Opredelitev rojstev

Za razumevanje narave motnje kontraktilne aktivnosti maternice v zgodnjih fazah njenega razvoja je treba poleg preučevanja koordinacije, moči in pogostosti, trajanja in ritma kontrakcij maternice upoštevati tudi motnje v tonusu maternice.

Pri preučevanju dinamike odpiranja materničnega vratu med normalnim porodom z uporabo notranje histerografije je Lindgren menil, da je med porodom povsod v maternici enak tlak, saj ob zadostni količini amnijske tekočine v maternični votlini med popadki in v premorih med njimi nastane enak tlak. Poleg tega je bil pri uporabi Malmstromovega snemalnika enak tlak ugotovljen tudi med popadki tako v maternični votlini kot za spodnjim polom glave. Lindgren je pri kvantitativnem beleženju tlaka med glavico ploda in steno maternice razkril drugačna razmerja tlakov, ki niso ustrezala vrednostim amnijskega tlaka.

Kot je znano, je povečanje pogostosti carskih rezov v mnogih državah posledica distocije med porodom ali pomanjkanja napredka pri odpiranju materničnega vratu. Da bi zmanjšali pogostost carskih rezov pri teh ženskah, se ponuja aktivno vodenje poroda z visokimi odmerki oksitocina, vendar so mnogi porodničarji do teh priporočil zelo previdni. To je posledica nepoznavanja fiziologije odpiranja materničnega vratu. Dokazano je, da je bil pri neučinkovitem induciranem porodu tlak med glavico in materničnim vratom nizek kljub ustreznemu intrauterinemu tlaku, zato je za normalen potek poroda potrebno vzpostaviti pravilno razmerje med tlakom med glavico, spodnjim segmentom in materničnim vratom. Vendar so bili ti sklepi avtorjev zgolj špekulativni, brez zadostnih dejanskih podatkov. Glavna težava pri razlagi prejšnjih del številnih avtorjev je, da niso merili toliko sile kot tlaka med glavico in materničnim vratom. Študije so pokazale, da je aktivni intrauterini tlak nihal med 5-121 mm Hg. (povprečje 41,75 ± 16,16 mm Hg), aktivna sila pa je 0-ISO gwt (povprečje 35 ± 30,59). To delo je bila prva študija, v kateri so bile sile, ki obstajajo med glavico ploda in materničnim vratom med porodom, izmerjene na več točkah z uporabo posebnega katetra. Aktivna sila, ki se razvije med glavico in materničnim vratom, je neodvisna od intrauterinega tlaka. Zato je razvoj najvišje sile med glavico ploda in materničnim vratom resnična možnost za dokončanje poroda skozi naravni porodni kanal, tudi ob ustrezni stopnji aktivnosti maternice pri različnih porodnicah. Proces odpiranja materničnega vratu je rezultat harmoničnega delovanja treh glavnih komponent:

• izometrični način krčenja gladkomišičnih elementov funkcionalnih delov maternice;
• volumen krvi, odložene v žilnih rezervoarjih miometrija, decidue in materničnega vratu;
• optimalna vrednost odpornosti na deformacijo materničnega vratu.

Preučene so bile različice razširitve materničnega vratu med porodom v terminu in določen je bil njihov klinični pomen. V tem primeru se premikanje prednjičnega dela ploda vzdolž porodnega kanala odvija sočasno s procesom razširitve materničnega vratu, s povečanjem razširitve materničnega vratu pa se premikanje prednjičnega dela vzdolž porodnega kanala pospeši. Progresivno premikanje ploda v aktivnem obdobju poroda opazimo po 3 cm razširitve materničnega vratu.

Maternica je sestavljena iz zelo velikega števila mišic in po splošnih zakonih fiziologije je namen mišic v živalskem organizmu opravljanje dela. Zato so med porodom mišice maternice v vseh delih aktivne in tvorijo peristaltične gibe.

Sodobne raziskave so pokazale možnost dveh mehanizmov razširitve materničnega vratu med porodom: vzdolžno krčenje materničnih sten, ki povzroča povečanje intrauterinega tlaka, in radialno napetost, ko se glavica premika vzdolž materničnega vratu.

