Celotna parenteralna prehrana: indikacije, spremljanje, zapleti

Parenteralna prehrana se po definiciji daje intravensko. Delna parenteralna prehrana zagotavlja le del dnevnih prehranskih potreb in dopolnjuje peroralno prehrano. Mnogi hospitalizirani bolniki na ta način prejemajo raztopine dekstroze ali aminokislin. Popolna parenteralna prehrana (TPN) zagotavlja vse dnevne prehranske potrebe. TPN se lahko daje v bolnišnici ali doma. Ker so raztopine TPN koncentrirane in lahko povzročijo periferno vensko trombozo, se običajno uporablja centralni venski kateter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacije za popolno parenteralno prehrano

Popolna parenteralna prehrana (TPN) je indicirana za bolnike z nefunkcionalnim prebavnim traktom. Pogosta, a slabo raziskana indikacija je preprečevanje podhranjenosti (manj kot 50 % zadovoljenih presnovnih potreb), ki traja dlje kot 7 dni. TPN je indicirana pred in po zdravljenju hudo podhranjenih bolnikov, ki ne morejo zaužiti velikih količin hrane peroralno in se pripravljajo na operacijo, radioterapijo ali kemoterapijo. TPN lahko zmanjša obolevnost in umrljivost po večjih operacijah, hudih opeklinah, poškodbah glave in zlasti pri bolnikih s sepso. Bolniki z motnjami, ki zahtevajo znatno okvaro delovanja črevesja (nekatere stopnje Crohnove bolezni, ulcerozni kolitis, hud pankreatitis), ali otroci z motnjami (prirojene malformacije; dolgotrajna driska ne glede na vzrok) se pogosto dobro odzivajo tudi na TPN.

Vsebnost hranil

Popolna parenteralna prehrana zahteva vodo (30–40 ml/kg/dan), energijo (30–60 kcal/kg/dan, odvisno od porabe energije), aminokisline (1–2,0 g/kg/dan, odvisno od stopnje katabolizma), esencialne maščobne kisline, vitamine in minerale. Pri otrocih, ki potrebujejo popolno parenteralno prehrano, se lahko potrebe po tekočini razlikujejo, vendar so potrebe po energiji (120 kcal/kg/dan) in aminokislinah (2,5–3,5 g/kg/dan) bistveno višje.

Osnovne raztopine za popolno parenteralno prehrano se pripravljajo v sterilnih pogojih v litrskih posodah po standardnih formulah. Običajno sta dnevno potrebna 2 litra osnovne raztopine. Raztopine se lahko spremenijo glede na laboratorijske ugotovitve, prisotnost osnovnih motenj, hipermetabolizem ali druge dejavnike. Komercialno dostopne lipidne emulzije se pogosto dodajajo za zagotavljanje esencialnih maščobnih kislin in trigliceridov; 20–30 % celotne energije zagotavljajo lipidi. Vendar pa lahko izogibanje lipidom in njihovi energiji pomaga debelim bolnikom mobilizirati endogene zaloge maščob, s čimer se poveča njihova občutljivost na inzulin.

Raztopine za popolno parenteralno prehrano

Pogosto se uporabljajo različne raztopine. Elektroliti se lahko dodajo glede na potrebe pacienta.

Bolniki z odpovedjo ledvic, ki niso na dializi, ali z odpovedjo jeter potrebujejo raztopine z zmanjšano vsebnostjo beljakovin in visokim odstotkom esencialnih aminokislin. Pri bolnikih s srčnim ali ledvičnim popuščanjem je treba omejiti volumen (tekočino), ki jo dajemo. Pri bolnikih z odpovedjo dihanja mora lipidna emulzija zagotavljati večino nebeljakovinskih kalorij, da se zmanjša nastajanje CO2 _med presnovo ogljikovih hidratov. Novorojenčki potrebujejo nižje koncentracije dekstroze (17–18 %).

Začetek postopka popolne parenteralne prehrane

Ker mora centralni venski kateter ostati nameščen dlje časa, so med vstavljanjem in vzdrževanjem potrebni strogi sterilni previdnostni ukrepi. Sistema za tople parenteralno prehrano (TPN) se ne sme uporabljati za noben drug namen. Zunanjo cevko je treba menjati vsakih 24 ur od vstavitve prve vrečke. Uporaba linijskih filtrov je kontroverzna in verjetno ne pomaga. Posteljnino je treba ohranjati sterilno in jo običajno menjati vsakih 48 ur pod popolno sterilnostjo. Če se TPN daje zunaj bolnišnice, je treba bolnike naučiti prepoznati simptome okužbe in jim zagotoviti dobro domačo oskrbo.

Infuzijo začnemo počasi, s hitrostjo 50 % izračunane potrebe, pri čemer uporabimo 5 % dekstrozo za kompenzacijo ravnovesja tekočine. Energijo in dušik je treba dajati sočasno. Količina standardnih enot insulina, dodanih neposredno raztopini za tople parenteralno prehrano, je odvisna od ravni glukoze v krvi; če je raven normalna in končna raztopina vsebuje običajno 25 % koncentracijo dekstroze, je običajni začetni odmerek 5–10 standardnih enot insulina/l tekočine za tople parenteralno prehrano.

Spremljanje popolne parenteralne prehrane

Postopek mora spremljati diagram poteka. Če je na voljo ekipa za prehransko podporo, mora bolnika nenehno spremljati. Telesno težo, celotno krvno sliko in elektrolite je treba večkrat preveriti (dnevno pri hospitaliziranih bolnikih). Glukozo v krvi je treba preverjati vsakih 6 ur, dokler se stanje ne stabilizira. Prav tako je treba nenehno spremljati vnos in izločanje tekočine. Ko je bolnik stabiliziran, se lahko krvne preiskave opravljajo manj pogosto.

