, ki je lahko usodna za drugi plod (huda akutna hipovolemija s posledično poškodbo možganov, anemija, intranatalna smrt), zato ni mogoče izključiti možnosti poroda bolnic z monohorionskimi dvojčki s carskim rezom.

Največje tveganje za perinatalno umrljivost je povezano z rojstvom monohorionskih monoamnionskih dvojčkov, kar zahteva še posebej skrbno ultrazvočno spremljanje rasti in stanja plodov, pri katerih poleg specifičnih zapletov, ki so značilni za monohorionske dvojčke, pogosto opazimo tudi torzijo popkovine. Optimalna metoda poroda pri tej vrsti večplodne nosečnosti velja za carski rez v 33–34 tednih nosečnosti. Carski rez se uporablja tudi za porod siamskih dvojčkov, če je ta zaplet diagnosticiran pozno.

Poleg tega se za indikacijo za načrtovani carski rez pri dvojčkih šteje izrazito preraztezanje maternice zaradi velikih otrok (skupna teža ploda 6 kg ali več) ali polihidramnij. Pri nosečnosti s tremi ali več plodovi je indiciran tudi porod s carskim rezom v 34–35 tednih.

Pri porodu skozi naravni porodni kanal je potrebno skrbno spremljati stanje bolnice in nenehno spremljati srčno aktivnost obeh plodov. V primeru večplodne nosečnosti je bolje, da porod poteka tako, da mati leži na boku, da se prepreči razvoj sindroma kompresije spodnje votle vene.

Po rojstvu prvega otroka se opravijo zunanji porodniški in vaginalni pregledi za razjasnitev porodniške situacije in položaja drugega ploda. Priporočljivo je tudi opraviti ultrazvočni pregled.

Ko je plod v vzdolžnem položaju, se odpre amnijska vrečka in počasi izteče amnijska tekočina; porod nato poteka kot običajno.

Vprašanje carskega reza med porodom pri večplodnih nosečnostih se lahko pojavi tudi iz drugih razlogov: vztrajna šibkost poroda, prolaps majhnih delov ploda, zanke popkovine v cefalični predstavitvi, simptomi akutne hipoksije enega od plodov, odcep posteljice itd.

Pri večplodnih porodih je bistveno preprečiti krvavitve v poporodnem in poporodnem obdobju.

Izobraževanje pacientov

Vsaka bolnica z večplodno nosečnostjo se mora zavedati pomena popolne, uravnotežene prehrane (3500 kcal na dan), s posebno pozornostjo nameniti potrebi po profilaktični uporabi železovih pripravkov.

Bolnice z večplodno nosečnostjo morajo vedeti, da mora skupno povečanje telesne teže med nosečnostjo znašati vsaj 18–20 kg, medtem ko je povečanje telesne teže v prvi polovici nosečnosti (vsaj 10 kg) pomembno za zagotovitev fiziološke rasti plodov.

Vse bolnice z večplodno nosečnostjo je treba seznaniti z glavnimi možnimi zapleti, predvsem splavom. Ženski je treba razložiti potrebo po upoštevanju zaščitnega režima, vključno z zmanjšano telesno aktivnostjo in obveznim dnevnim počitkom (trikrat po 1-2 uri).

Nosečnice z monohorionskimi dvojčki bi morale biti sistematično pregledane, vključno z ultrazvokom, pogosteje kot pri dihorionskih dvojčkih, da bi odkrile zgodnje znake sindroma transfuzije med dvojčki. Te bolnice je treba seznaniti z možnostjo kirurške korekcije tega zapleta.