Do sedaj ni bilo metode za ločeno merjenje intrauterinega tlaka in radialne napetosti. Avtorji so zasnovali napetostni pretvornik, ki se je minimalno odzival na povečanje intrauterinega tlaka. Sonda s štirimi takimi pretvorniki je bila nameščena med glavico ploda in materničnim vratom vzdolž dolge osi ploda. Pretvornik intrauterinega tlaka na koncu sonde je omogočil sočasno merjenje amnijskega tlaka. Predhodne študije pri 20 porodnicah so potrdile možnost radialne napetosti pri dilataciji materničnega vratu.

Za prepoznavanje popadkov med nosečnostjo je značilno, da ni enakomernega splošnega zbijanja maternice, hkrati pa se pojavlja periodično. Poleg tega velja naslednje merilo: če je notranji ust še vedno otipljiv, torej če se maternični vrat ni začel gladiti, potem porod še ni začel, popadke, tudi če jih čutimo precej močno, je treba šteti za popadke med nosečnostjo. Začetek glajenja materničnega vratu (s strani odprtine notranjega ustja) je prvi znak začetka poroda.

Med dodatnimi kliničnimi merili je priporočljivo opraviti 45-minutni ultrazvočni pregled za razlikovanje med pravim in "lažnim" porodom: prisotnost plodnega dihanja z oceno zrelosti materničnega vratu po Bishopu manj kot 9 točk jasno kaže na "lažni" porod. Menijo, da se "lažni" porod pogosteje opazi pri višjem položaju glavice ploda in približno 10 % žensk s podaljšano latentno fazo lahko pripišemo "lažnemu" porodu. Patološka kontrakcija (počasna sprostitev) preže je pomemben vzrok za zapozneli vstop glavice v medenično votlino in zapoznelo glajenje materničnega vratu.

Porod s patološkim položajem kontrakcijskega obroča opazimo zaradi lokaliziranega patološkega krčenja zgornjega ali spodnjega sfinktra. Pomembno je upoštevati prehod iz latentne faze v aktivno fazo poroda. Pri nezapletenem porodu imajo prvorojenke in večrojenke enako dinamiko odpiranja materničnega vratu. Samo odpiranje materničnega vratu dokaj objektivno označuje potek poroda. Pri odprtju za 5 cm je 90 % porodnic v aktivni fazi, pri odprtju manj kot 4 cm pa je 25 % porodnic še vedno v latentni fazi poroda. Motnje aktivne faze je priporočljivo diagnosticirati, ko se maternični vrat odpre za 5 cm.

Nekateri avtorji [Johnston, Greer, Kelly, Calder] menijo, da je normalen in patološki porod mogoče določiti z ravnjo prostaglandinov serije F in E ter njihovih metabolitov. Spontani porod je povezan s povečanjem metabolitov prostaglandinov v materini krvni plazmi, PGF2 pa _je pomemben stimulans aktivnosti maternice, njegovo relativno pomanjkanje pa vodi v disfunkcijo poroda. Trenutno se pri razlagi fiziološkega poroda posveča večja pozornost vlogi medenične votline pri napredovanju glavice ploda. Posebej pomemben je hidrostatični tlak v maternični votlini. Sile krčenja mišic trebušne stene in sten maternice vplivajo na hidrostatični tlak v medenični votlini in spodbujajo napredovanje glavice ploda.

V zadnjih letih je bilo pojasnjenih več vprašanj glede razmerja med motorično funkcijo maternice in pretokom krvi v maternici med nosečnostjo. Povečano polnjenje maternice s krvjo zmanjša aktivnost miometrija, kar sovpada z raziskavami ruskih znanstvenikov. Po Brotanku amniotomijo vedno spremlja zmanjšanje pretoka krvi, povečanje tonusa maternice pa se začne šele potem, ko se raven pretoka krvi stabilizira na nižji ravni kot pred odprtjem amnijske vrečke. V aktivni fazi poroda vsakemu krčenju miometrija predhodi zmanjšanje pretoka krvi v maternici za 30 sekund. Z začetkom krčenja se njegova raven začne izravnavati, vendar spet močno pade takoj, ko moč krčenja maternice začne presegati 30 mm Hg z največjim zmanjšanjem pretoka krvi na vrhuncu (akmeju) krčenja.