Opraviti je treba teste delovanja jeter. Plazemske beljakovine (npr. serumski albumin, morebiti transtiretin ali protein, ki veže retinol); protrombinski čas; osmolalnost plazme in urina; kalcij, magnezij in fosfat (ne med infuzijo glukoze) je treba meriti dvakrat tedensko. Popolno prehransko oceno (vključno z izračunom indeksa telesne mase in antropometričnimi meritvami) je treba ponavljati v 2-tedenskih intervalih.

Zapleti popolne parenteralne prehrane

S skrbnim spremljanjem s strani prehranske ekipe je lahko stopnja zapletov manjša od 5 %. Zapleti so lahko povezani s centralnim venskim katetrom ali z oskrbo s hranili.

Odstopanja od normalnih ravni glukoze so precej pogosta. Hiperglikemiji se je mogoče izogniti z nenehnim spremljanjem ravni glukoze v krvi, prilagajanjem odmerka insulina v raztopini za popolno parenteralno prehrano in po potrebi subkutanim dajanjem insulina. Hipoglikemijo je mogoče odpraviti s takojšnjim dajanjem koncentrirane dekstroze. Zdravljenje, odvisno od stopnje hipoglikemije, obsega intravensko dajanje 50 % dekstroze ali infuzijo 5 % ali 10 % dekstroze 24 ur pred nadaljevanjem popolne parenteralne prehrane preko centralnega venskega katetra.

Odstopanja od normalnih ravni elektrolitov in mineralov v krvi je treba odpraviti s prilagoditvijo naslednjih infuzij ali, če je popravek nujno potreben, z uvedbo ustreznih infuzij v periferne vene. Pomanjkanje vitaminov in mineralov je redko, če se raztopine dajejo pravilno. Dehidracijo je mogoče odpraviti z dajanjem vode in 5 % dekstroze v periferno veno.

Hipervolemija (ki jo kaže povečanje telesne mase za več kot 1 kg/dan) se lahko pojavi, kadar velike dnevne potrebe po energiji zahtevajo velike količine tekočine.

Pri nekaterih bolnikih, ki več kot 3 mesece prejemajo popolno parenteralno prehrano, se razvije presnovna bolezen kosti ali demineralizacija kosti (osteoporoza ali osteomalacija). Mehanizem ni znan. Napredovanje bolezni lahko povzroči hude periartikularne bolečine, bolečine v spodnjih okončinah in bolečine v križu. Začasna ali trajna prekinitev popolne parenteralne prehrane je edino znano zdravljenje.

Neželeni učinki lipidnih emulzij (vključno z dispnejo, alergijskimi kožnimi reakcijami, slabostjo, glavobolom, bolečinami v hrbtu, potenjem, omotico) so redki, vendar se lahko pojavijo hitro, zlasti če se lipidi dajejo s hitrostjo večjo od 1,0 kcal/kg/h. Lahko se pojavi prehodna hiperlipidemija, zlasti pri bolnikih z okvaro ledvic ali jeter; zdravljenje običajno ni potrebno. Pozni neželeni učinki lipidnih emulzij vključujejo hepatomegalijo, zmerno zvišanje testov delovanja jeter, splenomegalijo, trombocitopenijo, levkopenijo in, zlasti pri nedonošenčkih s sindromom dihalne stiske, pljučno disfunkcijo. Začasna ali trajna upočasnitev ali prekinitev infuzije lipidne emulzije lahko prepreči ali zmanjša te neželene učinke.

Med zapleti jeter so disfunkcija jeter, boleča hepatomegalija in hiperamonemija. Lahko se razvijejo v kateri koli starosti, vendar so najpogostejši pri dojenčkih, zlasti nedonošenčkih, katerih jetra so funkcionalno nezrela. Prehodna disfunkcija jeter se lahko pojavi zgodaj pri totalni parenteralni nefropatiji, s povišanimi transaminazami, bilirubinom in alkalno fosfatazo. Pozna ali vztrajna povišanja so lahko posledica presežka aminokislin. Patogeneza ni znana. Verjetno prispevata holestaza in vnetje. Včasih se razvije progresivna fibroza. V teh primerih je lahko koristno zmanjšanje vnosa beljakovin. Boleča hepatomegalija kaže na kopičenje maščob; vnos ogljikovih hidratov je treba zmanjšati. Pri dojenčkih se lahko razvije hiperamonemija. Simptomi vključujejo zaspanost, trzanje in splošno paralizo. Zdravljenje se izvaja z dodatkom arginina v odmerku 0,5–1,0 mmol/kg/dan. Pri dojenčkih z zapleti jeter je treba aminokisline omejiti na 1,0 g/kg/dan.

Zapleti žolčnika vključujejo holelitiazo, zastoj žolča in holecistitis. Te zaplete lahko povzroči ali poslabša dolgotrajna stagnacija žolča v žolčniku. Pomaga spodbujanje njegovega krčenja z zagotavljanjem 20–30 % energije iz maščob in prekinitvijo infuzije glukoze za več ur na dan. Pomaga tudi peroralna in enteralna prehrana. Nekaterim bolnikom s holelitiazo koristi uporaba metronidazola, ursodeoksiholne kisline, fenobarbitala in holecistokinina.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]