Pri preučevanju razmerja med kontraktilno aktivnostjo maternice in pretokom krvi je bilo ugotovljeno, da se med krčenjem pretok krvi zmanjša, med hipertoničnostjo maternice pa se zmanjša v večji meri. Med močnim krčenjem minimalni pretok krvi v maternici pade na padajoči del krivulje krčenja. Zdravniki so to poimenovali "pojav upočasnitve pretoka krvi v maternici". Slednji traja 20-40 sekund. Poudarjena je možna povezava tega pojava z razvojem poznih deceleracij tipa "globoko 2".

Naša opažanja narave kontraktilne aktivnosti maternice na podlagi podatkov dvokanalne notranje histerografije kažejo, da se diastola (padajoči del krivulje kontrakcije maternice) ne spremeni z odpiranjem materničnega odprtja med šibkim porodom, kar je lahko eden od trenutkov motnje samoregulacije maternice in s tem povzroči upočasnitev pretoka krvi v maternici ravno v trenutku določanja padajočega dela krivulje kontrakcije. Možno je, da je to posledica tudi sprememb oblike same maternice v trenutku kontrakcije in v premoru med kontrakcijami, kot so pokazale ehografske študije. Ugotovljeno je bilo, da ima maternica med transverzalnim skeniranjem med kontrakcijo okroglo obliko, v premoru med kontrakcijami pa vodoravno jajčasto obliko. Teoretično lahko domnevamo, da naraščajoči intrauterini tlak daje maternici kroglasto obliko, kar potrjuje tudi ta študija. Poleg tega je ultrazvok razkril značilno otekanje spodnje zadnje stene maternice (tela) proti križnici.

Domneva se, da se je v procesu evolucije v hemodinamskem sistemu človeške maternice pojavil mehanizem odlaganja krvi v notranjih žilnih rezervoarjih maternice, ki je sčasoma postal instrument za aktivno oblikovanje velikosti hidrodinamičnega ekstraovularnega volumna, iztisnjenega iz votline telesa maternice v valjasti del votline spodnjega segmenta, in vračanje večine tega volumna nazaj v pasivnem delu porodne kontrakcije, kar določa biomehaniko odpiranja materničnega vratu v prvi fazi poroda pri ljudeh.

Glavni parametri motorične funkcije maternice med porodom. Iz kratkega pregleda sodobnih podatkov o kontraktilni aktivnosti maternice je razvidno, da se isti pojavi (parametri) motorične funkcije maternice v različnih študijah razlagajo različno. Te razlike najpogosteje ni mogoče obravnavati v duhu sakramentalne formule: nekatere študije dajejo resnično sliko o naravi kontraktilne aktivnosti maternice, druge pa popačeno sliko. To se očitno dogaja zato, ker imajo procesi v mehanizmih samoregulacije maternice veliko različnih, še neznanih plati in vidikov.

Najpogosteje uporabljena metoda za ocenjevanje napredka poroda je razkritje materničnega vratu. Grafični prikaz razkritja materničnega vratu med porodom je leta 1954 uvedel E. A. Friedman. Vendar je treba priznati, da uporaba te metode ne zagotavlja vedno jasne povezave med dinamiko aktivnosti maternice in razkritjem materničnega vratu. To je nekaterim avtorjem dalo razlog za trditev, da je počasno razkritje materničnega vratu odvisno predvsem od nizke in ne optimalne aktivnosti maternice.

Razviti in implementirani so bili posebni računalniški programi za napovedovanje poroda na podlagi histerografskih podatkov in kliničnih znakov. Glavna težava je določiti najbolj informativne kazalnike, ki bodo omogočili hitro postavitev pravilne diagnoze na začetku poroda.

Izvedeni so bili poskusi matematične analize najbolj informativnih značilnosti na podlagi podatkov petkanalne zunanje histerografije. Ugotovljena je bila pomembna neenakomernost kvalitativnih in kvantitativnih kazalnikov kontraktilne aktivnosti maternice med porodom, skupaj s pomembno individualno variabilnostjo v dinamiki in trajanju glavnih faz poroda, kar bistveno otežuje posplošene partografske in tokografske značilnosti poroda kot celote. To utemeljuje smiselnost praktične uporabe stadijsko-dinamične analize poroda po fazah, ki temelji na sistematičnem partografskem in tokografskem spremljanju ob upoštevanju stanja materničnega vratu in sistematični primerjavi amplitudno-časovnih parametrov materničnega cikla s kazalniki, značilnimi za normalen nezapleten potek poroda.

V tuji literaturi je najpogosteje uporabljena metoda za merjenje intrauterinega tlaka med porodom ocena kontraktilnosti maternice v enotah Montevideo, kjer se povprečna vrednost intrauterinega tlaka (amplituda kontrakcije nad bazalno črto) pomnoži z večkratnikom števila kontrakcij maternice v 10 minutah.

Uporablja se tudi aleksandrijska enota, ki poleg montevidejske enote vključuje tudi povprečno trajanje krčenja na minuto.

Obstaja tudi "aktivna planimetrična enota" - površina pod krivuljo neprekinjenega intrauterinega tlaka za 10 minut in "skupna planimetrična enota" - površina nad krivuljo aktivnega tlaka za 10 minut. Vendar so te metode zelo delovno intenzivne in zahtevajo veliko časa za analizo histerogramov.

Celotno površino pod krivuljo intrauterinega tlaka je mogoče uporabiti najbolj racionalno, saj lahko po Millerjevem mnenju tonus maternice in amplituda kontrakcij bolj natančno nakažeta stopnjo napredka razkritja materničnega vratu. V tem primeru se aktivnost maternice meri v Torr-minutah (tj. v mm Hg/min). Ta metoda zagotavlja visoko odvisnost med vrednostmi aktivnosti maternice in razkritjem materničnega vratu, česar z drugimi metodami ni mogoče doseči.

V domačih delih obstajajo tudi poskusi kvantitativne analize histerogramov.

Velik pomen se pripisuje pogostosti kontrakcij, saj velja prepričanje, da pogostejši kot je ritem in krajši kot so intervali, bolj se občutno poveča tonus maternice med kontrakcijami, vse do razvoja kompleksov njenih neusklajenih kontrakcij. Izkazalo se je, da se tonus med normalnim porodom spreminja zelo počasi, in sicer se vsako uro poroda poveča za približno 1 mm Hg. Povečanje tonusa vedno spremlja povečanje pogostosti kontrakcij. Zdravniki menijo, da sta tonus in pogostost kontrakcij medsebojno odvisna, njihova narava pa je enaka in odvisna od stopnje vzdražljivosti materničnih mišic. Poudariti je treba, da po raziskavah še nikoli ni bilo opaženo znatno povečanje tonusa maternice brez ustreznega povečanja pogostosti kontrakcij. Na podlagi tega sklepajo, da so od vseh kazalnikov, ki se uporabljajo za oceno kontraktilnosti maternice med porodom, spremembe tonusa najmanj kvantitativno izrazite po notranji histerografiji, da ne omenjamo zunanje histerografije, in v manjši meri kot drugi kazalniki - koordinacija, moč, trajanje, pogostost in ritem kontrakcij, ki jih je mogoče neposredno oceniti. Zato avtorji dvomijo o praktični smiselnosti uporabe sprememb tonusa kot glavnega kazalnika, ki določa različne anomalije poroda. Avtorji torej dvomijo o smiselnosti uporabe tistih klasifikacij anomalij poroda, kjer se kot osnova uporablja tonus maternice.

Znani nemški znanstvenik H. Jung se v svojih kliničnih in eksperimentalnih študijah drži nasprotnega stališča. Tudi naše študije to potrjujejo. Avtor je uvedel koncept "toničnega in faznega dvojnega principa krčenja maternice". Ob upoštevanju problematike toničnega in faznega sistema maternice avtor poudarja, da je krčenje zgolj tetanično krčenje, moč krčenja pa v prvi vrsti uravnava frekvenca vzbujanja. Študije, opravljene z odstranitvijo potencialov iz ločenega vlakna, kažejo, da se maternica živali in ljudi na povečanje zunajcelične koncentracije kalija odziva z zmanjšanjem membranskega potenciala ob hkratnem povečanju mehanske frekvence in mirovalnega tonusa. Če se potencial zmanjša na določeno vrednost, se natrijev transporter inaktivira, mišica reagira le tonično z dodatno depolarizacijo. Na podlagi teh rezultatov ni mogoče preprosto razložiti povečanja tonusa, ki ga povzroča oksitocin, s krajšim časom sprostitve kot posledico močnega povečanja frekvence.

Kot so pokazale naše študije, se pri šibki porodni aktivnosti poglablja resnost metabolne acidoze, zmanjšuje se skupna vsebnost nukleinskih kislin, kalija in kalcija, hkrati pa se poveča aktivnost oksitocinaze in zavira kreatin fosfokinaza. Uvedba oksitocina v puferski raztopini, ki vsebuje tris, KCl, CaCl2 _v določenih razmerjih, normalizira porodno aktivnost, kot je bilo prikazano v eksperimentalnih študijah H. Junga. Poleg tega je avtor med kritičnim pregledom histerogramov ugotovil, da se tudi v kliničnih pogojih po uvedbi oksitocina porodnici tonus ne vrne na prvotno raven, tudi če se časovni interval med popadki vsaj enkrat nenamerno podaljša. Povečanje frekvence in tonusa po dajanju oksitocina daje sliko, podobno tisti po depolarizaciji kalija. Odvisnost je razložena z depolarizirajočim, tj. zniževanjem membranskega potenciala, delovanjem oksitocina, ki ga je prvi opisal H. Jung leta 1957. Frekvenca in povečanje tonusa ter povečanje vzdražnosti so povezani z znižanjem praga, ki ga povzroča depolarizacija. Ta mehanizem je leta 1961 potrdil A. Csapo in drugi avtorji.

Pomembni biokemični mehanizmi delovanja oksitocina na maternico vključujejo povečano presnovo fosfoinozitidov in zaviranje aktivnosti adenilat ciklaze. Dokazano je, da učinek forskolina (aktivatorja adenilat ciklaze), pa tudi drugih snovi, ki povečajo raven cikličnega adenozin monofosfata v celici, kaže na sodelovanje sistema adenilat ciklaze pri krčenju miometrija, zlasti pri ohranjanju tonusa.

Znanstveniki s sodobnih zornih kotov biokemije maternice tako potrjujejo prejšnja opažanja, da je adenilat ciklazni sistem očitno odgovoren za tonično komponento, fosfoinozitidni sistem pa za fazno komponento krčenja človeškega miometrija. Zato je nadzor teh procesov prek oksitocinskih receptorjev, pa tudi z vplivom na znotrajcelične procese izvajanja fazne in tonične komponente krčenja, zelo obetaven za izvajanje regulacije poroda. Sinteza analogov oksitocina, ki blokirajo ali vzbujajo različne podtipe oksitocinskih receptorjev, bo omogočila selektivno aktiviranje ali zmanjšanje tonične ali fazne komponente krčenja maternice.

To dokazuje funkcionalno neodvisno načelo tonusa v maternici in ugotovljena je bila povezava med tonusom in membranskim potencialom.

Dokazano je, da je razvoj dominantne kontraktilne aktivnosti na določenem območju miometrija odvisen od intenzivnosti dražljaja, stopnje vzdražljivosti in prevodnosti miometrija. Obstoj centrov, ki povzročajo kontrakcijo maternice s svojo stalno lokacijo, je predmet kritik zaradi:

• odsotnost kakršnih koli lokalnih morfoloških značilnosti;
• bogatejša porazdelitev živčnih vlaken v spodnjih segmentih maternice;
• znane eksperimentalne študije, ki kažejo na možnost pojava akcijskih potencialov v katerem koli delu miometrija.

Tako imenovani "fazni (ritmični) in tonični kontrakcijski sistemi" delujejo funkcionalno ločeno drug od drugega, čeprav je mogoče najti tesno funkcionalno korelacijo tako pri normalnih kot pri povprečnih vrednostih membranskega potenciala.

Povečanja tonusa pa ni mogoče pojasniti zgolj s sekundarno visoko frekvenco kontrakcij. V podporo temu stališču Jung navaja klinična opažanja z natančno analizo številnih histerogramov z visokim tonusom in visoko frekvenco kontrakcij, z opazovanjem posameznih daljših premorov med kontrakcijami, pri čemer tonus v teh primerih ni dodatno padel.

Te študije kažejo, da je trenutno v kliničnem smislu prezgodaj opustiti tiste klasifikacije, kjer se spremembe tonusa domnevajo kot glavni kazalnik, ki določa različne anomalije poroda. Obstaja veliko dokazov, da je normalen porod mogoče opaziti le, če je porod optimalen z amplitudo 50–70 mm Hg in frekvenco kontrakcij vsaj 3 na 10 minut.

Šibkost porodne aktivnosti glede na dinamiko intrauterinega tlaka je značilna po amplitudi kontrakcij maternice, ki je enaka 25-30 mm Hg, ali nenormalno nizki frekvenci kontrakcij - manj kot 3 kontrakcije na 10 minut. Če je aktivnost maternice manjša od 100 Montevideo enot, bo napredovanje poroda počasnejše od normalnega. Hkrati, če imajo kontrakcije maternice povprečno intenzivnost 50 mm Hg in se pogostost kontrakcij ohranja med 4 in 5 kontrakcijami na 10 minut, bo trajanje prve menstruacije med 3 in 6 urami.

Pomembno je omeniti, da se spremembe v kislinsko-bazičnem ravnovesju plodove krvi začnejo opažati s pogostimi kontrakcijami maternice, ki presegajo 5 v 10 minutah, ali pa bazalni (preostali) tonus maternice preseže 12 mm Hg. To vodi do znižanja pH vrednosti, tj. povečanje aktivnosti maternice nad optimalno kontraktilno aktivnostjo vodi do povečanja pogostosti fetalne hipoksije, saj so kontrakcije maternice ponavljajoč se stres za plod med porodom.

Intenzivnost popadkov se poveča od 30 mm Hg na začetku poroda do 50 mm Hg na koncu prve porodne faze. Pogostost popadkov se poveča od 3 do 5 popadkov na 10 minut, bazalni tonus maternice pa od 8 do 12 mm Hg. Pri prvorodicah je intenzivnost popadkov maternice večja kot pri večrodicah.

Domači zdravniki že dolgo ugotavljajo dejstvo, da se porod intenzivira, ko je mati v bočnem položaju, kar ustreza položaju ploda.

Caldeyro-Barcia (1960) je oblikovala "zakon položaja", ko porodnica leži na boku (desnem ali levem) - kontrakcije maternice se povečajo s hkratnim zmanjšanjem pogostosti kontrakcij v primerjavi s položajem porodnice na hrbtu. Iz tega sledijo praktična priporočila - ob prisotnosti tako imenovane tahisistole (pogostih kontrakcij) in hipertoničnosti maternice, pa tudi ob prisotnosti nekoordiniranih kontrakcij maternice med spontanim porodom in majhnim odprtjem materničnega vratu (za 1 cm) se na eni strani opazi zmanjšanje bazalnega tonusa in zmanjšanje pogostosti kontrakcij ter povečanje intenzivnosti kontrakcij maternice. Po drugi strani pa postanejo kontrakcije maternice na boku koordinirane, vendar mehanizem tega delovanja ni znan. Zakon položaja se opazi pri 90 % porodnic med spontanim porodom in pri 76 % med porodom, ki ga povzroči oksitocin. Razlika v povprečnih vrednostih pri spremembi položaja je 7,6 mm Hg v intenzivnosti kontrakcij in 0,7 kontrakcij na 10 minut v pogostosti kontrakcij. Zanimivo je, da v prenatalnem obdobju in v obdobju dilatacije niso opazili razlik.

Tako je treba v primeru pogostih popadkov, skupaj s hipertoničnostjo maternice, porodnico položiti na bok. Nekateri znanstveniki, na primer Pinto, menijo, da mehanski koncept povezave med aktivnostjo maternice in razširitvijo materničnega vratu obstaja le ob koncu druge menstruacije (obdobje izgona) in v poporodnem obdobju, ne pa tudi v obdobju razširitve.

Glavna kazalnika kontraktilnosti maternice sta tonus in vzdražljivost. Tonus maternice lahko ocenimo s palpacijo skozi trebušno steno ali z uporabo tonometra.

Ugotavlja se, da je najpomembnejša značilnost kontraktilne aktivnosti maternice med normalnim potekom poroda prisotnost rednih in usklajenih kontrakcij maternice, ki se z napredovanjem poroda povečujejo po moči in trajanju ter se zmanjšujejo od fundusa do telesa in nato do spodnjega segmenta maternice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]